Anda di halaman 1dari 5

PUSKESMAS SEI MESA

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KUIN RAYA


Jalan Kuin Selatan No.11 Rt.7 Telp. 3361965
Banjarmasin

EVALUASI KONDISI PRASARANA PUSKESMAS KUIN RAYA

AGENDA : EVALUASI
TANGGAL : 10 April 2017
JAM : 13.00-14.00 wita
TEMPAT : Puskesmas Kuin Raya
PEMBAHASAN : KONDISI PRASARANA PUSKESMAS
PEMIMPIN : Kepala Puskesmas Kuin Raya
PETUGAS : Pengelola Inventaris Puskesmas
LAPORAN KEGIATAN :
Evaluasi kondisi prasarana Puskesmas Kuin Raya adalah
bertujuan melihat kekurangan/keperluan untuk dilakukannya
perubahan/perbaikan dari prasana puskesmas guna menjaga
kelancaran dalam memberikan pelayanan dan menjamin
kesinambungan pelayanan.
Evaluasi dapat dilakukan oleh penanggung jawab ruangan
dan Pengelola Inventaris Puskesmas. Kondisi yang harus
diperhatikan dalam hal ini meliputi: sumber air bersih, instalasi
sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan,
pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan
Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas, dan prasarana
lain sesuai kebutuhan.
Jika terdapat hal yang tidak sesuai/tidak memenuhi
persyaratan/perlu perbaikan dari hasil evaluasi ini, maka perlu
segera disampaikan untuk ditindak lanjuti oleh pihak yang
terkait/berwenang, dalam hal ini adalah Dinas Kesehatan Kota
Banjarmasin
EVALUASI KONDISI PRASARANA PUSKESMAS KUIN RAYA
Nama Petugas/ Kondisi Prasarana
Unit Pelayanan/
No Penanggung Jawab Sanitasi/ Instalasi Tata Ket.
Ruang Air Bersih Pencahayaan APAR
Ruangan Kebersihan Listrik Udara
1. dr.Renate Poli dewasa baik baik Baik Baik baik baik
Ruang Tindakan
2. Elok Rizky PAmd.Ak Laboratorium baik baik Baik Baik baik baik
3. Solawati Loket /Ruang Tunggu baik baik Baik Baik baik baik
4. Faridah.S.Si.Apt ApotekGudang Obat baik baik Baik Baik baik baik
5. Noorcahaya,SS.T KIA/KB baik baik Baik Baik baik baik
6. Novie A.,AMG Poli Gizi baik baik Baik Baik baik baik
7. Umi Salamah Poli Gigi baik baik Baik Baik baik baik
8. Noor Syahidah,AMKL Kesling baik baik Baik Baik baik baik
9. Anggia Murthy,AMKL Gudang Umum baik baik Baik Baik baik baik
Aula
Kamar Mandi/WC
10. Dr.Sulistyowati Poli Anak MTBS baik baik Baik Baik baik baik
11. Gusti Ilmiah,Amd.Keb Poli Imunisasi baik baik Baik Baik baik baik
12. Isnaniah.AMK Poli TB-Paru baik baik Baik Baik baik baik
13. H Suwito,SKM Tata Usaha baik baik Baik Baik baik baik
14. Dr.Ris M Abrar Ruang Kapus baik baik Baik Baik baik baik
15. Husaini Pustu Bel Utara baik baik Baik Baik baik baik
16 Pujianto Pustu Kuin Selatan
17 Irma Yulia S Pustu Mujahidin
Banjarmasin, .............................
Mengetahui, Pengelola Inventaris Puskesma
Kepala Puskesmas Kuin Raya

dr.H Ris M Abrar H Wahyudinnor


NIP. 19740514 200501 1 013 NIP. 19720920 199201 1 003
EVALUASI KONDISI PRASARANA PUSKESMAS KUIN RAYA
Tanggal : ..................................
Ruangan : ..................................
Penanggung Jawab ruangan: ..................................
Kondisi Prasarana
Ket.
Air Bersih Sanitasi/ Kebersihan Instalasi Listrik Tata Udara Pencahayaan APAR

Banjarmasin, .............................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sei Mesa Pengelola Inventaris Puskesmas Penanggung Jawab Ruangan

dr.H Ris M Abrar H Wahyudinnor


NIP. 19740514 200501 1 013 Nip.10920920 199201 1 003 .NIP
EVALUASI KONDISI PRASARANA PUSKESMAS KUIN RAYA
Tanggal : ..................................
Ruangan : ..................................
Penanggung Jawab ruangan: ..................................
Kondisi Prasarana
Ket.
Air Bersih Sanitasi/ Kebersihan Instalasi Listrik Tata Udara Pencahayaan APAR

Banjarmasin, .............................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sei Mesa Pengelola Inventaris Puskesmas Penanggung Jawab Kegiatan

dr.H Ris M Abrar H Wahyudinnor


NIP. 19740514 200501 1 013 Nip.10920920 199201 1 003 .NIP