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Transtornos Invasivos do Desenvolvimento: conceituao e critrios diagnsticos

Jos Salomo Schwartzman

Professor do Programa de Ps-Graduao em Distrbios do Desenvolvimento do Centro


de Cincias Biolgicas e da Sade, Universidade Presbiteriana Mackenzie, So Paulo,
SP, Brasil. josess@terra.com.br

Fernanda Tebexreni Orsati

Doutoranda em Educao pela Syracuse University, NY, Estados Unidos.


feorsati@terra.com.br

Elizeu Coutinho de Macedo

Professor do Programa de Ps-Graduao em Distrbios do Desenvolvimento do Centro


de Cincias Biolgicas e da Sade, Universidade Presbiteriana Mackenzie, So Paulo,
SP, Brasil. elizeumacedo@uol.com.br

Os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID) constituem uma categoria


dos distrbios do desenvolvimento que se caracterizam pela presena de prejuzos
significativos na rea da comunicao, interao social e comportamento (APA, 1999).
Atualmente, o diagnstico dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento realizado
de acordo com uma avaliao comportamental do paciente, sem que exista um marcador
biolgico nico que possa caracteriz-lo (Baird e colaboradores, 2003). A estimativa
atual de prevalncia dos TID aponta para 6.6/1000 casos na populao (Centers for Disease
of Controla and Prevention, 2007). Frente a um quadro de heterogeneidade sintomtica e
grande incidncia na populao, cada vez mais as pesquisas apontam para recursos
diagnsticos que diferenciem as caractersticas das crianas dentro dos TID. Uma
compreenso completa do quadro autstico envolve quatro nveis do conhecimento:
etiologia; estruturas e processos cerebrais; neuropsicologia; e sintomas e
comportamento (Gadia, Tuchuman e Rotta, 2004).

Definio

O autismo foi descrito pela primeira vez por Leo Kanner (1943). Foi
denominado como Distrbio Autstico Inato do Contato Afetivo e descreveu que as
crianas apresentavam um grau variado de emergncia ao isolamento, ele demonstra
que essas crianas apresentam diferentes graus de inabilidade precoce para desenvolver
contato afetivo.

Desde a primeira descrio de sintomas autsticos, muito tem sido feito na


tentativa de identificar e classificar os sintomas comuns que caracterizem esse distrbio.
Neste sentido, Wing e Gould (1979) descreveram pela primeira vez os sintomas dessas
crianas como uma trade de comprometimentos caracterstica do distrbio autstico,
incluindo: severo prejuzo social; severas dificuldades nas comunicaes, tanto verbais
quanto no-verbais; ausncia de atividades imaginativas, substitudas por
comportamentos repetitivos.

Wing, em 1988, introduziu uma descrio de espectro sintomatolgico autstico


dependente do comprometimento cognitivo. A partir da descrio de um continuum de
sintomas em sua relao com o nvel intelectual. O continuum de sintomas, tais como;
interao social, comunicao social e padres repetitivos de respostas a estmulos
sensoriais, seriam determinados pela severidade ao longo da distribuio de um
continuum de comprometimento intelectual (Schwartzman e Assumpo Jnior, 1995).

Em 1980, observa-se uma abordagem descritiva para entendimento do quadro


autstico. O Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais 3 Edio, DSM
III, categoriza os sinais e sintomas comportamentais do autismo infantil, estabelecendo
critrios diagnsticos com incio antes dos 30 meses. Em sua verso revisada o DSM
III-R, publicado em 1987 inclui e define o autismo como pertencente categoria dos
Transtornos Globais de Desenvolvimento das habilidades de comunicao verbal e no-
verbal e da atividade imaginativa. Nessa edio estabelece critrios baseados na trade
de comprometimentos: 1) prejuzo qualitativo da interao social recproca; 2) prejuzo
qualitativo na comunicao verbal e da atividade imaginativa; 3) repertrio de
atividades e interesses extremamente restritos, e com incio a partir do 36 meses de
idade (AGUIAR, 2005).

