Anda di halaman 1dari 19

Laporan Kasus

Orkitis et causa Parotitis

Oleh :

dr. Ricky Johnatan, S.ked

Laporan Kasus dr. Internship 2017

Puskesmas Batu X

Oleh: dr. Ricky Johnatan, S.ked

Pembimbing: dr. Dian


IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A Y P Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 36 tahun Suku Bangsa : Batak

Status Perkawinan : Menikah Agama : Kristen

Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SMA

Tanggal masuk pasien : 16 September 2017

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal :16 September 2017 ,Jam : 11.30

Keluhan utama : Nyeri pada buah zakar kanan sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien laki-laki berumur 35 tahun datang ke poliklinik


Puskesmas Batu X dengan keluhan nyeri pada buah zakar kanan sejak 1 hari sebelum
berobat ke Puskesmas. Nyeri baru pertama kali dan nyeri dirasakan bertambah saat
pasien beraktivitas. Nyeri dirasakan menjalar ke bagian abdomen. Pasien juga
mengeluh benjolan pada buah zakar kanan sejak 1 hari sebelum berobat ke Puskesmas.
Benjolan pada buah zakar kanan, berwarna kemerahan dan panas. 4 hari sebelum ke
Puskesmas pasien sudah berobat ke Puskesmas Batu X karena mengeluh demam dan
terdapat benjolan di leher 1 minggu sebelumnya. Benjolan pada buah zakar, tidak
hilang timbul baik saat tidur, berdiri ataupun mengedan. Tidak terdapat discharge yang
keluar dari benjolan. Tidak terdapat keluhan nyeri pada benjolan saat berhubungan
seksual. Tidak terdapat keluhan mual dan muntah. Riwayat trauma dan penyakit
menular seksual disangkal. BAK normal tidak ada lendir ataupun darah, tidak ada nyeri
saat BAK, BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan serupa (-), Infeksi saluran kemih (-), Alergi (-), riw keluar nanah & darah
lewat kemaluan (-), Riw Trauma(-)

B. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 67 kg

KU : Tampak Nyeri

Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4 V5 M6

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Suhu : 37,5 oC, Subfebris

Pernapasan : 20 kali/menit, abdomino-torakal

Keadaan gizi : (BMI : 23,18 kg/m2)

Oedem umum : Pre tibia -/-

Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : 30 tahun

Kulit

Warna : Sawo matang

Effloresensi : Tidak ada


Jaringan Parut : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Lebat

Lembab/Kering : Lembab

Suhu Raba : Subfebris

Keringat : Biasa

Turgor : Baik

Ikterus : Tidak ada

Lapisan Lemak : Normal

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba

Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba

Lipat paha : Tidak teraba

Kepala

Ekspresi wajah : Tampak nyeri Simetri muka : Simetris

Rambut : Lebat Pembuluh darah temporal : Tidak diketahui

Mata

Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus: Tidak ada

Kelopak : Tidak bengkak Lensa : jernih

Konjungtiva : CA (-/-), SI (-/-) Visus :Tidak diperiksa

Sklera : Jernih Gerakan Mata : Normal

Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : tidak diperiksa


Deviatio Konjugae : Tidak diperiksa Nistagmus : Tidak ada

Telinga

Tuli : Tidak ada Selaput pendengaran : Tidak diperiksa

Lubang : Tidak diperiksa Penyumbatan : Tidak diperiksa

Serumen : Tidak diperiksa Pendarahan : Tidak diperiksa

Cairan : Tidak diperiksa

Mulut

Bibir : Normal Tonsil : T1-T1

Langit-langit : Tidak ada kelainan Bau pernapasan: Tidak ada

Trismus : Tidak ada kelainan Lidah : Tidak ada kelainan

Faring : Tidak ada kelainan Selaput lendir : Tidak ada kelainan

Mukosa bukal : Tidak ada kelainan

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2cm H2O

Kelenjar Tiroid : Tidak membesar

Kelenjar Limfe : Tidak teraba

Kaku Kuduk : Tidak ada

Tampak leher membengkak pada daerah submandibular kanan dan kiri, kemerahan dan
nyeri tekan(+)
Dada

