REFERAT

KAWASAKI DISEASE

Disusun Oleh :

RAHMAT HANDY SAPUTRA

1102012223

Pembimbing :

dr. Hj. Nurvita Susanto, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN

ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOREANG

PERIODE MEI JULI 2017

 BAB I

PENDAHULUAN

Kawasaki disease (KD) atau mucocutaneuous lymph node syndrome

merupakan salah satu vaskulitis akut pada anak yang paling banyak ditemui. KD

pertama kali ditemukan oleh dr. Tomisaku Kawasaki pada tahun 1967 di Jepang

dan sampai saat ini masih ditemukan dalam bentuk endemik dan epidemik di

negara maju terutama Amerika, Eropa, dan Asia.1 Penyakit ini 76% terjadi pada

anak di bawah 5 tahun dan laki-laki lebih banyak daripada perempuan. Gejala

klinis meliputi demam lebih dari 5 hari, konjungtivitis dan mukosa mulut

hiperemis, limfadenopati servikal, ruam dan eritema. Sebagian besar anak dapat

sembuh, namun 1525% penderita KD akan mengalami komplikasi abnormalitas

arteri koroner (AAK) yang dapat meningkatkan risiko infark miokard, gagal

jantung, dan kematian tiba-tiba.2

Penatalaksanaan KD pada fase akut dengan Ig Intravena akan mengurangi

kejadian inflamasi pada dinding arteri coroner dan mencegah aneurisma atau

thrombosis. Sedangkan terapi jangka panjangnya ditujukan untuk mencegah

terjadinya iskemik maupun infark miokard.

Diagnosis dini dan tatalaksana yang akurat dapat menurunkan risiko

terjadinya AAK sebesar 20%.3

 BAB II

KAWASAKI DISEASE

2.1 Definisi

Kawasaki Disease (KD) adalah sindrom mukokutan kelenjar getah bening dengan

adanya demam disertai vaskulitis akut, KD terutama menyerang anak di bawah 5

tahun. Penyakit ini biasanya terdiri dari gejala demam, eritema mukosa mulut dan

bibir, konjungtivitis, limfadenopati servikal serta edema pada tangan dan kaki. 4

2.2 Epidemiologi

Sejak awal ditemukan pada tahun 1967, insiden KD pada populasi Asia

lebih tinggi dibanding negara barat. Lebih dari 170.000 anak di Jepang telah

didiagnosis dengan KD diikuti Taiwan dan Korea. Baru-baru ini, beberapa negara

Eropa seperti Inggris dan Italia telah melaporkan kasus KD. Di Amerika Serikat

Epidemi KD terjadi terutama pada akhir musim dingin dan musim semi, dengan

interval 2-3 tahun. Sekitar 3000 anak dengan KD dirawat setiap tahunnya di

Amerika Serikat. Pada umur kurang dari 5 tahun, ternyata anak AmerikaAsia

lebih sering diserang dari pada anak kulit hitam (3:1). Penyakit ini banyak

menarik perhatian, kematian akibat infark miokard dapat terjadi beberapa tahun

karena mengakibatkan lesi arteri koroner pada 510% kasus.

2.3 Etiologi

Etiologi KD belum diketahui secara pasti. Penelitian menunjukkan bahwa infeksi

adalah faktor yang paling mungkin menyebabkan atau memicu terjadinya KD.
Namun, agen penyebab infeksi yang berperan belum ditemukan melalui berbagai

pemeriksaan serologi dan kultur bakteri atau virus konvensional.1 Anak 12 tahun

merupakan kelompok usia yang paling rentan, karena pada periode ini imunitas

tubuh belum sempurna. Bayi 2 tahun telah mengalami perkembangan sistem

imun. Hipotesis lain menyatakan bahwa KD mungkin disebabkan oleh respons

imunologis yang dipicu oleh beberapa agen mikrobial yang berbeda. Penyebab

lain yang juga menjadi perkiraan antara lain strain propionibacterium acnes yang

dipindahkan oleh tungau ke manusia, reaksi imun abnormal terhadap virus

Epstein -Barr, rubeola, rubella, hepatitis, parainfluensa, toksin yang diproduksi

oleh atau reaksi imunologik terhadap streptokokus sanguis, treponema pallidum,

leptospira, brucella atau mikoplasma.1

Adanya badan inklusi dalam sel epitel bersilia bronkus yang mengalami

inflamasi pada penderita penyakit kawasaki. Hal tersebut menyerupai badan

inklusi yang terbentuk apabila sel terinfeksi virus tertentu, ini memperkuat dugaan

infeksi sebagai etiologi penyakit kawasaki.1

2.4 Patofisiologi

Dasar penyakit Kawasaki adalah adanya vaskulitis pada semua pembuluh darah

terutama pada arteri ukuran sedang, dengan predileksi pada arteri koronaria.

