PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LIMPUNG
Jl. Wesi Aji Desa Babadan Kec. Limpung Kab. Batang 51271 Telp. 0285 4468830
Email : puskesmaslimpung@gmail.com Website : www.puskesmaslimpung.blogspot.com

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

TENTANG PELAYANAN
UPTD PUSKESMAS LIMPUNG

Tanggal:

Petunjuk Pengisian:

Identitas responden akan dirahasiakan oleh peneliti

Jawablah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Umur : ........... tahun.
2. Jenis Kelamin: perempuan/laki-laki
3. Alamat : ....................................................................
4. Pekerjaan :
1. Petani 4. PNS 7. Ibu Rumah Tangga
2. Buruh tani 5. TNI/POLRI 8. Swasta
3. Pedagang 6. Peternak 9. Lain-lain: .............
5. Pendidikan terakhir
1. Tidak sekolah 5. SLTA
2. Tidak Tamat SD 6. D1-D3
3. Tamat SD 7. Sarjana
4. SLTP

II. PELAYANAN

6. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di loket?

1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat

7. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan di balai pengobatan/Poli Umum?

1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
4. Sangat kurang dan sangat lambat

8. Bagaimana pendapat Anda tentang pelayanan obat?

1. Sangat bagus dan sangat cepat
2. Bagus dan cepat
3. Kurang dan lambat
 4. Sangat kurang dan sangat lambat

9. Bagaimana pendapat Anda tentang perlakuan yang sama (keadilan) dalam

mendapatkan pelayanan?
1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

10. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas pelayanan di loket?

1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

11. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas balai pengobatan/poli umum?
1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

12. Bagaimana pendapat Anda tentang keramahan petugas obat?

1. Sangat bagus
2. Bagus
3. Kurang
4. Sangat kurang

13. Bagaimana menurut Anda biaya di Balai Pengobatan/Poli umum?

1. Sangat terjangkau
2. Terjangkau
3. Tidak terjangkau
4. Sangat tidak terjangkau

14. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pelayanan dengan pelayanan yang anda
dapatkan?
1. Sangat memuaskan
2. Memuaskan
3. Tidak memuaskan
4. Sangat tidak Memuaskan

15. Bagaimana pendapat Anda tentang waktu pelayanan di Balai Pengobatan/Poli Umum?
1. Sangat sesuai jadwal
2. Sesuai jadwal
3. Tidak sesuai jadwal
4. Sangat tidak sesuai jadwal

16. Apakah menurut anda jadwal Balai Pengobatan / Poli umum sudah sesuai keinginan?
1. Sangat sesuai
2. Sesuai
3. Tidak sesuai
4. Sangat tidak sesuai

17. Bagaimana waktu tunngu untuk mendapatkan pelayanan di balai pengobatan / Poli
umum?
1. sangat cepat
2. cepat
3. lama
4. sangat lama

18. Bagaimana pendapat Anda tentang kenyamanan lingkungan balai pengobatan/Poli

Umum?
 1. Sangat nyaman
2. Nyaman
3. Tidak nyaman
4. Sangat tidak nyaman

19. Bagaimana pendapat Anda tentang kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu balai
pengobatan/Poli Umum?
1. Sangat nyaman
2. Nyaman
3. Tidak nyaman
4. Sangat tidak nyaman

20. Bagaimana kebersihan di ruang tunggu?

1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

21. Bagaimana kebersihan di ruang pelayanan Balai Pengobatan?

1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

22. Bagaimana kebersihan tempat pengambilan obat?

1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

23. Bagaimana kebersihan kamar mandi di ruang tunggu?

1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

24. Bagaimana kebersihan taman di sekitar puskesmas?

1. Sangat bersih
2. Bersih
3. Kotor
4. Sangat kotor

25. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan tempat pelayanan dengan keberadaan
satpam?
1. Sangat aman
2. Aman
3. Tidak aman
4. Sangat tidak aman

26. Bagaimana pendapat Anda tentang keamanan penitipan sepeda dan sepeda motor?
1. Sangat aman
2. Bagus
3. Tidak aman
4. Sangat tidak aman

Saran/kritik: