srie tcnica
Desenvolvimento de
Sistemas e Servios de Sade
BRASLIA-DF
2006
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE OPAS/OMS
UNIDADE TCNICA DE DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE
ORGANIZAO
Geraldo Biasoto Jnior
Economista, professor do Instituto de Economia da
Unicamp
Sulamis Dain
Economista, professora do Instituto de Medicina Social
da Uerj
Regulao do setor sade nas Amricas: as relaes entre o pblico e o privado numa abordagem
sistmica. Geraldo Bisoto Junior / Pedro Lus de Barros Silva / Sulamis Dain (orgs.). - Braslia:
Organizao Pan-Americana da Sade, 2006.
400 p.: il. color. (Srie tcnica desenvolvimento de sistemas e servios de sade; 13)
ISBN:
1. Servios de Sade - Amricas. 2. Setor pblico sade. 3. Setor privado sade. I. Biasoto Junior,
Geraldo. Silva, Pedro Lus de Barros. Dain, Sulamis. II. Ttulo. III. Organizao Pan-Americana da Sade.
IV. Brasil. Ministrio da Sade. Universidade Estadual de Campinas. V. Srie tcnica desenvolvimento de
sistemas e servios de sade.
NLM: W 84
Prefcio da OPAS............................................................................................. 7
Prefcio da ANS.............................................................................................. 9
Apresentao............................................................................................... 11
Captulo 02
Polticas de sade e blocos econmicos
Andr Medici e Bernardo Weaver Barros....................................................... 71
Captulo 03
O padro de financiamento da sade nos pases da Amrica
Marislei Nishijima e Geraldo Biasoto Junior..................................................107
Captulo 05
Financiamento e desenho institucional no setor sade nos Estados Unidos
da Amrica
Jos Mendes Ribeiro...............................................................................179
Captulo 08
Chile: Sade privada e sade pblica em meio s reformas do Plano Auge
Geraldo Biasoto Jnior ...........................................................................261
Captulo 09
Entre o pblico e o privado: a sade no Paraguai
Joice Valentim e Hudson Pacfico da Silva....................................................295
Captulo 10
Sade na Amrica Latina: o pblico e o privado no sistema de sade peruano
Regina Faria e Hudson Pacfico da Silva........................................................313
Captulo 11
Desafios futuros ao sistema de sade com garantia de acesso alta
tecnologia: o caso do Uruguai
Joice Valentim......................................................................................333
Captulo 12
Planos privados e ateno sade na Colmbia
Marislei Nishijima e Jos Mendes Ribeiro.....................................................359
Captulo 13
Mxico: Estudo de caso
Nilson do Rosrio Costa...........................................................................375
Captulo 14
CONSIDERAES FINAIS...........................................................................393
Prefcio da Opas
Prefcio da ANS
A ANS busca estar altura do desafio de regular a sade suplementar, contribuindo
para sua plena integrao ao SUS, em consonncia com o objetivo maior de promover a
melhoria da qualidade de vida e sade de toda a populao brasileira. E as experincias
de outros pases no financiamento e na gesto de seus sistemas de sade so subsdios
importantes para a conquista desse objetivo.
Por isso, o objetivo maior deste estudo o de lanar novos elementos para o debate
sobre as relaes pblico-privadas em sistemas nacionais de sade, extraindo da din-
mica dessas relaes as dimenses e as condies de participao das formas privadas,
no Brasil chamadas de sade suplementar, na oferta de sade. Em verdade, trata-se de
macrodefinies sobre espaos e oferta de servios no contexto global dos sistemas, tanto
do ponto de vista das instituies governamentais, filantrpicas ou lucrativas quanto
da relao de direitos individuais para com o sistema e as polticas pblicas.
Esse tema tem-se tornado ainda mais importante nos ltimos anos em decorrncia
de trs aspectos. O primeiro deles o rompimento das barreiras nacionais e do processo
de globalizao e montagem de blocos regionais com crescentes nveis de integrao
em termos de polticas e atividades econmicas. O segundo aspecto a forte tendncia
utilizao de mecanismos de regulao e administrao dos mercados de sade, nos
quais so redefinidos espaos, alteradas formas institucionais e revistas as formas e
a efetividade do acesso da populao sade. O terceiro aspecto o custo social da
sade, representado pelos padres de financiamento, em sua repartio entre o Estado
e os agentes privados, cuja trajetria se apresenta em forte expanso.
11
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
A questo que se coloca como a mais desafiadora para as polticas nacionais de sade,
qual seja, a ampliao do escopo dos blocos econmicos para as diversas faces da vida
de cada pas, tratada por Andr Medici e Bernardo Weaver Barros. Neste texto, os
autores buscam identificar as tarefas da harmonizao de sistemas a ser realizada e, ao
mesmo tempo, dimensionar o esforo a realizar em cada situao de sistema nacional
para encaminhar as transformaes necessrias.
O bloco de pases pertencentes ao Mercosul foi avaliado por Srgio Piola, Hudson Silva
e Joice Valentim. Neste conjunto, atentou-se para a identificao das caractersticas
presentes nos sistemas de nossos trs parceiros de mercado comum. Logicamente, o
destaque coube Argentina, no s por sua importncia econmica e populacional,
mas principalmente por ser um sistema em mutao, perpassado por uma srie de ca-
ractersticas institucionais herdadas de antigas formataes polticas, com crescente
flexibilidade e abertura para novas inseres do setor privado.
Por fim, os pases de maior interesse do ponto de vista da gesto em sade dentre
os demais pases latino-americanos tiveram seus perfis de sade avaliados no sentido
de identificar sucessos e entraves implementao de reformas nos sistemas de sade.
Participaram deste ltimo esforo: Regina Faria, Hudson Silva, Joice Valentim, Jos
Mendes Ribeiro, Nilson do Rosrio Costa e Geraldo Biasoto.
12
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Neste ltimo bloco de pases, vale destacar o Chile e o Mxico. O primeiro porque
est em meio a uma reforma de magnitude expressiva que se destina a aumentar ga-
rantias e a reforar a regulao sobre as grandes instituies seguradoras que foram
construdas durante o perodo de retrao das aes pblicas em sade. No caso do
Mxico, um ponto de grande interesse avaliar a permeabilidade do sistema de sade
nova realidade imposta pelo Nafta e pela proximidade de um sistema francamente
privado como o americano.
13
seo I
Financiamento
da Sade
Captulo 1
A sade complementar no contexto
dos sistemas de sade: a experincia
internacional
Sulamis Dain
Professora do Instituto de Medicina Social da Uerj.
Rejane Janowitzer
Economista.
1. Introduo
Para entender a natureza dos sistemas de sade e as relaes pblico-privadas nas quais
esto inseridos, importa recuperar os modelos histricos de proteo social, como chave
explicativa das semelhanas e, mais ainda, das diferenas observadas entre pases.
