Anda di halaman 1dari 79

Instrumen Audit 1

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium UPTD. Puskesmas Dompu Barat
Auditor : 1. , 2. , 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan
Puskesmas 8.1.1. ep1 yang tersedia di laboratorium
sesuai dengan yang ditetapkan
2. 8.1.1 ep3 Apakah petugas mempunyai SK
penugasan
3. 8.1.1 ep3 Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
4. 8.1.1 ep3 Apakah pelaksanaan interpertasi
dilakukan oleh petugas yang
terlatih
5. 8.1.2 ep7 Apakah petugas tertib
menggunakan APD
6. 8.1.1 ep1 Apakah jam buka lab. Sesuai
dengan jadwal
7. 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab
8.1.4 sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
8. 8.1.3 ep2 Apakah laporan hasil lab. Di
dokumentasikan dalam Rekam
medik pasien
9. 8.1.3 ep2 Apakah pelaporan hasil lab yang
kritis dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
10. 8.1.5 Apakah penyimpanan reagensia
memenuhi ketentuan yang
ditetapkan
11. Apakah semua reagensia diberi
label
12. 8.1.6 Apakah ada rentang nilai yang
jadi rujukan hasil pemeriksaan la
13. 8.1.7 Apakah pernah peralatan di
kalibrasi dan validasi
14. 8.1.8 Apakah petugas memperhatikan
keselamatan/keamanan pasien
(sesuai dengan KAK)
15. 8.1.2 Apakah petugas mendapat
pelatihan dan pendidikan untuk
prosedur baru,bahan berbahaya,
peralatan baru
16. 8.1.2 Apakah petugas menyampaikan
laporan bulanan sesuai dengan
jadwal
17. 8.1.2 ep1 Peragakan cara pengambilan
darah
18. 8.1.4 ep4 Apakah ada rujukan internal
19. 8.1.2 ep11 Apakah pembuangan limbah
sesuai dengan standar
20. 8.1.2 ep11 Apakah petugas mengatur dan
menangani pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya
21. 8.1.2 ep8 Apakah petugas memperhatikan
keselamatan/keamanan pasien
(sesuai dengan KAK)
22. 8.1.2 ep8 Apakah petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu
rawat jalan?
23. 8.1.4 ep3 Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
utama, Keluhan tambahan,
Riwayat penyakit dalam
keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah didapat.
24. 8.1.4 ep3 Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?
25. 8.1.4 ep4 Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
26. 8.1.3 ep1 Apakah petugas mencatat hasil
pemeriksaan pada kartu rawat
jalan?
27. 8.1.3 ep1 Apakah petugas melakukan
penegakan diagnosa sesuai hasil
pemeriksaan?
28. 8.1.3 ep3 Apakah petugas mencatat terapi
dan tindakan yang sesuai dengan
diagnosa?
29. 8.1.3 ep3 Apakah petugas merekap jumlah
pasien setiap hari ?
30. 8.1.3 ep3 Apakah petugas membuat
rekapan harian untuk membuat
penyakit terbanyak ?
31. 8.1.3 ep3 Apakah ada laporan tahunan
program
32. 8.1.1 ep1 Apakah ada papan jenis
pelayanan
33. 8.1.1 ep1 Apakah ada papan penunjuk
ruangan
34. 8.1.1 ep1 Apaka ada papan identitas
petugas+foto
Instrumen Audit 2

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan farmasi UPTD. Puskesmas Dompu Barat
Auditor :1 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan
Puskesmas yang tersedia di gudang obat
8.2.1 dan apotik sesuai dengan yang
ditetapkan
2. 8.2.2 Apakah petugas mempunyai SK
penugasan
3. 8.2.2 Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
4. 8.2.1 Apakah penyediaan obat
menjamin ketersediaan obat
sesuai dengan perencanaan
5. 8.2.1 Apakah tersedia formularium
obat
6. 8.2.1 Apakah jam buka kefarmasian
Sesuai dengan jadwal
7. 8.2.2 Apakah petugas yang
memberikan resep sesuai
dengan standar kompetensi
8. 8.2.2 Apakah petugas menjaga tidak
terjadinya pemberian obat
kadaluwarsa, pelaksanaan FIFO
dan FEFO, kartu stok/kendali
9. 8.2.2 Apakah ada pengawasan/
pengendalian terhadap
penggunaan psikotropika dan
narkotika
10. 8.2.3 Apakah petugas memberikan
informasi tentang penggunaan,
efek samping obat
11. 8.2.4 Apakah petugas mencatat,
memantau dan melaporkan efek
samping obat, KTD
12. 8.2.4 Apakah tepugas
menundaklanjuti kejadian
efeksamping obat dan KTD
13. 8.2.5 Apakah pernah ada laporan
kesalahan pemberian obat
14. 8.2.5 Apakah ditindaklanjuti laporan
kesalahan pemberian obat
15. 8.2.5 Apakah petugas
memperhatikan
keselamatan/keamanan pasien
(sesuai dengan KAK)
16. 8.2.2 Apakah petugas mendapat
pelatihan dan pendidikan
untuk prosedur baru,obat baru,
peralatan baru
17. 8.2.5 Apakah petugas menyampaikan
laporan bulanan sesuai dengan
jadwal
18. 8.2.1 Apakah ada SOP yang disusun
sesuai dengan jenis kegiatan
kefarmasian
19. 8.2.1 Apakah ada KAK
20. 8.2.2 Apakah petugas menyerahkan
obat sesuai dengan urutan
pasien masuk
21. 8.2.3 Apakah ada aturan tentang tata
cara penyimpanan obat
22. 8.2.3 Apakah ada alat pengukur
suhu penyimpanan obat
23. 8.2.3 Apakah ada laporan obat
kadaluarsa
24. 8.2.1 apakah ada pengaturan jadwal
petugas farmasi
25. 8.2.1 Apakah ada papan penunjuk
ruangan
26. 8.2.1 Apaka ada papan identitas
petugas+foto
Instrumen Audit 3

Nama unit yang diaudit : UNIT PELAYANAN REKAM MEDIK UPTD. PUSKESMAS Dompu Barat
Auditor : 1. , 2. , 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
7.3.1
2. 7.3.1 Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. 7.2.1 Apakah petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu
rawat jalan?
4. 7.3.1 Apakah kebutuhan tenaga sudah
sesuai dengan kebutuhan
ruangan
5. 7.1.1 APakah ada nomor antrian diloket
6. 7.1.1 Apakah nomor antrian
membedakan pasien khusus
(lansia dan disabilitas)
7. 7.1.1 Apakah family folder membedakan
antara pasien khusus (lansia dan
disabilitas)
8. 7.1.1 Apakah ada kartu berobat
disediakan diloket
9. 7.1.1 Apakah petugas memanggil pasien
sesuai dengan nomor antrian
10. 7.1.3 Apakah ada petugas khusus yang
mengantar family folder ke tempat
tujuan pasien berobat
11. 7.6.6 Apakah petugas merekap jumlah
kunjungan pasien
12. 7.6.6 Apakah petugas merekap pasen
sesuai dengan status pasien
13. 7.1.5 Apakah petugas memperhatikan
keselamatan pasien
14. 7.1.1 Apakah ada sop
15. 7.1.1 Apakah petugas mengerjakan
tugas sesuai dengan sop
16. 7.1.2 Peragakan cara melayani
pendaftaran pasien (baru/lama)
17. 7.1.2 Apakah petugas merekap
kunjungan pasien baru dan lama
18. 7.1.2 Apakah petugas memungut
retribusi sesuai dengan perda
19. 7.1.2 Apakah tempat untuk menyimpan
status pasien sudah sesuai
dengan standar
20. 7.1.1 Apakah penyumpanan FF sudah
sesuai dengan SOP
21. 7.1.4 Apakah FF pasien yang sudah
diruangan tujuan pasien
semuanya kembali sesuai dengan
pengeluaran pada hari itu
22. 7.1.4 Jika FF pasien hilang apa yang
petugas lakukan
23. 7.1.2 Apakah ada data jumlah KK yang
sudah terdaftar
24. 7.1.3 Apakah ada papan data
kependudukan (jumlah
pendududuk, KK)
25. 7.4.3 Apakah ada laporan tahunan
program
26. 7.14 Apakah ada papan jenis
pelayanan
27. 7.14 Apakah ada papan penunjuk
ruangan
28. 7.14 Apaka ada papan identitas
petugas+foto
Instrumen Audit 4

Nama unit yang diaudit : UNIT PELAYANAN BP UMUM


Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
8.7.1
2. 8.7.1 Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
3. 7.1.1 Apakah pasien menunggu di
ruang tunggu sebelum
dipanggil?
4. 7.1.1 Apakah petugas BP memanggil
pasien ke ruang periksa sesuai
nomor urut (tertera pada
resep)?
5. 7.1.1 Apakah petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu
rawat jalan?
6. 9.4.3 Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
utama, Keluhan tambahan,
Riwayat penyakit dalam
keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah
didapat.
7. 9.4.3 Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik TTV sesuai
SOP
8. 7.1.1 Apakah petugas menulis
lengkap hasil
pemeriksaan/anamnesa pada
FF
9. 7.10.3 Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain

10. 9.2.2 Apakah petugas melakukan


penegakan diagnosa sesuai
hasil pemeriksaan?
11. 9.2.2 Apakah petugas mencatat
terapi dan tindakan yang sesuai
dengan diagnosa?
12. 9.2.2 Apakah petugas merekap
jumlah pasien setiap hari ?
13. 9.4.2 Apakah petugas membuat
rekapan harian untuk
membuat penyakit terbanyak ?
14. 9.2.2 Apakah ada sop (tiap kegiatan)
15. 9.2.2 Apakah petugas melakukan
kegiatan sisuai dengan SOP
16. 8.2.2 Apakah ada standar kompetensi
petugas pemberi resep ?
17. 9.1.1 Apakah Dokter piket
melakukan tanda tangan/paraf
pada resep ?
18. 9.1.1 Apakah peralatan/sarana dan
prasarana diruangan sudah
memenuhi standar
19. 9.2.3 Apakah ada jam buka
pelayanan dan pelayanan
Sesuai dengan jadwal
20. 9.1.1 Apakah ada tersedia buku
pedoman pengobatan
21. 9.3.1 Apakah ada pengaturan jadwal
petugas
22. 9.1.1 Apakah ada data/buku
dokumen komunikasi internal
23. 9.1.1 Apakah ada data pemberian
therapy yang tidak sesuai
dengan diagnosa
24. 9.1.1 Apakah petugas memakai alat
APD
25. 2.3.1 Apakah ada struktur organisasi
26. 7.3.1 Apakah petugas sudah
mempunyai STR dan SIKP
27. 9.2.1 Apakah petugas kebersihan
melaksanakan tugas sesuai
dengan jadwal yang
direncanakan
28. 1.2.3 Apakah ada tersedia kotak
saran
29. 9.1.1 Pernahkah ada komplin dari
pasien terhadap pelayanan
30. 1.2.1 Apakah ada alur pelayanan
31. Apakah ada laporan tahunan
program
32. 1.1.1 Apakah ada papan jenis
pelayanan
33. 1.2.1 Apakah ada papan penunjuk
ruangan
34. 1.2.1 Apaka ada papan identitas
petugas+foto

35. Apakah petugas selalu cuci


tangan sebelum dan sesudah
melakukan kegiatan (cuci
tangan sesuai SOP)
36. Apakah Dokter piket selalu
therapy pasien sesuai Diagnosa
37. Apakah petugas
mengidentifikasi identitas
pasien sesuai
38. Apakah jadwal piket di BP
umum
39. Apakah ruangan poli sesuai
dengan standar Akreditasi
40. Apakah rungan dokyer sendiri

41. Apabila ruangan dokter dengan


perawat masih gabung ada
terpasang eksrahouse
Instrumen Audit 5

Nama unit yang diaudit : UNIT PELAYANAN IGD


Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai
Puskesmas SK penugasan
8.7.1
2. 8.7.1 Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
3. 2.3.1 Apakah ada struktur
organisasi
4. 9.3.1 Apakah petugas sudah
mempunyai STR dan SIPP
5. 7.1.1 Apakah petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu
rawat jalan?
6. 7.1.1 Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
utama, Keluhan tambahan,
Riwayat penyakit dalam
keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah
didapat.
7. 7.1.1 Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?

8. 9.4.3 Apakah petugas dapat


merujuk pasien (bila ada
indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain

9. 9.2.2 Apakah petugas melakukan


penegakan diagnosa sesuai
hasil pemeriksaan?
10. 9..1.1 Melakukan persiapan alat dan
kebersihan
11. 7.6.2 Apakah petugas melakukan
pengecekan perlengkapan
peralatan heating set ?
12. 7.1.1 Apakah petugas mencuci alat
medis yang sudah kotor
13. 7.1.1 Apakah alat medis selalu
disteri
14. 7.1.1 Apakah ada jadwal sterilisasi
alat medis ?
15. 7.6.2 Apakah ada sop sterilisasi
16. 7.2.3 Apaka ada sop
penatalaksanaan
kegawatdaruratan
17. 7.6.2 Apakah diruangan ada
oksigen ?
18. 7.6.2 Apakah diruangan ada alat
saction
19. 8.53 Apakah ada petugas
keamanan yang jaga di igd
20. 9.1.1 Apakah ada daftar pasien
tindakan/heating
21. 9.1.1 Apakah ada daftar kegagalan
heating
22. 8.2.1 Apakah melayani obat 24 jam
23. 8.2.1 Apakah ada daftar permintaan
obat playanan 24 jam
24. 9.1.1 Peragakan cara memasang
infu
25. 9.1.1 Peragakan cara tindakan
heating
26. 7.6.2 Peragakan cara penanganan
kasus kegawatdaruratan
27. 9.2.1 Apakah ada cek lis kebersihan
?
28. 7.10.2 Apakah ada data rujukan ?
29. 1.2.3 Apakah ada tersedia kotak
saran ?
30. 9.1.1 Apakah proses kegiatan sesuai
dengan SOP yang disusun
31. 9.2.1 Apakah petugas melakukan
operan sesuai jadwal
32. 1.2.5 Pernahkah ada komplin dari
pasien terhadap pelayanan
33. 1.2.1 Apakah ada alur pelayanan
34. 9.2.2 Apakah peralatan/sarana dan
prasarana sesuai dengan
standar
35. 9.2.2 Apakah alat pernah di
kalibrasi
36. 9.2.2 Apakah ada daftar alat yang
perlu di kalibrasi
37. 9.2.2 Apakah ada jadwal kalibrasi
alat
38. 9.2.2 Apakah ada arsip surat
permintaan untuk di kalibrasi
39. 9.2.2 Apakah ada daftar infentaris
peralatan
40. 9.2.1 Apakah ada pengaturan
jadwal petugas
41. 7.10.3 Apakah ada data/buku
dokumen komunikasi internal
42. 9.3.1 Apakah petugas Mempunyai
sertifikat pelatihan
kegawatdaruratan (PPGD,
ACLS)
43. 2.3.1 Apakah ada struktur
organisasi
44. 1.2.1 Apakah ada alur pelayanan
45. 9.4.2 Apakah ada laporan tahunan
program
46. 1.1.1 Apakah ada papan jenis
pelayanan
47. 1.2.1 Apakah ada papan penunjuk
ruangan
48. 1.2.1 Apaka ada papan identitas
petugas+foto
Instrumen Audit 6

Nama unit yang diaudit : UNIT PELAYANAN POLI GIGI


Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Apakah petugas mempunyai SK
8.7.4 ep2
penugasan
2. Apakah jenis-jenis pelayanan yang
9.2.2 tersedia di poli Gigi sesuai dengan
yang ditetapkan
3. Apa bila ada jenis pelayanan yang
9.2.2 ditetapkan tapi tidak dilakukan
apa alasannya ?
4. Apakah tenaga yang memberikan
8.7.4 pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
5. Apakah pasien menunggu di
7.1.1
ruang tunggu sebelum dipanggil?
6. Apakah petugas memanggil
7.1.1 pasien ke ruang periksa sesuai
nomor urut (tertera pada resep)?
7. Apakah petugas mencocokkan
9.1.1 identitas pasien dengan kartu
rawat jalan?
8. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
utama, Keluhan tambahan,
9.4.3
Riwayat penyakit dalam keluarga,
Lamanya sakit, Pengobatan yang
sudah didapat.
9. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
9.4.3
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?
10. Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
7.10.3 - KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
11. Apakah petugas melakukan
ekstraksi gigi sulung
12. Apakah petugas melakukan
pencabutan gigi permanen
13. Apakah ada data kegagalan
9.2.2
ekstraksi
14. Apakah petugas melakukan
penambalan gigi permanen
15. Apakah peralatan poli gigi sudah
lengkap
16. Apakah petugas melakukan
8.6.2
sterilisasi alat
17. 2.1.5 Apakah alat gigi pernah dikalibrasi
18. 9.1.1 Apakah petugas memakai alat APD
19. Apakah ada data kekeluruan gigi
yang di ekstraksi
20. Apakah ada data pasien
9.1.1
alergi/syok
21. 9.4.2 Apakah petugas membuat laporan
22. Apakah petugas membuat data
9.4.2
penyakit
23. Apakah petugas melakukan
5.2.1
kegiatan UKGS/UKGM
24. Apakah ada jadwal pembagian
5.2.1
tugas tiap pegawai
25. Apakah ada SOP Pelayanan gigi
9.1.1
dan Program UKGM/UKGS
26. 9.1.1 Apakah ada KAK kegiatan
27. Apakah petugas melaksanakan
9.1.1
kegiatan pelayanan sesuai dengan
SOP
28. Apakah ada pengaturan jadwal
5.2.1
tugas tiap petugas
29. Apakah ada data/buku dokumen
komunikasi internal
30. 2.3.1 Apakah ada struktur organisasi
31. 7.1.4 Apakah ada alur pelayanan
32. Apakah ada jadwal buka
1.1.1
pelayanan
33. Apakah ada daftar infentaris
2.1.5
barang/alat
34. 9.4.2 Apakah ada grafik data penyakit
35. Apakah ada poa kegiatan program
5.2.1
kes. gigi
36. Apakah petugas membuat data
5.2.1 jumlah sasaran kegiatan
UKGS/UKGM
37. Apakah petugas membuat hasil
5.2.2
kegiatan Program
38. Apakah pada saat kegiatan UKGS
9.4.1 dilakukan juga pencabutan gigi
sulung
39. Peragakan cara pencabutan gigi
9.4.1
sulung dan gigi permanen
40. Apakah ada laporan tahunan
9.4.2
program
41. 1.1.1 Apakah ada papan jenis pelayanan
42. Apaka ada papan identitas
1.1.1 petugas+foto
Instrumen Audit 7

