AUTORIZAO PARA DBITO EM CARTO DE CRDITO

Autorizo a Dinamic Logstica e Distribuio Ltda. - EPP, a efetuar o valor do dbito mencionado
abaixo em meu carto de crdito, de acordo comas condies abaixo relacionadas:

NOME: _________________________________________________________________

ENDEREO: ______________________________________________________________

TELEFONE:_________________________ E-MAIL: __________@__________________

CIDADE: __________________________ESTADO:_______________________________

BANDEIRA DO CARTO: ____________________________________________________

CARTO:______________________________ N: _______________________________

VALOR: R$______________ (________________________________________________)

NUMERO DE PARCELAS: ______________________DBITO REFERENTE COMPRA DO (S)

PRODUTO (S):
__________________________________________________________________________

PEDIDO NMERO:___________________________________________________________

Declaro estar ciente da despesa no valor acima mencionado concordo que na hiptese de

Cancelamento do servio/pedido gerador do dbito, no haver a devoluo (integral ou

parcial) do valor pela Dinamic Logstica e Distribuio Ltda. - EPP.

___________, ____ de ______________ de 2017.

Nome do Titular do carto de crdito: ___________________________________________

Assinatura do titular do carto de crdito: ________________________________________

(Assinatura igual da cdula de identidade RG)

***POR FAVOR, ENVIAR A AUTORIZAO DEVIDAMENTE PREENCHIDA E ASSINADA COM

CPIA LEGVELDO CARTO DE CRDITO E DA CDULA DE IDENTIDADE RG (FRENTE E
VERSO) DO TITULAR DO CARTO DE CRDITO.

TODAS AS INFORMAES CONSTANTES DESTE DOCUMENTO DEVERO SER PREENCHIDAS

CORRETAMENTE. OBRIGADA PELA COMPREENSO.