Nos pases avanados, do incio da dcada de 1950 at a entrada dos anos 1970, a
crescente interveno do Estado no campo das polticas sociais e o aumento dos recursos
e dos gastos pblicos que as materializaram possibilitaram a integrao das demandas
do capitalismo e da democracia no mesmo programa de proteo social (MYLES, 1984).
Verificou-se a combinao entre as polticas universais dirigidas aos cidados e as polti-
cas de seguro social destinadas a cobrir os riscos sociais mais graves velhice, invalidez,
doena, morte e, mais recentemente, desemprego dos trabalhadores assalariados e
de seus dependentes.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Modelos
O modelo meritocrtico ou de desempenho industrial (industrial achievement per-
formance model of social policy), adotado em pases como Alemanha, ustria, Frana
e Itlia, caracteriza-se por
O modelo residual (residual welfare model of social policy), adotado por pases
como Austrlia, Sua e principalmente Estados Unidos, est baseado na perspectiva
de eleio do mercado como o locus prprio da distribuio, gerando uma prevalncia
do setor privado no atendimento das demandas tanto de previdncia social como de
sade. A o papel desempenhado pelo Estado residual, cabendo a ele o atendimento
de segmentos sociais aos quais o mercado imps uma incapacidade de acesso aos canais
por ele disponibilizados. Esses grupos tero suas necessidades satisfeitas pelo Estado.
O Brasil, como se ver mais detalhadamente adiante, pode ser enquadrado no modelo meritocrtico no
nascimento de seu sistema de proteo social, mas vai passar tambm, integral ou parcialmente, pelos
outros dois modelos, conforme caracterizados por Titmuss.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Essa hierarquizao coloca desde logo uma interrogao sobre a proteo social
em pases menos desenvolvidos, onde a excluso a regra e existem importantes li-
mitaes econmicas, sociais, polticas e ideolgicas redistribuio. Fica mais claro
que a instituio de uma adequada proteo social depende no s dos recursos e dos
elementos anteriormente assinalados, mas fundamentalmente do grau de desigualdade
e de heterogeneidade social.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Valores
Pode-se observar tambm a cristalizao de pontos significativos em comum de ordem
valorativa, a partir da caracterizao anteriormente explicitada, que repercutem nos
sistemas de sade.
No que se refere aos modelos de regulao dos sistemas de sade, o corte entre mo-
delos que emanam dos sistemas de seguridade social, financiados dentro dos princpios
que regem as contribuies ou financiados diretamente pela receita geral do Estado,
cada vez menos posto como desafio ou opo aos sistemas pblicos, dada a crescente
interpenetrao das duas alternativas.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Diante desse desafio e dado que os riscos bsicos da vida e da incerteza so conside-
rados muito dramticos para serem deixados s solues do mercado ou aos indivduos,
o Welfare State criou uma maneira de superar os efeitos do risco individual e da seleo
baseada na escolha dos menores riscos: tornou-os coletivos, permitindo sua diluio
no conjunto. Assim, os sistemas de sade baseados no princpio da solidariedade, que
oferecem aos indivduos o acesso aos servios de sade de acordo com sua necessidade
e no com sua capacidade de pagamento, continuam sendo a parte mais redistributiva
dos Welfare States.
21
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Desde a primeira dcada do sculo XX, documentos do Partido Trabalhista ingls defendiam a estatizao dos setores
estratgicos da indstria como forma de controle (e socializao) dos meios de produo (DAIN, 1986).
At porque o Plano Beveridge no eliminava as diferenas entre os indivduos em funo de suas diferenas sociais e de
hierarquia no mercado de trabalho. Reconhecia, entretanto, a necessidade de uma rede bsica que protegesse a cama-
reira que h dentro de cada duquesa.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
No caso do Canad, apesar de seu sistema de sade estar em primeiro lugar no ranking
dos smbolos nacionais, paira sobre ele a ameaa de aumento dos custos pblicos e pri-
Nem sobre este ponto h consenso. Veja-se Thret (1999), em seu brilhante trabalho sobre o federalismo no Canad.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
vados, na medida em que os servios pblicos e privados no sero mais financiados pela
Lei Canadense de Sade. O desafio presentemente enfrentado pelo pas tem sido manter
a universalidade do sistema de sade e preserv-lo, evitando a situao na qual a proviso
de servios se faria em funo da capacidade de pagamento e no da necessidade.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
E, no entanto, os custos de fato elevaram-se nas ltimas dcadas, por vrios fatores endgenos aos sistemas. De incio,
cumpre assinalar o papel da demografia nesse processo, ampliando os gastos per capita associados aos servios de sade
relativos a idosos. Em seguida, a multiplicao das famlias uniparentais, que amplia a presso por financiamento pblico
relativo aos gastos diretos e indiretos com a sade infantil de crianas menos protegidas financeiramente. A predomi-
nncia de formas de pagamento baseadas em fee-for-service e estimativas de custos mais onerosa e de mais difcil
controle do que os gastos baseados em per capita e pagamentos pautados por nveis de salrios.
A definio de deserving poor adotada nos Estados Unidos contrasta curiosamente com a do Reino Unido, prvia criao
do National Health Service. Sob a gide da Lei dos Pobres, os undeserving poor, que no eram working class e, sim,
pessoas em condies de extrema pobreza, eram tratados nos hospitais municipais e por mdicos empregados pelas
autoridades segundo as determinaes da lei.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Todas essas questes, uma vez consideradas, ajudam a especificar a relao pbli-
coprivada e introduzem na discusso um conceito til abordagem comparativa da
relao entre a poltica pblica de sade e o setor privado. Esse conceito o de pblico
no estatal, que amplia a discusso da relao pblicoprivada alm dos limites con-
vencionais, determinados por definies jurdicas de propriedade.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Temas
Com relao aos casos analisados, observa-se que a natureza pblica ou privada dos
sistemas no em si mesma redutora de custos, mas a forma de gesto sim. Por sua
vez, na diferenciao das formas de gesto, no h evidncia de vantagens de custo e
cobertura no managed care, se comparado a formas de contratao direta de unidades
de prestao de servios.
Numa perspectiva mais ampla faz diferena, para a regulao, se o carter subsidirio
atribudo ao setor pblico ou ao setor privado. Finalmente, faz diferena o correto
equacionamento da esfera regulatria no setor pblico e a separao das responsabili-
dades pelo financiamento e pela regulao da oferta e da prestao dos servios.
4. Panorama internacional
Uma breve anlise dos sistemas de sade vigentes em pases relevantes comparao
com o Brasil revela que o caso mais significativo o dos Estados Unidos, pela segmen-
tao entre as clientelas do setor pblico e do setor privado.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
seguro substitutivo, referido a certas faixas de renda mais altas, que optam pela livre
escolha de mdicos e hospitais e maior valor da cobertura. Mesmo nesse caso, h regu-
lao estatal estabelecendo tetos para prmios nas faixas etrias de maior risco, bem
como a obrigatoriedade de complementao de planos, no caso dos funcionrios pblicos,
havendo, at mesmo, grande integrao entre os dois subsistemas. J o sistema holands
de sade uma combinao de seguro pblico e privado com cobertura quase universal.
H uma distino bem definida entre prestadores de servio (instituies independentes
no lucrativas, diversas categorias de profissionais de sade contratados ou trabalhando
por conta prpria, etc.) e compradores (administradores dos fundos de seguridade).
gesto pblica, diretamente pelos governos estaduais ou por autoridades por eles
investidas desse poder;
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
O seguro privado no pode, por lei, concorrer na faixa de servios disponveis na rede
pblica. Entretanto, a ele facultado operar de forma complementar, e cerca de 80% da
populao dispe de algum tipo de cobertura adicional para quartos privados, despesas
com medicamento, tratamento dentrio, usualmente financiada pelos empregadores.
Essa cobertura d direito renncia fiscal por parte dos empregadores.
Estudos bastante confiveis realizados em 1995 estimam que existiam nos Estados
Unidos 37 milhes de adultos no cobertos por qualquer tipo de seguro naquele ano.
Isso significa um nmero maior de americanos no cobertos, se includas as crianas das
mesmas famlias (PEAR, 1996). Diferenas sobre a metodologia adotada podem implicar
outros resultados, ao apontar a existncia de 39,4 milhes de americanos no cobertos
por nenhum plano em 1994 (BUREAU of Census Current Population Survey, 1994), ou
seja, 17% dos no-idosos nos Estados Unidos.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Os seguros pblicos destinam-se aos idosos e aos indigentes; para estes, pode-se dizer
que a cobertura est muito abaixo do seguro privado das grandes empresas e abaixo
da mdia das pequenas. Entretanto, ao mesmo tempo, apesar do grande nmero de
no-segurados, a queda dos pagamentos out-of-pocket vem sendo vertiginosa, o que
significa, de um lado, um aumento de indivduos no tratados e, de outro, o impacto da
pesada regulamentao controlando os custos e o co-pagamento nos sistemas cobertos
pelo managed care.
No cabe, aqui, mais do que assinalar, de modo rpido, que o Medicare um seguro
hospitalar e um seguro suplementar altamente subsidiado para os pobres idosos. Cerca
de 70% dos idosos americanos tm algum tipo de Medigap (WHITE, 1997). Outros, pela
pobreza, tm direito ao Medicaid. Assim, h um certo espao para alargar o escopo da
cobertura no caso dos idosos.
Muitos estados recusam o acesso de famlias que deveriam ser cobertas pelo Aid to
Families with Dependent Children (AFDC), em funo do grau de autonomia estadual
na fixao das barreiras entrada. Para os que conseguem o acesso aos benefcios, a
cobertura satisfatria, muito completa e coerente, incluindo servios domiciliares,
custos de transporte, fisioterapias, logopedia, servios oftalmolgicos e dentrios. Se
isso verdade quanto cobertura, o mesmo no pode ser dito a respeito das remunera-
es por procedimentos, que se situam, particularmente no que se refere assistncia
ambulatorial, em nveis inferiores aos demais pagadores.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Combinados com significativo gasto indireto do Estado. A participao da renncia de arrecadao nos gastos de sade
ser detalhada na parte 5 deste trabalho.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Dado que, em ltima instncia, o seguro pode ser considerado como salrio indireto,
associado a diferenas nos contratos de trabalho, existem diferenas por tipo e tamanho
de empresa, natureza e durao do vnculo, nvel salarial, etc., que no se mantm
nas situaes de mudana de emprego, discriminando assim as atividades de mais alta
rotatividade e menos qualificao. Um percentual expressivo de norte-americanos (cerca
de 19%) no se enquadra nas circunstncias anteriormente descritas, comprando dire-
tamente os servios, constituindo-se em um mau risco para os provedores e uma carga
adicional para o Estado.
As vantagens dos Estados Unidos sobre o Canad, na qualidade dos servios, desta-
cam-se apenas na ponta das intervenes mais onerosas e de mais alta tecnologia, que
no so avaliadas sem questionamentos como as mais necessrias para a populao.
Fazem-se menos cirurgias cardacas de alto risco e existem menos unidades coronarianas
no Canad. No obstante, o nmero de visitas mdicas maior no Canad e so mais
freqentes as internaes.
A primeira concluso do estudo realizado por White (1997) que grandes despesas
em sade deveriam comprar grandes quantidades de servios, mas a remunerao pri-
vada pelos servios no garante sua melhor qualidade; e pagar muito mais do que todos
tambm no garante necessariamente a melhoria da qualidade. Por mais ressalvas que
se faa a comparaes, o desempenho do gasto pblico canadense relativo ao gasto
10 White chama a ateno para a possibilidade de que tais diferenas se devam a formas de classificao diversas, uma vez
que vrios profissionais de sade recebem a denominao de nurse (WHITE, op. cit.).
11 Essas comparaes puderam ser feitas com relativa segurana quanto sua comparabilidade, dadas as semelhan-as na
formao mdica e na organizao hospitalar entre os dois pases.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Dado que uma parte dos servios produzida por mdicos no assalariados, de acor-
do com critrios fee-for-service, os mdicos, a partir desse incentivo, empenham-se
em maximizar o nmero de altas e reavaliar seus procedimentos.12 Fazem parte dessa
reavaliao a introduo mais rpida de cirurgias menos invasivas e novas formas de
anestesia que aceleram as altas hospitalares.
No se pode afirmar que esse processo ocorra sem nus para a populao. A tendncia
mundial, reproduzida no Canad, de intensificao dos tratamentos feitos sem internao
e monitorados por ateno domiciliar amplia a carga sobre os familiares, particularmente
nas famlias de faixa etria mais avanada.
12 Esta talvez a maior diferena entre o sistema canadense e o do Reino Unido, onde domina o assalariamento, no
havendo portanto grande incentivo a aumentos na produo e na produtividade.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
4.2 Canad
O sistema de sade do Canad predominantemente financiado pelo setor pblico,
com execuo privada das aes relativas poltica de sade e gesto predominante-
mente estadual (provincial) de governo. Embora existam dez provncias e dois programas
territoriais de sade, os padres nacionais para hospitais e servios de sade so esta-
belecidos em legislao federal, o Canada Health Act, que assegura um nvel mnimo de
13 No h evidncias de que eventuais bons resultados em managed care possam ser generalizados.
14 Esta padronizao obedeceu a resultados de pesquisa realizada na Harvard School of Public Health por William Hsiao e
sua equipe. H controvrsias a respeito dos resultados, alegando-se que se deu um contedo cientfico incorporao
de maior valor a servios, por iniciativa da American Medical Association.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Seguro de vida
A maior parte do seguro privado no Canad est associada aos planos de seguro de
vida, que representavam, em 1997, CD$ 7,8 bilhes ou 22,7% da receita de seguros,
totalizando pagamentos de CD$ 6,6 bilhes, segundo o Canadian Life and Health Insu-
rance Association.
Sociedades filantrpicas
Tais sociedades operam com finalidades filantrpicas e religiosas na cobertura de seus
associados e familiares em relao cobertura de acidentes, doena e morte.
Sociedades no lucrativas
Os principais provedores no lucrativos de cobertura de sade no Canad integram
a Associao Canadense de Planos da Blues Caos, que opera regionalmente (Atlntica
Canad, Quebec, Ontrio, Manioba, Saskatchewan, Alberta/Northwest Territories,
British Columbia/Yukon). Em adio cobertura de sade, as empresas da Blue Cross
oferecem aos canadenses planos de viagem e seguros de vida. A Blue Cross administra
mais de CD$ 1,6 bilho em receitas anuais.
Empregadores
O seguro de sade em alguns casos de responsabilidade direta dos empregadores, em ge-
ral administrados por companhias de seguro que, entretanto, no garantem os benefcios.
Produtos e benefcios
Embora existente tambm em base individual, o seguro de sade privado no Canad
normalmente oferecido a grupos por intermdio das associaes de empregadores ou
de natureza profissional. Os produtos classificam-se em trs categorias: ateno sade,
rendas de incapacidade e seguro odontolgico.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Ateno sade
O seguro cobre as despesas mdicas e hospitalares no includas no sistema pblico
de sade, tipicamente o custo de quartos privados e semiprivados nos hospitais, custos
no exterior, medicamentos, servios especiais de enfermagem, servios ambulatoriais
e custos diversos, como cadeiras de roda, muletas, culos, quiroprtica. Em geral, essa
cobertura parcial, requerendo co-pagamento. Alm disso, freqentemente h um teto
de cobertura anual.
Seguro odontolgico
Tais planos usualmente cobrem servios preventivos e de manuteno, assim como a
maior parte dos de restaurao. Normalmente implicam co-pagamentos e tetos anuais
de cobertura. De acordo com a Canadian Life and Health Insurance Association, o se-
guro de sade era seu produto mais popular em 1997, cobrindo cerca de 21,3 milhes
de pessoas. Em seguida, vinham o seguro odontolgico e a renda por incapacidade, que
cobriam respectivamente 14,1 e 7,8 milhes de pessoas.
A regulao do seguro
No Canad, as seguradoras ativas so iniciativas nacionais, organizadas como com-
panhias ou sociedades de mtuos, ou empresas estrangeiras que operam no Canad por
meio de filiais registradas. Embora a criao de sociedades annimas seja autorizada
pela legislao federal ou da provncia onde a empresa opera, em geral opera-se de
acordo com a legislao federal.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
As sociedades annimas regidas pela legislao estadual esto sujeitas a marco re-
gulatrio similar imposto pelas provncias que tm autonomia de superviso e controle,
exceto em duas provncias que tm acordos com o governo federal para essa superviso.
A regulao do marketing de produtos de seguro, credenciamento e conduta dos agentes,
bem como o sigilo do consumidor esto na competncia provincial.
5. Os sistemas europeus
Por razes essencialmente histricas, os pases europeus organizaram seus sistemas
de sade coletiva de diferentes maneiras. Podem ser destacados dois modelos, segundo
a maneira de realizar a captao de recursos: o primeiro baseado na taxao (impostos),
chamado de sistema Beveridge, e o segundo em contribuies sociais, ou sistema
bismarckiano.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
a cobertura, que passou a ser total por ser universal e baseada na residncia (nos
sistemas mantidos por taxao) ou por ser compulsria e baseada (principalmente)
em atividades profissionais dos segurados nos pases que tm um modelo de seguro
social; e
5.1 Dinamarca
O sistema de sade dinamarqus de natureza universal (para todos os residentes no
pas) e compreende servios hospitalares e de ateno bsica, inclusive programas de
preveno de doenas. A maior parte da responsabilidade por servios de ateno bsica
e hospitalar atribuda ao nvel regional de governo, enquanto os governos locais so
responsveis pelo home care (enfermagem, visitas peditricas, etc.), sade e servios
odontolgicos nas escolas.
Servios hospitalares
Os servios hospitalares cobrem todo o espectro de doenas fsicas e mentais e
oferecem servios de diagnstico, tratamento e cuidados de sade. Incluem parto e
permanncia em servios de recuperao. Os pacientes so encaminhados aos servios
gratuitos por mdicos generalistas ou pelas unidades de emergncia dos hospitais. Nos
hospitais pblicos, inexiste a possibilidade de pagar por tratamentos especiais (e dispor
deles), como quartos semiprivados ou privados, etc.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Ateno primria
O sistema de seguro nacional de sade na Dinamarca opera com dois grupos, e qualquer
pessoa acima de 16 anos pode escolher entre os grupos, embora 97,6% da populao tenha
escolhido o grupo 1. Crianas abaixo de 16 anos esto no mesmo grupo de seus pais. A nica
diferena entre os dois grupos refere-se aos mdicos generalistas e aos especialistas.
Dentistas
A populao tem livre escolha de dentistas, e um acordo com o sistema nacional de
seguro de sade garante o reembolso de aproximadamente 40% das despesas referentes
ao tratamento odontolgico. No existe subsdio para tratamentos mais onerosos, como
os servios considerados estticos.
Medicamentos
Existe uma lista de medicamentos subsidiados estabelecida pelo Ministrio da Sade,
variando a cobertura estatal de 50% a 74% do custo, dependendo da prescrio. Para
pacientes idosos e crnicos existe a possibilidade de oferta gratuita de medicamentos.
Outros
Outros servios de sade so cobertos pelo Estado, em particular para crianas. Para
a populao como um todo, existe tambm a previso de cobertura de gastos de sade
ocasionais no exterior e tambm de despesas de sade por ocasio de frias.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Existem alguns hospitais e clnicas privadas, com pequeno nmero de leitos, muitas
vezes pagos pelo Estado (por exemplo, hospitais especiais para diabticos). Um nmero
muito pequeno de leitos de fato privado e destina-se em geral a cirurgias.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
5.2 Frana
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Assim como na grande maioria dos pases europeus, os esquemas pblico e privado na
Frana coexistem lado a lado, com sua regulao separada e seu papel complementar. As
associaes de ajuda mtua foram as primeiras organizaes a oferecer a seus membros
proteo contra as conseqncias financeiras das doenas, pavimentando o caminho para
o conceito moderno da proviso para cobertura desses riscos.
Todas as empresas de seguro (cerca de 150) so regidas pela autoridade e pela super-
viso do Diretrio Financeiro do Ministro de Economia e Finanas. Nenhuma das empresas
que opera em seguro individual e de grupo trabalha exclusivamente com seguro de sade,
e nele operam apenas com um seguro suplementar de cobertura mais ampla (de riscos
e benefcios), com benefcios em dinheiro e prestao de servios.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Cobertura e benefcios
A participao do setor privado de sade est limitada suplementao do seguro
pblico, com reembolso pleno dos gastos associados a riscos de incapacidade ou invali-
dez no cobertos pelo sistema pblico para trabalhadores autnomos assim como para
trabalhadores da fronteira ou franceses residentes no exterior.
Nos seguros de grupo (cerca de 2/3 dos contratos), so usadas contribuies para
cobrir riscos em bases anuais, independentemente da idade do contribuinte.
Perspectivas
As maiores dificuldades encontradas na rea do seguro privado dizem respeito
constante necessidade de ajustar o custo das contribuies aos riscos, levando em conta
que tais custos variam com o crescimento dos gastos de sade, o aumento da tecnolo-
gia mdica, as mudanas demogrficas, as variaes na morbidade, etc. As empresas
vm tentando desenvolver novos esquemas que levem em conta tais externalidades no
ajustamento dos benefcios s variaes de custo e capacidade de pagamento dos
indivduos.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
5.3 Alemanha
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Desde 1989, a legislao atua sobre o sistema de ateno sade e sua estruturao,
regulando os aspectos pblicos, gerais, privados e dos grupos segurados em relao a
suas respectivas responsabilidades quanto ao risco.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Benefcios
O espectro de benefcios oferecidos pelo seguro privado abrange a assistncia mdica,
hospitalar e ambulatorial, a cobertura de perdas de rendimentos resultante de doena,
a complementao de despesas no cobertas pelo plano pblico, o seguro de sade em
viagem, permitindo a cada indivduo adaptar o seguro s suas necessidades.
Para os indivduos com mais de 65 anos, aplica-se uma tarifa uniforme aos que tiveram
seguro substitutivo pelo prazo mnimo de dez anos, ou para os acima de 55 anos, nas
mesmas circunstncias e cuja renda no exceda um determinado patamar.
No seguro privado, especial ateno dada aos tratamentos de longa durao, os quais
freqentemente envolvem, mesmo para os servidores pblicos, uma complementao
compulsria do seguro estatal realizada junto no segmento privado. Os segurados da
previdncia tm o financiamento de seus cuidados de sade de longo prazo financiados
por seu plano de proteo social, e os benefcios a eles garantidos, nessas circunstncias,
no diferem em espectro ou cobertura dos dos associados a plano privado.
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5.4 Holanda
o pas mais densamente povoado da Europa, com mais de 400 hab./km2 e 16 milhes
de habitantes, sendo 13% com mais de 65 anos (dados de 1999). A esperana de vida
das mais altas do mundo: 81 anos para mulheres e 75 anos para homens.
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O governo regula o acesso aos servios de sade e ao seguro de sade, os preos dos
servios, as tarifas e os oramentos dos prestadores.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
dentro dos seguros privados. Com isso, essas pessoas pagam prmios controlados pelo
governo (com um teto). Para sustentar o WTZ, todo segurado privado obrigado a con-
tribuir para um cost-sharing, pagando um prmio extra a cada ano. A cobertura do WTZ
igual do ZFW.
Nos ltimos dez anos, tem havido inmeras fuses entre as seguradoras (fundos).
Legalmente, fundos pblicos no podem fundir-se com fundos privados, mas, na prti-
ca, as mesmas corporaes administram seguradoras pblicas e privadas. Oito ou nove
companhias prestam servio de seguro de sade, cobrindo 80% da populao.
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5.5 Sucia
A Sucia um pequeno pas cuja populao chega a 9 milhes de pessoas (ano de
2000). A esperana de vida tambm est entre as mais altas do mundo: 82 anos para
mulheres e 77 anos para homens. Os gastos globais do setor de sade (inclusive remdios
e tratamento dentrio) corresponderam a 7,4% do PIB em 1998.
classificado, por ser sustentado por arrecadao de impostos, como do tipo Beve-
ridge. o municpio que opera a quase totalidade da prestao dos servios. O governo
central s tem papel de supervisor, de elaborador das leis e das determinaes e a funo
de avaliar e monitorar os resultados. H um Departamento Nacional de Sade (composto
de membros do Parlamento, representantes de instituies cientficas, do governo, de
grupos da populao) encarregado dessas funes.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
As autoridades locais so responsveis pelo cuidado dos idosos e das pessoas deficien-
tes ou portadores de doenas mentais crnicas. H um aumento importante de doenas
mentais, sobretudo entre os jovens.
A parcela mais significativa dos custos dos servios de sade coberta pela cobrana
de impostos: contribuies sobre a folha de pagamentos, arrecadadas pelos Conselhos
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Municipais (75% a 80%). Os repasses do governo central respondem por 12% do total dos
custos de sade.
A participao dos gastos de sade no PIB sueco caiu de 9,7% para 8% em 8 anos
(OCDE), graas a reformas estruturais (fuses de hospitais, reestruturaes, etc.) e
planejamentos regionais (fuso de Conselhos).
5.6 Espanha
O Sistema Nacional de Sade espanhol est fundado no princpio da universalidade
do direito sade. O Estado o responsvel pela garantia plena desse direito, gerindo
e financiando um sistema de ateno integral sade.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Os demais arcam com 40% do custo do medicamento, com exceo dos doentes
crnicos, que arcam com no mximo 50 pesetas (desconto efetivado diretamente
nas farmcias).
Financiamento e gasto
O financiamento do sistema sanitrio pblico na Espanha tem como fontes os impostos
gerais e as contribuies sociais, sendo os primeiros os responsveis por mais de 80% dos
recursos. O sistema prev a contratao de servios privados em carter complementar,
principalmente para a ateno de maior complexidade. A separao entre financiamento
e proviso de servios tem na Catalunha um dos melhores exemplos de regulao estatal
da rede contratada, estando inclusive boa parte da oferta de ateno hospitalar sob
proviso privada e regulao pblica.15
15 [...] A adoo da contratualizao como forma de gesto e remunerao de servios permitiu estabelecer contra-
tos em torno de estruturas e processos, enquanto no segmento no sujeito a contratos mais difcil estabelecer a
correlao entre objetivos de sade e oramento. Os contratos devem versar apenas sobre objetivos monitorveis e
quantificveis. Os sistemas passveis de contrato devem dispor de informaes viveis, que podem ser refinadas ao
longo do tempo. Somente no ano passado, por exemplo, medidas finas sobre sistemas tercirios foram acrescentadas
aos objetivos clnicos. Os contratos, adiante descritos na parte especfica, dispem sobre quantidades e mecanismos
de incentivos e, portanto, sobre a parte fixa e varivel da remunerao, que obedece a um conjunto de requisitos de
eficincia (DAIN, 2000).