Bentuk : Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal

Pembuluh darah : Tidak terlihat

Paru Paru

Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis

Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan


dinamis dinamis

Palpasi Kanan Tidak teraba benjolan, sela iga Tidak teraba benjolan, sela iga
normal, nyeri tekan (-) normal, nyeri tekan (-)

Kiri Tidak teraba benjolan, sela iga Tidak teraba benjolan, sela iga
normal, nyeri tekan (-) normal, nyeri tekan (-)

Perkusi Kanan Sonor di bagian bawah lapang Sonor di bagian bawah lapang
paru paru

Kiri Sonor di semua lapang paru Sonor di semua lapang paru

Auskultasi Kanan Suara vesikuler Suara vesikuler

Wheezing (-), Ronki (-) Wheezing (-), Ronki (-)

Kiri Suara vesikuler Suara vesikuler

Wheezing (-), Ronki (-) Wheezing (-), Ronki (-)


Jantung

Inspeksi Tidak terlihat ictus cordis

Palpasi Ictus cordis teraba pada 1cm lateral dari midclavicular sinistra

Perkusi 1. Batas Jantung kanan : Parasternal kanan ICS 5

2. Batas Jantung Kiri : 2cm lateral dari linea midclavicular


sinistra

3. Batas Atas Jantung : Parasternal kiri ICS 3

4. Batas pinggang jantung : Parasternal kiri ICS 5

Auskultasi BJ I-II murni, reguler, murmur negatif, gallop negatif

Perut

Inspeksi : Bentuk normal

Auskultasi : Bising usus normal ( 10 x/menit )

Perkusi : Timpani

Palpasi : Distensi, Nyeri tekan (-)

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

Alat Kelamin (atas indikasi)

Testis : testis kanan membesar ukuran 7 x 4 cm, warna kemerahan. Nyeri tekan (+)

Phren test (+).


Anggota Gerak

Umum : Akral atas dan bawah hangat, Edema (- + / - + ), Sianosis (-)

Neurologis

Lengan

Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Normal Normal Normal Normal

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Normal Normal Normal Normal

Kekuatan 5 5 5 5

Klonus - - - -

Reflek fisiologis Tidak Tidak Tidak Tidak


dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan

Reflek patologis - - - -

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

Tanda meningeal - - - -

C. Diagnosa Banding

- Orchitis

- Tumor testis

- Hernia skrotalis

- Hidrokel
- Epididimitis

- Torsio testis

D. Diagnosis

Orchitis Dextra ad Parotitis

E. Usulan Pemeriksaan

- Darah Rutin

- Analisa urin

- Kultur urin

- VDRL

- USG testis

F. Penatalaksanaan

Ciprofloxacin 2 x 500mg

Natrium diklofenak 2 x 50mg

Dexamethasone 2 x 0,5mg

I. Progosis

Ad Vitam :Dubia ad bonam

Ad Sanationam:Dubia ad bonam

Ad Functionam :Dubia ad bonam


TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi testis
Testis merupakan sepasang struktur organ yang berbentuk oval dengan
ukuran 4x2,5x2,5 cm dan berat kurang lebih 20 gr. Terletak di dalam scrotum
dengan axis panjang pada sumbu vertical dan biasanya testis kiri lebih rendah
diabnding kanan, Letak anatomis testis adalah caudolateral dan craniomedial.
Testis diliputi oleh tunica albuginea pada 2/3 anterior kecuali pada sisi dorsal
dimana terdapat epidiymis dan pedikel vaskuler. Sedangkan epididymis
merupakan organ yang berbentuk kurva yang terletak di sekeliling bagian dorsal
dari testis. Suplai darah arteri pada testis dan epididimis berasal dari arteri renalis.

