BAB V

PENUTUP

Standar Pelayanan Minimal (SPM) merukapan tolak ukur kinerja pelayanan

kesehatan yang diselenggarakan daerah dengan menggunakan sarana UPTD

Puskesmas Wanaraja. UPTD Puskesmas Wanaraja memberikan pelayanan kepada

publik, sehingga dokumen SPM sangat perlu untuk disusun dan segera diterapkan.

Mengingat SPM sebagai hak konstitusional setiap warga Negara, maka seyogyanya

SPM menjadi prioritas dalam perencanaan dan penganggaran UPTD Puskesmas

Wanaraja.

SPM UPTD Puskesmas Wanaraja merupakan standar pelayanan minimal

untuk memberikan batasan layanan minimum yang harus dipenuhi untuk menjamin

ketersediaan, keterjangkauan dan kualitas pelayanan kesehatan dasar yang diberikan

oleh UPTD Puskesmas Wanaraja dan memuat jenis-jenis pelayanan yang diberikan

oleh Puskesmas beserta batasan-batasannya. Dengan terbitnya dokumen ini maka

diharapkan dapat memberikan manfaat bagi semua pihak. Berdasarkan hal tersebut

maka dibuatlah dokumen SPM ini.

Kami berharap dokumen ini dapat menjadi indikator kinerja bagi UPTD

Puskesmas Wanaraja dan menjadi jaminan pelayanan bagi konsumen sehingga

organisasi UPTD Puskesmas Wanaraja dapat meningkatkan akuntabilitas dan

profesionalismenya. Semoga dokumen SPM ini memberikan dampak positif bagi

semua pihak yang terlibat.

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS WANARAJA
KECAMATAN WANARAJA
Jalan Raya Wanaraja No. 30 kabupaten Garut
0262-444118 E-mail : puskesmaswanaraja@yahoo.co.id

KEPUTUSAN PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

NOMOR : 3/I/PKM/2015

TENTANG

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN

DI UPTD PUSKESMAS WANARAJA

KEPALA UPTD PUSKESMAS WANARAJA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujukan penyelenggaraan

pelayanan publik sesuai dengan asas penyelenggaraan
pemerintahan yang baik, dan guna mewujudkan
kepastian hak dan kewajiban sebagai pihak yang terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan pelayanan, setiap
penyelenggara pelayanan publik wajib menetapkan
Standar pelayanan.
b. Bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian
ukuran kinerja dan kualitas penyelenggaraan pelayanan
dimaksud huruf a, maka perlu ditetapkan Standar
Pelayanan untuk jenis pelayanan Rawat jalan;

Mengingat : a. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun

2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
b. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
c. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 25 tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
d. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun 2012, tentang
Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan, dan Penerapan
Standar pelayanan;
e. Peraturan Menteri/Kepala Lembaga yang
bersangkutan/terkait;
f. Peraturan No. 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan Pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Kabupaten garut;
 g. Perpub No. 560 Tahun 2012 tentang Tugas Pokok dan
Fungsi UPTD pada Dinas daerah dan Unit Pelaksana
Teknis pada Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Garut.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Standar pelayanan pada UPTD Puskesmas Wanaraja
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Standar pelaynan pada UPTD Puskesmas Wanaraja meliputi
ruang lingkup pelayanan :
a. Rawat Jalan
b. Rawat Inap
c. Unit Gawat Darurat
d. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
e. Pelayanan pemeriksaan penunjang (Laboratorium).
f. Apotek
g. Penanganan Rujukan

KETIGA : Standar pelayanan sebagaimana terlampir dalam Lampiran

Keputusan ini wajib dilaksanakan oleh
penyelenggara/pelaksana dan sebagai acuan dalam penilaian
kinerja pelayanan oleh pimpinan penyelenggara, aparat
pengawasan, dan masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan
publik.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Garut
Pada tanggal 1 Januari 2015
Kepala UPTD Puskesmas Wanaraja

dr. Indra Hisyam Saptarina

NIP. 19740419 200604 1 011
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WANARAJA

NOMOR : 3/I/PKM/2013

TANGGAL : 1 Januari 2015

TENTANG STANDAR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS WANARAJA

A. PENDAHULUAN
UPTD Puskesmas Wanaraja merupakan salah satu unsur Pelaksana Teknis pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut yang mempunyai tugas memberikan
pelayanan kesehatan Tingkat pertama yang bersifat Holistic, komprehensif
(menyeluruh), terpadu dan berkesinambungan kepada masyarakat. Pelayanan
kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan yang bersifat pokok (Basic Six/Basic
Health Service) yang sangat dibutuhkan oleh masyarakat serta mempunyai nilai
strategis untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
Dalam melaksanakan tugas memberikan pelayanan kesehatan UPTD Puskesmas
Wanaraja memiliki Visi dan Misi.
VISI UPTD PUSKESMAS WANARAJA
Puskesmas yang memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas tinggi,
dengan sumber daya manusia yang profesional dan sejahtera, dan terwujud
lingkungan yang sehat di wilayah kerja.

MISI UPTD PUSKESMAS WANARAJA

- Memberikan pelayanan kesehatan sesuai kompetensi
- Menyelenggarakan manajemen puskesmas yang efektif, efisien, transparan
dan akuntabel
- Menyediakan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan yang cukup dan
sesuai standar
- Sumber daya manusia yang memadai baik dari segi kualitas maupun kuantitas
- Berperan aktif dalam pemberdayaan masyarakat di bidang pembangunan
kesehatan
- Menjalin kerjasama lintas sektor dan lintas program
- Bekerjasama dengan institusi pendidikan kesehatan dalam rangka pembinaan
dan pengembangan pendidikan kesehatan yang berkelanjutan

MOTO UPTD PUSKESMAS WANARAJA

- Melayani masyarakat dengan sepenuh hati
 B. STANDAR PELAYANAN
1. Jenis Pelayanan Rawat Jalan

NO KOMPONEN URAIAN

1 Dasar Hukum a. UU Kesehatan No.36 Tahun 2009

b. Perbup No. 560 Tahun 2012 tentang Tugas Pokok dan

Fungsi UPTD pada Dinas daerah dan Unit Pelaksana Teknis

pada Lembaga Daerah Kabupaten Garut

c. Perda No 8 tahun 2008 tentang pembentukan Dinas Daerah

d. Perda No 8 tahun 2011 tentang tarif Pelayanan Puskesmas

2 Persyaratan 1. KTP

Pelayanan 2. Kartu Jamkesmas , jamkesda bagi gakin

3. Kartu Askes bagi peserta askes

3 Sistem,

mekanisme, dan Pemeriksaan

Daftar di Konfirmasi
Fisik, BB, TB,
Loket I Tujuan pasien
prosedur Tanda vital

Diobati
Hasil pemeriksaan
Atau
dirujuk

Rujukan ke tempat
dirujuk
Pelayanan yang
Lebih lengkap
(RUmah Sakit)

Dapat
diprose
ss Pemberian Therapy

Hasil
Pemeriksaan Terima obat dari
apotek
Tercatat pada
Kartu Rekmed
 Alur Pelayanan :

1. Pasien mendaftar di bagian pendaftaran

2. Pasien membawa kartu Rekmed ke BP

3. Pemeriksaan di Ruang Pemeriksaan

4. Terima Obat di bagian Apotek

4 Jangka waktu 20 menit

Penyelesaian

5 Biaya/tarif Rp. 0,- (gratis)

6 Produk pelayanan Rekam medis

Diket BB, TB, Tanda-tanda Vital

Hasil pemeriksaan fisik

Diagnosa penyakit

Therafi

7 Sarana, prasarana, Tensi Meter

dan/atau fasilitas Stetoskop

Thermometer

Timer

Pengukur BB

Pengukur TB

Lemari

Meja

Kursi

Buku Register

Speaker dan MIX (alat untuk memanggil pasien)

