Anda di halaman 1dari 2

No Responden :

Tanggal Penelitian :

KUESIONER PENELITIAN

KORELASI KEBIASAAN MEROKOK DAN ASUPAN MAKANAN TERHADAP


STATUS GIZI LANSIA DI KABUPATEN GOWA

1. Identitas Responden
1 Nama Lansia

2 Jenis Kelamin 1. Laki laki


2. Perempuan
3 Umur
4 Alamat
5 Pekerjaan 1. Pensiunan PNS
2. Petani
3. Karyawan Swasta
4. Pedagang
5. IRT
6. Lainnya
6 Pendidikan 1. Tidak Pernah Sekolah
2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD
4. Tamat SMP
5. Tamat SMA
6. Tamat Perguruan Tinggi
7. Tidak Menjawab
2. Data Antropometri
7 Berat Badan kg

8 Tinggi Badan cm

9 IMT kg/m2
3. Kebiasaan Merokok
10 Apakah anda merokok saat ini?
1. Ya
2. Tidak
11 Apakah anda pernah merokok?
1. Ya
2. Tidak
12 Apakah didalam rumah anda ada yang merokok?
1. Ada
2. Tidan ada
13 Jenis rokok apa yang anada hisap?
1. Filter
2. Non Filter
14 Sudah berapa lama anda merokok?
1. >10 Tahun
2. <10 Tahun
15 Berpa batang yang anda hisap dalam satu hari?