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Os prmios cobrados pelos seguros de sade devem cobrir os custos esperados. Esses
custos, contudo, contm uma parcela significativa de incerteza. Os seguradores no sa-
bem sobre o estado de sade dos indivduos. E mesmo quando dispem de informaes
sobre condies mrbidas, a poltica de seguros no pode diferenciar pagamentos com
base na severidade da doena.17
16 Neste caso, seus gerentes devem escolher como e onde investir estes fundos.
17 A seguradora pode observar a doena da pessoa (por exemplo, cncer ou apendicite) mas no a severidade da doena.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
os servios mdicos, custos que variam em funo, entre outros, do perfil da clientela
segurada.
O segurador de sade deve desenhar uma poltica para pagar por ou prover cuidado
de sade. Um obstculo importante nessa poltica refere-se aos chamados problemas
de agncia. Seguradores no podem garantir que as partes relevantes faam o que a
eficincia requer. Assim, pessoas com seguros mais generosos ou liberais podem consumir
mais servios de sade do que pessoas com seguros mais restritivos ou do que aquelas
sem seguros (moral hazard); e provedores pagos na base de servio podem prover mais
cuidado do que se eles no fossem pagos por servio (demanda induzida pela oferta).
Problemas desse tipo podem ser minorados de duas formas. Abordagens do lado da
demanda desencorajam a utilizao excessiva, por fazer as pessoas pagarem quando elas
consomem cuidados mdicos (co-pagamento). Do lado da oferta, pode-se desencorajar
a utilizao monitorando cuidadosamente os provedores, punindo-os quando promovem
superutilizao e dando incentivos financeiros para que eles forneam apenas os cui-
dados essenciais.
18 Ento, qualquer que seja o prmio, uma companhia seguradora pode terminar com uma perda em cada consumidor.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
O valor do prmio cobrado por um seguro (de modo geral e tambm no que se re-
fere ao seguro de sade) contm habitualmente os seguintes elementos (embora nem
sempre os dois ltimos componentes): (a) o prmio comercial; (b) os custos ancilares
ou auxiliares; e (c) os impostos relacionados. O prmio comercial pode ser dividido em
prmio puro, que representa o custo estatstico do risco, isto , o custo mdio do
benefcio a ser pago multiplicado pela probabilidade de ocorrncia do evento coberto,
e em um valor que cobre tanto os custos de aquisio dos contratos quanto dos acordos
relativos ao pagamento dos benefcios (OECD, 2000). 20
Segundo Meller, os fatores determinantes subjacentes aos clculos atuariais dos valo-
res dos prmios na rea dos planos de sade podem ser divididos em fatores objetivos,
19 Existem evidncias crescentes de que a seleo adversa seja um fenmeno importante no mercado de seguros de
sade. Cutler escreve: Quase todos os sistemas de seguro em que os indivduos podem escolher o tipo de seguro/plano
experimentam seleo adversa. Beneficirios do Medicare que escolhem managed care so mais saudveis que [...]
aqueles que no escolhem. O Federal Employees Health Benefits Program tem seleo adversa entre polticas mais e
menos generosas. A diferena nos prmios entre as polticas mais e menos generosas 68% maior do que os benefcios
sozinhos poderiam ditar... E quase todas as grandes firmas que encorajam a escolha dos empregados observam que o
custo de polticas mais generosas cresceu de forma to rpida que elas rapidamente tornam inviveis (este ltimo fen-
meno chamado na literatura de espiral mortal de preos price death spiral e refere-se a um aumento no preo
dos planos mais generosos vis--vis os planos moderados). Espera-se tambm que, nos EUA, medida que o mercado de
seguros se torne mais competitivo e que os indivduos sejam colocados diante do verdadeiro custo marginal do seguro
sade, o fenmeno da seleo adversa torne-se mais severo (CUTLER, 1996, p. 30).
20 Assim, enquanto o prmio se refere soma em dinheiro paga pelo segurado ao segurador para que este assuma a
responsabilidade de um determinado risco, o prmio puro o prmio calculado pelo segurador para uma determinada
cobertura ou conjunto de coberturas para fazer face ao pagamento da indenizao ao segurado, em funo, entre
outras, de suas condies de sade.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Os parmetros para a tarifao dos prmios dos planos e dos seguros de sade obe-
decem, normalmente, a duas lgicas, habitualmente denominadas de community ratio
e experience ratio. Enquanto a primeira estabelece um prmio igual para todos os co-
bertos, a segunda procura estabelecer critrios de aproximao entre as diferenas de
risco envolvidas com a assistncia e a tarifao do prmio.
21 Importantes no caso dos planos de livre escolha, dado que nos planos com escolha dirigida o principal efeito o da
alterao da tabela de referncia usada como base de contratao da rede credenciada (por exemplo, tabela da AMB).
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Sob esse sistema, o plano de sade privado recebe um pagamento fixo (prmio) para
prover os cuidados de sade necessitados pelo paciente. O pagamento recebido prin-
cipalmente dos pagadores finais do cuidado de sade (por exemplo, os empregadores),
e o plano de sade executa os servios de sade necessrios ou contrata provedores de
cuidados para fornecer os cuidados aos pacientes.
Existem algumas variaes desse modelo (ROSENBLATT et al., 1993). A forma an-
teriormente mencionada conhecida como standard comunity rating. Outra forma
22 Por exemplo, 10% dos inscritos no Medicare so responsveis por cerca de 70% de todos os pagamentos deste programa.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
A forma conhecida por adjusted community rating utiliza-se do uso histrico de re-
cursos de um grupo, comparado ao da comunidade inteira; feito, pois, sob uma base
prospectiva.
Uma caracterstica comum s trs ltimas formas que todas contm algum tipo
de ajuste de risco envolvido no clculo do prmio a ser pago pelo segurado, como uma
garantia de proviso de assistncia mdica em caso de necessidade. Assim, os indivdu-
os/planos podem pagar (ou receber pagamentos) baseados em: (1) variveis demogr-
ficas (por exemplo, mais para aceitar pessoas mais idosas); (2) condies mdicas (por
exemplo, mais para pessoas com diabetes); (3) gastos mdicos passados, que ajudam a
predizer gastos futuros; ou (4) experincia real por um certo perodo. As trs primeiras
abordagens tentam predizer experincia; a ltima um resseguro aps o fato.
O trade-off entre essas diferentes formas de ajuste de risco est relacionado ca-
pacidade dos planos de sade de manipular o sistema de ajuste de riscos. Informaes
sobre diagnstico, gastos passados e uso atual aumentam a capacidade de medir inscri-
es diferenciadas, mas so suscetveis de distoro pelos planos. Por exemplo, planos
podem classificar pessoas borderlines como tendo diabetes se o ajuste de risco for feito
com base no nmero de diabticos. Planos podem criativamente atribuir mais custos
potenciais para os casos de tratamento mais caro, quando tais casos so amplamente
reembolsados. Mesmo se o ajuste de risco feito em uma base prospectiva, os planos
tm um incentivo para exagerar a doena atual e os nveis de gasto, dado que a grande
maioria de segurados permanece com seus planos ao longo do tempo.
23 Por exemplo, espera-se que todos os adultos de 55 a 59 anos tenham um uso de recursos relativamente mais alto do
que a classe de crianas e menores de 18 anos.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
entre o nvel mdio esperado de gastos mdicos, em um perodo especfico, para todos
os indivduos dessa categoria de risco, e o nvel mdio esperado de gastos de sade de
todos os indivduos de todas as categorias de risco (ROSENBLATT et al., 1993).
Um dos usos que dado aos mtodos de ajuste de risco se relaciona ao ajuste dos
valores dos prmios dos seguros de sade, de modo que reflita as caractersticas de
risco dos segurados. Os ajustes de risco so, portanto, uma forma de reduzir o efeito
da seleo de risco nos prmios de seguro sade ou nas contribuies dos empregados
a um plano de sade. Os diversos processos de ajuste existentes usam os resultados das
avaliaes de risco para determinar as transferncias adicionais de recursos a serem
relacionadas a esses diferenciais de risco (ROSENBLATT et al., 1994).
Adicionalmente, uma vez que a seleo de risco tambm pode ocorrer dentre os pro-
vedores de cuidados de sade, os pagamentos feitos a esses provedores tm sido tambm
cada vez mais ajustados pelo risco. Perfis peridicos do desempenho dos provedores,
ajustados por risco, tm sido elaborados: tais perfis tm sido utilizados para premiar ou
punir financeiramente os provedores.
Assim, pode-se considerar que os objetivos principais dos ajustes de risco so: (a)
ajudar a reduzir os efeitos das selees de risco, inadvertidas ou intencionais, de modo
que seguradores e provedores em um mercado competitivo possam competir com base
na eficincia mdica e administrativa e na qualidade do cuidado e dos servios, mais do
que na habilidade de selecionar risco; (b) buscar compensar, de forma justa e eqitativa,
seguradores e provedores pelos riscos (ou diferenciais de risco) que eles assumem; (c)
manter a escolha dos consumidores entre mltiplos planos baseados em valores pagos
que reflitam as eficincias mdicas e administrativas; (d) proteger a solidez financeira
do sistema.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
tegorias de risco com base em fatores demogrficos como idade, sexo e estado familiar.
J um mtodo de avaliao de risco baseado em diagnstico ou histria clnica prvia
classificaria os indivduos segundo suas doenas, sintomas ou nmero de hospitalizaes
no ano anterior.
Rand 36 item health survey 1.0, mede o estado de sade auto-relatado por meio
de um questionrio de 36 questes;
Embora as medidas usadas por cada um desses sistemas sejam diferentes, essencial-
mente todos trabalham agrupando clusters de diagnsticos em categorias clinicamente
importantes e combinando categorias para um paciente individual, de modo que seja
obtida uma medida composta do estado de sade que possa ajudar a predizer o uso
futuro dos servios de sade.
Todos esses mtodos e mais outros que esto ainda sendo testados necessitam de
estudos de validao mais conclusivos, pois o uso de sistemas formais de ajuste de risco
24 Os sistemas geralmente usam diagnsticos ambulatoriais bem como diagnsticos hospitalares para derivar as medidas
de case mix.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Uma outra questo em relao a prmios ajustados por risco que tem sido objeto
de extensos debates se refere a possveis subsdios cruzados dos prmios de pessoas de
alto risco por indivduos de risco mais baixo (por meio, por exemplo, de contribuies
para fundos de solidariedade), que poderiam aumentar o acesso e a oferta de seguro
sade para o alto risco.
Van de Ven et al. (2000) fornecem uma anlise detalhada dessa discusso e das
diferentes maneiras pelas quais subsdios cruzados de ajuste de risco podem ser im-
plementados, bem como dos possveis diferentes mecanismos de repartio dos riscos
entre segurados, seguradores e fundos de solidariedade. Esses autores alertam para
duas questes que surgem com a implementao de subsdios ajustados pelo risco. A
primeira refere-se aos critrios segundo os quais as diferentes categorias de risco so
determinadas. A segunda refere-se a como determinar o subsdio/contribuio para
diferentes categorias de risco.
25 Nos EUA, diversos modelos de ajuste de risco baseados em diagnsticos clnicos vm sendo desenvolvidos para modifi-
car os pagamentos feitos a HMOs e planos de sade. O Medicare comeou, recentemente, a implementar um mtodo de
ajuste de risco para pagamento desses planos, e vrias agncias estaduais tambm contratam em nome de seus usurios
do Medicaid usando modelos semelhantes (CUMMING et al., 2002).
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
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70
Captulo 2
Polticas de sade e blocos econmicos
Andr Medici
Doutor em Histria Econmica pela Universidade de So Paulo, Mestre em Economia pela UNICAMP e Especialista Senior em Desen-
volvimento Social do Banco Interamericano de Desenvolvimento em Washington.
Bernardo Weaver Barros
Advogado e Mestre em Insurance Law and Finantial Products, University of Connecticut, School of Law.
1. Introduo
A integrao entre pases ou regies um processo que ocorre naturalmente. Du-
rante vrios momentos da histria mundial, e especialmente a partir do renascimento,
processos naturais de integrao de mercados ocorreram de forma a caracterizar uma
convergncia progressiva dos parmetros econmicos e sociais na medida em que, atra-
vs do comrcio, os pases aumentam seu grau de interdependncia (DEVLIN; CASTRO,
2002). Mas a maioria dos processos de integrao ou globalizao tende a reverter-se
com o tempo, seja em funo de crises econmicas, seja em decorrncia da busca de
novos processos que redefinem as parcerias comerciais. No entanto, tal reverso geral-
mente no leva a situaes menos integradas do que as existentes antes do incio de
cada processo de integrao. Portanto, entre idas e vindas, se pode dizer que existe
uma tendncia inexorvel ao aumento da integrao entre pases ao longo da histria
da humanidade.
certo que a globalizao, assim como a integrao aos mercados mundiais, pode
levar ao aumento das desigualdades sociais, na medida em que traz benefcios mais r-
pidos para os pases que se integram de forma mais competitiva nos mercados globais.
No entanto, ela pode, tambm, atravs da negociao, regulao e aplicao de regras
consensuadas, reduzir as disparidades sociais.
Este artigo tem como base a apresentao feita no Seminrio. A Regulao das Relaes entre o Pblico e o Privado nos
Sistemas de Sade das Amricas, organizado pela Agencia Nacional de Sade Suplementar, Rio de Janeiro (RJ), 1 e 2 de
Dezembro de 2003.
