KERANGKA ACUAN

PROGRAM
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT XXX
TAHUN

LOGO
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT XXX

I. PENDAHULUAN
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat,
maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih
bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai pemberi pelayanan
kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien
serta memberi kepuasan terhadap pasien,keluarga dan masyarakat.
Berdasarkan hal itu, maka peningkatan mutu pelayanan kesehatan rumah sakit
perlu dilakukan

II. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit XXX adalah salah satu institusi dibawah Pemerintah Daerah yang
memberikan pelayanan langsung khususnya pelayanan kesehatan. Dalam
upaya memberikan pelayanannya, rumah sakit dituntut memberikan pelayanan
sebaik-baiknya sebagai public service. Hal tersebut didasarkan bahwa tuntutan
masyarakat terhadap pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
seiring dengan meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat.
Meningkatnya tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik-kritik baik secara
langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan.
Berkenaan dengan hal tersebut, maka Rumah Sakit XXX perlu menjawab
tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara
bertahap melalui upaya program peningkatan pelayanan rumah sakit.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan rumah sakit melalui program
peningkatan mutu pelayanan
2. Tujuan Khusus
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit melalui :
a. Evaluasi indikator klinis pelayanan di RS XXX
b. Evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan di RS XXX
c. Pelaksanaan Audit Medik
d. Peningkatan mutu SDM

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Evaluasi indikator klinis pelayanan RS XXX
a. Pengumpulan/ pencatatandan Pelaporan Indikator Pelayanan/ Klinis
b. Pengolahan Data Indikator Pelayanan/ Klinis
c. Analisis Data Data Indikator Pelayanan/ Klinis
d. Tindak Lanjut (Penyebarluasan informasi Kebijakan dan Perbaikan)
 2. Evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan di RS XXX
a. Survey Kepuasan Pasien Rawat Jalan
b. Survey Kepuasan Pasien Rawat Inap
c. Survey Kepuasan Pasien Gawat Darurat

3. Pelaksanaan Audit Medik

a. Audit Kasus Medik Penyakit Bedah
b. Audit Kasus Medik Penyakit Kebidanan & Kandungan
c. Audit Kasus Medik Penyakit Dalam
d. Audit Kasus Medik Penyakit Anak

4. Peningkatan Mutu SDM

a. Orientasi Pegawai Baru
b. Pelatihan internal dan eksternal rumah sakit
c. Pengembangan Staf dan Pendidikan berkelanjutan

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Membentuk Tim Pengendalian Mutu Rumah Sakit XXX
2. Rapat Tim/ Panitia Pengendalian Mutu Rumah Sakit XXX untuk membahas
rencana kerja dan penentuan penanggungjawab kegiatan pokok program
peningkatan mutu Rumah Sakit XXX
3. Pelaksanaan Evaluasi Indikator Klinis Pelayanan RS XXX
a. Rapat Tim pengendalian mutu RS/ penanggungjawab khusus evaluasi
indikator klinis
b. Membuat formulir pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan/ klinis
c. Rapat sosialisasi evaluasi indikator klinis kepada seluruh kepala ruangan
d. Melaksanakan pengumpulan dan pelaporan indikator klinis oleh unit/
ruang rawat inap, gawat darurat dan rekam medis kepada kepala instalasi
rawat inap
e. Pengolahan data Indikator Pelayanan/ Klinis oleh Kepala Instalasi Rawat
Inap
f. Rapat Tim Pengedalian Mutu untuk melakukan analisis data Indikator
Pelayanan/ Klinis setiap bulan/ triwulan
g. Memberikan hasil rekomendasi hasil analisis indikator klinis kepada
Direktur sebagai bahan tindak lanjut kebijakan dan melaksanakan
perbaikan.
4. Evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan RS XXX
a. Rapat Tim pengendalian mutu RS/ penanggungjawab khusus evaluasi
kepuasan pasien RS XXX
b. Membuat proporsal evaluasi/ pengukuran kepuasan pasien termasuk
membuat kuisioner evaluasi kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap dan
gawat darurat.
c. Menyebarkan kuisioner pengukuran evaluasi kepuasan pasien rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat
 d. Melakukan pengolahan dan analisis data hasil pengkuran evaluasi
kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat, serta
kepuasan secara keseluruhan
e. Membuat laporan hasil pngukuran evaluasi kepuasan pasien rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat, termasuk rekomendasi untuk tindak lanjut.

5. Audit Medik
a. Rapat Tim pengendalian mutu RS/ penanggungjawab khusus Audit Medik
RS XXX
b. Melakukan audit pada kasus penyakit bedah, obsgyn, dalam dan anak
c. Memberikan rekomendasi hasil audit kepada Direktur sebagai bahan
tindak lanjut.

6. Peningkatan Mutu SDM

a. Rapat Tim Peningkatan Mutu SDM untuk membahas rencana kerja
b. Melakukan analisis ketenagaan, kuantitas, kualifikasi.
c. Melakukan pelatihan internal : orientasi pegawai baru di setiap unti
kerja
d. Melakukan pelatihan internal dalam bidang teknis tertentu sesuai
kebutuhan masyarakat dan atau rumah sakit
e. Mendorong pelatihan eksternal sesuai kebutuhann mayarakat dan atau
rumah sakit

VI. SASARAN
1. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator klinis dari setiap ruangan
minimal 90 % dari seluruh ruangan setiap bulan
2. Tercapainya pengolahan data indikator klinis setiap bulan
3. Tercapainya analisis data indikator klinis setiap bulan
4. Terlaksananya penngukuran kepuasan pasien rawat jalan, rawat inap dan
gawat darurat setiap 6 (enam) bulan sekali
5. Terlaksananya Audit Medik minimal 4 kali/ tahun untuk 4 kasus
6. Terlaksananya peningkatan mutu SDM 1 kali/ tahun untuk 4 unit kerja

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Tahun 2010
Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Membentuk Tim x
Mutu (2009)
2. Rapat Tim Mutux x X x x x
3. Evaluasi Indikator
Klinis
a. Pengumpulan/ x x x x x x x x x x x X
pencatatan dan
pelaporan
 indikator
pelayanan/ klinis
b. Pengolahan data x x X X x x x x x x X x
indikator
pelayanan/ klinis
c. Analisis data x x X X x x x x x x x x
indikator
pelayanan/ klinis
4. Pengukuran
kepuasan
Pelayanan/ Rumah
Sakit
a. Pengukuran X
kepuasan pasien
rawat jalan
b. Pengukuran x
kepuasan pasien
rawat inap
c. Pengukuran x
kepuasan pasien
gawat darurat
5. Audit Medik
a. Pengukuran X
kepuasan pasien
Bedah
b. Pengukuran x
kepuasan pasien
c. Pengukuran x
kepuasan pasien
d. Pengukuran x
kepuasan pasien
6. Peningkatan Mutu
SDM
a. Orientasi x x
pegawai baru
b. Pelatihan internal X x x x
c. Pelatihan X x x x
eksternal
 RENCANA KEGIATAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU RS XXX

No URAIAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN PELAKSANA/ WAKTU KETERANGAN