Fungsi utama dari testis adalah memproduksi sperma dan hormone androgen
terutama testoteron. Sperma dibentuk di dalam tubulus seminiferus yang memiliki
2 jenis sel yaitu sel sertoli dan sel spermatogenik. Diantar tubulus seminiferus
inilah terdapat jaringan stroma tempat dimana sel leydig berada.

Pada perkembangannya, testis mengalami desensus dari posisi asalnya di


dekat ginjal menuju scrotum. Terdapat beberapa mekanisme yang menjelaskan
mengenai proses ini antara lain adanya tarikan gubernakulum dan tekanan
intraabdominal. Factor endocrine dan axis hypothalamus-ptuitary-testis juga
berperan dalam proses desensus testis. Antara minggu ke 12 dan 17 kehamilan,
testis mengalami migrasi transabdominal menuju lokasi di dekat cincin inguinal
interna.

Jaringan ikat testis dibagi menjadi 250 lobus pada bagian anterior dan lateral
testis dibungkus oleh suatu lapisan serosa yang disebut tunica vaginalis yang
meneruskan diri menjadi lapisan parietal. Lapisan ini langsung berhubngan dengan
kulit terutam skrotum. Di sebelah posterolateral testis berhubungan dengan
epididimis, terutama pada pool atas dan bawahnya.

Peredaran darah testis memiliki keterkaitan dengan peredaran darah di ginjal


karena asal embriologi ke dua organ tersebut. Pembuluh darah arteri ke testis
berasal dari aorta yang beranastomosis di funikulus spermatikus dengan arteri dan
vasa deferensia yang merupakan cabang dari arteri iliaca interna. Aliran darah dari
testis kembali ke pleksus pampiniformis di funikulus spermatikus. Pleksus ini di
annulus inguinalis interna akan membentuk vena spermatika. Vena spermatika
kanan akan masuk ke dalam vena cava inferior sedangkan vena spermatika kiri
akan masuk ke vena renalis sinistra.

Definisi Orchitis

Orchitis merupakan reaksi inflamasi akut dari testis sekunder terhadap

infeksi. Sebagian besar kasus berhubungan dengan infeksi virus gondong, namun

virus lain dan bakteri dapat menyebabkan orchitis. Orchitis (inflamasi pada testis)

dapat disebabkan oleh bakteri atau akibat septicemia. Biasanya kedua testis

terkena, dan jika terjadi bilateral kemandulan sering diakibatkannya, steril tidak

terjadi bila bersifat unilateral. (Long, 1996: 468)

Etiologi

Orchitis bisa disebabkan oleh sejumlah bakteri dan virus. Virus yang paling

sering menyebabkan Orchitis adalah virus gondongan (mumps). Virus lainnya

meliputi Coxsackie virus, varicella, dan echovirus. Bakteri yang biasanya

menyebabkan Orchitis antara lain Neisseria gonorhoeae, Chlamydia trachomatis,


E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus sp., dan

Streptococcus sp. Pasien immunocompromised (memiliki respon imun yang

diperlemah dengan imunosupresif) dilaporkan terkena Orchitis dengan agen

penyebab Mycobacterium avium complex, Crytococcus neoformas, Toxoplasma

gondii, Haemophilus parainfluenzae, dan Candida albicans. (Mycyk, 2004)

Epidemiologi

Kejadian orchitis diperkirakan 1 diantara 1000 laki-laki.

4 dari 5 laki-laki prepubertal (lebih muda dari 10 tahun).

Sebagian besar kasus berhubungan dengan epididimitis (epidiymoorchitis),

dan terjadi pada laki-laki yang aktif secara seksual lebih tua dari 15 tahun atau

pada pria lebih tua dari 50 tahun dengan hipertrofi prostat jinak (BPH).

Faktor resiko
Instrumentasi dan pemasangan kateter merupakan factor resiko yang umum

untuk epididimis akut. Urethritis atau prostatitis juga bisa menjadi factor resiko.

Refluks urin terinfeksi dari urethra prostatic ke epidiymis melalui saluran sperma

dan vas deferens bisa dipicu melalui valsava atau pendesakan kuat.