Pemeriksaan patologi menunjukkan adanya proses akut atau sub akut pada endotel

dan sel otot polos dengan infiltrasi sel inflamasi pada dinding vaskuler dimulai

dengan sel PMN kemudian makrofag, limfosit (sel CD 8) dan sel plasma.
Immunoglobulin A banyak ditemukan pada cairan inflamasi. Pada pembuluh

darah yang terkena, proses inflamasi terjadi pada 3 lapisan dinding vaskuler,

dengan destruksi lamina interna. Pembuluh darah kehilangan integritas struktural

sehingga terjadi dilatasi dan aneurisma, dapat terjadi trombus di dalam lumen dan

obstruksi pada masa penyembuhan lesi menjadi fibrotik dengan proliferasi lapisan

intima sehingga menjadi stenosis pembuluh darah.1

Cairan inflamasi yang mengandung IgA ditemukan juga pada jaringan non

vaskuler yaitu miokardium, traktus respiratorius bagian atas, pankreas, ginjal, dan

trakrtus biliaris. Hal ini menunjukan adanya respon imun pejamu terhadap agen

infeksi. Namun tidak ditemukan gejala sisa pada jaringan non vaskuler tersebut.1

Infiltrasi makrofag, limfosit T dan komponen seluler di dinding arteri,

misalnya miofibroblas berperan sangat penting pada penyakit ini dalam

mensekresi sejumlah mediator inflamasi, enzim dan molekul, misalnya vascular

endothelial growth factor (VEGF), yang menyebabkan kebocoran vaskuler dan

edema. Makrofag, banyak terdapat pada tunika intima dan adventitia akan

mengeluarkan matrix metalloproteinase (MMP), yaitu MMP2 dan MMP9 dan

enzim lain yang merusak lapisan kolagen dan elastin, menyebabkan kerusakan
integritas structural dinding arteri sehingga membentuk aneurisma. 8
2.5 Manifestasi Klinis
Gambaran Klinis lain

1. Kelainan Jantung.
 Sekuele utama KD berkaitan dengan kardiovaskuler, terutama sistem arteri

koroner (515% pasien KD akut).3

a. Aneurisma.
Pada pasien KD, terdapat gangguan fungsional dan struktural pada arteri

coroner akibat aktivasi berbagai mediator pro-inflamasi. Gangguan fungsional

berupa gangguan reaktivitas vaskuler yang bergantung pada endotel dan gangguan

kapasitas fibrinolitik. Gangguan struktural berupa penghancuran elastin dan

degradasi dinding pembuluh darah. Penghancuran elastin dinding arteri koroner

penderita KD disebabkan oleh adanya enzim matrix metalloproteinase

(penghancur elastin) dan menurunnya kadar cystatin C (penghambat

penghancuran elastin).5 Degradasi dinding pembuluh darah disebabkan oleh

aktivasi TNF-. Gangguan fungsional dan struktural ini pada akhirnya berujung

pada aneurisma arteri koroner, yang dapat menetap atau berkembang menjadi

stenosis. Stenosis pada fase lanjut akan berujung pada iskemia atau infark. 5

Mekanisme terjadinya aneurisma digambarkan pada gambar.

Aneurisma dapat terjadi di luar arteri koroner, terutama pada arteri

subklavia, brakialis, aksilaris, iliaka, dan femoralis, serta aorta abdominal. Harada,

dkk. menyusun sistem skor untuk memperkirakan risiko terjadinya aneurisma

koroner dan kebutuhan terapi IVIG (Tabel 2).1,7 Adanya minimal 4 poin positif

dari 7 poin pada skor Harada menandakan risiko tinggi mengalami aneurisma

koroner.7
b. Miokarditis

cukup sering ditemui pada KD fase akut (5070%) yang menyebabkan

gangguan kontraktilitas otot jantung. Namun, gangguan ini membaik dengan

cepat setelah pemberian terapi IVIG.7

c. Regurgitasi Katup.
Gangguan katup dapat berupa regurgitasi mitral (~1%) atau regurgitasi

aorta (~5%) yang disebabkan disfungsi muskulus papilaris, infark, atau valvulitis.

