Tanggal/jam
No.reg/RM :
Pengkajian :
Identitas Ibu Identitas Suami
Nama : .. Nama :
Umur : .. Umur :
Suku : .. Suku :
Agama : .. Agama
Pendidikan : .. Pendidikan
Pekerjaan : .. Pekerjaan :
Keluhan utama :
Riwayat Alergi :
Riwayat Pernikahan:
Menarche usia :
Banyaknya :
Riwayat menstruasi
Dismenorea :
Siklus :
Lamanya :
Bentuk :
Higiene :
Cloasma : Ya Tidak
Pembesaran Kelenjar :
Tyroid Ya Tidak
Distensi Vena Jugularis : Ya Tidak
Lain-lain :
Masalah :
Irama jantung : reguler ireguler S1/S2 tunggal : Ya Tidak
Bunyi jantung : Normal murmur Gallop
Nyeri dada : Ya Tidak
Irama nafas : Teratur Tidak teratur
Jenis : Dispnea Kusmaul Cheyne stokes
Lain-lain : .
Suara nafas :
Konsistensi :
Aerola :
Papilla :
Nyeri :
Produksi ASI :
Lain-lain :
Masalah :
Lain-lain :
Masalah :
Perdarahan :
Genetalia
Miksi :
Defekasi :
Lain-lain :
Masalah :
Kemampuanpergerakan : Bebas Terbatas Ket:
Kekuatan otot :
Tangan dan kaki
Masalah:
Aspek
pengetahuan ibu
tentang KB
Koping (kognator)
Seksual
Dukungan suami
tentang pemakaian KB
Konsep diri
Masalah:
Pemeriksaan
Terapi/tindakan medis :
Blitar, ..
\
(..)