Nama unit yang diaudit : Pogram TB UPTD. Puskesmas Dompu Barat


Auditor : 1. 2. 3
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai
Puskesmas 1.2.5 SK penugasan
2. Apakah tenaga yang
8.7.1
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
3. Apakah ada jam buka
1.1.1 pelayanan dan pelayanan
Sesuai dengan jadwal
4. 9.2.2 Apakah ada sop program
5. Apakah petugas
9.2.2 melaksanakan kegiatan sesuai
dengan SOP
6. 9.2.2 Apakah ada kerangka acuan
7. Apakah petugas mencocokkan
7.1.1 identitas pasien dengan kartu
rawat jalan?
8. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
utama, Keluhan tambahan,
9.4.3 Riwayat penyakit dalam
keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah
didapat.
9. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
9.4.3 - Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?

10. 7.10.3 Apakah petugas dapat


merujuk pasien (bila ada
indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
11. Apakah obat paket selalu
8.2.1 tersedia sesuai dengan
kebutuhan program
12. Apakah petugas melakukan
9.2.2 penegakan diagnosa sesuai
dengan prosedur
13. Apakah ada data penyakit
9.2.2
dalam 3 tahun terakhir
14. Apakah ada data kematian
9.1.1
akibat penyakit TB
15. Apakah ada daftar pasien
8.2.3
gagal minum obat paket
16. 9.1.1 Apakah petugas memakai APD
17. Apakah petugas melakukan
1.2.2
penyuluhan
18. Apakah ada data/bukti
melakukan CBA
19. Apakah ruangan pelayanan
9.2.2 sesuai standar pelayanan
penyakit menular
20. Apakah ada data pasien yang
7.5.1
dirujuk
21. Apakah ada data komunikasi
7.10.3
internal
22. Apakah ada struktur
2.3.1
organisasi
23. 7.1.4 Apakah ada alur pelayanan
24. Apakah ada daftar infentaris
2.6.1
barang/alat
25. Apakah ada grafik data
9.4.1
penyakit
26. Apakah ada poa kegiatan
9.4.1
program
27. Apakah petugas membuat
9.4.2 laporan hasil kegiatan
Program
28. Apakah setiap pasien yang
8.2.1 positif TB mempunyai kartu
berobat
29. Apakah petugas memberikan
8.2.1
obat digratiskan pada pasien
30. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan kontak
31. Apakah ada data kontak
32. 9.2.2 Apakah ada SOP program
33. Apakah petugas
9.2.2 melaksanakan kegiatan sesuai
dengan SOP
34. 9.2.2 Apakah ada KAK kegiatan
35. Apakah ada buku register
9.2.2
pasien TB
36. Apakah ada laporan tahunan
9.4.2
program
37. Apakah ada papan jenis
1.1.1
pelayanan
38. Apakah ada papan penunjuk
1.2.1
ruangan
39. 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis
kegiatan yang disusun
berdasarkan analisis
kebutuhan serta harapan
masyarakat?
40. 4.2.1 Apakah ada jadwal kegiatan
program?

41. 4.2.1 Apakah ada bukti kegiatan


pelaksaan program
42. 4.3.1 Apakah ada perubahan jadwal
terhadap kegiatan yang di
lakukan
43. 5.2.1 Apakah ada rencana usulan
kegiatan
44. 5.2.1 Apakah ada kerangka acuan
rencana kegiatan

45. 5.3.1 Apakah ada dokumen uraian


tugas?

46. 5.3.2 Apakah capaian kinerja yang


rendah sebutkan?

47. 6.1.2 Apakah rencana perbaikan


kinerja?
Instrumen Audit 8

Nama unit yang diaudit : Pogram kusta UPTD. Puskesmas Dompu Barat
Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas 1.2.5 penugasan
2. Apakah tenaga yang
8.7.1 memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
3. Apakah tersedia formularium
8.2.1
obat
4. Apakah ada jam buka
1.1.1 pelayanan dan pelayanan
Sesuai dengan jadwal
5. 9.2.2 Apakah ada sop program
6. 9.2.2 Apakah ada kerangka acuan
7. Apakah petugas mencocokkan
7.1.1 identitas pasien dengan kartu
rawat jalan?
8. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
utama, Keluhan tambahan,
9.4.3 Riwayat penyakit dalam
keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah
didapat.
9. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
9.4.3 - Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?

10. Apakah petugas dapat merujuk


7.10.3
pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
11. Apakah obat paket selalu
8.2.1 tersedia sesuai dengan
kebutuhan program
12. Apakah petugas melakukan
9.2.2 penegakan diagnosa sesuai
dengan prosedur
13. Apakah ada data penyakit
9.2.2
dalam 3 tahun terakhir
14. Apakah ada data kematian
9.1.1
akibat penyakit kusta
15. Apakah ada daftar pasien gagal
8.2.3
minum obat paket
16. 9.1.1 Apakah petugas memakai APD
17. Apakah petugas melakukan
1.2.2
penyuluhan
18. Apakah ruangan pelayanan
9.2.2 sesuai standar pelayanan
penyakit menular
19. Apakah ada data pasien yang
7.5.1
dirujuk
20. Apakah ada data komunikasi
7.10.3
internal
21. 2.3.1 Apakah ada struktur organisasi
22. 7.1.4 Apakah ada alur pelayanan
23. Apakah ada daftar infentaris
2.1.6
barang/alat
24. Apakah ada grafik data
9.4.1
penyakit
25. Apakah ada poa kegiatan
9.4.1
program
26. Apakah petugas membuat
9.4.1
laporan hasil kegiatan Program
27. 8.2.1 Apakah setiap pasien yang
positif TB mempunyai kartu
berobat
28. Apakah petugas memberikan
8.2.1
obat digratiskan pada pasien
29. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan kontak
30. Apakah ada data kontak
31. Apakah ruangan pelayanan
sesuai standar pelayanan
penyakit menular
32. Apakah ada data pasien yang
dirujuk
33. 2.3.1 Apakah ada struktur organisasi
34. 1.2.1 Apakah ada alur pelayanan
35. Apakah ada daftar infentaris
2.6.1
barang/alat
36. Apakah ada grafik data
9.4.1
penyakit
37. Apakah ada poa kegiatan
9.4.1
program
38. Apakah petugas membuat
9.4.2
laporan hasil kegiatan Program
39. Apakah ada buku register
9.2.2
pasien
40. Apakah petugas melakukan
9.4.3 pemeriksaan fisik untuk
mencegah kecacatan
41. Apakah petugas mengisi
9.4.3 lembaran POD setiap pasien/
bulan
42. Apakah ada data pasien cacat
9.4.3
tingkat 2
43. Apakah ada laporan tahunan
9.4.2
program
44. Apakah ada papan penunjuk
1.2.1
ruangan
45. 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis kegiatan
yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat?
46. 4.2.1 Apakah ada jadwal kegiatan
program?

47. 4.2.1 Apakah ada bukti kegiatan


pelaksaan program
48. 4.3.1 Apakah ada perubahan jadwal
terhadap kegiatan yang di
lakukan
49. 5.2.1 Apakah ada rencana usulan
kegiatan
50. 5.2.1 Apakah ada kerangka acuan
rencana kegiatan

51. 5.3.1 Apakah ada dokumen uraian


tugas?