Uretritis gonore (gonnorheae) merupakan penyakit hubungan seksual yang

disebabkan oleh kuman neiserria gonorrheae yang menyerang uretra pada laki-laki

dan endocervix pada wanita.

Patofisiologi
Peradangan pada testis bisa disebabkan oleh berbagai virus ataupun bakteri.

Hal ini akan menimbulkan proses inflamasi pada testis yang meliputi kalor, rubor,

dolor, tumor, dan function laesa. Orchitis paling umum disebabkan oleh infeksi
bakteri. Virus maupun trauma. Infeksi virus (mumps) bisa menginfeksi secara

hematogen, sedangkan infeksi bakteri biasanya melalui infeksi saluran kencing

atau melalui penyakit menular seksual.

Manifestasi klinis
Tanda dan gejala Orchitis dapat berupa demam, semen mengandung darah,

keluar nanah dari penis, pembengkakan skrotum, testis yang terkena terasa berat,

membengkak, dan teraba lunak, serta nyeri ketika berkemih, buang air

besar(mengedan), melakukan hubungan seksual. Selanglangan klien juga dapat

membengkak pada sisi testis yang terkena (Mycyk,2004). Sedangkan menurut

Lemone (2004 : 1533) manifestasi Orchitis termasuk demam tinggi, peningkatan

WBCs, kemerahan skrotum secara unilateral atau bilateral, pembengkakan, dan

nyeri.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan urin kultur


Urethral smear (tes penyaringan untuk klamidia dan gonorhoe)
Pemeriksaan darah CBC (complete blood count)
Dopller ultrasound, untuk mengetahui kondisi testis, menentukan diagnosa
dan mendeteksi adanya abses pada skrotum
Testicular scan
Analisa air kemih
Pemeriksaan kimia darah

Diagnosis
Anamnesis
Sebagian besar pasien dengan orchitis datang dengan keluhan nyeri dan
bengkak pada testis. Keluhan biasanya disertai dengan demam. Keluhan
tambahan berupa nyeri dan panas saat berkemih. Kadang disertai pembesaran
getah bening.
Pemeriksaan fisik
Pada inspeksi ditemukan tanda-tanda radang pada testis yaitu: testis berwarna
kemerahan, suhu raba terasa hangat, bengkak dan nyeri saat dipalpasi.
Laboratorium
Pada orchitis yang disebebabkan oleh bakteri dan virus terjadi peningkatan
leukosit.
Ultrasonografi

Differensial Diagnosis

1. Torsio Testis
Torsio testis adalah terpuntirnya funikulus spermatikus, sehingga terjadi
hambatan aliran darah ke testis, sehingga apabila 5-6 jam (golden period) tidak
mendapatkan terapi akan terjadi atrofi testis. Karena perfusi oleh vasa spermatika
interna menurun. Torsio paling sering terjadi pada usia pubertas. Torsi dimulai dari
kontraksi testis sebelah kiri, dimana testis kiri berputar berlawanan dari arah jarum
jam sehingga terjadi oedem testis dan funikulus spermatikus akibatnya terjadi
iskemia.
Gambaran klinis torsio testis, biasanya pasien mengeluh nyeri hebat di
daerah skrotum, yang sifatnya mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis.
Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal.
Pada pemeriksaan fisik tampak testis membengkak, letaknya lebih tinggi
dan lebih horizontal daripada testis kontralateral. Kadang-kadang pada torsio yang
baru aja terjadi. Dapat diraba adanya lilitan atau penebalan funikulus spermatikus.
Keadaan ini biasanya tidak disertai dengan demam. Pemeriksaan sedimen urine
tidak menunjukkan adanya leukosit dalam urine dan pemeriksaan darah tidak
menunjukkan tanda inflamasi. Pada torsio testis tidak didapatkan adanya aliran
darah ke testis sedangkan pada keradangan akut testis lainnya terjadi peningkatan
aliran darah ke testis.
Terapi torsi testis: (1) detorsi manual, yaitu dengan mengembalikan posisi
testis ke asalnya dengan memutar testis kea rah berlawanan dengan arah torsio,
dengan local anastesi (lidokain 1%) pada funikulus spermatikus di annulus 10-20
ccbila gagal dilakukan operasi. (2) operasi, tujuannya adalah untuk
mengembalikan testis kea rah yang benar. Bila testis viabeldilakukan
orkidopeksi pada tunica dartos, dilanjutkan orkidopeksi sisi kontralateral pada 3
tempat. Bila testis nekrosisdilakukan orkidektomi disusul orkidopeksi sisi
kontralateral.