Alat Tulis

Ruang tungu

Toilet
 Lapangan parkir

Mobil ambulance

8 Kompetensi Dokter

Pelaksana Perawat

9 Pengawasan Dilakukan atasan langsung

Internal Dilakukan dewan manajemen puskesmas

Dilakukan oleh organisasi IDI, PPNI

Dilaksanakan secara kontinyu

Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi

10 Penanganan 1. Melalui kotak saran

Pengaduan,saran, 2. Dibentuk tim/petugas khusus penanganan pengaduan, saran

dan masukan dan masukan

11 Jumlah pelaksana Jumlah personil sebanyak 5 orang (sesuai kebutuhan)

12 Jaminan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk layanan

pelayanan yang didukung oleh petugas yang berkompeten di bidang tugasnya,

dengan perilaku terampil, cepat tepat dan santun.

13 Jaminan 1. Rahasia pasien terjaga

keamanan dan 2. Bukti pemeriksaan tercatat di kartu rekam medic di tanda

keselamatan tangani oleh pemeriksa

pelayanan

14 Evaluasi kinerja Evaluasi kinerja pelayanan dilakukan melalui pengukuran

pelaksana penerapan 14 komponen standar pelayanan yang dilakukan

sekurang-kurangnya 3 bln sekali.

*) komponen tambahan disesuaikan dengan kebutuhan unit penyelenggara

pelayanan, bila dipandang perlu.

 2. Pelayanan Rawat Inap

NO KOMPONEN URAIAN

1 Dasar Hukum a. UU Kesehatan No.36 Tahun 2009

b. Perbup No. 560 Tahun 2012 tentang Tugas Pokok dan

Fungsi UPTD pada Dinas daerah dan Unit Pelaksana Teknis

pada Lembaga Daerah Kabupaten Garut

c. Perda No 8 tahun 2008 tentang pembentukan Dinas Daerah

d. Perda No 8 tahun 2011 tentang tarif Pelayanan Puskesmas

2 Persyaratan 4. KTP

Pelayanan 5. Kartu Jamkesmas , jamkesda bagi gakin

6. Kartu Askes bagi peserta askes

3 Sistem,
Anamnese
mekanisme, dan Daftar di Konfirmasi Pemeriksaan
perawatan Tujuan pasien tanda vital, fisik
prosedur dan penunjang

Dirawat
Hasil pemeriksaan
Atau
dirujuk

Rujukan ke tempat
dirujuk
Pelayanan yang
Lebih lengkap
(RUmah Sakit)

Dapat
diproses
s Dirawat

Hasil
Pemeriksaan Terima obat dari
petugas apotek
Tercatat pada
Kartu Rekmed

Alur Pelayanan :

1. Pasien mendaftar di bagian pendaftaran

 2. Pasien diperiksa di UGD atau ruang pemeriksaan

3. Konfirmasi dengan penunjang diagnosa

4. Dokter memberi advis

5. Pasien di rawat diruang perawatan

6. Terima obat dari petugas apotek

4 Jangka waktu 45 menit

Penyelesaian

5 Biaya/tarif Umum Rp. 100.000,-

Jamkesmas / jamkesda gratis

6 Produk pelayanan Rekam medis

Diket BB, TB, Tanda-tanda Vital

Hasil pemeriksaan fisik

Diagnosa penyakit

Therafi

7 Sarana, prasarana, Tensi Meter

dan/atau fasilitas Stetoskop

Thermometer

Timer

Pengukur BB

Pengukur TB

Alat Tulis

Ruang tungu

Toilet

Lapangan parkir

Mobil ambulance

8 Kompetensi Dokter

Pelaksana Perawat
 Petugas laboratorium

Petugas apotek

Petugas administrasi

9 Pengawasan Dilakukan atasan langsung

Internal Dilakukan dewan manajemen puskesmas

Dilakukan oleh organisasi IDI, PPNI

Dilaksanakan secara kontinyu

Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi

10 Penanganan 1. Melalui kotak saran

Pengaduan,saran, 2. Dibentuk tim/petugas khusus penanganan pengaduan, saran

dan masukan dan masukan

11 Jumlah pelaksana Jumlah personil sebanyak 5 orang (sesuai kebutuhan)

12 Jaminan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk layanan

pelayanan yang didukung oleh petugas yang berkompeten di bidang tugasnya,

dengan perilaku terampil, cepat tepat dan santun.

