PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico

de la hiperprolactinemia
N. Sucunza Alfonso
Unidad de Endocrinologa y Nutricin. Hospital de Manacor. Mallorca. Illes Balears. Centro de Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Raras
(CIBERER Unidad 747). Barcelona. Espaa.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El exceso de prolactina, o hiperprolactinemia, es un hallazgo diversos factores inhibidores de la liberacin de prolactina,
frecuente en la prctica clnica diaria. La prolactina es siendo la dopamina el principal factor1. Cualquier causa que
secretada por las clulas lactotropas de la hipfisis anterior. interfiera con su sntesis, el transporte a la glndula
Su secrecin est bajo el control del hipotlamo, que ejerce hipofisaria o situaciones que se asocian con una disminucin
un efecto predominantemente inhibitorio a travs de de la dopamina producen hiperprolactinemia.
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Etiologa de las TABLA 1

Causas de hiperprolactinemia
hiperprolactinemias Causas fisiolgicas
Embarazo y lactancia
Para la mayora de laboratorios clnicos, las concentraciones Estimulacin del pezn
sricas normales de prolactina son menores de 25 ng/ml en Estrs
mujeres y de 20 ng/ml en varones; la hiperprolactinemia Sueo
puede desarrollarse por muy diversas causas (tabla 1). Causas patolgicas
Causas hipofisarias: prolactinoma (adenoma hipofisario secretor de prolactina),
acromegalia, silla turca vaca, hipofisitis linfocitaria, enfermedad de Cushing
Causas hipotalmicas: craneofaringiomas, disgerminomas, meningiomas y otros
Hiperprolactinemias fisiolgicas tumores hipotalmicos, sarcoidosis, histiocitosis X, irradiacin, seccin del tallo
hipofisario, lesiones vasculares
Otras: hipotiroidismo primario, insuficiencia renal, insuficiencia adrenal, sndrome
Durante la gestacin los valores de prolactina aumentan gra- del ovario poliqustico, hepatopatas crnicas, convulsiones, lesiones de la pared
dualmente alcanzando valores de 200 ng/ml; es secundario a torcica, lesiones de la mdula espinal

la elevacin de estrgenos. La normoprolactinemia puede Frmacos

tardar 4-6 semanas en restablecerse tras el parto. Durante la
lactancia, la succin del pezn provoca un estmulo agudo de
la sntesis y liberacin de prolactina, que es ms acentuado
durante las primeras semanas tras el parto2,3.
Cualquier tipo de estrs, as como el sueo, pueden pro-
vocar una elevacin leve de la prolactina (hasta 40 ng/ml)2,3.
Hiperprolactinemias patolgicas
Cualquier lesin a nivel hipotalmico puede provocar un au-
mento de los valores de prolactina debido a la falta del efec-
to inhibitorio de la dopamina sobre la adenohipfisis3.
La alteracin hipofisaria que ms frecuentemente provoca
una hiperprolactinemia es el adenoma de clulas lactotropas.
Los prolactinomas son los tumores hipofisarios secretores ms
Antagonistas dopaminrgicos: neurolpticos y antipsicticos: fenotiacidas,
butirofenonas (haloperidol), loxazapina, sulpiride, domperidona, metoclopramida
Deplectores de dopamina: alfa-metildopa, reserpina
Opiceos: morfina, metadona
Otros: cimetidina, antidepresivos tricclicos, IMAO, contraceptivos orales,
bloqueadores de canales del calcio, inhibidores de las proteasas, serotonina,
benzodiacepinas, noradrenalina
Hiperprolactinemia idioptica
Macroprolactina
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.
frecuentes y representan un 60% de los funcionantes. Son tu-
mores benignos y espordicos.
Cualquier otra lesin hipofisaria y del tallo hipofisario
puede condicionar una elevacin de prolactina que general-
mente suele ser menor de 150 ng/ml2,4.

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 PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA HIPERPROLACTINEMIA

Otras enfermedades pueden acompaarse de un aumen- TABLA 2

Manifestaciones clnicas de la hiperprolactinemia
to de prolactina, de las que destacamos3,4:
1. Hipotiroidismo primario que provoca una elevacin Por hipersecrecin hormonal (por inhibicin del eje gonadotropo)
leve y generalmente insignificante. En mujeres
2. Insuficiencia renal avanzada, por la disminucin del Alteraciones menstruales (amenorrea/oligomenorrea)
aclaramiento de la prolactina. Galactorrea
3. Insuficiencia adrenal, ya que los glucocorticoides ejer- Infertilidad
cen una accin supresora sobre la sntesis y liberacin de Disminucin de la libido
prolactina. Osteoporosis
4. El sndrome del ovario poliqustico, debido a la aro- En varones
matizacin de andrgenos en estrgenos, y estos estimulan la Impotencia y disminucin de la libido
prolactina. Disminucin caracteres sexuales secundarios

5. Hepatopatas crnicas, relacionado con un defecto hi- Infertilidad

Ginecomastia
potalmico en la sntesis de dopamina.
Disminucin de la masa muscular
6. Diversas alteraciones de la mdula espinal y de la pa-
Osteoporosis
red torcica pueden provocar un estmulo neurognico di-
Galactorrea
recto sobre la sntesis de prolactina.
Por efecto masa
Cefalea
Alteraciones visuales
Hiperprolactinemias farmacolgicas Hipopituitarismo
Parlisis de pares craneales (pares III y VI) por compresin en el seno cavernoso
La causa ms frecuente de hiperprolactinemia en la prctica
clnica diaria son los frmacos (tabla 1). Los mecanismos de
accin son muy diversos, pero bsicamente son frmacos que
disminuyen la liberacin de dopamina o bien bloquean su TABLA 3
efecto2-6. Diagnstico de las hiperprolactinemias

