PSIKOMOTOR

Nublah Permata Lestari

2012730145

PEMBIMBING: dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK

STASE THT RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2017

0
 FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Dokter Muda:
STATUS PASIEN
Nublah Permata Lestari (2012730145)
IDENTITAS
Nama : Ny. MS
Umur : 34 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Duren Sawit, Jakarta Timur
Agama : Islam

ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Telinga kiri sakit sejak 5 jam yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan telinga kiri sakit sejak 5 jam yang
lalu. Pasien juga mengeluh telinga kiri berdengung. Pasien juga akhir akhir ini mengeluhkan
pendengaran menurun. Pasien tidak menderita demam tetapi pernah pilek dan batuk akhir
akhir ini. Pasien juga tidak menderita bersin-bersin. Suara pasien tidak parau. Pasien tidak
mengeluhkan nyeri menelan. Mual muntah juga disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien belum pernah seperti ini sebelumnya, pasien tidak mempunyai riwayat asma,
mag dan hipertensi.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Dikeluarga pasien tidak ada yang seperti ini, tidak ada yang menderita asma, diabetes
maupun hipertensi.
Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai alergi
Riwayat Psikososial :
Pasien suka makan gorengan dan makanan pedas
Pasien suka mengorek telinga setelah mandi
Riwayat Pengobatan:
Pasien belum diberikan obat sebelumnya.

1
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Tanda Vital : - Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 69 x/menit
- Respirasi : tidak dilakukan
- Suhu : tidak dilakukan
Kepala : Normochepal
Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-
Thorax : tidak dilakukan
Abdomen : tidak dilakukan
Ekstremitas : Atas: hangat +/+, deformitas -/-, oedem -/-, sianosis-/-, CRT < 2 dtk
Bawah: hangat +/+ deformitas -/-, oedem -/-, sianosis-/-, CRT < 2 dtk

2
STATUS LOKALIS THT
Telinga
AD AS
Normotia, hematom (-), Aurikula Normotia, hematom (-),
edema (-), helix sign (-), edema (-), helix sign (-),
tragus sign (-) tragus sign (-)
Preaurikula

Tanda radang(-), pus(-), Tanda radang(-), pus(-),

fistula (-), nyeri tekan(-) fistula (-), nyeri tekan(-)

Edema (-), hiperemis (-), Retroaurikula Edema (-), hiperemis (-),

fistula (-), tumor (-), sikatriks fistula (-), tumor (-), sikatriks
(-), nyeri tekan (-) (-), nyeri tekan (-)

Hiperemis (-), hematom (-) CAE Hiperemis (+), hematom (-)

edema (-), sekret (-), serumen edema (-), sekret (-), serumen
(+), massa (-), bleeding (-), (-), massa (-), bleeding (-),
blood clotch (-) blood clotch (-)

Membran timpani
Intak, refleks cahaya (+), Intak, refleks cahaya (+),
hiperemis (+), perforasi (-), hiperemis (+), perforasi (-),
bulging (-) bulging (-)

Tidak dilakukan Uji Rinne Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Uji Weber Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Uji Schwabach Tidak dilakukan

3
Hidung
Pemeriksaan hidung luar
Inspeksi :
- Bengkak (-)
- Simetris
- Nasal Crease (-)
Palpasi:
- Krepitasi tulang hidung (-)
- Nyeri tekan hidung (-)
Rhinoskopi anterior

Dextra Rhinoskopi anterior Sinistra

Hiperemis Mukosa Hiperemis

+ Sekret +
Hiperemis Konka inferior Hiperemis
Deviasi (-) Septum Deviasi (-)
(-) Massa (-)
(-) Bleeding (-)
(-) Bleeding clotch (-)

Rhinoskopi posterior (tidak dilakukan)

Koane
Konka superior
Fossa Rossenmuller
Torus tubarius
Ostium tuba eustachius

Sinus paranasal:
1) Inspeksi : Pembengkakan (-)
2) Palpasi : Nyeri tekan pada dahi (-) hidung (-) dan pipi (-)

Tenggorok
Mulut
Mukosa : Tenang
Uvula : Ditengah, simetris kanan dan kiri
Tonsil

4
 Dextra Rhinoskopi anterior Sinistra

Normal Mukosa Normal

TI Besar TI
(-) Kripta (-)
(-) Detritus (-)

Faring
Nasofaring : Post nasal drip (-)
Mukosa faring : Hiperemis (+), jaringan granulasi (-)
Arkus faring : Simetris kanan dan kiri
Larynx
Tidak dilakukan

Leher
KGB : Pembesaran ( - )

5
RESUME
Pasien datang ke RSIJ Pondok Kopi dengan keluhan telinga kiri sakit sejak 5 jam yang
lalu. Pasien juga mengeluhkan telinga berdengung. Pasien juga akhir akhir ini mengeluhkan
pendengaran menurun. Pilek dan batuk akhir akhir ini, Pasien suka makan goring-gorengan
dan pedas.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan terdapat hiperemis diliang telinga kiri dan hiperemis
membrane timpani kiri. Mukosa & Konka inferior hiperemis dan ada sekret. Mukosa faring
hiperemis.
DIAGNOSIS
OTITIS MEDIA AKUT AURIS SINISTRA & RHINOFARINGITIS

PENGOBATAN
Medikamentosa
- Antibiotik : Amoxicillin 3x500 mg/hari selama 14 hari.
- Dekongestan : HCl efedrin 0,5%
- Analgetik : Asam Mefenamat : 3x500 mg/hari
Non medikamentosa
1. Menghindari paparan asap rokok
2. Bila ada sakit batuk maupun pilek, segera diobati
3. Kurangi makan makanan pedas dan minuman dingin
PRGONOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanantionam : Bonam
Nama dan Tanda Tangan Pembimbing Nama dan Tanda Tangan Dokter Muda

(dr. Hj. Fitriah Shebubakar, Sp.THT-KL) Nublah Permata Lestari (2012730145)