RESUME KEPERAWATAN Tn.

M DENGAN PENDEKATAN
TEORI SELF CARE OREM DI RUANG ABU DZAR II
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA

Ruang/ Kamar : Abu Dzar /II No. RM : 00244093

Dx. Medis : ISK + TB + HT Tanggal MRS : 10-10-2017

I. Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Data Dasar (Basic Conditioning Factor)
a. Identitas
1) Nama Klien : Tn.S
2) Usia : 59 tahun
3) Agama : Islam
4) Jenis kelamin : Laki laki
5) Alamat : Irigasi cakung timur RT/RW 12/001
6) Pendidikan : SMA
7) Pekerjaan : Wiraswasta
8) Status Perkawinan : Kawin
9) Sumber Informasi : Keluarga
10) Tanggal Pengkajian : 12-10-2017 Jam : 10.00 WIB
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Nyeri perut, saat BAK terasa panas.
2) Riwayat penyakit sekarang
Tn.W (59 tahun) datang ke IGD RSIJ Sukapura tanggal 10-10-2017 diantar
oleh keluarga dengan keluhan nyeri perut sejak 1 minggu SMRS.
Saat pengkajian klien mengeluh nyeri perut, BAK terasa panas, nyeri
dirasakan seperti terbakar dan nyeri yang dirasakan diseluruh lapang perut,
klien mengeluh perut terasa begah dan penuh, skala nyeri 5 (0-10), klien juga
mengeluh sesak, demam, mual dan perut kembung. Hasil TTV : TD 140/80
mmHg, Nadi 90 x/menit, RR 18 x/menit, Suhu 370C.

Aplikasi KMB 2017 44

3) Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan Sebelumnya klien terkena penyakit TB dan saat ini masih
mengkonsumsi obat TB. .
4) Status perkembangan
Dewasa Madya
5) Sosial budaya
Suku Jawa, beragama islam, tamat SMA, berbahasa indonesia, pekerjaan
wiraswasta, rajin melaksanakan shalat 5 waktu.
6) Sistem pelayanan kesehatan
Untuk mengatasi masalah kesehatan pasien memanfaatkan Fasilitas
Kesehatan terdekat, perawatan ini dibiayai BPJS Kesehatan.
7) Sistem keluarga
Klien telah menikah, memiliki 4 anak, menjalin komunikasi dengan anggota
keluarga lainnya. Saat sakit ditunggu oleh istrinya.
8) Pola hidup
Sebelum sakit klien bekerja sebagai wiraswasta.
9) Sumber-sumber
Istri, anak, dan saudara, serta keyakinan akan tuhan merupakan sumber
kekuatan pasien saat ini. Sumber pembiayaan perawatan dan pengobatan saat
ini menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan.

Aplikasi KMB 2017 45

 2. Pengkajian Sistem Perkemihan dengan Pendekatan Teori Self Care Deficit : Orem

SELF CARE AGENCY SISTEM PELAYANAN

SELF CARE
DEMAND ABILITIES
1. Udara Sesak nafas, RR = 18 x/mnt SpO2 : 99%
Nadi cepat dan kuat = 90 x/mnt
Nafas terasa berat
Bentuk dada normal chest
Tidak ada sianosis
Terpasang O2 3 lpm kanul nasal
Ekspansi dada simetris
2. Makan dan Mual (+)
minum Napsu makan menurun
Nyeri Perut dan kembung
Frekuensi makan 3x/hari
Makanan utama nasi tidak pernah habis, hanya 1 sendok
Lauk tidak habis, hanya
Kebersihan mulut tampak kotor
Lidah terasa pahit
Bising usus (+) normoaktif
Klien takut minum dan makan karena nyeri perut bertambah
setelah makan/minum.
Terapi :
- IVFD RL/8 jam
- Inj Ranitidin 3x1 amp
- Domperidon 3x
- Paracetamol
MASALAH
KEPERAWATAN
LIMITATION KEPERAWATAN
MENURUT OREM
Wholly Compensantory System : Pola napas tidak
Membutuhkan bantuan dalam efektif
Pemasangan/pemberian alat bantu
pernapasan.
Partially Compensatory System :
Penggunaan alat bantu dengan nasal canul 3
lpm
Supportif dan Edukatif :
Mengajarkan posisi fowler / semi fowler
Pengajarkan teknik napas dalam dan relaksasi
Jelaskan pada pasien/keluarga tentang
manfaat dan penggunaan peralatan : O2.
Wholly Compensantory System : Ketidakseimbangan
Membutuhkan bantuan dalam menyiapkan nutrisi kurang dari
makanan kebutuhan tubuh.
Partially Compensatory System :
Membutuhkan bantuan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisinya dengan cara disuap.
Supportif dan Edukatif :
Edukasi tentang manfaat nutrisi
Edukasi untuk menghabiskan dan tidak
pilih-pilih.
Edukasi tentang pemilihan makanan dari
luar.