Determinacin de prolactina si hay:

Hiperprolactinemias idiopticas
Cuando no se encuentra ninguna causa de la elevacin de la
prolactina, la hiperprolactinemia se define como idioptica.
Generalmente son adenomas hipofisarios pequeos, no visi-
bles en las pruebas de imagen, y que generan elevaciones
hormonales leves5,6.
Macroprolactinemia
La macroprolactina (o big prolactin) es una macromolcula
que resulta de la unin de una molcula de prolactina a un
anticuerpo IgG. Presenta poca actividad biolgica debido a la
falta de interaccin con el receptor de prolactina. Su vida me-
dia es elevada, por lo que su concentracin sangunea es alta.
Su presencia debe sospecharse en pacientes con elevaciones
marcadas de prolactina srica pero con poca repercusin cl-
nica y con escasa respuesta al tratamiento farmacolgico5,7.
reflejado en la figura 2.
Alteraciones menstruales, galactorrea e infertilidad en mujeres, e impotencia e
infertilidad en varones
No en tratados con frmacos psicotropos, salvo si existe clnica indicativa de
hiperprolactinemia
Dada su secrecin pulstil, determinar la prolactina srica en, al menos, dos
ocasiones
Asegurar que la determinacin es basal, en reposo y, si es posible, tras suprimir
cualquier medicacin que interfiera en su cuantificacin3,5,6
Historia clnica detallada, investigar exhaustivamente frmacos, exploracin fsica,
determinacin de sodio, potasio, funcin renal y heptica, tirotropina y prueba
de embarazo
Permiten excluir prcticamente todas las causas de hiperprolactinemia, excepto
la patologa hipotlamo-hipofisaria
La resonancia magntica con gadolinio permite identificar alteraciones
morfolgicas en el hipotlamo y la hipfisis; solo debe realizarse tras descartar
cualquier otra causa de hiperprolactinemia3,5
Ante tratamiento con frmacos psicotropos y sntomas de hiperprolactinemia,
valorar tres meses tras suspenderlos o sustituir la medicacin, siempre bajo
valoracin psiquitrica
El seguimiento clnico de las hiperprolactinemias queda

Clnica Bibliografa
Las manifestaciones clnicas1-6 de la hiperprolactinemia se Importante Muy importante
resumen en la tabla 2.
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Diagnstico Epidemiologa
Las bases del diagnstico de la hiperprolactinemia se resu-
men en la tabla 3 y la figura 18.

1. Hoserman ND. Prolactin. En: DeGroot LJ, Jamenson JL, editores. En-
docrinology. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p. 209-20.

Medicine. 2008;10(13):876-9 877

 Hiperprolactinemia

Es necesario?
Hay hipogonadismo o clnica por aumento de PRL?
Hay clnica compresiva por efecto masa del adenoma?

S: tratar No. Suele haber hiperprolactinemia

leve o moderada y escasa clnica:
solo seguimiento clnico3,5,6,8
Frmacos agonistas
dopaminrgicos
Ciruga hipofisaria,
en el caso de lesiones
hipofisarias

Tratamiento mdico con agonistas dopaminrgicos Tratamiento neuroquirrgico:

(tratamiento de eleccin de hiperprolactinemias Si aumenta PRL por adenoma
de cualquier causa) hipofisario y no sea aconsejable seguir
Bromocriptina tratamiento mdico por:
Carbegolina Efectos secundarios
Quinagolida Ineficacia teraputica
Lisuride Por falta de cumplimiento por paciente
No se recomienda uso combinado con frmacos
psicotropos o antagonistas dopaminrgicos al aumentar
efectos indeseables5. Generalmente bien tolerados,
muy eficaces para disminuir PRL, restituir funcin
gonadal y disminuir tamao tumoral
Dosis: mnima capaz de mantener una
normoprolactinemia y adecuada respuesta clnica.
Principales efectos secundarios: nuseas, hipotensin
postural, obnubilacin, estreimiento

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Manejo clnico de la hiperprolactinemia.

PRL: prolactina.

2. Molitch ME. Disorders of prolactin secretion. Endocrinol Metab

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878 Medicine. 2008;10(13):876-9

 Hiperprolactinemia

Alteraciones menstruales/infertilidad/impotencia

Determinacin basal prolactina, reposo, dos determinaciones

Diagnstico diferencial de hiperprolactinemia (tabla 1)

Sin evidencia de lesin hipofisaria (si lesin hipofisaria, ver actualizacin de adenomas hipofisarios)

Hipogonadismo/deseo gestacional/osteopenia/osteoporosis

S No

Agonistas dopaminrgicos* Control peridico

Anamnesis dirigida
Exploracin fsica
Prolactinemia
Ajuste de dosis

Intolerancia/resistencia Normoprolactina

Cambio de agonista Control tratamiento

con la mnima dosis eficaz

Intolerancia/resistencia

Revalorar necesidad tratamiento/terapia sustitutiva de hipogonadismo

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo diagnstico, teraputico y de seguimiento de las hiperprolactinemias, excluyen-

Fig. 2.

do prolactinomas.
*No se recomienda el uso de agonistas dopaminrgicos en pacientes en tratamiento con frmacos psicotropos. En estos casos se debe valorar el tratamiento hormonal sustitutivo con estr-
genos-progestgenos en mujeres y con testosterona en varones.

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