52. 5.3.2 Apakah capaian kinerja yang


rendah sebutkan?

53. 6.1.2 Apakah rencana perbaikan


kinerja?
Instrumen Audit 9

Nama unit yang diaudit : program Sanitasi/kesling


Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan
Puskesmas yang tersedia di poli sesuai
dengan yang ditetapkan
2. 1.1.1 Apa bila ada jenis pelayanan
yang ditetapkan tapi tidak
dilakukan apa alasannya ?
3. 8.7.1 Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
4. 7.10.3 Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
5. 9.1.1 Apakah petugas memakai alat
APD
6. 9.4.2 Apakah petugas membuat
laporan
7. 9.4.2 Apakah petugas membuat data
kegiatan
8. 9.2.1 Apakah ada jadwal pembagian
tugas tiap pegawai
9. 9.2.2 Apakah petugas bembuat
rencana kegiatan
10. 9.4.3 Apakah petugas melaksanakan
pemeriksaan pasien pada klinik
sanitasi
11. 9.4.2 Apakah ada data pasien yang
ditangani di klinik sanitasi 3
bulan terakhir
12. Apakah ada tindak lanjut dari
klinik sanitasi terhadap pasien
yang berkunjung
13. 9.2.2 Apakah ada poa kegiatan
14. 9.2.2 Apakah ada SOP program HS
15. 9.2.2 Apakah petugas melakukan
kegiatan sesuai dengan SOP
yang tersusun
16. 9.2.2 Apah ada KAK program
17. 2.3.7 Apakah ada sruktur organisasi
prog.
18. 1.2.1 Apakah ada alur pelayanan
19. 8.7.1 Apakah sudah ada standar
pemenuhan kebutuhan tenaga
20. 8.7.1 Apakah kesesuaian tenaga
dengan kebutuhan sudah
memenuhi standar
21. 1.1.1 Apakah ada jadwal buka
pelayanan
22. 1.1.1 Apakah jam buka klinik Sesuai
dengan jadwal
23. 9.4.2 Apakah petugas menyampaikan
laporan bulanan sesuai dengan
jadwal
24. 7.10.3 Apakah ada rujukan internal
dan apakah ada datanya
25. 9.2.2 Peragakan tata cara
penanganan pasien di klinik HS
26. 2.1.4 Apakah ruangan pelayanan
sesuai standar pelayanan
penyakit menular
27. 7.10.3 Apakah ada data pasien yang
dirujuk
28. 7.10.3 Apakah ada data komunikasi
internal
29. 2.3.7 Apakah ada struktur organisasi
30. 7.1.4 Apakah ada alur pelayanan
31. 2.6.1 Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
32. 9.1.4 Apakah ada grafik data
penyakit
33. 9.1.4 Apakah ada poa kegiatan
program
34. 9.1.4 Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan Program
35. 9.1.4 Apakah ada laporan tahunan
program
36. 1.1.1 Apakah ada papan jenis
pelayanan
37. 1.2.1 Apakah ada papan penunjuk
ruangan
38. 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis kegiatan
yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat?
39. 4.2.1 Apakah ada jadwal kegiatan
program?

40. 4.2.1 Apakah ada bukti kegiatan


pelaksaan program
41. 4.3.1 Apakah ada perubahan jadwal
terhadap kegiatan yang di
lakukan
42. 5.2.1 Apakah ada rencana usulan
kegiatan
43. 5.2.1 Apakah ada kerangka acuan
rencana kegiatan

44. 5.3.1 Apakah ada dokumen uraian


tugas?

45. 5.3.2 Apakah capaian kinerja yang


rendah sebutkan?

46. 6.1.2 Apakah rencana perbaikan


kinerja?
Instrumen Audit 10

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan Rawat Inap UPTD. Puskesmas Dompu Barat
Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas 8.7.4 penugasan
2. 8.7.4 Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
3. 2.3.7 Apakah ada struktur organisasi
4. 9.3.1 Apakah petugas sudah
mempunyai STR dan SIKP
5. 9.3.1 Apakah ada jadwal petugas
piket
6. 9.3.1 Apakah petugas masuk sesuai
dengan jadwal piket
7. 9.1.1 Apakah petugas tertib
menggunakan APD
8. 9.1.1 Apakah petugas memakai
pakaian dinas pada saat tugas
9. 9.1.1 Apakah ada standar
keselamatan pasien yang
disusun
10. 9.1.1 Apakah petugas
memperhatikan
keselamatan/keamanan pasien
(sesuai dengan KAK)
11. 9.1.1 Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
Unit / rogram lain
12. 9.4.3 Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
utama, Keluhan tambahan,
Riwayat penyakit dalam
keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah
didapat.
13. 9.4.3 Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?
14. 9.4.3 Apakah petugas melakukan
penegakan diagnosa sesuai
hasil pemeriksaan?
15. 9.4.3 Apakah petugas membuat
rencana perawatan sesuai
diagnosa
16. 9.4.3 Apakah petugas melaksanakan
tindakan keperawatan sesuai
dengan rencana perawatan
yang disusun
17. 9.2.2 Apakah petugas mencatat
terapi dan tindakan yang sesuai
dengan diagnosa?
18. 9.2.2 Apakah petugas merekap
jumlah pasien setiap hari ?
19. 9.2.2 Apakah petugas membuat
rekapan penyakit terbanyak
tiap bulanya
20. 9.2.2 Apakah ada semua sop
pelayanan diruangan
21. 9.2.2 Apakah proses kegiatan sesuai
dengan SOP yang disusun
22. 9.2.3 Apakah petugas melakukan
operan sesuai jadwal
23. 9.1.1 Apakah penempatan pasien
yang dirawat sesuai dengan JK,
status pasien
24. 2.1.4 Apakah sarana dan prasarana
di diruangan sudah memenuhi
standar
25.
26. 9.2.1 Apakah jadwal fisite dokter
sesuai dengan jadwal
27. 9.2.1 Apakah ada cek liss kebersihan
28. 9.2.1 Apakah petugas kebersihan
melaksanakan tugas sesuai
dengan jadwal yang
direncanakan
29. 1.2.3 Apakah ada tersedia kotak
saran
30. 1.2.5 Pernahkah ada komplin dari
pasien terhadap pelayanan
31. 7.4.3 Apakah ada pedoman standar
susunan rekam medik pasien
rawat inap
32. 7.4.4 Apakah ada informed konsen
33. 7.4.4 Apakah ada persetujuan
perawatan
34. 7.4.4 Apakah ada tersetujuan
tindakan medis/perawatan
35. 7.4.3 Apakah petugas mengisi
lengkap status pasien
36. 7.4.4 Apakah ada formulit sebab
kematian
37. 7.4.4 Apakah tersedia formulir
pulang paksa
38. 7.4.3 Apakah petugas melakukan
evaluasi perawatan
39. 1.2.1 Apakah ada alur pelayanan
40. 9.4.2 Apakah ada laporan tahunan
program
41. 1.1.1 Apakah ada papan jenis
pelayanan
42. 1.2.1 Apakah ada papan penunjuk
ruangan
43. 1.2.1 Apaka ada papan identitas
petugas+foto
Instrumen Audit 11