Aplikasi KMB 2017 46

 - OAT Lanjut 3x1 tab
Hasil Lab :
- Hb = 10,7 mg/dL, Ht = 31,9 %, Leukocyte = 7,49 103/uL,
Trombosit 446Creatinin = H 1,3 mg/dL.

3. Eliminasi Klien mengeluh nyeri perut Wholly Compensantory System : Perubahan pola
BAK terasa nyeri dan panas Membutuhkan bantuan dalam pemberian eliminasi urin
Pasien mengeluh sulit BAB obat analgesic dan antibiotic.
BAB 1x/hari namun sedikit Partially Compensatory System :
Peristaltic usus (+) 6 x/menit Membutuhkan bantuan untuk BAK/BAB di
Hasil Lab : kamar mandi.
Hb = 10,7 mg/dL, Ht = 31,9 %, Leukocyte = 7,49 103/uL, Supportif dan Edukatif :
Trombosit 446Creatinin = H 1,3 mg/dL. Edukasi untuk latihan rentang gerak
pasif/aktif

4. Aktivitas/istirahat Klien mengeluh nyeri perut Wholly Compensantory System : Nyeri akut
Saat BAK terasa panas Membutuhkan bantuan dalam pemberian
Nyeri yang dirasakan seperti terbakar dan menyebar obat analgesik.
keseluruh lapang perut Membutuhkan bantuan dalam pemasangan
Klien mengeluh nyeri bertambah saat bergerak mobilisasi dan pemenuhan ADL.
Skala nyeri 5 (0-10) Partially Compensatory System :
Posisi yang nyaman dalam berbaring adalah dengan semi fowler. Klien membutuhkan bantuan sebagian
dalam hal proses bergerak: ROM aktif
Hasil TTV :
pasif.
- TD 140/80 mmHg, Supportif dan Edukatif :
- Nadi 90 x/menit, Edukasi untuk teknik relaksasi/distraksi.
- RR 18 x/menit, Edukasi untuk latihan rentang gerak sendi
- Suhu 37 0C. secara aktif/ pasif.
Terapi :
- IVFD RL/8 jam
- Inj Ranitidin 3x1 amp
- Domperidon 3x
- Paracetamol
- OAT Lanjut 3x1 tab

Aplikasi KMB 2017 47

 Klien tidak mampu naik-turun tempat tidur.
Pemenuhan aktivitas klien dibantu oleh anaknya
Klien tidak mampu mengambil makan dan minum sendiri
Tonus otot
5555 5555
4444 4444
5. Tidur dan Klien mampu tidur normal 1 jam pada siang hari dan 4 jam pada Wholly Compensantory System : Tidak ditemukan
istirahat malam hari. masalah
Klien mengeluh sering terbangun karena nyeri Partially Compensatory System :
Pasien mengeluh gelisah Penggunaan tempat yang tenang,
Pasien mengeluh mudah terbangun apabila timbul nyeri. pembatasan pengunjung
Supportif dan Edukatif :
Edukasi untuk pentingnya kebutuhan
istirahat dalam proses penyembuhan
penyakit.
6. Memilih pakaian Klien tidak mampu melakukan aktivitas berpakaian dan berhias Wholly Compensantory System : Defisit perawatan
yang tepat Klien tampak tidak pakai baju Membutuhkan bantuan dalam menyiapkan diri
Badan klien tampak kotor dan bau keringat pakaian
Partially Compensatory System :
Membutuhkan bantuan untuk memenuhi
kebutuhan memilih pakaian pakaian yang
tepat.
Supportif dan Edukatif :
Edukasi untuk pentingnya kebersihan diri
dan berpakaian.
7. Mempertahankan SB : 37,9 0C Wholly Compensantory System : Hipertermi
suhu tubuh Akral teraba hangat Membutuhkan bantuan dalam terapi
Klien mengeluh demam (+) pengobatan antipiretik
Demam akibat proses infeksi Partially Compensatory System :
Therapy : Membutuhkan bantuan untuk menurungkan
- IVFD RL/8 jam suhu badan dengan kompres air hangat.
- Inj Ranitidin 3x1 amp Supportif dan Edukatif :
- Domperidon 3x Edukasi untuk cara menurunkan suhu tubuh.
- Paracetamol