A ltima edio do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais,


DSM IV, (APA, 1999) descreve o Transtorno Autista inserido nos Transtornos Globais
do Desenvolvimento (TGD) e define critrios bem especficos para o seu diagnstico.
Entre os transtornos inseridos nessa classificao esto: Transtorno Autista, Transtorno
de Rett, Transtorno Desintegrativo da Infncia, Transtorno de Asperger e Transtorno
Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificao (incluindo Autismo Atpico).
Nesta classificao o autismo definido por atrasos ou funcionamento anormal: dois
itens em interao social, um item na linguagem para fins de comunicao social, e um
item em jogos imaginativos ou simblicos, com aparecimento de pelo menos um destes
itens, antes dos trs anos de idade.

A categoria TGD Sem Outra Especificao (TGD SOE) define-se pela


existncia de um comprometimento grave e global do desenvolvimento da interao
social recproca ou de habilidades de comunicao verbal ou no-verbal, ou na presena
de estereotipias de comportamento, interesses e atividades, sem que sejam satisfeitos os
critrios para um Transtorno Global do Desenvolvimento especfico.

Ainda valendo-se de uma abordagem descritiva, o CID-10 (2000), Classificao


Internacional de Doenas, enquadra o autismo nos Transtornos Invasivos do
Desenvolvimento (TID). Definem TID como um grupo de transtornos caracterizados
por alteraes qualitativas das interaes sociais recprocas e modalidades de
comunicao e por um repertrio de interesses e atividades restrito, estereotipado e
repetitivo. Estas anomalias qualitativas constituem uma caracterstica global do
funcionamento do sujeito, em todas as ocasies (OMS, 1993). Esto includos no grupo
dos TID, alm dos Autismo a Sndrome de Asperger e o Transtorno Invasivo do
Desenvolvimento Sem Outra Especificao.

Rutter (2005) demonstrou que nos ltimos quarenta anos houve a ampliao do
diagnstico de autismo. Esta mudana no diagnstico ocorreu no pela determinao de
caractersticas sintomatolgicas de um nico distrbio, mas pela introduo da idia de
um espectro, conhecido como Autism Spectrum Disorder (ASD), em portugus
Desordens do Espectro Autstico (DEA).
Diagnstico e Avaliao

O diagnstico psiquitrico busca delimitar um transtorno atravs das descries


de sintomas e comportamentos, porm a utilizao de diferentes sistemas de
classificao diagnstica e a maneira como a informao obtida podem causar
variao nos diagnsticos. A avaliao de indivduos autistas requer uma equipe
multidisciplinar e o uso de escalas objetivas. Tcnicas estruturadas existem e devem ser
utilizadas para a avaliao tanto do comportamento social das crianas, quanto da sua
capacidade de imitao (Gadia, Tuchuman e Rotta, 2004).

Os TID so considerados, atualmente, como sendo de causa neurobiolgica e


podendo se apresentar de forma isolada ou acompanhada por uma srie bastante variada
de condies mdicas como, por exemplo: infeco pr-natal (rubola, citomegalovirus,
entre outras), sndrome fetal alcolica, sndrome de Down, sndrome de Williams,
sndrome de Angelman, sndrome do X-frgil e vrias outras. O consenso entre os
estudiosos de que os TID no so causados por problemas psicolgicos notadamente
os dinmicos, hiptese que prevaleceu nas primeiras dcadas aps sua descrio inicial
em 1943 por Kanner.

O diagnstico dos TID fundamentalmente clnico e baseado na presena dos


prejuzos j referidos e consideram-se como padro ouro os critrios definidos pelo
DSM-IV (Manual de Diagnstico e Estatstica da Associao Americana de
Psiquiatria). Atualmente o diagnstico do autismo infantil e dos TID feito somente de
acordo com uma avaliao comportamental do paciente, sem que exista um marcador
biolgico nico que possa caracteriz-lo (Baird e colaboradores, 2003). Discute-se que
este diagnstico de autismo requer uma apreciao clnica cuidadosa com avaliaes de
linguagem e neuropsicolgica, bem como exames complementares. Entre os exames
complementares destacam-se os estudos de cromossomos e de neuroimagem. Tais
exames podem ser necessrios em casos especficos, para permitir identificar subgrupos
mais homogneos, de acordo com a manifestao comportamental e a etiologia.
Somente assim conseguiremos obter uma compreenso da patofisiologia desses
distrbios e estabelecer intervenes e prognsticos mais especficos (Gadia, Tuchuman
e Rotta, 2004).