Gangguan katup dapat berujung pada pemulihan, gangguan katup menetap, atau

kematian akibat infark miokard.3,7

2.6 Klasifikasi

Stadium penyakit Kawasaki terdiri atas:10,11

1. Fase demam akut (hari 1-11)

- Demam tinggi, iritabel, konjungtivitis bilateral dan ruam
- Eritema dan edema kedua tangan dan kaki sehingga anak tidak mau

berjalan
- Mukosa mulut dan lidah menjadi merah dan pecah-pecah
- Disfungsi hati, komplikasi jantung (miokarditis dan perikarditis)
2. Fase subakut (hari 11-21)
- Iritabel, anoreksia dan injeksi konjungtiva
- Tidak ada demam. Jika masih ada demam, biasanya prognosisnya lebih

buruk karena meningkatnya risiko terjadinya komplikasi jantung

- Trombositosis lebih dari 1 juta/mm3
- Deskuamasi periungual pada jari tangan dan kaki
- Pembentukan aneurisma, risiko besar terjadinya kematian yang

mendadak
3. Fase konvalesen (hari 21-60)
 - Dimulai dengan hilangnya semua tanda dan gejala penyakit, disertai

dengan kembalinya laju endap darah (LED) dan C reactive protein

(CRP) ke nilai normal

- Satu-satunya tanda yang mungkin masih menetap pada stadium ini

adalah aneurisma arteri koronaria

- Dapat dijumpai garis tranversal beaus line pada kuku jari tangan.
4. Fase kronik
- Hanya terjadi pada pasien dengan komplikasi jantung
- Pembentukan aneurisma pada masa anak berisiko untuk ruptur pada

masa dewasa.

2.6 Diagnosis

Tidak ada gejala klinis patognomonis atau tes diagnosis spesifik pada KD. Kriteria diagnosis telah disusun untuk membantu klinisi dalam

menegakkan diagnosis KD (Tabel 1).1

Demam selama 5 hari, disertai minimal 4 dari 5 gambaran klinis utama

berikut:

1. Perubahan pada Ekstremitas Fase akut : eritema dan edema pada tangan

dan kaki

Fase Subakut : deskuamasi region

periungual, telapak tangan, dan telapak

kaki; beaus line

2. Eksantema Polimorfik Ruam kulit dalam bentuk yang bervariasi

3. Injeksi Konjungtiva Bulbar Injeksi konjungtiva bulbar yang tidak nyeri

Bilateral dan tanpa eksudat

4. Perubahan pada Bibir dan Eritema, fisura, deskuamasi, dan

Kavum Oral perdarahan pada bibir

Strawberry tongue, lidah merah

terang dan papilla fungiformis yang

menonjol
Eritema mukosa orofaring difus
5. Limfadenopati Servikal Unilateral pada trigonum servikal

anterior
Padat, non-fluktuasi, tanpa eritema
1 nodus dengan diameter > 1.5cm
Catatan :

Pasien dengan demam slama minimal 5 hari disertai <4 gambaran

klinis utama dapat didiagnosis KD jika abnormalitas aerteri coroner

dideteksi dengan ekokardiografi atau angiografi 2-D

Jika terdapat 4 gambaran klinis utama KD, diagnosis KD dapat

dibuat pada hari sakit ke-4

Temuan laboratorium tertentu dapat membantu diagnosis KD (lihat

kriteria tambahan)
 - Rontgen thorak

- EKG

- Ekokardiografi

Ekokardiografi merupakan pemeriksaan yang terpenting dan harus

dilakukan pada semua pasien yang didiagnosis penyakit kawasaki atau kecurigaan

penyakit kawasaki. Tujuan ekokardiografi terutama mendeteksi kelainan arteri

kororner dan gangguan fungsi jantung yang lain. Ekokardiografi pertama

dilakukan saat diagnosis ditegakkan. Jika tidak ditemukan kelainan,

ekokardiografi diulang 2 minggu setelah awitan dan kemudian diulang lagi setelah

6 minggu sejak awitan. Jika hasilnya normal dan laju endap darah sudah normal

maka ekokardiografi tidak harus diulang lagi. Jika ditemukan kelainan pada fase

akut, ekokardiografi dapat diulang setidaknya sekali seminggu, bahkan jika perlu
 tiap 48 jam untuk memantau pertambahan dimensi aneurisma arteri koroner atau

pembentukan trombus. Ukuran normal diameter arteri koroner pada anak 2 mm

dan pada remaja 5 mm. 1,8

2.7 Diagnosis Banding

Penyakit Sindrom Demam Sindrom Systemic juvenile

Kawasaki Stevens- Skarlatina Syok Toksik rheumatoid
Johnson arthritis
Umur (tahun) Umumnya<5 Semua umur Umumnya 28 Umumnya>10 25
Demam Persisten Waktu lama Bervariasi, Umumnya<10 Waktu lama
umumnya<10 hari
hari
Mata Nonexudative Exudative Normal Conjunctivitis Normal
conjunctivitis conjunctivitis
keratitis
Mukosa Oral Eritema difus , Erythema, Faringitis, Erythematous Normal
strawberry ulserasi, strawberry
tongue pseudomembra tongue
ne
Extremitas Eritema telapak Normal Deskuamasi Edema tangan Arthritis
tangan dan kaki, dan kaki
edema,deskuam
asi periungual

