Traumatologa Clase 2 30 Marzo 2016
alargado, mas delgado y mas fijo que el lateral; el
Katherine Muoz Guerrero Medicina
Nivel 700
Lesiones Ligamentosas
Comprende distintos elementos anatmicos tanto
extra como intra-articulares. Las lesiones
generalmente traumticas en el contexto del
deporte son las que mas frecuentemente
generarn motivos de consulta.
Es una articulacin sinovial compleja, bicondilia,
donde ambos cndilos femorales se apoyan, y
cuando el paciente esta de pie cargan sobre las
mesetas tibiales; pero tambin esta la articulacin
patelo-femoral que es una articulacin de tipo
troclear que tambin juego un rol fundamental en
la anatoma de la rodilla.
Esta estructura osea en los cndilos femorales y
en las mesetas triviales en si son estructuras muy
estables y permiten un rango de movilidad
fundamentalmente en la flexin y extensin, pero
recordar que la rodilla tambin posee cierto rango
de movilidad en rotacin interna y externa con un
rango de 5 a 10 grados; mientras que en la flexin
y extensin lo normal es que haya 0 de extensin
completa y una flexin normal de hasta 130.
La superficie articular de los cndilos femorales y
las mesetas tibiales est dado por un tipo de
cartlago articular hialino especial que es muy
distinto al cartlago que forman las estructuras
intra-articulares de soporte, de transmisin de
carga, de adaptacin del cndilo femoral que
corresponden a los meniscos.
Anatoma
Ahora esta el menisco medial y lateral, que
estructuralmente son diferentes, poseen una forma
semi-circular (media luna), el menisco medial es mas
medial posee anclaje en su cuerno posterior con un
ligamento raz y en su cuerno anterior casi en la base
del ligamento cruzado anterior, cubre el 50% del platillo
tibial medial. Mientras que el menisco externo/lateral
es mucho mas laxo y mvil, sus fijaciones son mas
elsticas o mas flexibles tanto en el cuerno posterior
como el anterior con los ligamentos races; su funcin
fundamental es la distribucin de cargas, la
adaptacin del cndilo femoral en distintas posiciones,
por ejemplo, cuando el paciente esta de pie el cndilo
tiene el cndilo posee una superficie de carga que es
mas aplanada, mientras que en flexin lo que es la
parte mas posterior de los cndilos femorales es una
superficie mas redondeada, donde el cuerno posterior
es el que se lleva mas carga en flexin.
La estabilidad de la rodilla no solo esta dada por la
estructura sea, sino que tambin por estructuras
ligamentosas; y fundamentalmente los ligamentos
extra-articulares que dan estabilidad son el ligamento
colateral medial y lateral. Mientras que la estabilidad
de traslacin anterior o posterior esta dada por 2
ligamentos intra-articulares que son el ligamento
cruzado anterior que evita la traslacin anterior de la
tibia en relacin al fmur; y el cruzado posterior que
evita la traslacin posterior de la tibia en relacin al
fmur; y que son fundamentales en marcha en
pendiente o al bajar y subir escala o en los cambios de
direccin al momento de hacer deporte.
En cuanto a la nutricin/irrigacin, la gran porcin de
los cuernos anterior y posterior y del cuerpo son zonas
avasculares; se habla de 3 zonas en el menisco, la
zona roja-roja que tiene que ver con la unin cpsulo-
meniscal que es la zona mas irrigada del menisco;
luego la zona blanco-roja que es una zona intermedia
entre la unin cpsulo-meniscal y el borde libre del
menisco; y la zona blanca-blanca que tiene que ver
con el borde libre o la periferia del menisco que es una
zona totalmente avascular. Esto es importante, porque
tiene que ver con el potencial de cicatrizacin de una
lesin meniscal
La zona roja-roja y roja-blanca el potencial de
cicatrizacin es mucho mayor. Prcticamente las
lesiones capsulo-meniscales son potencialmente
cicatrizables que se puede contribuir en forma
quirrgica con una sutura meniscal y reinsertar el
menisco a la capsula; sin embargo las lesiones en la
zona blanca-blanca ya sea en el cuerpo, cuerno
posterior o anterior, no poseen ningn potencial de
cicatrizacin, a pesar que el cartlago articular puede
formar una matriz vecina a esa lesin, pero finalmente
son lesiones que no cicatrizan, se hacen sintomticas
y pueden ir progresando en el tiempo si el paciente
sufre nuevos traumas.
Tipos de Lesiones:
Ligamentosas (Esguinces)
Meniscales
 Tendinosas
Artrsicas, de tipo degenerativas, en el caso
de ser primaria en pacientes mayores de 65
aos.
