Nombre de l a

empresa a la que da
el servicio

Direccin del local

donde se ubica el
gestor del servicio

Seores:
TORRES UNIDAS DEL PERU S.R.L.
Av. Victor Andrs Belaunde Nro. 147 Int. 701 lima - San Isidro

Presente.-

Atencin: Juan Guzman Delgado

Jefe de Mantenimiento y Seguridad
Especificar todos los
Referencia: Declaracin Jurada de Seguridad y Salud en el Trabajo servicios asociados al
contrato
Estimados seores:

Por medio del presente documento, nosotros, HB ESTRUCTURAS METLICAS SAS

SUCURSAL EN PERU, con RUC N 20544952693, sealando domicilio legal en Av. 28 de
Julio 753 Int. 901, distrito de Miraflores, provincia de Lima, departamento de Lima,
debidamente representada por , identificado con DNI N________, segn facultades que se
encuentran inscritas en la Partida N___________________________ del Registro de
Personas Jurdicas de _____________________________ ; encargados de ejecutar los
trabajos de Reforzamiento Estructural, en el marco del contrato de locacin de servicios
celebrado con su empresa para el periodo_________________________; declaramos bajo
juramento lo siguiente:

1. Que, los trabajadores (propios o terceros), asignados por nuestra empresa para
ejecutar los trabajos asociados al contrato de servicios, en sus instalaciones, han sido
Precisar la fecha de inicio y
debidamente entrenados y capacitados en materia de Seguridad y Salud en el Trabajo.
trmino o perodo de tiempo en el
que se llevara a cabo el servicio 2.
ID NOMBRE DEL ao)
(meses, SITE

No ID EB_QEQRA

3. Que, hemos verificado y comprobado que los trabajadores asignados (propios o

terceros) encargado de realizar los trabajos asignados tiene la experiencia y los
conocimientos necesarios para ejecutar las diferentes tareas asociadas a este,
incluyendo aquellos trabajos calificados como de alto riesgo*.
4. Que, hemos comprobado que los trabajadores asignados (propios o terceros) a los
que hacemos referencia, conocen y comprenden a plenitud las normas de seguridad
establecidas en la Ley N 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y su
Reglamento; el Reglamento Nacional de Edificaciones vigente (Norma G-050); los

*Trabajo de alto riesgo: trabajo en altura (a mas de 1.8 rn.), trabajo elctrico, trabajo en
caliente y trabajo en espacios confinados.
 procedimientos de seguridad definidos por nuestra empresa, definidos por Torres
Unidas y dems normas de seguridad y salud en el trabajo vigentes.
5. Que, se ha entregado a los trabajadores asignados (propios o terceros), todo el
equipamiento de seguridad necesario en ptimas condiciones (casco, botines, sistema
anti cadas, lentes, etc.) para realizar los trabajos asociados al contrato de servicios,
en sus instalaciones.
6. Que, los trabajadores asignados (propios o terceros) han pasado el examen mdico
ocupacional correspondiente, encontrndose aptos para la ejecucin de todos los
trabajos asignados.
7. Que, los trabajadores asignados (propios o terceros), cuentan con el Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) vigente.
8. Que, los trabajadores asignados (propios o terceros), tienen pleno conocimiento de los
riesgos asociados a las tareas asignadas, en especial de los relacionados a los
trabajos de alto riesgo*.
9. Que, los trabajadores (propios o terceros), ha sido capacitados, conocen y
comprenden los conceptos bsicos para la identificacin de peligros y evaluacin de
riesgos.
10. Que hemos informado, entregado, capacitado y entrenado a cada uno de los
trabajadores asignados (propios o terceros), en los procedimientos de Seguridad y
Salud en el Trabajo especficos para desarrollar las labores en su centro de trabajo ,
as como los respectivos protocolos de seguridad, en especial en los relacionados a
trabajos de alto riesgo*.
11. Que, nos comprometemos a supervisar y garantizar el cumplimiento de los estndares
de Seguridad y Salud en el Trabajo durante todo el tiempo que demanden los trabajos
asociados al contrato de servicios por parte nuestro personal, para lo cual
designaremos a un Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo cuya nica y
exclusiva funcin ser la de supervisar que las labores se lleven a cabo en estricto
cumplimiento de las normas de Seguridad y Salud en el Trabajo.
12. Que, nos comprometemos a dar inicio a las labores (emisin del permiso de trabajo
seguro), nicamente cuando se haya verificado la implementacin de todas las
medidas de seguridad necesarias para la labor, se haya llenado la ATS con la
participacin de los trabajadores asignados y se haya dado la Charla de 5 minutos
respectiva.

13. Seguridad y Salud en el Trabajo cuya nica y exclusiva funcin ser Ia de supervisar
que las labores se Ileven a cabo en estricto cumplimiento de las normas de
Seguridad y Salud en el Trabajo.
14. Que, Ia persona designada como Prevencionista:

JORGE GARCIA RIBEROS 42289672 PREVENCIONISTA

15. Que, nos comprometemos a dar inicio a las labores (emisin del permiso de trabajo
seguro), nicamente cuando se haya verificado Ia implementacin de todas las
medidas de seguridad necesarias para Ia labor, se haya Llenado Ia con Ia participacin
de los trabajadores asignados y se haya dado Ia Charla de 5 minutos respectiva.

*Trabajo de alto riesgo: trabajo en altura (a mas de 1.8 rn.), trabajo elctrico, trabajo en
caliente y trabajo en espacios confinados.
 A continuacin detallamos los datos de los trabajadores asignados:

NOMBRE Y APELLIDO DNI

JORGE LUIS GARCIA RIBEROS 42289672

VICTOR SANTIAGO ROMERO MATOS 74929539

JORDAN JHANS MORALES ALVARADO 77793503

JHONATAN HAROLD VILLANES YAEZ 44470985

Ratificamos la veracidad de todo lo sealado en el presente documento, por lo tanto,

asumimos la responsabilidad que pudiera generarse como consecuencia de la inobservancia
de las declaraciones expresadas.

Suscribimos el presente documento en la ciudad de _________, el ___ de

_____________________ del ao 201_.

Atentamente,

______________________

Firma y sello del representante legal

*Trabajo de alto riesgo: trabajo en altura ( a mas de 1.8 m.), trabajo elctrico, trabajo en
caliente y trabajo en espacios confinados.