13 Jaminan 1. Rahasia pasien terjaga

keamanan dan 2. Bukti pemeriksaan tercatat di kartu rekam medic di tanda

keselamatan tangani oleh pemeriksa

pelayanan

14 Evaluasi kinerja Evaluasi kinerja pelayanan dilakukan melalui pengukuran

pelaksana penerapan 14 komponen standar pelayanan yang dilakukan

sekurang-kurangnya 3 bln sekali.

*) komponen tambahan disesuaikan dengan kebutuhan unit penyelenggara

pelayanan, bila dipandang perlu.

 3. Pelayanan UGD

NO KOMPONEN URAIAN

1 Dasar Hukum a. UU Kesehatan No.36 Tahun 2009

b. Perbup No. 560 Tahun 2012 tentang Tugas Pokok dan

Fungsi UPTD pada Dinas daerah dan Unit Pelaksana Teknis

pada Lembaga Daerah Kabupaten Garut

c. Perda No 8 tahun 2008 tentang pembentukan Dinas Daerah

d. Perda No 8 tahun 2011 tentang tarif Pelayanan Puskesmas

2 Persyaratan 1. KTP

Pelayanan 2. Kartu Jamkesmas , jamkesda bagi gakin

3. Kartu Askes bagi peserta askes

3 Sistem,
Anamnese
mekanisme, dan Daftar di
Konfirmasi Pemeriksaan
Loket I atau
Tujuan pasien tanda vital, fisik
prosedur UGD
dan penunjang

Diobati
TRIASE
Atau
dirujuk

Rujukan ke tempat
dirujuk
Pelayanan yang
Lebih lengkap
(RUmah Sakit)

Dapat
diprose
s Advis perawatan

Hasil
Pemeriksaan Melaksanakan advis
Tercatat pada Perawatan/pemberian
Kartu Rekmed Therapy mediamentosa
 Alur Pelayanan :

1. Pasien mendaftar di bagian UGD/loket pendaftaran

2. Pasien diperiksa di UGD

3. TRIASE

4. Konfirmasi dengan penunjang diagnose

5. Pemberian tindakan sesuai advis

4 Jangka waktu 60 menit

Penyelesaian

5 Biaya/tarif Disesuai dengan status pasien

Untuk pasien jamkesmas/jamkesda gratis

6 Produk pelayanan Rekam medis

Diket BB, TB, Tanda-tanda Vital

Hasil pemeriksaan fisik

Diagnosa penyakit

Therafi

7 Sarana, prasarana, Tensi Meter

dan/atau fasilitas Stetoskop

Thermometer

Timer

Alat Tulis

Ruang tungu

Toilet

Lapangan parkir

Mobil ambulance

8 Kompetensi Dokter

Pelaksana Perawat

Petugas laboratorium
 Petugas apotek

Petugas administrasi

9 Pengawasan Dilakukan atasan langsung

Internal Dilakukan dewan manajemen puskesmas

Dilakukan oleh organisasi IDI, PPNI

Dilaksanakan secara kontinyu

Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi

10 Penanganan 1. Melalui kotak saran

Pengaduan,saran, 2. Dibentuk tim/petugas khusus penanganan pengaduan, saran

dan masukan dan masukan

11 Jumlah pelaksana Jumlah personil sebanyak 5 orang (sesuai kebutuhan)

12 Jaminan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk layanan

pelayanan yang didukung oleh petugas yang berkompeten di bidang tugasnya,

dengan perilaku terampil, cepat tepat dan santun.

13 Jaminan 1. Rahasia pasien terjaga

keamanan dan 2. Bukti pemeriksaan tercatat di kartu rekam medik di tanda

keselamatan tangani oleh pemeriksa

pelayanan

14 Evaluasi kinerja Evaluasi kinerja pelayanan dilakukan melalui pengukuran

pelaksana penerapan 14 komponen standar pelayanan yang dilakukan

sekurang-kurangnya 3 bln sekali.

*) komponen tambahan disesuaikan dengan kebutuhan unit penyelenggara

pelayanan, bila dipandang perlu.