Aplikasi KMB 2017 48

 - OAT Lanjut 3x1 tab Edukasi untuk dampak yang ditimbulkan
jika suhu badan tidak ditangani secara
cepat dan tepat.
8. Menjaga Klien mengatakan memiliki kebiasaan merokok Wholly Compensantory System : Resiko Perluasan
kebersihan Klien tidak mampu mempertahankan kebersihan tubuhnya Membutuhkan bantuan sepenuhnya dalam Infeksi
Klien tampak tidak memakai baju merawat kebersihan diri, rambut, mulut,
Badan klien berbau keringat kuku dan pakaian
Rambut kusam Partially Compensatory System :
Penurunan oral hygiene Membutuhkan bantuan untuk memenuhi
Kuku panjang dan kotor kebutuhan personal hygiene klien.
Luka operasi tampak bengkak Supportif dan Edukatif :
Edukasi untuk merawat kebersihan diri,
ganti pakaian, menggosok gigi, keramas,
dan memotong kuku.

9. Menghindari Klien mengatakan sudah pernah mendapatkan penjelasan dari Wholly Compensantory System : Resiko Jatuh
bahaya dokter tentang penyakitnya. Membutuhkan bantuan dalam pemasangan
Klien tidak mampu melakukan aktivitas seperti naik turun tempat mobilisasi dan pemenuhan ADL.
tidur. Partially Compensatory System :
Nyeri timbul saat bergerak Klien membutuhkan bantuan sebagian
dalam hal proses bergerak: ROM aktif
pasif.
Supportif dan Edukatif :
Edukasi untuk teknik relaksasi/distraksi.
Edukasi untuk latihan rentang gerak sendi
secara aktif/ pasif.
10.Komunikasi Tidak ada gangguan dalam berkomunikasi - Tidak ditemukan
masalah
11.Pekerjaan Klien tidak mampu bekerja/memaikan perannya seperti sebelum Wholly Compensantory System : Tidak ditemukan
sakit Tidak membutuhkan bantuan masalah
Keterbatasan rentang gerak Partially Compensatory System :
Kelemahan fisik Tidak membutuhkan bantuan
Ketidakmampuan melakukan pekerjaan Supportif dan Edukatif :
Nyeri timbul saat bergerak

Aplikasi KMB 2017 49

 Edukasi untuk latihan rentang gerak sendi
secara aktif/ pasif.

12.Bermain Tidak ada gangguan dalam proses bermain - Tidak ditemukan

masalah
13.Beribadah Klien mampu melakukan ibadah shalat 5 waktu Wholly Compensantory System : Tidak ditemukan
Mempunyai pandangan yang baik tentang kebenaran terhadap Tidak membutuhkan bantuan masalah
penyakitnya. Partially Compensatory System :
Klien mampu memaknai hidup Membutuhkan bantuan dalam hal
Klien selalu menanyakan tentang penyakitnya pemenuhan kebutuhan spiritual
Supportif dan Edukatif :
Edukasi untuk kebutuhan spiritual klien
14.Belajar Klien mampu melakukan latihan tekhnik relaksasi/distraksi Tidak ditemukan
-
masalah
PEMBAHASAN:
Patofisiologi
Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Mikroorganisme ini masuk melalui: kontak
langsung dari tempat infeksi terdekat, hematogen, limfogen. Ada dua jalur utama terjadinya ISK, asending dan hematogen. Secara asending
yaitu:
a. Masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih, antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek
daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi, factor tekanan urine saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat ke
dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter), adanya dekubitus yang terinfeksi.
b. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal

Pemeriksaan penunjang

Aplikasi KMB 2017 50

1. Urinalisis
- Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang
pandang besar (LPB) sediment air kemih
- Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan
patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.

Aplikasi KMB 2017 51

 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Infeksi saluran kemih Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri perut
Klien mengeluh Saat BAK
terasa panas
Nyeri yang dirasakan seperti
terbakar dan menyebar
keseluruh lapang perut
Klien mengeluh nyeri
bertambah saat bergerak
Klien mengatakan Posisi yang
nyaman dalam berbaring adalah
dengan semi fowler.

DO :
Skala nyeri 5 (0-10)
Ekspresi wajah meringis
Nyeri tekan pada daerah perut
Hasil TTV :
- TD 140/80 mmHg,
- Nadi 90 x/menit,
- RR 18 x/menit,
- Suhu 37 0C.
Klien tidak mampu naik-turun
tempat tidur.
Pemenuhan aktivitas klien dibantu
oleh anaknya
Klien tidak mampu mengambil
makan dan minum sendiri
Tonus otot
5555 5555
4444 4444

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d Infeksi saluran kemih
PEMBAHASAN:
a. Penentuan diagnosa keperawatan ini sesuai dengan self care defisit yang dialami
oleh klien berdasarkan klasifikasi tingkat ketergantungan klien yang terdiri dari
Wholly Compensantory System, Partially Compensatory System, Supportif dan
Edukatif.

Aplikasi KMB 2017 52

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b/d Infeksi saluran
kemih
DS :
Klien mengeluh nyeri perut
Klien mengeluh Saat BAK
terasa panas
Nyeri yang dirasakan seperti
terbakar dan menyebar keseluruh
lapang perut
Klien mengeluh nyeri bertambah
saat bergerak
Klien mengatakan Posisi yang
nyaman dalam berbaring adalah
dengan semi fowler.
DO :
Skala nyeri 5 (0-10)
Ekspresi wajah meringis
Nyeri tekan pada daerah perut
Hasil TTV :
- TD 130/80 mmHg,
- Nadi 90 x/menit,
- RR 24 x/menit,
- Suhu 37,90C.
Klien tidak mampu naik-turun
tempat tidur.
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Selama di lakukan tindakan Pain magement :
keperawatan selama 2x24 jam di 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
harapkan pasien mampu mengontrol:
kualitas dan faktor presipitasi
- Pain level
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Pain control 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Comfort level menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Dengan kriteria hasil:
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Klien mampu mengontrol nyeri
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
(tahu penyebab nyeri,dan mampu
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
menggunakan tekhnik intervensi
nonfarmakologi untuk 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
mengurangi nyeri ) dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
- Melaporkan bahwa nyeri 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
berkurang 9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
dgn menggunakan mananemen
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
nyeri
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
- Mampu mengenali skala dan 11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
frekuensi nyeri. analgesik pertama kali
- Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang.
Aplikasi KMB 2017 53
 Pemenuhan aktivitas klien dibantu
oleh anaknya
Klien tidak mampu mengambil
makan dan minum sendiri
Tonus otot
5555 5555
4444 4444

Aplikasi KMB 2017 54

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/TANGGAL JAM
Dx IMPLEMENTASI EVALUASI
Kamis, 12/10/2017 10.30 1 Pain magement : Jam 13.30 WIB
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S :
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Klien mengeluh nyeri perut
kualitas dan faktor presipitasi Klien mengeluh Saat BAK terasa panas
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Nyeri yang dirasakan seperti terbakar dan
ketidaknyamanan
menyebar keseluruh lapang perut
3. Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan Klien mengeluh nyeri bertambah saat bergerak
4. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi Klien mengatakan Posisi yang nyaman dalam
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan berbaring adalah dengan semi fowler.
kebisingan
5. Mengurangi faktor presipitasi nyeri O:
6. Mengkaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan Skala nyeri 5 (0-10)
intervensi Ekspresi wajah meringis
7. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas Nyeri tekan pada daerah perut
dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Hasil TTV :
8. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri: - TD 140/80 mmHg,
Hasil : - Nadi 90 x/menit,
- IVFD RL/8 jam - RR 18 x/menit,
- Inj Ranitidin 3x1 amp - Suhu 36,5 0C.
- Domperidon 3x Therapy :
- Paracetamol - IVFD RL/8 jam
- OAT Lanjut 3x1 tab - Inj Ranitidin 3x1 amp
9. Tingkatkan istirahat - Domperidon 3x
10. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab - Paracetamol
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi - OAT Lanjut 3x1 tab
ketidaknyamanan dari prosedur

Aplikasi KMB 2017 55

11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian Klien tidak mampu naik-turun tempat tidur.
analgesik pertama kali Pemenuhan aktivitas klien dibantu oleh anaknya
Klien tidak mampu mengambil makan dan minum
sendiri

Tonus otot
5555 5555
4444 4444

A:
Desain nursing system : Wholly Compensantory
System

P:
Pain magement :
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

Aplikasi KMB 2017 56

11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali.

Aplikasi KMB 2017 57