Devido a essas caractersticas diagnsticas, a literatura demonstra variaes na


estimativa da prevalncia do autismo. Em 2003, Fombonne averiguou a mdia de
prevalncia de crianas com autismo e do espectro autistas nos ltimos 37 anos, e
percebeu um aumento de 4,4/10.000 (entre 1966 e 1991) para 12,7/10.000 (entre 1992 e
2001). A estimativa atual est entre 30 e 60 casos por 10000 para os Transtornos
Invasivos do Desenvolvimento, sendo a proporo entre meninos e meninas de 4:1
(Yeargin-Allsopp e colaboradores, 2003; Fombonne, 2003; Rutter, 2005). Curiosamente
as meninas, quando afetadas, em geral apresentam grau mais severo de
comprometimento. Diante de tais dados Fombonne (2003) discute que h evidncias de
mudana na definio e maior conhecimento do distrbio. Atualmente um estudo
epidemiolgico realizado recentemente na Califrnia apontou para 6.6/1000 casos na
populao (Centers for Disease of Controla and Prevention, 2007).

No Transtorno Autista h associao com graus variados de deficincia mental


em 50 a 75% dos casos e neste quadro chamam a ateno a extrema dificuldade dos
indivduos em interagir com outras pessoas, a ausncia ou grande comprometimento no
uso da fala ou de modos alternativos de comunicao e interesses restritos, repetitivos e,
em geral peculiares. Estes indivduos demonstram excelente memria visual e grande
habilidade em tarefas que exigem habilidades visuo-construtivas.

A sndrome de Asperger apresenta as manifestaes que referimos no Autismo


porm com as diferenas de que a inteligncia , em geral preservada ou apenas
levemente afetada e no h atraso significativo no desenvolvimento da linguagem. A
interao social pobre, em geral esto presentes dificuldades psicomotoras importantes
e a linguagem se faz s custas de frases emprestadas ouvidas de outras pessoas, de
filmes, DVD etc. A linguagem oral , freqentemente pedante e com alteraes bastante
obvias da prosdia. A compreenso da linguagem tambm est comprometida havendo
uma compreenso literal do que lhe dito e muita dificuldade para entender metforas,
duplo sentido e piadas.

Algumas crianas com sndrome de Asperger so confundidas com crianas


super-dotadas por apreenderem, muito cedo, tarefas como ler, jogar xadrez, mexer em
computadores e decorar livros inteiros, calendrio perptuo etc. A sndrome de
Asperger rara em meninas sendo a proporo de 9 meninos para cada menina afetada.

Uma vez que o diagnstico, como j foi dito, eminentemente clnico, exames
laboratoriais ou de imagem no auxiliam na identificao deste quadros, mas devem ser
realizados, em geral, para se determinar a presena de uma das possveis co-
morbidades: pesquisa molecular para a sndrome do X-frgil, caritipo, entre outros.

O Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Sem Outra Especificao representa


o quadro menos severo dentro dessas desordens do espectro autista. O termo deve ser
utilizado quando frente a crianas com dificuldades nas trs reas descritas mas com
comprometimento funcional limitado. So os TID em que h menos comprometimento
intelectual e onde as dificuldades na interao social e comportamento so bastante
discretos.

Por razes bastante obvias, quando menos severo for o comprometimento das
crianas mais difcil ser sua identificao como portadora de um dos TID. Nos diversos
quadros descritos h algumas caractersticas que habitualmente so bastante marcadas.
Como exemplo, podemos citar o grande apego s rotinas razo pela qual costumam
exigir que as coisas aconteam sempre da mesma forma, no mesmo horrio e
obedecendo a certos rituais. Podem ser extremamente seletivos no que se refere
alimentao chegando a aceitar apenas um tipo de alimento durante vrios meses.

Apresentam ainda comportamentos e atitudes aparentemente contraditrias


como tolerar sem demonstrar sofrimento frente a uma queda para no momento seguinte
chorar e gritar em desespero frente a um estmulo tctil de pouca intensidade. Parecem
ser surdos por no responde aos chamados e em seguida, demonstrar que percebem sons
extremamente baixos.