Bursales, estructuras de partes blandas,
donde en la rodilla hay 3 principales; la bursa
peri-rotuliana, la pata de ganso y la bursa en
en la cara lateral de la cabeza proximal de la
fbula.
Luxaciones, las de rodillas generalmente se
acompaan de lesiones ligamentosas,
meniscales, colaterales, etc.
Esguinces:
Extra articulares
LCM (ligamento colateral medial) , LCL
(ligamento colateral lateral). Tienen
que ver con mecanismos de estrs
que sobrepasan la resistencia del
ligamento. Si son lesiones en valgo
sobrepasan la resistencia del LCM;
mientras que si son lesiones en varo
sobrepasan la resistencia del LCL.
Generalmente son por contacto o
mecanismo directo.
Intra articulares
-- LCA (ligamento cruzado anterior), LCP
(ligamento cruzado posterior). Para
que estos ligamentos sufran dao,
tienen que haber otros mecanismos
traumticos asociados, generalmente
rotacionales de alta energa asociados
a una hiper-extensin y a un varo-
valgo forzado.
Generalmente, sobre todo las del LCA
son por mecanismo indirecto y no
necesariamente por contacto al
momento del trauma.
Clasificacin de esguince:
Grado 1 Distensin de ligamento. Macro los 90 si el cruzado anterior esta comprometido la tibia
casi normal y micro con pequeas
hemorrgicas, pero sin interrupcin de las
fibras ligamentosas. La lesin puede tardar
hasta 6 semanas en su recuperacin total.
Grado 2 Desgarro parcial con zonas
hemorrgicas, ruptura parcial de las fibras
(50%). Inestabilidad leve a moderada. Se
tardan de 10 a 12 semanas en recuperacin
total.
Grado 3 rotura completa del ligamento. La
cicatrizacin del ligamento es nula, en
especial en las lesiones intra-articulares, tanto
del LCA como del LCP, es muy raro que esta
lesin sane. En el caso de los ligamentos
extra-articulares colateral medial y lateral esta
descrito un porcentaje de cicatrizacin algo
mayor, pero tambin el potencial de
cicatrizacin es baja L.
Los grado 1 y 2 son de manejo fundamentalmente
medico, los grado 3 son de manejo quirrgico para
recuperar la estabilidad mecnica, pero NO todos.
Clnica:
Paciente con antecedente de stress en varo-
valgo de la rodilla.
Dolor e impotencia funcional, fundamental en
la extensin de la rodilla.
Ejes anatmicos (ver que no haya un geno-
valgo o geno-varo), equimosis, derrame
articular (para ver si es intra-capsular o intra-
articular; pero si no tiene derrame
probablemente es una esguince extra-articular)
y pruebas de estabilidad.
Bostezo: Desplazamiento articular:
1. Grado 1: 0-5 mm, la estabilidad no esta
comprometida.
2. Grado 2: 5-10 mm
3. Grado 3: >10mm
En cuanto a las lesiones de LCA y LCP hay maniobras
especficas que requieren de la cooperacin del
paciente. El test para la evaluacin del LCA que es uno
de los mas sensibles denominado test de Lachman,
donde los isquio-tibiales estn relajados, se hace una
flexin de 30, con una mano el examinador toma la
tuberosidad anterior de la tibia y todo el tercio proximal
de la pierna; y con la otra mano sujeta el muslo ojala
en 30 de flexin, y traslada o se hace el intento de
traslacin de la tibia hacia anterior. Si es (+) hay una
traslacin franca de 5 o > mm hacia anterior y se
puede comparar con la rodilla contralateral.
Tambin hay otro test para evaluar el ligamento
cruzado anterior ante la sospecha de esguince grado
3, llamado pivot shift, en que se hace en lo posible
en un paciente lo mas relajado, se parte con una
extensin o 30 de flexin, se hace una rotacin
interna de la rodilla y una fuerza en valgo, mientras se
va flectando la rodilla hasta llegar a los 90 llegando a
salta bruscamente hacia anterior o se subluxa hacia
enterior.
Tambin esta el pivot shift inverso que es para evaluar
el cruzado posterior, el cual se hace todo lo contrario,
se parte en flexin de 30, rotacin interna y en varo se
hace la traslacin posterior y se debiese ver la sub-
luxacin hacia posterior de la tibia.
Imgenes:
Rx simple en 2 planos no se descarta la
esguince pero si se puede ver si hay una
lesin sea asociada.