2. Epididimitis
Epididimitis adalah reaksi inflamasi yang terjadi pada epididimis. Reaksi
inflamasi ini dapat terjadi secara akut atau kronis. Diduga reaksi inflamasi ini
berasal dari bakteri yang berada di dalam buli-buli, prostat atau uretra yang secara
ascending menjalar ke epididimis. Dapat pula terjadi refluks urine melalui duktus
ejakulatorius atau penyebaran bakteri secara hematogen atau langsung ke
epididimis. Mikroba penyebab infeksi pada pria dewasa muda (<35 tahun) yang
tersering adalah chlamidia trachomatis atau neisseria gonorhoika, sedangkan pada
anak-anak dan orang tua yang tersering adalah E.coli atau ureoplasma ureolitikum.
Biasanya pasien datang dengan keluhan nyeri mendadak pada daerah skrotum
diikuti dengan bengkak pada kauda hingga caput epididimis. Tidak jarang disertai
demam, malese, dan nyeri dirasakan hingga ke pinggang. Pada pemeriksaan
menunjukkan pembengkakan pada hemiskrotum dan kadang kala pada palpasi sulit
memisahkan antara epididimis dengan testis. Reaksi inflamasi dan pembengkakan
dapat menjalar ke funikulus spermatikus pada daerah inguinal. Gejala klinis
epididimitis akut sulit dibedakan dengan torsio testis. Pada epididimitis akut jika
dilakukan elevasi (pengangkatan) testis, nyeri akan berkurang; hal ini berbeda
dengan torsio testis.

3. Hidrokel
Hidrokel adalah penumpukkan cairan yang berlebihan di antara lapisan
parietalis dan visceralis tunica vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang
berbeda di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara
produksi dan reabsorbsi oleh system limfatik disekitarnya. Hidrokel bisa
disebabkan oleh (1) belum sempurnanya penutupan processus vaginalis atau (2)
belum sempurnanya system limfatik di daerah skrotum dalam melakukan
reabsorbsi cairan hidrokel. Keluhan utama pada hidrokel adanya benjolan yang
tidak nyeri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan di kantong
skrotum dengan konsistensi kistus dan pada pemeriksaan penerawangan
menunjukkan adanya transiluminasi.
A. Penatalaksanaan
Pengobatan suportif: Bed rest, analgetik, elevasi skrotum. Yang paling
penting adalah membedakan orchitis dengan torsio testis karena gejala klinisnya
hampir mirip. Tidak ada obat yang diindikasikan untuk pengobatan orchitis karena
virus.

Pada pasien dengan kecurigaan bakteri, dimana penderita aktif secara


seksual, dapat diberikan antibiotik untuk menular seksual (terutama gonore dan
klamidia) dengan ceftriaxone, doksisiklin, atau azitromisin. Antibiotik
golongan Fluoroquinolon tidak lagi direkomendasikan oleh Pusat Pengendalian
dan Pencegahan Penyakit (CDC) untuk pengobatan gonorrhea karena sudah
resisten.