PENANGGUNG
JAWAB
I PERSIAPAN
a. Membentuk Tim/ Terbentuk Jajaran Ketua Tim/ Sept 2009
panitia pengendalian penanggungjawab manajemen panitia
Mutu RS XX pengendalian mutu dan staf pengendalian
di RS XXX mutu RS XXX
b. Pertemuan- Mendapatkan Tim/ Panitia Ketua Tim/ Setiap
pertemuan/ rapat Tim persamaan Pengendalian panitia bulan
Pengendali Mutu persepsi upaya Mutu dan pengendalian
pengendalian/ jajaran mutu RS XXX
peningkatan mutu manajerial
rumah sakit
c. Pelatihan tetang Mendapatkan Pelayanan Dokter Internal Tiap Mengirimkan
peningkatan mutu pengetahuan dan rumah sakit dan Eksternal Triwulan/ peserta
bagi jajaran ketrampilan dalam undanngan pelatihan ke
manajerial dan staf upaya peningkatan diklat mutu
rumah sakit mutu RS
d. Identifikasi masalah/ Mendapatkan Tim, staf dan Ketua Tim/ Okt 2009
kegiatan yangakan kegiatan prioritas seluruh unit panitia
dilaksanakan untuk peningkatan mutu pelayanan pengendalian
peningkatan mutu di RS XXX mutu RS XXX
e. Menyusun rencana Tersusunnya Ketua Tim/ Okt 2009
kegiatan upaya kegiatan panitia
peningkatan mutu pengendalian mutu pengendalian
di RS XXX mutu RS XXX
1. Mengukur kepuasan
pasien rawat
jalan,rawat inap,,
gawat darurat
 2. Mengevaluasi
indikator klinis
3. Audit medis
4. Mutu SDM
II PELAKSANAAN
a. Mengukur kepuasanDiketahui tingkat Pasien/ Tim/ Panitia 6 bulan
pasien rawat jalan, kepuasan pasien/ keluarga pengendalian sekali dan
rawat inap, gawatkeluarga/ pengunjung mutu RS XXX akhir tahun
darurat masyarakat rumah sakit
terhadap pelayanan
rawat jalan/ rawat
inap/ gawat darurat
b. Mengevaluasi indikator Diketahui indikator Hasil Tim/ Panitia Setiap
klinis hasil pelayanan pelayanan pengendalian bulan/
melalui indikator rumah sakit/ mutu RS XXX triwulan dan
klinis laporan rutin akhir tahun
pelayanan
c. Audit Medis Diketahui masalah Hasil Tim/ Panitia Setiap
dan upaya pelayanan pengendalian triwulan dan
perbaikan dalam medis (dokter mutu RS xxx akhir tahun
rangka peningkatan spesialis, dan Komite
pelayanan medis dokter unit Medik
pelayanan RS)
d. Mutu SDM Diketahui masalah Hasil Tim/ Panitia Setiap Mengirimkan
dan upaya pelayanan Peningkatan triwulan, karyawan
perbaikan dalam Mutu SDM semester sesuai
rangka peningkatan kebutuhan
mutu SDM

III. EVALUASI
Presentasi hasil kegiatan Diketahui Jajaran Tim/ panitia Setiap 3
peningkatan mutu yang pelaksanaan manajerial, pengendalian bulan sekali
telah dilaksanakan kegiatan upaya staf dan mutu RS XXX dan akhir
(kepuasan pasien, peningkatan mutu seluruh unit tahun
evaluasi indikator klinis dan hasil/ pelayanan
dan audit medis) dampaknya
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
1. Setiap 3 bulan Tim Pengendalian Mutu membuat laporan pelaksanaan
evaluasi indikator klinis
2. Setiap 3 bulan Tim Pengendalian Mutu membuat laporan pelaksanaan
pengukuran kepuasan pasien
3. Setiap 3 bulan Tim Pengendalian Mutu membuat laporan pelaksanaan
audit medis
4. Setiap semester Tim Peningkatan Mutu SDM membuat laporan
pelaksanaan peningkatan mutu SDM

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Indikator Klinis
a. Setiap Ruangan Rawat Inap/ IGD/ Rekam Medik wajib mencatat dan
melaporkan indikator klinis melalui form A kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap.
b. Kepala Instalasi Rawat Inap membuat laporan rekapitulasi indikator
klinis.
c. Tim pengendali mutu melakukan analisis data.

2. Pengukuran Kepuasan
a. Setiap tahun minimal melakukan pengukuran kepuasan pasien
terhadap pasien rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat (3
pengukuran).
b. Membuat laporan hasil pengukuran kepuasan pasien.

3. Auit Medik
a. Tim pegendali mutu/komite mutu medik membuat hasil audit medik.

4. Mutu SDM
a. Setiap unit kerja membuat laporan peningkatan mutu sesuai
kebutuhan

Demikian Kerangka Acuan Program Peningkatan Mutu dibuat di RS XXX tahun

2009

Kota YYY, ..2009

Tim Peningkatan Mutu
Mengetahui, RS XXX
Ketua, Sekretaris,

.. ..