PAS FOTO

3 X 4 CM

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ..
2. Tempat/Tanggal Lahir : ..
3. Alamat tempat tinggal : ..
..
..
..
4. Jenis kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
5. Agama : ..
6. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah
b. Nama Isteri/Suami :
c. Jumlah Anak :
7. Pekerjaan/Instansi (NIP) : ..
: ......................................................................................
8. Riwayat Pendidikan : a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
9. Pengalaman Organisasi : a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..
b. ..
c. ..

11. Pengalaman Penyelengara

Pemilu dan Pilkada : a. ..
b. ..
c. ..
d. ..

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bahan
pendaftaran Calon Anggota PPK/PPS)* Kecamatan/Desa)* .
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2018

., .. 2017
 Yang membuat

()

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu