INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG) SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : 0
NIP. : 0
Pangkat/golongan ruang/TMT : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

Menerangkan bahwa:
Nama :
NIP. :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian
sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KODE
1 Kepribadian Sosial PKWKS 1
2 Kepemimpinan PKWKS 2
3 Pengembangan Sekolah/Madrasah PKWKS 3
4 Pengelolaan Sumber Daya PKWKS 4
5a Bidang Tugas Bidang Akademik PKWKS 5

TOTAL SKOR RAT-RATA

Nilai Akhir = Total Skor Rata-rata/20 X 100

Kategori Nilai Kinerja WAKIL Kepala Sekolah (NKWKS)

Tanjungpinang, ..........................

Yang Dinilai Penilai

NIP. NIP>
AI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

/madrasah dengan penilaian

SKOR RATA-RATA
4.0
3.2
3.4
1.0
4

15.63

78.14
BAIK

pinang, ..........................

Kepala Sekolah
NIP>
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG) SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : 0
NIP. : 0
Pangkat/golongan ruang/TMT : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

Menerangkan bahwa:
Nama :
NIP. :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian
sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KODE
1 Kepribadian Sosial PKWKS 1
2 Kepemimpinan PKWKS 2
3 Pengembangan Sekolah/Madrasah PKWKS 3
4 Pengelolaan Sumber Daya PKWKS 4
5b Bidang Tugas Bidang Kesiswaan PKWKS 5

TOTAL SKOR RAT-RATA

Nilai Akhir = Total Skor Rata-rata/20 X 100

Kategori Nilai Kinerja WAKIL Kepala Sekolah (NKWKS)

Tanjungpinang, ..........................

Yang Dinilai Penilai

NIP. NIP>
AI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

/madrasah dengan penilaian

SKOR RATA-RATA
4.0
3.2
3.4
1.0
2

13.63

68.14
CUKUP

pinang, ..........................

Kepala Sekolah
NIP>
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG) SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : 0
NIP. : 0
Pangkat/golongan ruang/TMT : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

Menerangkan bahwa:
Nama :
NIP. :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian
sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KODE
1 Kepribadian Sosial PKWKS 1
2 Kepemimpinan PKWKS 2
3 Pengembangan Sekolah/Madrasah PKWKS 3
4 Pengelolaan Sumber Daya PKWKS 4
5c Bidang Tugas SarPras PKWKS 5

TOTAL SKOR RAT-RATA

Nilai Akhir = Total Skor Rata-rata/20 X 100

Kategori Nilai Kinerja WAKIL Kepala Sekolah (NKWKS)

Tanjungpinang, ..........................

Yang Dinilai Penilai

NIP. NIP>
AI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

/madrasah dengan penilaian

SKOR RATA-RATA
4.0
3.2
3.4
1.0
4

15.63

78.14
BAIK

pinang, ..........................

Kepala Sekolah
NIP>
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG) SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : 0
NIP. : 0
Pangkat/golongan ruang/TMT : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0

Menerangkan bahwa:
Nama :
NIP. :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian
sebagai berikut:

NO KOMPETENSI KODE
1 Kepribadian Sosial PKWKS 1
2 Kepemimpinan PKWKS 2
3 Pengembangan Sekolah/Madrasah PKWKS 3
4 Pengelolaan Sumber Daya PKWKS 4
5d Bidang Tugas Humas PKWKS 5

TOTAL SKOR RAT-RATA

Nilai Akhir = Total Skor Rata-rata/20 X 100

Kategori Nilai Kinerja WAKIL Kepala Sekolah (NKWKS)

Tanjungpinang, ..........................

Yang Dinilai Penilai

NIP. NIP>
AI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

/madrasah dengan penilaian

SKOR RATA-RATA
4.0
3.2
3.4
1.0
3

14.63

73.14
CUKUP

pinang, ..........................

Kepala Sekolah
NIP>
 I. IDENTITAS GURU DAN PENILAI
A. IDENTITAS GURU YANG DINILAI
1. Nama dan Gelar : ERNY YUSNITA, S.Pd
2. Status PNS : PNS
3. NIP : 196711101991 03 2 021
4. Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata, III/c/Oktober tahun 2010
5. Jabatan Fungsional : Guru Muda
6. NUPTK : 2234567890
8. Mata Pelajaran yang diampu : BAHASA INDONESIA
9. Periode penilaian : 2014/2015

B. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMP NEGERI 4 TANJUNGPINANG
2. NSS/NPSN : ................../1756
3. Status : NEGERI
4. Alamat Sekolah
a. Jalan : BASUKI RAHMAT NO. 5
b. Desa/Kelurahan : TAS
c. Kecamatan : BB
d. Kabupaten/Kota : TANJUNGPINANG
e. Provinsi : KEPULAUAN RIAU
f. Kode Pos :
g. Telepon :
h. Faks. :
i. e-mail :
j. Website :

C. DATA PENILAIAN
1. Waktu Pelaksanaan
a. Periode Pemantauan :
a. Tgl. Pengamatan :
b. Rentang Pemantauan :
2. Petugas Penilai
a. Nama dan Gelar : YULISMA, S.Pd
b. Status PNS : PNS
c. NIP : 196505091987032007
d. Pangkat/golongan ruang/TMT : PEMBINA, IVa/OKTOBER 2008
e. Jabatan Fungsional : GURU MADYA
f. NUPTK : 6666666666666666666
g. Mata Pelajaran yang diampu : BI
AI
 LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
TAHUN:................

IDENTITAS GURU YANG DINILAI

1. Nama dan Gelar : ERNY YUSNITA, S.Pd
2. Status PNS : PNS
3. NIP : 196711101991 03 2 021
4. Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata, III/c/Oktober tahun 2010
5. Jabatan Fungsional : Guru Muda
6. NUPTK : 2234567890
8. Nama Sekolah : SMP NEGERI 4 TANJUNGPINANG
9. Tanggal Mulai Bekerja
di sekolah ini : Bulan................. Tahun.................
10. Periode Penilaian 30 Juli 2013 s.d. 1 Juni 2014

PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang ditulis/dilaporkan
form ini dan menyatakan setuju.
Nama guru : ERNY YUSNITA, S.Pd Nama Penilai :

Tanda tangan : ......................................... Tanda tangan :

Tanggal : ......................................... Tanggal :

NERJA
MADRASAH

yang dinilai)
spek yang ditulis/dilaporkan
 INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA GURU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/M

1. Komponen 1 : Kepribadian dan Sosial (PKWKS 1)

NO KRITERIA
1 Berakhlak mulia, mengembangkan budaya dan tradisi akhlak
mulia, dan menjadi teladan akhlak mulia bagi komunitas di
sekolah/madrasah.
2 Melaksanakan tugas pokok dan fungsi sebagai wakil kepala
sekolah dengan penuh kejujuran, ketulusan, komitmen, dan
integritas
3 Bersikap terbuka dalam melaksanakan tugas pokok dan
fungsi sebagai wakil kepala sekolah/madrasah
4 Mengendalikan diri dalam menghadapi masalah dan
tantangan sebagai wakil kepala sekolah/madrasah
5 Berpartisipasi dalam kegiatan sosial kemasyarakatan

6 Tanggap dan peduli terhadap kepentingan orang atau

kelompok lain
7 Mengembangkan dan mengelola hubungan
sekolah/madrasah dengan pihak lain di luar sekolah dalam
rangka mendapatkan dukungan ide, sumber belajar, dan
pembiayaan sekolah/madrasah.

JUMLAH SKOR
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 7
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan:
 INSTRUMEN
URU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

SKOR
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4

skck 4

sk , wkil 4

4
4

4
28
4
 INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA GURU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/

2. Komponen 2 : Kepemimpinan Pembelajaran (PKWKS 2)

NO KRITERIA
1 Bertindak sesuai dengan visi dan misi sekolah/madrasah

2 Merumuskan tujuan yang menantang diri sendiri dan orang lain

untuk mencapai standard yang tinggi
3 Mengembangkan sekolah/madrasah menuju organisasi
pembelajar (learning organization)
4 Menciptakan budaya dan iklim sekolah/madrasah yang kondusif
dan inovatif bagi pembelajaran
5 Memegang teguh tujuan sekolah dengan menjadi contoh dan
bertindak sebagai pemimpin pembelajaran
6 Melaksanakan kepemimpinan yang inspiratif
7 Membangun rasa saling percaya dan memfasilitasi kerjasama
dalam rangka untuk menciptakan kolaborasi yang kuat diantara
warga sekolah/madrasah
8 Bekerja keras untuk mencapai keberhasilan sekolah/madrasah
sebagai organisasi pembelajar yang efektif
9 Mengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran sesuai
dengan visi, misi, dan tujuan sekolah
10 Mengelola peserta didik dalam rangka pengembangan
kapasitasnya secara optimal

JUMLAH SKOR
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 10
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan:
 INSTRUMEN
URU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

SKOR
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4

3
3

KTSP 3

KTSP 3

PROGRAM OSIS 3
32
3.2
 INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA GURU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH

3. Komponen 3 : Pengembangan Sekolah (PKWKS 3)

NO KRITERIA
1 Menyusun rencana pengembangan sekolah/madrasah jangka
panjang, menengah, dan pendek dalam rangka mencapai visi, misi,
dan tujuan sekolah/madrasah
2 Mengembangkan struktur organisasi sekolah/ madrasah yang efektif
dan efisien sesuai dengan kebutuhan
3 Melaksanakan pengembangan sekolah/ madrasah sesuai dengan
rencana jangka panjang, menengah, dan jangka pendek sekolah
menuju tercapainya visi, misi, dan tujuan sekolah
4 Mewujudkan peningkatan kinerja sekolah yang signifikan sesuai

dengan visi, misi, tujuan sekolah dan standard nasional pendidikan

5 Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan pelaksanaan

program kegiatan sekolah/madrasah dengan prosedur yang tepat

6 Merencanakan dan menindaklanjuti hasil monitoring, evaluasi, dan
pelaporan
7 Melaksanakan penelitian tindakan sekolah dalam rangka
meningkatkan kinerja sekolah/madrasah

JUMLAH SKOR
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 7
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan:
 INSTRUMEN
RU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

SKOR
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4

RPS, RKAS/RKS DAN RKJM 2

STRUKTUR DAN TUPKSI 2

LAPORAN KEGIATAN 4

LAPORAN KEGIATAN 4

4
Mana yang belum dan mana yang sudah, untuk
dikembangkan 4

4
24
3.4
 INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA GURU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH

5 Komponen 5 : Kewirausahaan (PKWKS 5)

NO KRITERIA
1 Menciptakan inovasi yang bermanfaat bagi pengembangan sekolah/
madrasah
2 Memiliki motivasi yang kuat untuk sukses dalam melaksanakan tugas
pokok dan fungsinya sebagai pemimpin pembelajaran
3 Memotivasi warga sekolah untuk sukses dalam melaksanakan tugas
pokok dan fungsinya masing-masing
4 Pantang menyerah dan selalu mencari solusi terbaik dalam
menghadapi kendala yang dihadapi sekolah/madrasah
5 Menerapkan nilai dan prinsip-prinsip kewirausahaan dalam
mengembangkan sekolah/madrasah

JUMLAH SKOR
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 5
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan:
 INSTRUMEN
RU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

SKOR
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4

PIKI 1

TATIB SEKOLAH, KODE ETIK GURU 1

KANTI, KKJRAN 1
5
1
 INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA GURU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH
Komponen 5 : Bidang Tugas Wakasek (PKWKS 5)
5a Wakasek Bidang Akademik
NO KRITERIA
1 Mengelola dan mendayagunakan pendidik dan tenaga kependidikan
secara optimal.
2 Memanfaatkan teknologi secara efektif dalam kegiatan
pembelajaran
3 Menyusun program supervisi akademik dalam rangka peningkatan
profesionalisme guru
4 Melaksanakan supervisi akademik terhadap guru dengan
menggunakan pendekatan dan teknik supervisi yang tepat
5 Menilai dan menindaklanjuti kegiatan supervisi akademik dalam
rangka peningkatan profesionalisme guru

JUMLAH SKOR
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 5
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan:
 INSTRUMEN
RU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

SKOR
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4

4
20
4
 INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA GURU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH
Komponen 5 : Bidang Tugas Wakasek (PKWKS 5)
5b Wakasek Bidang Kesiswaan
NO KRITERIA
1 Mengelola peserta didik dalam rangka pengembangan kapasitasnya

secara optimal sesuai minat dan bakat masing-masing

2 Mengelola layanan-layanan khusus sekolah/ madrasah dalam
mendukung kegiatan pembelajaran dan kegiatan peserta didik di
sekolah/madrasah
3 Melaksanakan bimbingan kegiatan kegiatan kesiswaan

4 Menegakkan disiplin dan tata tertib siswa

JUMLAH SKOR
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 4
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan:
 INSTRUMEN
RU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

SKOR
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4

2
2

2
8
2
 INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA GURU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH
Komponen 5 : Bidang Tugas Wakasek (PKWKS 5)
5c Wakasek Bidang Sarana dan Prasarana
NO KRITERIA
1 Mengelola dan mendayagunakan sarana dan prasarana

sekolah/madrasah secara optimal untuk kepentingan pembelajaran

2 Mengelola lingkungan sekolah yang menjamin keamanan,
keselamatan, dan kesehatan
3 Mengelola sistem informasi sekolah/madrasah dalam mendukung
penyusunan program dan pengambilan keputusan

JUMLAH SKOR
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 3
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan:
 INSTRUMEN
RU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

SKOR
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4

4
12
4
 INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA GURU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH
Komponen 5 : Bidang Tugas Wakasek (PKWKS 5)
5d Wakasek Bidang Hubungan Masarakat (HUMAS)
NO KRITERIA
1 Membangun jejaring kerjasama dengan pihak luar

2 Mengelola hubungan sekolah/madrasah dengan pihak lain di luar

sekolah dalam rangka mendapatkan dukungan ide, sumber belajar,
dan pembiayaan sekolah/madrasah
3 Mempublisasikan kebijakan, program sekolah dan prestasi sekolah
pada pihak diluar sekolah

JUMLAH SKOR
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 3
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan:
 INSTRUMEN
RU SEBAGAI WAKIL KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

SKOR
BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4
3

3
9
3