Elise Garmelia

Surabaya, 26 Maret, D3, AMd.Per.Kes, SKM,S.Sos, M.Si, Program Doktor MSU-Malaysia

Pengalaman Kerja:
1, PNS - 1979-skrg
2.Kepala Unit Perinatologi RSAB Harapan Kita 1998-2003
3. Auditor Maternal Perinatal RSAB Harapan Kita 1998-2000
4. Kepala ICU/Peristi RSAB Harapan Kita 2003-2004
5. Penjab Klinik jantung Anak 2004-2005
6. Auditor Mutu Internal RSAB Harapan Kita, 2005-2011
7. Kepala Seksi Rekam Medis RSAB Harapan Kita 2005-2011
8. Kepala Seksi Pelayanan Medik, RSAB Harapan Kita, 2011-2013
9. Ka. Instalasi Informasi Kesehatan RSAB Harapan Kita, 2013 skrg
10. Anggota MTKI , tahun 2014 - skrg
Pengalaman Organisasi:
1. Ketua Bidang Organisasi PORMIKI, 2006-2009
2. Ketua Umum DPP PORMIKI, 2009-2012 dan 2012-2015
3. Pembina PORMIKI, 2015
Pengalaman :
1. Staf Pengajar D3 Manajemen RS FKUI, Jakarta,
2. Staf Pengajar D3 Manajemen RS STIKES Banten, BSD
3. Dosen Luar Biasa D3 RMIK FKM UI, dan dosen Tamu S1- MIK FKM UI, Depok
Publikasi Makalah:
1. Pedoman MIK di Saryankes di Indonesia editor Gemala Hatta, Jakarta, 2008
2. 1 (satu) makalah dalam PERSI AWARD
3. 1 (satu) makalah publikasi ifhro meeting 2009 di India
4. 4 (empat) makalah publikasi IFHRO Congress, 2007, Korea Selatan
5. 3 (tiga) makalah publikasi IFHRO/IFHIMA Congress, 2010, Milan, Italy
6. 1 (satu) makalah untu Global News IFHRO/IFHIMA 2011, USA
7. 3 (tiga) makalah publikasi utk IFHIMA kongres 17 di Montreal, Canada
8. 1 (satu) makalah publikasi utk AHIMA Conference, 2014 di San Diego-USA
PROFESI PMIK REGULASI TERKAIT DENGAN
PELAYANAN RMIK,

JKN DAN AKREDITASI

Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004
(PASAL 45 DAN 46)
Undang-Undang Nomor 11 tahun 2008
TENTANG INFORMASI DAN TRANSAKSI
ELEKTRONIK
Undang-Undang Nomor 14 tahun 2008
TENTANG KEBIJAKAN INFORMASIPUBLIK
Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 TENTANG
TENAGA KESEHATAN
Peraturan Pemerintah No. 05 tahun 2014
TENTANG SISTIM INFORMASI KESEHATAN
Permenkes Nomor 269 tahun 2008 TENTANG
REKAM MEDIS
Permenkes Nomor 290 TAHUN 2008 TENTANG
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Permenkes Nomor 31 tahun 2012 TENTANG RAHASIA
KEDOKTERAN
Permenkes Nomor 05 tahun 2014 tentang
PENATALAKSANAAN KOMPETENSI
KEDOKTERAN > PENGKODEAN
Permenkes Nomor 55 tahun 2013
SURAT IJIN KERJA REKOMENDASI OP
Permenpan Nomor 30 tahun 2013 TENTANG
JABATAN FUNGSIONAL PEREKAM MEDIS DAN
ANGKA KREDITNYA
DATA CPD PROFESI ANGGOTA MTKI (PORMIKI)
JUMLAH ANGGOTA JUMLAH SKP YANG PROSENTASE RANAH CPD
DISEPAKATI UNTUK
RE-REGISTRASI
PELAKSANAAN PENDIDIKAN & PENGABDIAN PENGEMBANGAN KEILMUAN
PELAYANAN PROFESI PELATIHAN / MASYARAKAT
KEGIATAN ILMIAH
LAIN(SEMINAR,
WORKSHOP,
LOKAKARYA,
PELATIHAN DLL)

Permenkes 55/2013 Seminar 6 SKP / 5

8.600 sejumlah 25 SKP 1SKP/tahun bagi pertugas tahun 1 skp / tahun Benchmarking LN 3 SKP
yang terus menerus Workshop 6 SKP/ 5
pel.pel. Sbg profesi tahun 3 SKP aktif bantuan Karya tulis Ilmiah di Publikasi 3 SKP
2 SKP / tahun bagi PMIK Total 12 bencana alam Karya tulis di Journal 3 SKP
yang bertugas di fasyankes
daerah tertinggal
PROSENTASE 100% 20 48 20 12
40 48 20 12
STANDAR & PEDOMAN
1. STANDAR PELAYANAN RMIK
1. TERKAIT DENGAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN DAN SPM
2. PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN RMIK DI RUMAH
SAKIT
a) MKI DALAM STANDAR KARS
b) SIRS REVISI 6 TAHUN 2013
c) MANAJEMEN REKAM MEDIS KOMPUTERISASI
3. PEDOMAN PENYELENGGARAN PELAYANAN RMIK DI
PUSKESMAS
a) SP2TP
b) SIKDA GENERIK
 PERAN PORMIKI