Ruam Erythematous, Lesi pada target Sandpaper Erythroderma eritema

polymorphous; rash,circumoral
purpuric pallor
Limfadenopati Paling sedikit 1 Normal Bengkak dan Normal Adenopati difus
servikal KGB 1.5 cm nyeri
Laboratorium Inflamasi Berhubungan Kultur tenggorok Trombositopenia Inflamasi sistemik
sistemik dengan infeksi positif anemia
anemia, herpes
trombositosis
setelah hari ke-7
Lain-lain Artritis Artralgia, Kultur tenggorok Perubahan Pericarditis
berhubungan positif group A status mental,
dengan infeksi streptococcus koagulopati,
herpes(30% shock
75%)
2.8 Tatalaksana

Terapi KD dengan aspirin dan IVIG dalam 10 hari setelah awitan demam

dapat menurunkan risiko AAK dari 20% menjadi < 5%. Namun, 10-20% pasien

KD yang diobati akan mengalami demam dan gejala lain yang menetap dan

berisiko mengalami AAK.2,7

Mekanisme IVIG pada Kawasaki masih belum jelas, namun terapi ini

terbukti mengurangi gejala penyakit pada 85-90% kasus1. Dengan terapi tersebut,

kadar CRP menjadi normal. IVIG menurunkan prevalensi penyakit arteri

koronaria dari 20-25% anak dengan terapi aspirin saja, menjadi 2-4% dengan

terapi kombinasi.10

Penatalaksanaan penyakit Kawasaki adalah sebagai berikut:1,10

a. Fase akut

IVIG 2g/kgBB dalam 10-12 jam

Aspirin 80-100 mg/kgBB/hari per oral dibagi 4 dosis sampai 48-72 setelah

demam turun atau sampai dengan 14 hari setelah onset.

b. Fase penyembuhan

Aspirin 3-5 mg/kgBB 1 kali sehari selama 6-8 minggu

c. Pengobatan jangka panjang bila ditemukan abnormalitas arteri koronaria

Resiko derajat 1 (arteri koronaria normal)

 - tidak memerlukan terapi aspirin dosis rendah

- tidak ada pembatasan aktivitas fisik

- dianjurkan penyuluhan & dilakukan penilaian berkala tiap 5 tahun

Resiko derajat 2 (transient coronary artery ectasia yang sembuh dalam

8 minggu setelah onset)

- tidak memerlukan terapi aspirin dosis rendah

- tidak ada pembatasan aktivitas fisik

- perlu penilaian terhadap timbulnya komplikasi jantung setiap 3-5 thn

Resiko derajat 3 (aneurisma arteri koronaria kecil-sedang 3-6 mm

atau 1 aneurisma arteri koronaria pada ekokardiografi atau

angiografi)

- pemberian aspirin dosis rendah selama 8 minggu pertama

- pembatasan aktivitas fisik

- perlu dilakukan ekokardiografi dan EKG berkala setiap tahunnya

Resiko derajat 4 (ditemukan aneurisma besar >6 mm dan aneurisma

kompleks tanpa obstruksi pada arteri koronaria)

- perlu diberikan aspirin dosis rendah jangka panjang dan

- tidak ada pembatasan aktivitas fisik

 - perlu dilakukan penilaian terhadap timbulnya komplikasi jantung

setiap 3-5 th.

Aspirin 3-5 mg/kgBB 1 kali perhari clopidogrel 1mg/kgBB/hari (maksimal 75

mg/hari)

Beberapa ahli menambahkan terapi warfarin bila ada risiko thrombosis.

d. Trombosis koronaria akut

Terapi fibrinolitik dengan aktivator plasminogen jaringan, streptokinase atau

urokinase di bawah pengawasan ahli kardiologi.

Kegagalan Pengobatan

Sekitar 10% pasien KD mengalami kegagalan terapi dengan IVIG pertama.