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan KIA dan KB UPTD. Puskesmas Barat
Auditor : 1. , 2. ,3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK Tidak ada SK tugas pegawai Tidak ada SK tugas pegawai Dibuatkan SK tugas oleh Kepala
Puskesmas penugasan bidan bidan Puskesmas
8.7.4 ep2
2. Sebagai PKM rujukan Poned
Apakah ruangan KIA/KB
mempunyai SK Poned
3. 7.3.1 ep1 & 8.7.4 ep3 Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
4. 7.3.1 ep1 & 8.7.4 ep3 Apakah petugas mempunyai
sertifikat pelatihan Kegawat
Daruratan (PPGD, PONED, APN,
PKD, MTBS)
5. 2.3.1 ep1 Apakah ada struktur organisasi
6. 9.3.1 ep1 Apakah petugas sudah
mempunyai STR dan SIKB
7. 9.3.1 ep1 Apakah ada jadwal petugas piket
8. 9.3.1 ep1 Apakah petugas masuk sesuai
dengan jadwal piket
9. 9.1.1 ep1 Apakah petugas tertib
menggunakan APD
10. 9.1.1 ep1 Apakah petugas memakai
pakaian dinas pada saat tugas
11. 9.1.1 ep2 Apakah ada standar keselamatan
pasien yang disusun
12. 9.1.1 ep2 Apakah petugas memperhatikan
keselamatan/keamanan pasien
(sesuai dengan KAK)
13. 7.10.3. ep2 & 9.1.1 ep1 Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
14. 9.4.3 ep1 Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
utama, Keluhan tambahan,
Riwayat penyakit dalam
keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah didapat.
15. 9.4.3 ep1 Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?
16. 9.4.3 ep1 Apakah petugas melakukan
penegakan diagnosa sesuai hasil
pemeriksaan?
17. 9.2.2 ep1 Apakah petugas membuat
rencana perawatan sesuai
diagnosa
18. 9.2.2 ep1 Apakah petugas melaksanakan
tindakan kebidanan sesuai
dengan rencana yang disusun
19. 9.2.2 ep5 Apakah petugas mencatat terapi
dan tindakan yang sesuai dengan
diagnosa?
20. 9.2.2 ep5 Apakah petugas merekap jumlah
pasien setiap hari ?
21. 9.2.2 ep5 Apakah petugas membuat
rekapan penyakit terbanyak
bedasarkan diagnosa tiap
bulanya
22. 9.2.2 ep1 Apakah ada semua sop
pelayanan diruangan
23. 9.2.2 ep2 Apakah proses kegiatan sesuai
dengan SOP yang disusun
24. 9.2.3 ep1 Apakah petugas melakukan
operan sesuai jadwal
25. 9.2.2 ep1 Apakah sarana dan prasarana di
diruangan sudah memenuhi
standar
26. 9.2.1 ep3 Apakah jadwal fisite dokter
sesuai dengan jadwal
27. 9.2.1 ep3 Apakah ada cek liss kebersihan
28. 9.2.1 ep3 Apakah petugas kebersihan
melaksanakan tugas sesuai
dengan jadwal yang
direncanakan
29. 1.2.3 ep6 Apakah ada tersedia kotak saran
30. 1.2.5 ep7 Pernahkah ada komplin/keluhan
dari pasien terhadap pelayanan
31. 1.2.1 ep2 & 7.1.4 ep2 Apakah ada alur pelayanan
32. 7.4.3 ep Apakah penempatan pasien yang
dirawat sesuai dengan keadaan
pasien, status pasien dll
33. 8.6.2 ep3 Apakah petugas melakukan
sterilisasi alat
34. 9.4.2 ep1 Apakah ada laporan tahunan
program/laporan layanan klinis
35. 1.1.1 ep2 dan 7.1.4 ep3 Apakah ada papan jenis
pelayanan
36. 1.2.1 ep2 Apakah ada papan penunjuk
ruangan
37. 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis kegiatan
yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat?
38. 4.2.1 Apakah ada jadwal kegiatan
program?

39. 4.2.1 Apakah ada bukti kegiatan


pelaksaan program
40. 4.3.1 Apakah ada perubahan jadwal
terhadap kegiatan yang di
lakukan
41. 5.2.1 Apakah ada rencana usulan
kegiatan
42. 5.2.1 Apakah ada kerangka acuan
rencana kegiatan

43. 5.3.1 Apakah ada dokumen uraian


tugas?

44. 5.3.2 Apakah capaian kinerja yang


rendah sebutkan?

45. 6.1.2 Apakah rencana perbaikan


kinerja?
Instrumen Audit 12

Nama unit yang diaudit : Pogram IMUNISASI UPTD. Puskesmas Dompu Barat
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas 2.3.9 penugasan
2. 7.3.1 Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. 9.3.1 Apakah petugas memiliki
STR/SIK
4. 9.2.3 Apakah ada jam buka pelayanan
dan pelayanan Sesuai dengan
jadwal
5. 9.4.3 Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?
Sebelum bayi/pasein di
Imunisasi

6. 7.10.3 Apakah petugas dapat merujuk


pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
7. 8.2.1 Apakah faksin selalu tersedia
sesuai dengan kebutuhan
8. 9.4.2 Apakah ada data penyakit dalam
3 tahun terakhir
9. 9.1.1 Apakah ada data kematian akibat
salah suntik atau akibat
imunisasi
10. 9.1.1 Apakah ada daftar
pasien/bayi/bumil efek samping
dari tindakan imunisasi
11. 9.1.1 Apakah ada daftar KIPY
12. 9.1.1 Apakah petugas memakai APD
13. 1.2.2 Apakah petugas melakukan
penyuluhan
14. 2.1.4 Apakah ruangan pelayanan
sesuai standar pelayanan
15. 7.10.3 Apakah ada data pasien yang
dirujuk
16. 9.1.1 Apakah ada data komunikasi
internal
17. 2.3.7 Apakah ada struktur organisasi
18. 1.2.1 Apakah ada alur pelayanan
19. 2.6.1 Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
20. 9.4.1 Apakah ada grafik data imunisasi
21. 9.4.2 Apakah ada poa kegiatan
program
22. 9.4.2 Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan Program
23. 9.2.2 Apakah setiap bayi yang
mendapatkan imunisasi
diregister
24. 9.2.2 Apakah setelah bayi di imunisasi
petugas mengisi buku KMS
25. 9.2.2 Apakah ada SOP program
26. 9.2.2 Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
27. 9.2.2 Apakah ada KAK kegiatan
28. 9.2.2 Apakah ada grafik data program
29. 9.2.2 Apakah ada poa kegiatan
program
30. 9.4.2 Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan Program
31. Apakah petugas mengumpulkan
jarum bekas inj. Pada bok
32. Apakah jumlah petugas jurim
sudah mencukupi untuk
kegiatan posyandu
33. Apakah petugas memperhatikan
suhu lemari es tempat fasksin
34. Apakah setiap bulan sasaran
yang terdaftar semua
mendapatkan imunisasi sesuai
dengan umur
35. 1.1.1 Apakah jam mulai pelayanan di
posyandu sesuai dengan jadwal
36. 9.4.2 Apakah ada laporan tahunan
program
37. 1.1.1 Apakah ada papan jenis
pelayanan
38. 1.2.1 Apakah ada papan penunjuk
ruangan
39. 1.2.1 Apaka ada papan identitas
petugas+foto
40. 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis kegiatan
yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat?
41. 4.2.1 Apakah ada jadwal kegiatan
program?

42. 4.2.1 Apakah ada bukti kegiatan


pelaksaan program
43. 4.3.1 Apakah ada perubahan jadwal
terhadap kegiatan yang di
lakukan
44. 5.2.1 Apakah ada rencana usulan
kegiatan
45. 5.2.1 Apakah ada kerangka acuan
rencana kegiatan

46. 5.3.1 Apakah ada dokumen uraian


tugas?
47. 5.3.2 Apakah capaian kinerja yang
rendah sebutkan?

48. 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis kegiatan


yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat?
49. 4.2.1 Apakah ada jadwal kegiatan
program?

50. 4.2.1 Apakah ada bukti kegiatan


pelaksaan program
51. 4.3.1 Apakah ada perubahan jadwal
terhadap kegiatan yang di
lakukan
52. 5.2.1 Apakah ada rencana usulan
kegiatan
53. 5.2.1 Apakah ada kerangka acuan
rencana kegiatan

54. 5.3.1 Apakah ada dokumen uraian


tugas?

55. 5.3.2 Apakah capaian kinerja yang


rendah sebutkan?

56. 6.1.2 Apakah rencana perbaikan


kinerja?
Instrumen Audit 13

Nama unit yang diaudit : Pogram PROMKES UPTD. Puskesmas Dompu Barat
Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah semua petugas
mempunyai STR/SIK
4. Apakah semua petugas memiliki
sertifikat Jafung Penyuluh
5. Apakah ada jam buka pelayanan
dan pelayanan Sesuai dengan
jadwal
6. Apakah ada jadwal posyandu
7. Apakah ada data tim posyandu
8. Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
9. Apakah petugas melakukan
penyuluhan teratur sesuai
dengan POA program
10. Apakah ada data/buku dokumen
bukti melakukan penyuluhan
11. Apakah tema penyuluhan sudah
disesuaikan dengan
kondisi/keadaan dilapangan
12. Apakah ruangan pelayanan
sesuai standar pelayanan
program
13. Apakah ada data komunikasi
internal
14. Apakah ada struktur organisasi
15. Apakah ada alur pelayanan
16. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
17. Apakah ada grafik data program
18. Apakah ada poa kegiatan
program
19. Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan Program
20. Apakah ada SOP program
21. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
22. Apakah ada KAK kegiatan
23. Apakah ada poa kegiatan
program
24. Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan Program
25. Apakah petugas mengisi SIP
posyandu setiap hari sesuai
dengan jadwal posyandu
26. Apakah petugas
27. Apakah kebutuhan tenaga sudah
mencukupi dalam pelaksanaan
kegiatan
28. Apakah ada jadwal pembinaan
Sekolah sehat tersusun
29. Apakah ada tim Pembinaan
sekolah sehat
30. Apakah ada instrumen PHBS
31. Apakah kegiatan PHBS sesuai
dengan POA dan jadwal nasional
32. Apakah pendatataan sekolah
sehat dilaksanakan setiap tahun
33. Apakah ada tindak lanjut dari
hasil pendataan sekolah sehat
34. Apakah petugas hadir
diposyandu tepat waktu
35. Apakah ada laporan tahunan
kegiatan program
36. Apakah petugas pernah
melakukan penyuluhan lintas
program
37. Apakah petugas mendapatkan
fasilitas kendaraan dinas untuk
mendukung kegiatan
38. Apakah sarana dan prasarana
pendukung progran sudah sesuai
standar
39. Apakah ada daftar infentaris
40. Apakah petugas melakukan
penyuluhan dalam gedung
41. Apakah prosur/lifleat/poster
sudah mencukupi
42. Apakah ada laporan tahunan
program
43. Apakah ada papan jenis
pelayanan
44. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
45. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
46. 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis kegiatan
yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat?