1. Mengusulkan penetapan penggunaan pedoman Klasifikasi penyakit /

prosedur
2. Mengembangkan penggunaan standard klasifikasi penyakit
3. Memberikan informasi tentang penggunaan dan istilah penyakit /
prosedur sesuai pedoman
4. Memantau penggunaan kode penyakit dan prosedur
5. Identifikasi penyalahgunaan / penggunaan kode yang tidak sesuai
dengan bukti dokumentasi RM
6. Penyusunan kode etik, standar kode etik dan penerapan standak etik
CODER
7. Peningkatan pengetahuan dan kompetensi Diklat berkelanjutan
8. Uji kompetensi -- > Pilot Test Coder
PERAN PROFESI PMIK CODER
1. Partisipasi Aktif dalam Persiapan penetapan kode Klinis
2. Pengkodean penyakit dan prosedur merupakan komponen
penting dari casemix
3. Pemahaman terhadap kualitas kode akan berdampak pada
sistem pelaporan yang baik
4. Kualitas kode sesuai diagnosis yg telah ditetapkan akan
mempunyai dampak sistem pembayaran yg sesuai dengan
ketentuan (mengurangi variasi perawatan dan Meningkatkan
kualitas dan efisiensi )
5. Kesalahan kode berdampak pada biaya klaim yg tinggi
6. Evaluasi penggunaan kode utk klaim
TENAGA KESEHATAN
ILO WHO
Occupational Employment and Wages, May 2008
29-2071 Medical Records and Health Information Technicians
Compile, process, and maintain medical records of hospital and clinic
patients in a manner consistent with medical, administrative, ethical,
legal, and regulatory requirements of the health care system. Process,
maintain, compile, and report patient information for health
requirements and standards.

PP 32 tahun 1996 Perekam Medis

UNDANG-UNDANG NO. 36 TAHUN 2014 PMIK

Standar Profesi (Kepmenkes No. 377 tahun 2007)

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan)
KOMPETENSI PROFESI (STANPRO 377/2007)
1. Melaksanakan klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-
masalah yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis
sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan keilmuan;
2. Menyelenggarakan pelayanan manajemen rekam medis dan
informasi kesehatan dengan menyertakan aspek hukum dan
etika profesi;
3. Melakukan penyelenggaraan manajemen rekam medis dan
informasi kesehatan;
4. Memelihara dan menjaga mutu rekam medis
(manual/elektronis)
5. Mengelola dan menganalisis statistik kesehatan demi
menunjang pengambilan keputusan yang berkualitas ;
6. Mengelola unit kerja manajemen rekam medis dan informasi
kesehatan (Manajemen Informasi Kesehatan);
7. Kemitraan profesi; dan
8. Meningkatkan kualitas profesional melalui berbagai pelatihan
dan pendalaman keilmuan
KOMPETENSI TENAGA PEREKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN (BARU):
1. Manajemen data kesehatan
a. mengelola struktur, isi dan standard data kesehatan
b. standar dan persyaratan informasi pelayanan kesehatan
c. sistem klasifikasi klinis
d. metodologi pembayaran pelayan kesehatan
2. Statistik kesehatan, riset biomedis dan manajemen kualitas
a. Statistik asuhan kesehatan dan riset
b. manajemen kualitas dan peningkatan kinerja
3. Organisasi penyelenggara dan pemberi layanan kesehatan
a. sistem asuhan pelayanan kesehatan
b. privasi, konfidensialitas, hukum dan isu etik
4. Sistem dan teknologi informasi
a. pelayanan teknologi informasi dan komunikasi
b. data, informasi dan struktur penjajaran (file)
c. penyimpanan dan pengeluaran
d. sekuritas data
5. Organisasi dan Manajemen
a. Mengelola sumber daya manusia
b. Perencana strategis dan pengorganisasian
(HIGHER LEVEL QUALIFICATIONS OR COMPETENCIES)
CODER BY ICD ELECTRONIC
KELENGKAPAN PENDOKUMENTASIAN
UNTUK INA CBGS?

specificity penetapan diagnosis

akurat dalam pengkodean
hindarkan singkatan / istilah medis
Istilah medis = terminologi medis ICD