 4. Jenis Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

NO KOMPONEN URAIAN

1 Dasar Hukum a. UU Kesehatan No.36 Tahun 2009

b. Perbup No. 560 Tahun 2012 tentang Tugas Pokok dan

Fungsi UPTD pada Dinas daerah dan Unit Pelaksana Teknis

pada Lembaga Daerah Kabupaten Garut

c. Perda No 8 tahun 2008 tentang pembentukan Dinas Daerah

d. Perda No 8 tahun 2011 tentang tarif Pelayanan Puskesmas

2 Persyaratan 1. KTP

Pelayanan 2. Kartu Jamkesmas, jamkesda bagi gakin

3. Kartu Askes bagi peserta Askes

3 Sistem,

mekanisme, dan Pemeriksaan

Daftar di Konfirmasi
fisik, tanda vital
Loket I Tujuan pasien
prosedur

Diobati
Hasil pemeriksaan
Atau
dirujuk

Rujukan ke tempat
dirujuk
Pelayanan yang
Lebih lengkap
(RUmah Sakit)

Dapat
diprose
s Pemberian Theraphy

Hasil
Pemeriksaan
Terima obat dari
Tercatat pada apotek
Kartu Rekmed
 Alur Pelayanan :

1. Pasien mendaftar di bagian pendaftaran

2. Pasien membawa kartu Rekmed ke BP

3. Pemeriksaan di ruang pemeriksaan

4. Terima obat di bagian apotek

4 Jangka waktu 30 menit

Penyelesaian

5 Biaya/tarif Rp. 0 (gratis) untuk pasien jamkesmas dan jamkesda

Untuk pasien umum disesuaikan dengan tingkat kesulitan

6 Produk pelayanan Rekam medis

Diket kelainan pada gigi, tanda-tanda vital

Hasil pemeriksaan fisik

Diagnosa penyakit

Therafi

7 Sarana, prasarana, Tensi Meter

dan/atau fasilitas Stetoskop

Thermometer

Timer

Dental kit

Lemari

Meja

Kursi

Buku register

Speaker dan MIX (alat memanggil pasien)

Alat Tulis

Ruang tungu

Toilet
 Lapangan parkir

8 Kompetensi Dokter Gigi

Pelaksana Perawat Gigi

9 Pengawasan Dilakukan atasan langsung

Internal Dilakukan dewan manajemen puskesmas

Dilakukan oleh organisasi IDI, PPNI

Dilaksanakan secara kontinyu

Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi

10 Penanganan 1. Melalui kotak saran

Pengaduan,saran, 2. Dibentuk tim/petugas khusus penanganan pengaduan, saran

dan masukan dan masukan

11 Jumlah pelaksana Jumlah personil sebanyak 5 orang (sesuai kebutuhan)

12 Jaminan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk layanan

pelayanan yang didukung oleh petugas yang berkompeten di bidang tugasnya,

dengan perilaku terampil, cepat tepat dan santun.

13 Jaminan 1. Rahasia pasien terjaga

keamanan dan 2. Bukti pemeriksaan tercatat di kartu rekam medic di tanda

keselamatan tangani oleh pemeriksa

pelayanan

14 Evaluasi kinerja Evaluasi kinerja pelayanan dilakukan melalui pengukuran

pelaksana penerapan 14 komponen standar pelayanan yang dilakukan

sekurang-kurangnya 3 bln sekali.

*) komponen tambahan disesuaikan dengan kebutuhan unit penyelenggara

pelayanan, bila dipandang perlu.

