Kabupaten/Kota :
Tribulan :
PUSKESMAS YANG
PUSKESMAS YANG MELAYANI MENYELENGGARAKAN PELAYANAN
KESEHATAN TRADISIONAL
NAMA PUSKESMAS,
KLINIK DAN RUMAH
NO JML NAKES MELAKSA MELAKSANA
SAKIT (PEMERINTAH /
SWASTA) HERBAL / YG SDH NAKAN KAN
AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN DILATIH ASUHAN PEMBINAAN
KESTRAD MANDIRI HATTRA
1 2 3 4 5 6 7 8
PUSKESMAS :
-
-
-
KLINIK
-
-
-
RUMAH SAKIT
-
-
-
Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut
Kolom 2 : Isikan Nama Puskesmas
Kolom 3, 4 & 5 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herb
Kolom 6 : Isikan Jumlah petugas Puskesmas yang sudah dilatih pelayanan kesehatan tradisional (
Kolom 7 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas pelayanan/kegiatan asuhan mandiri
Kolom 8 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas melakukan pembinaan ke Hattra
Kolom 9, 10 & 11 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Klinik ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ra
Kolom 12, 13 & 14 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Rumah Sakit ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & He
AN KESEHATAN TRADISIONAL
HERBAL / HERBAL /
AKUPUNTUR AKUPRESUR AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN RAMUAN
9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Kolom 15 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradison
Kolom 16 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Prakte
Kolom 17 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradison
Kolom 18 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Prakte
Kolom 19 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan (pendidikan minimal D3 kesehatan tra
Kolom 20 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin P
Kolom 21 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang su
Kolom 22 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang su
Kolom 23 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang su
Kolom 24 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan
Kolom 25 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan yang sudah memunyai STPT (Surat Terdaftar
Kolom 26 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan
Kolom 27 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan yang sudah memunyai STPT (Surat Terd
Kolom 28 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Laki-laki
Kolom 29 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Perempuan
Kolom 30 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupuntur (jika ada pelayanan akupuntur)
Kolom 31 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupresur (jika ada pelayanan akupresur)
Kolom 32 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani herbal/ramuan (jika ada pelayanan herbal/ramuan)
NB :
Kolom 15 s/d 23 :
- Puskesmas : Semua tenaga kesehatan tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas kecuali yang bekerja d
- Klinik : Tenaga keseatan tradisional yang hanya bekerja di Klinik tersebut
- Rumah Sakit : Tenaga kesehatan tradisional yang hanya bekerja di Rumah Sakit tersebut
NB: Mohon Data Dikirim ke e mail: yankestrad.dinkesjatim@gmail.com setiap 3 bulan tanggal 10 bulan berikutnya
JUMLAH PASIEN YG DILAYANI
JUMLAH HATTRA
DI PUSKESMAS
RAMUAN KETERAMPILAN
AKUPUN AKUPRE HERBAL/
LAKI-LAKI PEREMPUAN
TUR SUR RAMUAN
PUNYA STPT JUMLAH PUNYA STPT
25 26 27 28 29 30 31 32
, .. 20..
Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Tradisional
(.)
LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRA
Puskesmas :
Tribulan :
PUSKESMAS YANG
PUSKESMAS YANG MELAYANI MENYELENGGARAKAN PELAYANAN
KESEHATAN TRADISIONAL
NAMA DESA/PUSTU,
KLINIK DAN RUMAH
NO JML NAKES MELAKSA MELAKSANA
SAKIT (PEMERINTAH /
SWASTA) HERBAL / YG SDH NAKAN KAN
AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN DILATIH ASUHAN PEMBINAAN
KESTRAD MANDIRI HATTRA
1 2 3 4 5 6 7 8
DESA/PUSTU
-
-
-
KLINIK
-
-
-
RUMAH SAKIT
-
-
-
Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut
Kolom 2 : Isikan Nama Puskesmas
Kolom 3, 4 & 5 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herb
Kolom 6 : Isikan Jumlah petugas Puskesmas yang sudah dilatih pelayanan kesehatan tradisional (
Kolom 7 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas pelayanan/kegiatan asuhan mandiri
Kolom 8 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Puskesmas melakukan pembinaan ke Hattra
Kolom 9, 10 & 11 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Klinik ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & Herbal/Ra
Kolom 12, 13 & 14 : Berikan Tanda Cawang (V) jika Rumah Sakit ada pelayanan Akupuntur, Akupresur & He
AN KESEHATAN TRADISIONAL
HERBAL / HERBAL /
AKUPUNTUR AKUPRESUR AKUPUNTUR AKUPRESUR
RAMUAN RAMUAN
9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Kolom 15 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradison
Kolom 16 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupuntur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Prakte
Kolom 17 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur (pendidikan minimal D3 kesehatan tradison
Kolom 18 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Akupresur yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin Prakte
Kolom 19 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan (pendidikan minimal D3 kesehatan tra
Kolom 20 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan Tradisonal Herbal/Ramuan yang mempunyai SIPTKT (Surat Ijin P
Kolom 21 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang su
Kolom 22 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang su
Kolom 23 : Isikan Jumlah Tenaga Kesehatan (Dokter/Perawat/Bidan/Fisioterapi/tenaga kesehatan lain) yang su
Kolom 24 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan
Kolom 25 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Ramuan yang sudah memunyai STPT (Surat Terdaftar
Kolom 26 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan
Kolom 27 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Keterampilan yang sudah memunyai STPT (Surat Terd
Kolom 28 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Laki-laki
Kolom 29 : Isikan Jumlah Hattra (Penyehat Tradisional) Perempuan
Kolom 30 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupuntur (jika ada pelayanan akupuntur)
Kolom 31 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani akupresur (jika ada pelayanan akupresur)
Kolom 32 : Isikan Jumlah pasien yang dilayani herbal/ramuan (jika ada pelayanan herbal/ramuan)
NB :
Kolom 15 s/d 23 :
- Pustu/Desa : Semua tenaga kesehatan tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas kecuali yang bekerja d
- Klinik : Tenaga keseatan tradisional yang hanya bekerja di Klinik tersebut
- Rumah Sakit : Tenaga kesehatan tradisional yang hanya bekerja di Rumah Sakit tersebut
NB: Mohon Data Dikirim ke Dinkes Kab/Kota setiap 3 bulan tanggal 5 bulan berikutnya
JUMLAH PASIEN YG DILAYANI
JUMLAH HATTRA
DI PUSKESMAS
RAMUAN KETERAMPILAN
AKUPUN AKUPRE HERBAL/
LAKI-LAKI PEREMPUAN
TUR SUR RAMUAN
PUNYA STPT JUMLAH PUNYA STPT
25 26 27 28 29 30 31 32
, .. 20..
Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Tradisional
(.)
PUSKESMAS
Puskemas :
Tribulan :
JENIS KELAMIN
NO JUMLAH PASIEN KETERANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5
Petunjuk Pengis
Petunjuk Pengisian : , .. 20..
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut Pengelola Program
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 & 4 : Isikan Jumlah Pasien Sesuai Jenis Kelamin
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien Yang di Rujuk
( )
PUSKESMAS
Puskemas :
Tribulan :
JENIS KELAMIN
NO JUMLAH PASIEN KETERANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5
( )
PUSKESMAS
Puskemas :
Tribulan :
JENIS KELAMIN
NO JUMLAH PASIEN KETERANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4 5
( )
NB : Mohon Laporan ini dikirim ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap 3 bulan tanggal 5 bulan berikutnya
PENYEHAT TRADISIONAL
Nama Hattra :
Metode Pelayanan :
Alamat :
No. HP Hattra :
Bulan :
JENIS KELAMIN
NO JUMLAH PASIEN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
1 2 3 4
, .. 20..
Nama Hattra
( )
Petunjuk Pengisian :
Kolom 1 : Isikan Nomor Urut
Kolom 2 : Isikan Jumlah Pasien
Kolom 3 & 4 : Isikan Jumlah Jenis Kelamin Pasien
Kolom 5 : Isikan Jumlah Pasien yang dirijuk dan Tempat dirujuk
(Merujuk ke Fasyankes/Nakestrad)
PENYEHAT TRADISIONAL
ATAN TRADISIONAL
DIRUJUK
, .. 20..