Kegagalan pengobatan didefinisikan sebagai demam yang persisten atau kambuh

kembali 36 jam setelah selesainya pemberian IVIG infus awal. Terdapat

beberapa pilihan terapi untuk kegagalan pengobatan yang memerlukan keahlian

lanjut, seperti pengulangan IVIG kedua atau ketiga, steroid, transfusi tukar,

ulinastatin, abciximab, antibodi monoklonal, serta agen sitotoksik.1,4

2.9 Komplikasi

Penyakit Kawasaki adalah penyebab utama penyakit jantung didapat pada

anak. Sekitar 1 dari 5 anak dengan sindrom ini mengalami masalah jantung, tetapi

hanya sedikit yang mengalami kerusakan permanen. Komplikasi jantung meliputi:

Miokarditis, Mitral regurgitasi, Disritmia, Aneurisma arteri

koronaria,vaskulitis.10,11

2.10 Prognosis

Pasien yang tidak mengalami penyakit arteri koronaria tidak akan

memiliki gejala sisa dan tidak memerlukan terapi jangka panjang. Penyakit

rekuren hanya terjadi pada 1-3% kasus. Prognosis pasien dengan abnormalitas

arteri koronaria tergantung pada derajat beratnya kelainan tersebut. 1 Mortalitas di

Jepang cukup rendah yaitu 0,01%, dan secara keseluruhan 50% kasus aneurisma

arteri koronaria mengalami perbaikan pada 1-2 tahun setelah onset. Aneurisma

besar jarang sembuh kembali dan berisiko terjadinya trombosis atau stenosis.

Mungkin diperlukan bypass arteri koronaria pada kasus ini.1,10

 BAB III

KESIMPULAN

Kawasaki Disease (KD) adalah penyakit vaskulitis akut yang self limited dengan

etiologi yang belum pasti. sebagian besar menyerang anak di bawah 5 tahun.

Gambaran klinis utama berupa demam, perubahan pada ekstremitas, eksantema,

konjungtivitis bilateral, perubahan bibir dan kavum oral, serta limfadenopati

servikal. KD dapat menyebabkan komplikasi pada arteri koroner, sehingga

menjadi penyebab utama penyakit jantung didapat pada anak. Komplikasi berupa

aneurisma koroner, stenosis, infark miokard, gagal jantung, hingga kematian

mendadak. Ekokardiografi dan angiografi berperan penting dalam diagnosis dan

follow-up komplikasi KD. Terapi utama berupa aspirin dan intravenous

immunoglobulin (IVIG). Diagnosis dan terapi yang tepat dapat menurunkan risiko

komplikasi sampai 20%.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Newburger J, Takahashi M, Gerber M, Taubert K, FAlace D, Pallasch

TJ, et al. Diagnosis, treatment, and long-term management of
Kawasaki disease. Circulation 2004; 110: 2747- 71.

2. Kobayashi T, Inoue Y, Takeuchi K, Okada Y, Tamura K, Tomomasa T,

et al. Prediction of intravenous immunoglobulin unresponsiveness in
patients with Kawasaki disease. Circulation 2006; 113: 2606-12.

3. Council on Cardiovascular Disease in the Young, Committee on

Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, American
Heart Association. Diagnostic guidelines for Kawasaki disease.
Circulation 2001; 103: 335-6.

4. Advani N, Mengenal Penyakit Kawasaki. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI; 2004.

5. Yeung R. Pathogenesis and treatment of Kawasakis disease. Curr

Opin Rheumatol. 2005; 17: 617-23. 5. Wu MH, Chen HC, Yeh SJ, Lin
MT, Huang SC, Huang SK. Prevalence and the long-term coronary
risks of patients with Kawasaki disease in a general population

6. Wu MH, Chen HC, Yeh SJ, Lin MT, Huang SC, Huang SK. Prevalence
and the long-term coronary risks of patients with Kawasaki disease in
a general population

7. Tewelde H, Yoon J, Ittersum W, Worley S, Preminger T, Goldfarb J.

The harada score in the US population of children with Kawasaki
disease. Hospital Pediatrics 2014; 4; 233.

8. Newburger J, Sleeper L, McCrindle B, Minich LL, Gersony W, Vetter

VL, et al. Randomized trial of pulsed corticosteroid therapy for
primary treatment of Kawasaki disease. N Engl J Med. 2007; 356:
663-75.
9. Rowley AH, Shulman ST. Kawasaki disease. Dalam: Behrman RE,
Kliegman RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics.
Edisi ke-18. Philadelphia: Saunders; 2007. h. 1036-42.
10. Cox JR, Sallis RE. Recognition of Kawasaki disease. The permanente
journal 2009;13:57-61
11. Freeman AF, Shulman ST. Kawasaki disease: summary of the
American heart association guidelines. Am Fam Phys. 2006;74:1141-8