 5. Pelayanan Apotek

NO KOMPONEN URAIAN

1 Dasar Hukum a. UU Kesehatan No.36 Tahun 2009

b. Perbup No. 560 Tahun 2012 tentang Tugas Pokok dan

Fungsi UPTD pada Dinas daerah dan Unit Pelaksana Teknis

pada Lembaga Daerah Kabupaten Garut

c. Perda No 8 tahun 2008 tentang pembentukan Dinas Daerah

d. Perda No 8 tahun 2011 tentang tarif Pelayanan Puskesmas

2 Persyaratan 1. KTP

Pelayanan 2. Kartu sehat bagi gakin

3. Kartu Askes bagi peserta Askes

3 Sistem,
Amnesa
mekanisme, dan Daftar di Pemeriksaan
Pemeriksaan
Loket I atau medis dan
tanda vital, fisik
prosedur UGD paramedis
dan penunjang

Pengecekan
Pemberian resep
ketersediaan
obat

Resep
luar Rujukan ke Apotek
yang lebih lengkap

Dapat
diproses
Pemberian Obat

Hasil tercatat
Pada register obat
 Alur Pelayanan :

1. Pasien mendaftar di bagian loket pendaftaran

2. Pasien diperiksa oleh medis dan paramedis

3. Pemberian resep

4. Pengecekan ketersediaan obat

5. Pemberian obat sesuai advis

6. Pencatatan di register obat

4 Jangka waktu 30 menit

Penyelesaian

5 Biaya/tarif Rp. 0,- (gratis)

6 Produk pelayanan Rekam medis

Diket BB, TB, tanda-tanda vital

Hasil pemeriksaan fisik

Diagnosa penyakit

Therafi

7 Sarana, prasarana, Tensi Meter

dan/atau fasilitas Stetoskop

Thermometer

Kertas resep

Obat-obatan

Alat Tulis

Ruang tungu

Toilet

Lapangan parkir

8 Kompetensi Dokter

Pelaksana Perawat
 Petugas laboratorium

Petugas apotek

Petugas administrasi

9 Pengawasan Dilakukan atasan langsung

Internal Dilakukan dewan manajemen puskesmas

Dilakukan oleh organisasi IDI, PPNI

Dilaksanakan secara kontinyu

Konsisten dalam memberikan teguran dan sanksi

10 Penanganan 1. Melalui kotak saran

Pengaduan,saran, 2. Dibentuk tim/petugas khusus penanganan pengaduan, saran

dan masukan dan masukan

11 Jumlah pelaksana Jumlah personil sebanyak 5 orang (sesuai kebutuhan)

12 Jaminan Diwujudkan dalam kualitas proses layanan dan produk layanan

pelayanan yang didukung oleh petugas yang berkompeten di bidang tugasnya,

dengan perilaku terampil, cepat tepat dan santun.

13 Jaminan 1. Rahasia pasien terjaga

keamanan dan 2. Bukti pemeriksaan tercatat di kartu rekam medic di tanda

keselamatan tangani oleh pemeriksa

pelayanan

14 Evaluasi kinerja Evaluasi kinerja pelayanan dilakukan melalui pengukuran

pelaksana penerapan 14 komponen standar pelayanan yang dilakukan

sekurang-kurangnya 3 bln sekali.

*) komponen tambahan disesuaikan dengan kebutuhan unit penyelenggara

pelayanan, bila dipandang perlu.

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS WANARAJA
KECAMATAN WANARAJA
Jalan Raya Wanaraja No. 30 kabupaten Garut
0262-444118 E-mail : puskesmaswanaraja@yahoo.co.id

PERNYATAAN

BERSEDIA DIAUDIT SECARA INDEPENDEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Indra Hisyam Saptarina.

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Wanaraja.

Bertindak untuk dan

Atas nama : Puskesmas Dengan Tempat Perawatan (DTP) Wanaraja.

Alamat : Jalan Raya Wanaraja No. 30 kabupaten Garut Kabupaten Garut.

Telepon/Fax (0262) 444118.

E-Mail puskesmaswanaraja@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan

administrasi dalam rangka menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah (PPK-BLUD) sebagaimana diatur dalam pasal 18 Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah, Puskesmas Dengan Tempat Perawatan (DTP)
Wanaraja bersedia untuk diaudit secara independen.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Garut, 01 Januari 2015

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Wanaraja

Kepala Dinas Kesehatan Kecamatan Wanaraja
Kabupaten Garut Kabupaten Garut

dr. H, Tenny, M.Si dr. Indra Hisyam Saptarina

Pembina TK.I NIP. 6111011990111001 NIP. 19740419 200604 1 011