47. 4.2.1 Apakah ada jadwal kegiatan


program?

48. 4.2.1 Apakah ada bukti kegiatan


pelaksaan program
49. 4.3.1 Apakah ada perubahan jadwal
terhadap kegiatan yang di
lakukan
50. 5.2.1 Apakah ada rencana usulan
kegiatan
51. 5.2.1 Apakah ada kerangka acuan
rencana kegiatan

52. 5.3.1 Apakah ada dokumen uraian


tugas?

53. 5.3.2 Apakah capaian kinerja yang


rendah sebutkan?

54. 6.1.2 Apakah rencana perbaikan


kinerja?
Instrumen Audit 14

Nama unit yang diaudit : TU UPTD. Puskesmas Dompu Barat


Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah semua petugas
mempunyai STR/SIK
4. Apakah semua petugas memiliki
sertifikat pelatitahan
Administrasi
5. Apakah ada jam buka pelayanan
dan pelayanan Sesuai dengan
jadwal
6. Apakah ruangan pelayanan
sesuai standar pelayanan.
7. Apakah ada struktur organisasi
8. Apakah ada alur pelayanan
9. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
10. Apakah ada poa kegiatan
11. Apakah ada SOP
12. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
13. Apakah kebutuhan tenaga sudah
mencukupi dalam pelaksanaan
kegiatan
14. Apakah ada jadwal pembinaan
pegawai
15. Apakah ada tim Pembinaan
pembina pegawai
16. Apakah ada laporan tahunan
kegiatan
17. Apakah sarana dan prasarana
pendukung sudah sesuai
standar
18. Apakah ada daftar infentaris
19. Apakah ada papan jenis
pelayanan
20. Apakah petugas melakukan
disposisi surat masuk
21. Apakah petugas menyampaikan
surat tugas/surat pertemuan
didikes/pertemuan lintas
sektoral peda petugas yang
bersangkutan
22. Apakah ada buku arsip tanda
penyerahan disposisi pada
petugas yang bersangkutan
23. Apakah absensi pegawai
ditandatangani oleh pegawai
setiap hari
24. Apakah ada ketetapan jam
masuk/pulang yang dibuat oleh
kasubak TU
25. Apakah ada buku catatan
pembinaan pegawai
26. Apakah ada ketentuan/aturan
disiplin pegawai disusun
27. Apakah ada pengaturan tugas
tiap pegawai
28. Apakah tugas tiap pegawai yang
ditunjuk melaksanakan tugas
sesuai dengan SOP
29. Apakah ada buku tamu
30. Apakah ada agenda surat
31. Apakah ada pengaturan retribusi
/ ketentuan tarif ( loket, IGD,
R.perawatan, VIP. KBR,
Laboratorium, Rontgen, TU )
32. Apakah ada buku rapat
puskesmas
33. Apakah arsip laporan semua
layanan dan program disimpan di
TU
34. Apakah ada lemari arsip semua
laporan
35. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
36. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
Instrumen Audit 15

Nama unit yang diaudit : Pogram LANSIA UPTD. Puskesmas Dompu Barat
Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah ada sop program
4. Apakah ada kerangka acuan
5. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
utama, Keluhan tambahan,
Riwayat penyakit dalam
keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah didapat.
6. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?

7. Apakah petugas dapat merujuk


pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
8. Apakah petugas melakukan
penegakan diagnosa sesuai
dengan prosedur
9. Apakah ada data penyakit dalam
3 tahun terakhir
10. Apakah ada khusus ruangan
pelayanan program lansia
11. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
12. Apakah ada data komunikasi
internal
13. Apakah ada struktur organisasi
14. Apakah ada alur pelayanan
15. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
16. Apakah ada grafik data penyakit
17. Apakah ada poa kegiatan
program
18. Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan Program
19. Apakah petugas memberikan
obat digratiskan pada pasien
pada saat kunjungan ke pos
lansia
20. Apakah ada SOP program
21. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
22. Apakah ada KAK kegiatan
23. Apakah ada data komunikasi
internal
24. Apakah ada struktur organisasi
25. Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan Program
26. Apakah ada buku register pasien
27. Apakah ada data sasaran
program
28. Apakah ada laporan tahunan
program
29. Apakah ada papan jenis
pelayanan
30. 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis kegiatan
yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat?

31. 4.2.1 Apakah ada jadwal kegiatan


program?

32. 4.2.1 Apakah ada bukti kegiatan


pelaksaan program
33. 4.3.1 Apakah ada perubahan jadwal
terhadap kegiatan yang di
lakukan
34. 5.2.1 Apakah ada rencana usulan
kegiatan
35. 5.2.1 Apakah ada kerangka acuan
rencana kegiatan

36. 5.3.1 Apakah ada dokumen uraian


tugas?

37. 5.3.2 Apakah capaian kinerja yang


rendah sebutkan?

38. 6.1.2 Apakah rencana perbaikan


kinerja?
Instrumen Audit 16

Nama unit yang diaudit : Pogram UKK UPTD. Puskesmas Dompu Barat
Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah ada sop program
4. Apakah ada kerangka acuan
5. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
utama, Keluhan tambahan,
Riwayat penyakit dalam
keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah didapat.
6. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?
Pada kelompok kerja
7. Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
8. Apakah petugas melakukan
penegakan diagnosa sesuai
dengan prosedur
9. Apakah ada data penyakit dalam
3 tahun terakhir
10. Apakah ada khusus ruangan
pelayanan program UKK
11. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
12. Apakah ada data komunikasi
internal
13. Apakah ada struktur organisasi
14. Apakah ada alur pelayanan
15. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
16. Apakah ada grafik data penyakit
17. Apakah ada data kelompok UKK
yang dibentuk
18. Apakah ada poa kegiatan
program
19. Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan Program
20. Apakah ada SOP program
21. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
22. Apakah ada KAK kegiatan
23. Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan Program
24. Apakah ada buku register pasien
25. Apakah ada data sasaran
program
26. Apakah ada laporan tahunan
program
27. Apakah ada papan jenis
pelayanan
28. 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis kegiatan
yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat?
29. 4.2.1 Apakah ada jadwal kegiatan
program?

30. 4.2.1 Apakah ada bukti kegiatan


pelaksaan program
31. 4.3.1 Apakah ada perubahan jadwal
terhadap kegiatan yang di
lakukan
32. 5.2.1 Apakah ada rencana usulan
kegiatan
33. 5.2.1 Apakah ada kerangka acuan
rencana kegiatan

34. 5.3.1 Apakah ada dokumen uraian


tugas?

35. 5.3.2 Apakah capaian kinerja yang


rendah sebutkan?

36. 6.1.2 Apakah rencana perbaikan


kinerja?
Instrumen Audit 17

Nama unit yang diaudit : UNIT PELAYANAN GIZI


Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Apakah petugas mempunyai SK
penugasan
2. Apakah jenis-jenis pelayanan yang
tersedia di poli/program Gizi
sesuai dengan yang ditetapkan
3. Apa bila ada jenis pelayanan yang
ditetapkan tapi tidak dilakukan
apa alasannya ?
4. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
5. Apakah pasien menunggu di
ruang tunggu sebelum dipanggil?
6. Apakah petugas memanggil
pasien ke ruang periksa sesuai
nomor urut antrian
7. Apakah petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu
rawat jalan?
8. Apakah petugas selalu menimbang
BB/TB setiap pasien yang
berkunjung
9. Apakah ada buku register
kunjungan pasien
10. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
utama, Keluhan tambahan,
Riwayat penyakit dalam keluarga,
Lamanya sakit, Pengobatan yang
sudah didapat pada penderita gizi
kurang/buruk
11. Apakah petugas mempunyai
standar penentuan status gizi
12. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?