A trade de comprometimentos (comportamento, linguagem e interao) pode


ser correlacionada ao desenvolvimento cognitivo e neuropsicolgico. Os
comportamentos repetitivos, embora restritos, so caractersticos no autismo, e sua
etiologia e prevalncia devem ser estudadas (Lopez e colaboradores, 2005). Os mesmos
autores descrevem uma relao direta entre dficits nas funes executivas e a rigidez
dos comportamentos estereotipados e rotineiros nos autistas. Outros sintomas como
comportamento rgido, perseverao, resposta no apropriada a situaes sociais, falta
de habilidade em aprender com sua experincia, adaptao a modificaes ambientais e
falta de iniciativa tambm podem ser explicadas por dificuldades executivas (Damsio e
Maurer, 1978; Rumsey, 1985). Frente a existncia desta correlao as disfunes
executivas no autismo tm sido estudadas como tentativa de encontrar um fator comum
e preponderante para o diagnstico. Pennington e Ozonoff, em 1996, descrevem 10 anos
de pesquisas realizadas sobre FE e autismo. Eles relatam que de 1945 a 1996 haviam
sido realizados 14 trabalhos e deste total, 13 encontraram diferenas significativas entre
autistas e controles em pelo menos uma medida de FE. Concluem que um dos testes
mais utilizados o WCST e o que possui melhor efeito discriminativo entre sujeitos
autistas e no autistas a Torre de Hani.

Frente s caractersticas comportamentais e neuropsicolgicas citadas


poderamos dizer que um dos aspectos que mais chamam a ateno nestas crianas e
adultos a inconsistncia que demonstram no comportamento e na respostas aos
estmulos ambientais. De fato, vrios estudos contemporneos tm procurado estudar as
peculiaridades da forma como os indivduos com TID exploram figuras com o olhar e
esta uma rea de pesquisa extremamente promissora e interessante. A anlise dos
movimentos oculares como instrumento de avaliao neuropsicolgica possibilita a
compreenso dos mecanismos de controle de respostas motoras, assim como o efeito
desse controle motor nos distrbios do desenvolvimento (Goldberg e colaboradores,
2002). Estudos de anormalidades do movimento ocular expandem o conhecimento
sobre processos complexos de maturao cerebral, de regulao gentica, do
desenvolvimento dos sistemas cerebrais complexos e processos cognitivos (Sweeney e
colaboradores, 2004). Pesquisas vm sendo realizadas no Brasil demonstrando a
importncia de se estudar os movimentos oculares em diferentes processos cognitivos
(Covre e colaboradores, 2005), como tambm em habilidades atencionais (Macedo e
colaboradores, 2007), habilidades de leitura e diversos distrbios do
neurodesenvolvimento como distrbios psiquitricos (Macedo e colaboradores, 2005) e
transtornos invasivos do desenvolvimento (Mercadante e colaboradores, 2006).

Dentre as pesquisas de anormalidades no movimento ocular nos TID um


trabalho de reviso (Sweeney e colaboradores, 2004) defende a importncia do estudo
de movimentos oculares na determinao de endofentipos e na investigao de
aspectos cognitivos e neurofisiolgicos. Tal trabalho relata ainda a importncia de se
estudar processo de engajamento atencional, assim como processos executivos dos
autistas.

Vivemos atualmente uma nfase sobre a possibilidade de se levantar a suspeita


da presena de um TID nos primeiros meses de vida. Na verdade o diagnstico de TID
pode ser aventado nos primeiros anos, mas somente definido, com os mtodos de que
dispomos hoje por volta dos 5-6 anos de idade. Seria importante levantar a suspeita
deste tipo de patologia antes, pois admite-se que a identificao precoce possibilitaria
uma ateno especial criana o que poderia levar a uma atenuao importante no
quadro clnico.

Dado que no deve deixar de ser mencionado de que temos, atualmente, vrias
evidncias da importncia de fatores familiares em boa parte dos quadros de TID.

Referncias bibliogrficas

Aguiar, C.L.C. A Traduo da ADI-R, Entrevista Diagnstica de Autismo Revisada.


Programa de Distrbio do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana Mackenzie.
So Paulo, 2005.

American Psychiatric Association - APA. Diagnostic and statistical manual of mental


disorders: DSM-IV. Washington: APA, 1999.

Baird, G.; Cass, H.; Slonims, V. Diagnosis of autism. Brit. Md. J. Vol. 327, p.488-493,
2003.

CID-10 (2000) Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas


Relacionados Sade. 10o Reviso; pp. 361-362. OMS/OPAS. EDUSP, So Paulo, SP.