Eco: operador dependiente
RM: estado de toda la rodilla. Es el de eleccin
ya que no solo permite evaluar el estado de las
estructuras ligamentosas tanto extra como
intra articulares, sino que tambin permite ver
el estado del cartlago articular, el estado de
 las estructuras meniscales, estructuras seas,
prcticamente todo.
Lesin de ligamento colateral medial:
Son las mas comunes, asociadas a deporte.
RM ayuda a descartar lesiones concomitantes.
Examen: Bostezo medial (en valgo) en 0 y
30.
Manejo ortopdico con brace por 10-15 dias.
Rehabilitacin posterior a brace.
Ciruga reservada para lesiones grado 3.
Triada maligna de Odonoghue, lesin LCM +
Menisco medial + LCA.
Ligamento colateral lateral:
Menos frecuente que las mediales
Muchas veces asociadas a otras lesiones
Manejo ortopdico en lesiones aisladas
Manejo quirrgico en lesiones del complejo
posterolateral.
El manejo del LCA solo es quirrgico cuando el
paciente tiene practica deportiva habitual,
generalmente en menores de 50 aos que esta en el
contexto de una lesin aguda, que puede haber o no
lesiones asociadas y el tto quirrgico esta enfocado a
recuperar la estabilidad de lo que tiene que ver con la
traslacin anterior de la tibia. Un paciente deportista ya
sea de alto rendimiento o no, con una lesin del LCA
que no se trata y que quedar con una inestabilidad
anterior de rodilla, lo mas probables es que haga una
lesin meniscal asociada, y esa lesin si ser
indicacin quirrgica, y habitualmente tiene que ver
con el menisco medial y su cuerno posterior. El manejo
quirrgico de las lesiones de alto grado del LCA no son
urgentes, no es motivo de hospitalizacin. Hoy en dia
se define que el tratamiento quirrgico del as lesiones
de alto grado del LCA se debe realizar en el momento
en que el paciente tiene la rodilla deshinchada o sin
derrame y sin dolor; y que tenga rango completo
dentro de lo posible; si el paciente recupera esto en 1-
2 semanas o el mes, ese es el minuto oportuno para
que el paciente sea operado.
Lesiones Meniscales:
Etiologia
Deportiva vs Degenerativa
Menisco medial + frecuente
3 a 4 dcada de la vida Tratamiento:
Clnica
Dolor intenso y repentino
Derrame articular
Bloqueo articular
Dolor interlinea articular
Test Mc Murray paciente en
decbito supino se hace una flexin de
rodilla, se pone el ndice o el pulgar en
la interlinea medial y luego se va
extendiendo lentamente la rodilla si es
para evaluar el menisco medial se
extiende se hace una rotacin externa
y un valgo, si hay un resalte el test es
(+); para evaluar la interlinea o
menisco lateral el McMurray se parte
en flexin se coloca el dedo en la
interlinea lateral y mientas se extiende
se hace rotacin interna y valgo, si hay
un resalte asociado al dolor el test el
(+).
Test de Apley paciente en decbito prono,
se flecta la rodilla en 90 se hace carga axial
sobre el pie, y se hace rotacin interna para
evaluar el menisco medial, si hay dolor con la
compresin axial se sospecha de lesin de
menisco medial, y si se hace compresin axial
y rotacin externa y hay dolor se sospecha de
lesin del menisco lateral.
Clasificacin:
Esta clasificacin tiene
que ver con hallazgos
imagenolgicos segn
el tipo de rotura que
presenta el menisco.
Las verticales tambin
se denominan
longitudinales que se
producen generalmente en la zona roja-roja de la unin
capsulo-meniscal y que son de manejo quirrgico en
las cuales hay que suturar el menisco a la capsula.
Luego las oblicuas, pico de loro son corporales en el
tercio medio del menisco y afectan fundamentalmente
en la zona blanca-blanca, que no posee potencial de
cicatrizacin; luego las degenerativas hay una
desfibrilacin del borde libre del menisco, que se
puede asociar a una rotura transversa o una oblicua,
pero que esta en el contexto de una rodilla artrsica, y
el tto quirrgico NO asegura el alivio total de los
sntomas.
Las transversas o radiales comprometen todo el
espesor del menisco.
Estn las roturas en hoja de libro que son
longitudinales que separan la lamina superior de la
lamina inferior del menisco (no aparece en la imagen).
Estudio:
RNM
Quirrgico
Lesiones agudas post traumticas
Artroscpico
Conservador
Lesiones degenerativas / Sobrepeso
Rehabilitacin fsica
Infiltracin cortocoidal
AINEs
Reposo laboral