UMUM

KAJIAN AWAL SELESAI

DITERIMA RM PEMERIKSAANP RESPON TIME (10
NO NO.RM NAMA USIA KASUS KET
PADA PUKUL - 5 )
ADA PUKUL
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

TINDAKAN GAWAT DARURAT

KAJIAN AWAL INFORMED CONCENT SELESAI
DITERIMA RM PERAWATAN RESPON TIME
NO NO.RM NAMA USIA KASUS TINDAKAN
PADA PUKUL YA TIDAK (12 - 5 )
PADA PUKUL
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

POLI GIGI
KAJIAN AWAL INFORMED CONCENT SELESAI
DITERIMA RM PERAWATAN RESPON TIME
NO NO.RM NAMA USIA KASUS TINDAKAN
PADA PUKUL YA TIDAK (12 - 5 )
PADA PUKUL
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

KIA-KB
KAJIAN AWAL INFORMED CONCENT SELESAI
DITERIMA RM PERAWATAN RESPON TIME
NO NO.RM NAMA USIA KASUS TINDAKAN
PADA PUKUL (12 - 5 )
YA TIDAK PADA PUKUL
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

LABORATORIUM
INFORMED CONCENT
SELESAI HASIL LAB RESPON TIME
DOKTER JENIS PENGAMBILAN
NO NO.RM NAMA USIA DITERIMA RM PENGERJAAN LAB DITERIMA
PENGIRIM PEMERIKSAAN YA TIDAK SAMPEL PADA (10 - 5)
PADA PASIEN PADA

1 2 3 4 5 6 7 9 10 10 11 12

OBAT
 DITERIMA OBAT RESPON TIME
DITERIMA RESEP
NO NO.RM NAMA USIA JENIS OBAT OLEH PASIEN KET
PADA (6 - 4)
PADA
1 2 3 4 5 6 7 8

PENDAFTARAN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN HAMBATAN PASIEN YANG
PASIEN PASIEN PASIEN
DIPANGGIL
NO NO.RM NAMA USIA TIDAK MENGAMBIL NO DIPENDAFTARAN TERIMA RM DIPANGGIL DI
DISAMPAIKAN BUDAYA BAHASA LAIN-LAIN ANTRIAN PADA PADA POLI PADA
DISAMPAIKAN PADA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
KET

14

KET

14

KET

14

KET
RESPON TIME KET

10 11
PENDAFTARAN
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN HAMBATAN
NO NO.RM NAMA USIA TIDAK
DISAMPAIKAN DISAMPAIKAN BUDAYA BAHASA LAIN-LAIN
1 2 3 4 5 6
 STATUS PASIEN PASIEN YANG
DIPANGGIL PASIEN TERIMA RM RESPON TIME (9 KET
BARU LAMA DIPENDAFTARAN PADA -8)
PADA
7 8 9 10 11
 DITERIMA RESPON
DITERIMA JENIS OBAT
NO NO.RM NAMA USIA RESEP OBAT OLEH TIME KET
PADA PASIEN PADA (6 - 4)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

.
 DI TERIMA RM DOKTER
NO NO.RM NAMA USIA JENIS PEMERIKSAAN
PADA PENGIRIM

1 2 3 4 5 6 7
INFORMED CONCENT SELESAI HASIL LAB
PENGAMBILAN PENGERJAAN LAB DITERIMA PASIEN RESPON TIME KET
SAMPEL PADA (12 - 5)
YA TIDAK PADA PADA
9 10 10 11 12 13 14
 INFORMED TINDAKAN
PASIEN MULAI CONCENT
NO NO.RM NAMA USIA DIPERIKSA PADA YA TIDAK

1 2 3 4 5 6 7 8
 DITERIMA RM PADA KAJIAN AWAL
NO NO.RM NAMA USIA PUKUL YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7

RESPO
DITERIMA RM PADA KAJIAN AWAL N TIME
NO NO.RM NAMA USIA PUKUL YA TIDAK 8
1 2 3 4 5 6 7

RESPO
N TIME
8
 TINDAKAN SELESAI RESPON TIME (13 - 5 )
PERAWATAN KET
PADA PUKUL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 KAJIAN AWAL
DITERIMA RM
NO NO.RM NAMA USIA KASUS
PADA PUKUL
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8
INFORMED
CONCENT SELESAI RESPON TIME
TINDAKAN PERAWATAN KET
YA TIDAK (12 - 5 )
PADA PUKUL
9 10 11 12 13 14
 KAJIAN AWAL
DITERIMA RM
NO NO.RM NAMA USIA PADA PUKUL
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7
 INFORMED
CONCENT SELESAI RESPON TIME
KASUS TINDAKAN PERAWATAN KET
YA TIDAK (12 - 5 )
PADA PUKUL
8 9 10 11 12 13 14
 DITERIMA KAJIAN AWAL SELESAI RESPON
NO NO.RM NAMA USIA RM PADA KASUS PEMERIKSAAN TIME KET
PUKUL YA TIDAK PADA PUKUL (9 - 5 )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11