DAMPAK :
besaran pembayaran klaim rendah..!
15
DIAGNOSIS PADA SJKN
Pengkodean sangat menentukan Kesalahan penulisan
diagnosis MEMPENGARUHI NILAI TARIF
Harus ditentukan diagnosa utama dan diagnosa penyerta
Diagnosis Penyerta
Terdiri dari Komplikasi dan Komorbiditas
Dapat mempengaruhi mempengaruhi level severity
(tingkat keparahan)
Jika ada lebih dari 1 diagnosis maka pilih 1 diagnosis yang
paling banyak menggunakan resources (SDM, bahan pakai
habis, peralatan medik, tes pemeriksaan dan lainnya.
Penulisan prosedur juga sangat Mutlak
Pengkode diagnosis & prosedur harus terampil

16
KOMPETENSI PMIK CODING REIMBURSEMENT

1. Assess Documentation for Release

Completeness and Clarity
Codes for
Determine Provider, Patient Billing
Type, Place,
and Payer
Abstract the Diagnoses
and Procedures

Assign Accurate,
Complete Codes
Verify Codes Are
Compliant
 PEMENUHAN SUMBERDAYA TERKAIT DENGAN
KUALITAS KODE KLINIS

Adanya profesi coder (PMIK dalam UU 36/2014)

Sistem jaringan SIM RS
Standar klasifikasi
Standar Kode proses PORMIKI
Diklat coding PORMIKI
Pemeliharaan data coding
Audit Coding
FRAUD
adalah kesengajaan melakukan kesalahan
/misrepresentasi oleh seseorang/ entitas dengan tujuan
memperoleh sesuatu yang tidak legal dari individu/
entitas/ pihak lain
Fraud di dalam asuransi biasanya terjadi ketika
tindakan apapun yang dilakukan dengan maksud untuk
menipu yang bertujuan untuk mendapatkan beberapa
manfaat atau keuntungan dimana mereka sebenarnya
tidak berhak.
Para pelaku dalam skema ini dapat menjadi
karyawan perusahaan asuransi dan pengadu. Pelaku
fraud biasanya adalah 3 pihak yaitu peserta, provider
dan perusahaan asuransi.
KEMUNGKINAN FRAUD
Up-Coding,
De-bundling,
Admisi yang tidak seharusnya,
penggunaan obat dan tindakan yang berlebih dan sebagainya.

Di beberapa tempat sudah disinyalir ada peningkatan Up-

Coding secara sistematis.
FRAUD
Dapat dimaknai sbg upaya kecurangan dengan sengaja untuk memperoleh
keuntungan financial. Sehingga terdapat unsur-unsur dalam Fraud antara
lain :
a. UNSUR PELAKU : adalah seseorang atau Institusi yang dengan
sengaja melakukan kesalahan yang seharusnya tidak boleh
dilakukan.
b. UNSUR MOTIVASI ( NIAT) : bawa tindakan fraud tersebut dilakukan
dengan sengaja dengan motif / niat untuk mendapatkan keuntungan
/ manfaat bagi dirinya atau pihak lain
c. UNSUR FAKTA KESALAHAN : adanya bukti / fakta yang nyata atas
kesalahan yang dilakukan oleh pelaku, dan pelaku mengakuinya.
d. UNSUR KERUGIAN : terjadinya sejumlah kerugian yang dialami pihak
lain akibat tindakan kesalahan pelaku
KEMUNGKINAN FRAUD
Fraud dilakukan oleh pihak provider
seperti kecurangan di dalam membuat diagnose penyakit pada pasien,
melakukan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan indikasi medis,
melakukan penagihan terhadap tindakan-tindakan medis maupun non medis yang
sebenarnya tidak dilakukan,
melakukan penagihan obat dagang utuk obat generik,
jumlah obat yang diberikan kepada pasien tidak sama dengan jumlah obat yang
telah ditagihkan,
apoteker melakukan penambahan jenis obat
melakukan perubahan terhadap aturan minum obat.

Fraud kemungkinan dilakukan oleh pihak perusahaan asuransi

penggelapan premi atau iuran,
penggelapan klaim PPK.
melakukan klaim yang fiktif dan adanya peserta yang fiktif juga.
THE FRAUD
TRIANGLE
FRAUD TRIANGLE (SEGITIGA FRAUD)
Pressure (DORONGAN )
Pressure adalah dorongan yang menyebabkan seseorang melakukan fraud, contohnya untuk
mencapai target pendapatan, mencari keuntungan jasa, berlakudll. Pada umumnya yang
mendorong terjadinya fraud adalah kebutuhan atau masalah finansial. Tapi banyak juga yang
hanya terdorong oleh keserakahan.
Opportunity (PELUANG)
Opportunity adalah peluang yang memungkinkan fraud terjadi. Biasanya disebabkan karena
internal control suatu organisasi yang lemah, kurangnya pengawasan, dan/atau
penyalahgunaan wewenang. Di antara 3 elemen fraud triangle, opportunity merupakan
elemen yang paling memungkinkan untuk diminimalisir melalui penerapan proses, prosedur,
dan control dan upaya deteksi dini terhadap fraud.
Rationalization (RASIONALISASI )
Rasionalisasi menjadi elemen penting dalam terjadinya fraud, dimana pelaku mencari
pembenaran atas tindakannya, misalnya:
1. Bahwasanya tindakannya untuk membahagiakan keluarga dan orang-orang yang
dicintainya.
2. Masa kerja pelaku cukup lama dan dia merasa seharusnya berhak mendapatkan lebih
dari yang telah dia dapatkan sekarang (posisi, gaji, promosi, dll.)
3. Perusahaan telah mendapatkan keuntungan yang sangat besar dan tidak mengapa jika
pelaku mengambil bagian sedikit dari keuntungan tersebut.
BEBERAPA CONTOH FRAUD
Pemalsuan diagnosa untuk mensahkan pelayanan yang tidak
dibutuhkan dan tarif yang mahal (up coding)
Tagihan jasa yang tidak pernah dilakukan ( tagihan fiktif)
Pemberian obat-obatan dari indikasi yang tidak jelas manfaatnya
Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik atas indikasi yang
tidak tepat
Akomodasi di RS yang tidak perlu
Meminjam Kartu BPJS bagi pasien yang tdk berwenang
 PENGELOLAAN REKAM MEDIS
Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008

Kendali Mutu Pelayanan Tim Kendali Mutu BPJS Kesehatan :

Kesehatan :
a. pemenuhan standar mutu
fasilitas kesehatan;
b. pemenuhan standar
proses pelayanan
kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap
luaran kesehatan Peserta
PT. ASKES (PERSERO)
1. Tim Pengendali RS
2. BPJS Kesehatan
dapat meminta informasi tentang identitas, diagnosis,
riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan peserta dalam bentuk salinan/fotokopi
rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai
kebutuhan
 KESIMPULAN
Peningkatan kompetensi Profesi (Coder) Profesi
Meningkatkan profesionalisme Coder secara umum di
Indonesia melalui diklat atau workshop
Melakukan monitoring dan audit untuk Coding untuk
meningkatkan kualitas Coding dan Coder.
Adanya Standar Profesi, Etika dan Standar Coding di
Indonesia
Peningkatan kolaborasi dengan nakes lain dalam
penggunaan istilah medis/klinis sesuai pedoman yg berlaku
MENUJU AKREDITASI
 I. KELOMPOK
PELAYANAN BERFOKUS PADA PELANGGAN
BAB STANDAR

I Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas AKP

Pelayanan
II Hak Pasien dan Keluarga HPK
III Asesmen Pasien AP
IV Pelayanan Pasien PL
V Pelayanan Anestesi dan Bedah PAB

VI Manajemen dan Penggunaan Obat MPO

VII Pelayanan Pasien dan Keluarga PPK

BAB STANDAR
I Peningkatan mutu & Keselamatan PMKP
Pasien
II Pencegahan dan Pengendalian Infeksi PPI

III Tata Kelola, Kepemimpinan dan TKP

Pengaturan
IV Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFK
V Kualifikasi dan Pendidikan Staf KPS

VI Manajemen Komunikasi dan Informasi MKI

 FOCUSING ON SPECIFIC AREAS OF
EXCELLENCE
Certification in 15 areas
Heart Failure
Acute Myocardial Infarction
Primary Stroke
Chronic Kidney Disease (stages I-IV)
Palliative Care (all types)
HIV/AIDS Management
Pain Management
Joint Replacement (all types) Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Diabetes Mellitus (types 1 and 2)
End-stage Renal Disease
Traumatic Brain Injury
Cancer (all types)
Asthma
Transplantation (all types)
TELAAH REKAM MEDIS

PERUBAHAN REKAM MEDIS

1. TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN PULANG 4 (empat)
BULAN KEBELAKANG
MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING REKAM MEDIS TERSEBUT
2. TELAAH REKAM MEDIS TERBUKA TELUSUR LANGSUNG DI
RUANGAN
 ELEMEN PENILAIAN MKI. 19.4

Rekam medis pasien dIreview secara berkala.

Review menggunakan sample yang mewakili
Review melibatkan dokter, perawat, dan profesi lain yang mempunyai otorisasi pengisian rekam
medis atau pengelola rekam medis.
Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keabsahan dan kelengkapan rekam medis
Persyaratan isi rekam medis yang sejalan dengan peraturan dan perundang- undangan
termasuk dalam proses review
Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah
pulang
Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga kualitas pelayanan rumah sakit
Atur nuhun,TERIMA KASIH,Thank you