PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WANAREJA I
Jalan Tanjung No. 06 Telepon (0280) 6262111 Wanareja
WANAREJA
Kode Pos 53265

AUDIT PLAN

Client : Laboratorium Puskesmas Wanareja 1

Auditee : Nuryati Dwi Handayani Amd. A.K

Teguh Purwanto

Alamat : Puskesmas Wanareja, Kecamatan Wanareja Kabupaten Cilacap

Standar dan kriteria audit : SOP audit klinis dan SOP di laboratorium Puskesmas Wanareja 1

Objek Audit :

1. Kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi

2. Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium
3. Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
4. Pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
5. Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil laboratorium yang kritis
6. Monitoring dan evaluasi ketersediaan dan penyimpanan reagensia

Auditor : leader auditor : dr Prasetya Justitia,

Auditor :

1. dr Teguh Wibowo
2. Sinta Soetrisno S.Kep, Ners

Tanggal audit : 4 september 2017

jam auditee auditor Kegiatan/dokumen Standar

08.00-09.00 dr Teguh dr Teguh Kesesuaian SOP Audit Klinis
Wibowo Wibowo layanan klinis
dr Prasetya dr Prasetya dengan rencana
Justitia Justitia terapi
Sinta Soetrisno
S.Kep, Ners
09.00-09.15 Nuryati Dwi Sinta Soetrisno Pemantauan Sop pemeriksaan
Handayani Amd. S.Kep, Ners pelaksanaan laboratorium
A.K prosedur
Teguh Purwanto pemeriksaan
laboratorium dan
Penilaian
ketepatan waktu
penyerahan hasil
HB sahli, gula
darah stik,
kolesterol stik,
asam urat stik,

Nuryati Dwi Sinta Soetrisno Pemantauan Sop Pemantauan

Handayani Amd. S.Kep, Ners terhadap terhadap
A.K penggunaan alat penggunaan alat
Teguh Purwanto pelindung diri pelindung diri

Nuryati Dwi dr Prasetya Monitoring SOP Monitoring

Handayani Amd. Justitia pelaksanaan pelaksanaan
A.K prosedur prosedur
Teguh Purwanto penyampaian hasil penyampaian
laboratorium yang hasil laboratorium
kritis yang kritis

Nuryati Dwi dr Prasetya Monitoring dan SOP Penyimpanan

Handayani Amd. Justitia evaluasi dan distribusi
A.K ketersediaan dan reagensia
Teguh Purwanto penyimpanan
reagensia