Centers for Disease of Control and Prevention. Evaluation of a methodology for a collaborative
multiple source surveillance network for autism spectrum disorders--Autism and

Damasio, A.R.; Maurer, R.G. (1978). A neurological model for childhood autism. Arch Neurol.

35, 387-393.

DSM-IV. American Psychiatric Association. (1995). Diagnostic and statistical manual


of mental disorders. 4th edition. Washington DC: American Psychiatric Association, 67-
80.

Covre, P.; Macedo, E.C.; Capovilla, F.C. & Schwartzman, J.S. (2005). Movimentos
oculares e padres de busca visual em tarefas de rotao mental. Psico-USF, 10 (1).
Fombonne, E. (2003). Epidemiological surveys of autism and other pervasive
developmental disorders: an update. Journal of Autism and Developmental Disorders,
33,(4)365-382.

Gadia, C. A.; Tuchman, R. e Rotta, N.T. (2004). Autismo e doenas invasivas de


desenvolvimento. J. Pediatr.80(2), 83-94, 2004.

Goldberg, M.C.; Lasker, A.G.; Zee, D.S.; Garth, E.; Tien, A. & Landa, R.J. (2002).

Deficits in the initiation of eye movements in the absence of a visual target in

adolescents with high functioning autism. Neuropsychologia, 40, 2039-2049.

Kanner, L. Autistic Disturbances of Affective Contact. (1943). Pathology, 217-50.

Lopez, B.R.; Lincoln, A.J.; Ozono, S.; Lai, Z. (2005). Examining the Relationship between

Executive Functions and Restricted, Repetitive Symptoms of Autistic Disorder. Journal of

Autism and Developmental Disorders, 35, 4.

Macedo, E. C.; Covre, P.; Orsati, F. T.; Okada, M. & Schwartzman, J. S. (2007).

Anlise dos padres dos movimentos oculares em tarefas de busca visual: efeito da

familiaridade e das caractersticas fsicas do estmulo. Arquivos Brasileiros de

Oftalmologia, 70, 31-36.

Macedo, E. C.; Lukasova, K.; Macedo, G.C.; Duduchi, M.; Capovilla, F.C.;

Schwartzman, J.S. (2005). Avaliao Neuropsicolgica e anlise dos movimentos

oculares na esquizofrenia. Em: Macedo, E.C.; Capovilla, F.C. (Org.). Temas em

Neuropsicolingustica. Ribeiro Preto: Tecmedd.

Mercadante, M. T.; Macedo, E. C.; Baptista, P. M.; Paula, C.S.; Schwartzman, J. S.

(2006). Sacadic Moviments using eye-tracking technology in individuals with autism

spectrum disorders: Pilot study. Arquivos de Neuro Psiquiatria, 64(3a), 559-562.


Organizao Mundial da Sade. (1993). CID-10: Classificao Estatstica
Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade. 10 edio. So Paulo:
EDUSP.

Pennington, B.F.; Ozonoff, S. (1996). Executive functions and developmental

psychopathology. J. Child. Psychol. Psychiatry, 37, 51-87.

Rumsey, J.M. (1985). Autistic children as adults: psychiatric, social, and behavioral

outcomes. J. Am. Acad. Child Psychiatry. Vol.24, p.465-473.

Rutter, M. (2005). Autism research: lessons from the past and prospects for the future. J
Autism Dev Disord. 35(2), 241-57.

Schwartzman, J.S.; Assumpo Jnior, F.B. (2005). Autismo infantil. So Paulo:


Memnon.

Sweeney, J.A.; Takarae, Y.; Macmillan, C.; Luna, B. & Minshew, N.J. (2004). Eye
movements in neurodevelopmental disorders. Current Opinion in Neurology, 17, 37-42.

Wing, L. (1988). The continuum of autistic disorders. In E. Schopler & G.M. Mesihov
(Eds.), Diagnosis and Assessment In Autism (pp.91-110). New York: Plenum.

Wing, L.; Gould, J. (1979). Severe Impairments of social interaction and associated
abnormalities in children: Epidemiology and classification. Journal of Autism and
Developmental Disorders.9, 11-29, 1979.

Yeargin-Allsopp, M.; Rice, C.; Karapurkar, T.; Doernberg, N.; Boyle, C.; Murphy, C.
(2003). Prevalence of autism in a US metropolitan area. JAMA. 289(1), 49-55.