Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WEDUNG II
JL. LETNAN AZHARI NOMOR 4 DESA MUTIHKULON KODE POS 59554
TELPON ( 0291 ) 685921

BERITA ACARA PENASEHATAN


NOMOR 889.2/ /2016
Pada hari ini Senin tanggal duapuluh empat bulan Oktober tahun Dua ribu enam belas
bertempat di Ruang Ka Sub Bag Tata Usaha Puskesmas Wedung II Kabupaten Demak telah
dilakukan penasehatan bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Demak oleh Kepala Puskesmas Wedung II dan Ka Sub Bag Tata Usaha,
sehubungan dengan permohonan izin untuk melakukan perceraian dari :
Nama : Mahfud
NIP : 19690427 199103 1 004
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b) :

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan


OPD : Puskesmas Wedung II
Yang akan menggugat cerai Istrinya :
Nama : Mardiyah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Mutihwetan RW 01 RW 01 Wedung


Hasil Penasehatan dapat disimpulkan sebagai berikut :
Agar suami istri merenungkan kembali sebelum mengambil keputusan bercerai.
Suami istri sudah dinasehati dan bersedia rukun kembali dan ingin memperbaiki
hubungan rumah tangga kembali

Keterangan dari Sdri. Mahfud


Saya sangat menghormati apa yang telah disampaikan dalam penasehatan, demi
kebaikan kami bersama, permohonan gugat cerai ini saya cabut kembali.
Keterangan dari Sdr. Mardiyah
Demi kebaikan bersama, saya tidak menyetujui permohonan gugat cerai suami saya,
karena saya masih ingin bersatu, rukun dan harmonis kembali demi merawat dan
membesarkan anak-anak. (Ybs. Tidak membubuhkan tanda tangan dalam berita acara
penasehatan ini karena ybs tidak menyetujui permohonan gugat cerai yang diajukan oleh
suaminya).
Yang dinasehati,

1. MAHFUD . 2. MARDIYAH.
NIP. 19690427 199103 1 004
Yang menasehati

dr. EKA NOVARIYANTI DALIMUNTHE


Penata Tingkat I
NIP. 19771122 200904 2 001

Saksi-Saksi :

1. SUHARTONO 2. TRI RAHAYU


NIP. 19620312 198603 1 019 NIP. 19771122 200904 2 001