13. Apakah petugas dapat merujuk


pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
14. Apakah petugas mengikuti visite
pada pasien Rawat inap
15. Apakah petugas mempunyai buku
catatan diet pasien rawat inap
16. Apakah makanan yang diberikan
pada pasien sesuai dengan diit
tharapi
17. Apakah pengolahan makanan
pasien dilakukan oleh petugas gizi
18. Apakah semua pasien rawat inap
diberikan makanan
19. Apakah ruangan pengolahan
makanan ada dan sudah sesuai
dengan standar pengolahan gizi
20. Apakah penyajian makanan tepat
pada waktu/jam sesuai dengan
SOP
21. Apakah saat makanan diantar
memakai bak atau kereta khusus
22. Apakah
peralatan/sarana/prasarana poli
gizi sudah lengkap
23. Apakah petugas melakukan
sterilisasi alat
24. Apakah alat (timbangan) pernah di
kalibrasi/kir
25. Apakah ada data pasien gizi
kurang/gizi buruk
26. Apakah petugas membuat laporan
bulanan
27. Apakah petugas membuat papan
data program
28. Apakah ada jadwal pembagian
tugas tiap pegawai
29. Apakah ada KAK (kerangka acuan
kegiatan)
30. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan pelayanan sesuai dengan
SOP
31. Apakah ada pengaturan jadwal
tugas tiap petugas
32. Apakah ada data/buku dokumen
komunikasi internal
33. Apakah ada struktur organisasi
34. Apakah ada alur pelayanan
35. Apakah ada jadwal buka
pelayanan
36. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
37. Apakah ada poa kegiatan program
38. Apakah petugas membuat hasil
kegiatan Program
39. Peragakan cara pencabutan
penimbangan bayi sesuai dengan
SOP
40. Apakah ada laporan tahunan
program
41. Apakah ada papan jenis pelayanan
42. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
43. Apaka ada papan identitas
petugas+foto
Instrumen Audit 18

Nama unit yang diaudit : Pogram ISPA/DIARE UPTD. Puskesmas Dompu Barat
Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah petugas mempunyai
STR/SIK
4. apakah petugas memiliki
sertifikat pelatihan PPGD, MTBS
5. Apakah petugas memiliki
sertifikat Jafung Penyuluh
6. Apakah ada jam buka pelayanan
dan pelayanan Sesuai dengan
jadwal
7. Apakah Petugas masuk dalam
tim posyandu
8. Apakah petugas mempunyai
dokumen/register pasien
ispa/diare tiap pos posyandu
9. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?
Pada saat posyandu
10. Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
11. Apakah petugas melakukan
penyuluhan/pengobatan teratur
sesuai dengan POA program
12. Apakah ada data/buku dokumen
bukti melakukan penyuluhan
13. Apakah ruangan pelayanan
sesuai standar pelayanan
program
14. Apakah ada data komunikasi
internal
15. Apakah ada struktur organisasi
16. Apakah ada alur pelayanan
17. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
18. Apakah ada standar tingkat diare
19. Apakah ada standar pengobatan
diare(spesifik dan non spesifik
20. Apakah ada standar pengobatan
ispa(spesifik dan non spesifik)
21. Apakah ada grafik data program
22. Apakah ada poa kegiatan
program
23. Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan Program
24. Apakah ada SOP program
25. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
26. Apakah ada KAK kegiatan
27. Apakah kebutuhan tenaga sudah
mencukupi dalam pelaksanaan
kegiatan
28. Apakah ada data peningkatan
kasus perbulan yang buat
29. Apakah petugas hadir
diposyandu tepat waktu
30. Apakah ada laporan tahunan
kegiatan program
31. Apakah petugas pernah
melakukan penyuluhan lintas
program
32. Apakah petugas mendapatkan
fasilitas kendaraan dinas untuk
mendukung kegiatan
33. Apakah sarana dan prasarana
pendukung progran sudah sesuai
standar
34. Apakah ada daftar infentaris
35. Apakah petugas melakukan
penyuluhan dalam gedung
36. Apakah prosur/lifleat/poster
sudah mencukupi
37. Apakah ada papan jenis
pelayanan
38. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
39. 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis kegiatan
yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat?
40. 4.2.1 Apakah ada jadwal kegiatan
program?

41. 4.2.1 Apakah ada bukti kegiatan


pelaksaan program
42. 4.3.1 Apakah ada perubahan jadwal
terhadap kegiatan yang di
lakukan
43. 5.2.1 Apakah ada rencana usulan
kegiatan
44. 5.2.1 Apakah ada kerangka acuan
rencana kegiatan

45. 5.3.1 Apakah ada dokumen uraian


tugas?
46. 5.3.2 Apakah capaian kinerja yang
rendah sebutkan?

47. 6.1.2 Apakah rencana perbaikan


kinerja?
Instrumen Audit 19

Nama unit yang diaudit : Pogram MALARIA UPTD. Puskesmas Dompu Barat
Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah ada jam buka pelayanan
dan pelayanan Sesuai dengan
jadwal
4. Apakah ada sop program
5. Apakah ada kerangka acuan
6. Apakah petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu
rawat jalan?
7. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
utama, Keluhan tambahan,
Riwayat penyakit dalam
keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah didapat.
8. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?

9. Apakah petugas dapat merujuk


pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
10. Apakah petugas melakukan
pengambilan sampel pada setiap
pasien suspek malaria
11. Apakah obat selalu tersedia
sesuai dengan kebutuhan
program
12. Apakah petugas melakukan
penegakan diagnosa sesuai
dengan prosedur
13. Apakah ada data penyakit dalam
3 tahun terakhir
14. Apakah ada data kematian akibat
penyakit malaria
15. Apakah distri busi kelambu
malaria sudah memenuhi target
16. Apakah petugas melakukan
penyuluhan
17. Apakah ada ruangan khusus
program P2 malaria
18. Apakah ruangan pelayanan
sesuai standar pelayanan
penyakit menular
19. Apakah ada data pasien yang
dirujuk
20. Apakah ada data komunikasi
internal
21. Apakah ada struktur organisasi
22. Apakah ada alur pelayanan
23. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
24. Apakah ada grafik data penyakit
25. Apakah ada poa kegiatan
program
26. Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan Program
27. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan kontak
28. Apakah ada SOP program
29. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
30. Apakah ada KAK kegiatan
31. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
32. Apakah ada grafik data penyakit
33. Apakah ada poa kegiatan
program
34. Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan Program
35. Apakah ada buku register pasien
36. Apakah ada laporan tahunan
program
37. Apakah ada papan jenis
pelayanan
38. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
39. 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis kegiatan
yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat?
40. 4.2.1 Apakah ada jadwal kegiatan
program?

41. 4.2.1 Apakah ada bukti kegiatan


pelaksaan program
42. 4.3.1 Apakah ada perubahan jadwal
terhadap kegiatan yang di
lakukan
43. 5.2.1 Apakah ada rencana usulan
kegiatan
44. 5.2.1 Apakah ada kerangka acuan
rencana kegiatan

45. 5.3.1 Apakah ada dokumen uraian


tugas?
46. 5.3.2 Apakah capaian kinerja yang
rendah sebutkan?

47. 6.1.2 Apakah rencana perbaikan


kinerja?
Instrumen Audit 20

Nama unit yang diaudit : Pogram PTM / POSBINDU UPTD. Puskesmas Dompu Barat
Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3. Apakah ada sop program
4. Apakah ada kerangka acuan
5. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
utama, Keluhan tambahan,
Riwayat penyakit dalam
keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah didapat.
6. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?
Pada kelompok yang dibentuk
7. Apakah petugas dapat merujuk
pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
8. Apakah petugas melakukan
penegakan diagnosa sesuai
dengan prosedur
9. Apakah ada khusus ruangan
pelayanan program PTM
10. Apakah ada papan penunjuk
arah ruangan
11. Apakah ada data komunikasi
internal
12. Apakah ada struktur organisasi
13. Apakah ada alur pelayanan
14. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
15. Apakah ada grafik data penyakit
16. Apakah ada data kelompok
posbindu yang dibentuk
17. Apakah pelayanan kesehatan
pada pos yang dibentuk berjalan
sesuai standar program
18. Apakah pemeriksaan kesehatan
pada peserta program sudah
memenuhi standar
19. Apakah ada poa kegiatan
program
20. Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan Program
21. Apakah ada SOP program
22. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
23. Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan Program
24. Apakah ada dokumentasi
kegiatan yang dilakukan
25. Apakah ada buku register pasien
26. Apakah ada data sasaran
program
27. Apakah ada laporan tahunan
program
28. Apakah ada papan jenis
pelayanan
29. 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis kegiatan
yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat?
30. 4.2.1 Apakah ada jadwal kegiatan
program?

31. 4.2.1 Apakah ada bukti kegiatan


pelaksaan program
32. 4.3.1 Apakah ada perubahan jadwal
terhadap kegiatan yang di
lakukan
33. 5.2.1 Apakah ada rencana usulan
kegiatan
34. 5.2.1 Apakah ada kerangka acuan
rencana kegiatan

35. 5.3.1 Apakah ada dokumen uraian


tugas?

36. 5.3.2 Apakah capaian kinerja yang


rendah sebutkan?

37. 6.1.2 Apakah rencana perbaikan


kinerja?
Instrumen Audit 21

Nama unit yang diaudit : AMBULAN UPTD. Puskesmas Dompu Barat


Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
1. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
2. Apakah petuga mempunyai SIM
3. Apakah ada sop ambulan
4. Apakah ada kerangka acuan
5. Apakah ada struktur organisasi
6. Apakah ada alur pelayanan
ambulan
7. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat ambulan
8. Apakah peralatan/sarana pada
ambulan sudah memenuhi
keselamatan pasien
9. Apakah ambulan memiliki
kasur/bet sendiri untuk tidur
pasien
10. Apakah petugas menyimpan
kembali kasur setelah pulang
rujuk
11. Apakah ada chek list ambulan
12. Apakah petugas mengecek
keadaan ambulan sebelum rujuk
pasien
13. Apakah petuga membersihkan
ambulan setelah rujuk pasien
14. Apakah petugas menyimpan
ambulan pada garasi setelah
selesai kegiatan
15. Apakah ada jadwal petugas
ambulan
16. Apakah petugas patuh pada
jadwal tersebut
17. Apakah keguanaan ambulan
sudah sesuai dengan SOP
18. Apakah ada data pasien yang
dirujuk
19. Apakah petugas membuat POA
perawatan ambulan
20. Apakah perawatan ambulan ada
buktinya (kwitansi/nota/tanda
service)
21. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
22. Apakah ada data sasaran
program
23. Apakah serine (alaram) ambulan
berfungsi dengan baik sesuai
dengan SOP
24. Apakah radiao siar berguna
dengan baik
25. Apakah motor Blower dan
temperatur ac ambulan masih
bergufungsi dengan baik
26. Apakah lampu tanda bahaya
berfungsi dengan baik
27. Apakah petugas mengikuti
minilokakarya tiap bulan
28. Apakah pada saat minilokakarya
petugas melaporkan keadaan
ambulan dan usulan yang
berhubungan dengan ambulan
Instrumen Audit 22

Nama unit yang diaudit : Pogram Kesehatan JIwa UPTD. Puskesmas Dompu Barat
Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK
Puskesmas penugasan
2 Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
3 Apakah ada sop program
4 Apakah ada kerangka acuan
5 Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
utama, Keluhan tambahan,
Riwayat penyakit dalam
keluarga, Lamanya sakit,
Pengobatan yang sudah didapat.
6 Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?

7 Apakah petugas dapat merujuk


pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
8 Apakah petugas melakukan
penegakan diagnosa sesuai
dengan prosedur
9 Apakah ada data penyakit dalam
3 tahun terakhir
10 Apakah ada khusus ruangan
pelayanan program Jiwa
11 Apakah ada papan penunjuk
ruangan
12 Apakah ada data komunikasi
internal
13 Apakah ada struktur organisasi
14 Apakah ada alur pelayanan
15 Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
16 Apakah ada grafik data penyakit
17 Apakah ada poa kegiatan
program
18 Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan Program
19 Apakah petugas memberikan
obat digratiskan pada pasien
pada saat kunjungan
pengobatan.
20 Apakah ada SOP program
21 Apakah petugas melaksanakan
kegiatan sesuai dengan SOP
22 Apakah ada KAK kegiatan
23 Apakah ada data komunikasi
internal
24 Apakah ada struktur organisasi
25 Apakah petugas membuat
laporan hasil kegiatan Program
26 Apakah ada buku register pasien
27 Apakah ada data sasaran
program
28 Apakah ada laporan tahunan
program
29 Apakah ada papan jenis
pelayanan
30 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis kegiatan
yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat?
31 4.2.1 Apakah ada jadwal kegiatan
program?

32 4.2.1 Apakah ada bukti kegiatan


pelaksaan program
33 4.3.1 Apakah ada perubahan jadwal
terhadap kegiatan yang di
lakukan
34 5.2.1 Apakah ada rencana usulan
kegiatan
35 5.2.1 Apakah ada kerangka acuan
rencana kegiatan

36 5.3.1 Apakah ada dokumen uraian


tugas?

37 5.3.2 Apakah capaian kinerja yang


rendah sebutkan?

38 6.1.2 Apakah rencana perbaikan


kinerja?
Instrumen Audit 23

Nama unit yang diaudit : UNIT PROGRAM MTBS


Auditor : 1. 2. 3.
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
44. Apakah petugas mempunyai SK
penugasan
45. Apakah jenis-jenis pelayanan yang
tersedia di poli/program Gizi
sesuai dengan yang ditetapkan
46. Apa bila ada jenis pelayanan yang
ditetapkan tapi tidak dilakukan
apa alasannya ?
47. Apakah tenaga yang memberikan
pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi
48. Apakah pasien menunggu di
ruang tunggu sebelum dipanggil?
49. Apakah petugas memanggil
pasien ke ruang periksa sesuai
nomor urut antrian
50. Apakah petugas mencocokkan
identitas pasien dengan kartu
rawat jalan?
51. Apakah petugas selalu menimbang
BB/TB setiap pasien yang
berkunjung
52. Apakah ada buku register
kunjungan pasien
53. Apakah petugas melakukan
anamnesa penyakit: Keluhan
utama, Keluhan tambahan,
Riwayat penyakit dalam keluarga,
Lamanya sakit, Pengobatan yang
sudah didapat pada penderita gizi
kurang/buruk
54. Apakah petugas mempunyai
standar penentuan status gizi
55. Apakah petugas melakukan
pemeriksaan fisik:
- Inspeksi?
- Palpasi?
- Perkusi?
- Auskultasi?

56. Apakah petugas dapat merujuk


pasien (bila ada indikasi) ke:
- Laboratorium?
- KIA?
- Dokter spesialis?
- Rumah Sakit?
- Unit / rogram lain
57. Apakah petugas mengikuti visite
pada pasien Rawat inap
58. Apakah petugas mempunyai buku
catatan diet pasien rawat inap
59. Apakah makanan yang diberikan
pada pasien sesuai dengan diit
tharapi
60. Apakah pengolahan makanan
pasien dilakukan oleh petugas gizi
61. Apakah semua pasien rawat inap
diberikan makanan
62. Apakah ruangan pengolahan
makanan ada dan sudah sesuai
dengan standar pengolahan gizi
63. Apakah penyajian makanan tepat
pada waktu/jam sesuai dengan
SOP
64. Apakah saat makanan diantar
memakai bak atau kereta khusus
65. Apakah
peralatan/sarana/prasarana poli
gizi sudah lengkap
66. Apakah petugas melakukan
sterilisasi alat
67. Apakah alat (timbangan) pernah di
kalibrasi/kir
68. Apakah ada data pasien gizi
kurang/gizi buruk
69. Apakah petugas membuat laporan
bulanan
70. Apakah petugas membuat papan
data program
71. Apakah ada jadwal pembagian
tugas tiap pegawai
72. Apakah ada KAK (kerangka acuan
kegiatan)
73. Apakah petugas melaksanakan
kegiatan pelayanan sesuai dengan
SOP
74. Apakah ada pengaturan jadwal
tugas tiap petugas
75. Apakah ada data/buku dokumen
komunikasi internal
76. Apakah ada struktur organisasi
77. Apakah ada alur pelayanan
78. Apakah ada jadwal buka
pelayanan
79. Apakah ada daftar infentaris
barang/alat
80. Apakah ada poa kegiatan program
81. Apakah petugas membuat hasil
kegiatan Program
82. Peragakan cara pencabutan
penimbangan bayi sesuai dengan
SOP
83. Apakah ada laporan tahunan
program
84. Apakah ada papan jenis pelayanan
85. Apakah ada papan penunjuk
ruangan
86. 4.1.1 Apakah ada jenis-jenis kegiatan
yang disusun berdasarkan analisis
kebutuhan serta harapan
masyarakat?

87. 4.2.1 Apakah ada jadwal kegiatan


program?

88. 4.2.1 Apakah ada bukti kegiatan


pelaksaan program
89. 4.3.1 Apakah ada perubahan jadwal
terhadap kegiatan yang di lakukan
90. 5.2.1 Apakah ada rencana usulan
kegiatan
91. 5.2.1 Apakah ada kerangka acuan
rencana kegiatan

92. 5.3.1 Apakah ada dokumen uraian


tugas?

93. 5.3.2 Apakah capaian kinerja yang


rendah sebutkan?

94. 6.1.2 Apakah rencana perbaikan


kinerja?