Contoh antibiotik:

1. Ceftriaxone
Sefalosporin generasi ketiga dengan spektrum luas, aktivitas gram-negatif;
efikasi lebih rendah terhadap organisme gram-positif. Menghambat pertumbuhan
bakteri dengan cara mengikat satu atau lebih penicillin-binding proteins. Dewasa
IM 125-250 mg sekali, anak : 25-50 mg / kg / hari IV; tidak melebihi 125 mg / d

2. Doxycycline
Menghambat sintesis protein dan pertumbuhan bakteri dengan cara
mengikat 30S dan kemungkinan 50S subunit ribosom bakteri.
Digunakan dalam kombinasi dengan ceftriaxone untuk pengobatan gonore.
Dewasa cap 100 mg selama 7 hari, Anak: 2-5 mg / kg / hari PO dalam 1-2 dosis
terbagi, tidak melebihi 200 mg / hari

3. Azitromisin
Mengobati infeksi ringan sampai sedang yang disebabkan oleh strain rentan
mikroorganisme. Diindikasikan untuk klamidia dan infeksi gonorrheal pada
saluran kelamin. Dewasa 1 g sekali untuk infeksi klamidia, 2 g sekali untuk
infeksi klamidia dan gonokokus. Anak: 10 mg / kg PO sekali, tidak melebihi 250
mg / hari
4. Trimetoprim-sulfametoksazol
Menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis asam
dihydrofolic. Umumnya digunakan pada pasien > 35 tahun dengan orchitis.
Dewasa 960 mg q12h untuk 14 hari. Anak 15-20 mg / kg / hari, berdasarkan TMP,
PO tid / qid selama 14 hari
5. Ciprofloxacin
Fluorokuinolon dengan aktivitas terhadap pseudomonas, streptococci,
MRSA, S epidermidis, dan gram negatif sebagian besar organisme, namun tidak
ada aktivitas terhadap anaerob. Menghambat sintesis DNA bakteri dan akibatnya
pertumbuhan bakteri terhambat. Dewasa tab 500 mg PO selama 14 hari. Anak
tidak dianjurkan
B. Komplikasi

Sampai dengan 60% dari testis yang terkena menunjukkan beberapa derajat
atrofi testis.
Gangguan kesuburan dilaporkan 7-13%.
Kemandulan jarang dalam kasus-kasus orchitis unilateral.
Hidrokel communican atau pyocele mungkin memerlukan drainase bedah
untuk mengurangi tekanan dari tunika.
Abscess scrotalis
Infark testis
Rekurensi
Epididymitis kronis
Impotensi tidak umum setelah epididymitis akut, walaupun kejadian
sebenarnya yang didokumentsikan tidak diketahui. Gangguan dalam kualitas
sperma biasanya hanya sementara.
Yang lebih penting adalah azoospermia yang jauh lebih tidak umum, yang
disebabkan oleh gangguan saluran epididymal yang diamati pada laki-laki
penderita epididymitis yang tidak diobati dan yang diobati tidak tepat. Kejadian
kondisi ini masih belum diketahui.
C. Prognosis
Sebagian besar kasus orchitis karena mumps menghilang secara spontan dalam
3-10 hari.
Dengan pemberian antibiotik yang sesuai, sebagian besar kasus orchitis bakteri
dapat sembuh tanpa komplikasi.

D. Kesimpulan
Orchitis merupakan reaksi inflamasi akut dari testis terhadap infeksi,
penyebab orchitis adalah virus (mumps) dan bakteri (e.coli, N.gonorrea,
chlamidia,klebseilla, pseudomona dll). Gejala yang ditimbulkan adalah bengkak
dan nyeri pada testis dan kadang disertai demam. Penatalaksanaan orchitis adalah
dengan terapi suportif yaitu bed rest dan elevasi skrotum. Terapi spesifik yaitu
dengan pemberian antibiotic.
Tinjauan Pustaka
1. Sjamsuhidayat R, De Jong W. 2003. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta :
EGC
2. http://uda.ac.id/jurnal/files/Jurnal%206%20-%20MENDA%20II.pdf
3. http://www.ddc.musc.edu/public/symptomsDiseases/diseases/pancreas/gallstone
s.cfm
4. http://jpkc.fudan.edu.cn/picture/article/186/12/38/f59739554eef9f2138151116a
918/76222bdb-1ca5-4f3b-aef4-596c05f3d0b6.pdf