Inmeros conceitos econmicos, tais como ganhos de inovao, ganhos de difuso ou ganhos de fundao corroboraram,
ao longo da histria do pensamento econmico, com esta idia.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
de pobreza absoluta se reduziu de 29% para 23%; a taxa de mortalidade infantil caiu de
96 para 56 por 1000 nascidos vivos; a taxa de matrcula de crianas em idade escolar
aumentou de 80% para 84% e 140 dos cerca de 200 pases existentes no mundo escolhiam
seus representantes atravs do sufrgio universal ao final dos anos noventa.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Amrica do Norte (NAFTA) e o Mercado Comum dos Pases do Cone Sul (MERCOSUL) so
alguns exemplos de blocos econmicos criados na segunda metade do sculo XX com
estes objetivos.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Na quinta seo ser discutido como tem avanado a processo de integrao em sade
em trs contextos internacionais distintos: os casos da CEE; NAFTA e MERCOSUL. Este
ltimo caso ser discutido mais como perspectiva futura dos pases da Regio.
Kenneth Arrow (1963) assinalou que o desvio dos mercados de sade em relao aos
mercados competitivos se deve: (a) natureza da demanda, marcada pela sua irregulari-
dade e imprevisibilidade, a qual impede ao consumidor planejar quando vai demandar o
produto; (b) ao comportamento esperado do mdico, dado que o consumo do produto e
a atividade de produo se realizam simultaneamente, o que impede que o consumidor
teste o produto antes de consumi-lo; (c) incerteza quanto qualidade do produto, dada
a existncia de grande assimetria de informao entre quem o compra e quem o vende;
(d) s condies de oferta, dado que as atividades de sade demandam elevado grau
de capacitao e regulao associada ao licenciamento da atividade e das profisses,
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Arrow igualmente assinalou que a produo em sade no atende uma ou mais das
trs principais pr-condies que definem o carter concorrencial de um determinado
mercado. A primeira a existncia de equilbrio competitivo associado a esse bem; a
segunda a da comerciabilidade (marketability) ou a qualidade que um bem possui de
ser comprado/vendido no mercado em funo do comportamento de seus custos para o
produtor e de sua utilidade para o consumidor. A terceira a existncia de rendimentos
de escala que assegurem a cada estado timo de concorrncia um dado nvel de distri-
buio de renda e preos compatveis para estes mercados. Se uma destas pr-condies
falha esse mercado imperfeito.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
ofertados a uma pessoa, estariam disponveis para todos sem custos adicionais. Por outro
lado, so bens que no tem consumo rival, ou seja, se uma pessoa consome este bem,
ele no deixaria de estar disponvel para outros na mesma quantidade consumida. Isto
o diferencia de um bem privado, onde o consumo de uma pessoa exclui qualquer outra
pessoa de consumi-lo naquela mesma quantidade. Quando se pode excluir algum da
produo de um bem pblico, ou quando o consumo deste bem no totalmente insubs-
tituvel, ele poder ser considerado um bem pblico impuro ou um bem misto, fenmeno
que certamente muito mais prximo da realidade do que o dos bens pblicos, onde
existem poucos casos.
Paul Samuelson afirma que bens pblicos apresentam duas caractersticas bsicas: (a) no tm consumo rival e (b) no
excluem ningum de seu consumo, ou seja, uma vez produzidos no se pode evitar que outros venham a consumi-los.
Neste sentido os bens pblicos no podem funcionar em mercados privados, dado que ningum pode assegurar que sejam
consumidos somente por aqueles que tem capacidade de pagar por eles.
Tanto bens pblicos como bens mixtos no atendem o princpio de eficincia de Pareto, dado que o acrscimo de seu con-
sumo ao indivduo pode aumentar seu benefcio ou utilidade sem impor nenhum custo adicional a este.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Muitas medidas de sade coletiva ou ambiental podem ser consideradas bens pblicos
Mas a maioria dos bens e servios de sade no de natureza pblica. Os servios de
ateno mdica ou odontolgica e os medicamentos (mesmo os chamados medicamentos
bsicos ou essenciais) so bens privados, dado que seu consumo est associado a quem
precisa no momento em que precisa.
Em muitos pases europeus ou na Amrica Latina o mutualismo de base associativa ou laboral antecedeu as instituies
pblicas de seguridade social como forma de garanta de assistncia mdica coletiva.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Envolve ainda os setores financeiros e de seguros, j que boa parte dos mercados
privados de sade nos pases desenvolvidos se apoiam em sistemas de seguros e planos
de sade, os quais necessitam de modernos e complexos mecanismos de gesto e sofis-
ticados mercados de servios financeiros e derivativos.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
de sade e proviso de bens pblicos, como o caso dos servios para combate a enfer-
midades transmissveis e garantia de ambientes fsicos e sociais saudveis.
Velhas Razes: A melhoria das condies globais de sade durante o sculo XX foi
impulsionada, em grande medida, pela medicina preventiva e em menor proporo,
pelos servios curativos. Ainda que estes ltimos sejam mais valorizados pelas famlias,
dada sua visibilidade na melhoria do estado individual de sade, foi realizado um grande
trabalho invisvel na melhoria das condies coletivas de sade, ao nvel global, que est
associado ao desenvolvimento e aplicao de vacinas para enfermidades transmissveis,
aos esforos de saneamento bsico, erradicao de vetores que transmitem estas en-
fermidades e educao sanitria para as populaes mais pobres.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
11 De acordo com Dobbs (2004) o dficit comercial norte americano aumentou de US$19 bilhes em 1980 para US$ 0,5 trilho
em 2004, beneficiando pases como China, Japo, Alemanha, Canad e Mxico.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
12 Para exemplificar, o salrio mdio na indstria de transformao da China de US$0,61 enquanto que nos Estados Unidos
de US$16,00. Isso leva a um rpido processo de internacionalizao do mercado interno norte-americano, onde, por
exemplo, 75% dos brinquedos vendidos so importados. Poderia levar, tambm ao aumento da emigrao de capitais
dos pases desenvolvidos para os pases em desenvolvimento, como forma de reduzir os custos de produo associados a
fatores e impostos. No entanto, embora isto esteja ocorrendo, fatores geogrficos e locacionais ainda so responsvies
por manter boa parte dos capitais dos pases desenvolvidos envolvidos na produo prxima aos seus centros comerciais
(REDDING; VENABLES, 2000).
13 No mago dessa discusso existem setores que realmente aproveitam a oportunidade para apoiar a melhoria das condi-
es de sade dos pases em desenvolvimento, enquanto outros apenas o utilizam para, sob a gide de um argumento
humanitrio, continuar defendendo o nicho da proteo aos produtores nacionais ineficientes nos mercados dos pases
desenvolvidos.
14 O conceito de risco moral (moral harzard) em sade est associado a situaes onde, em determinadas circuns-tncias de
oferta, o custo marginal para um indivduo consumir uma quantidade adicional de um bem ou servio de sade maior que
o custo marginal para a sociedade, resultando em uma alocao sub-tima dos recursos disponveis no setor. Consequen-
temente, a permanncia desta situao pode levar ao crescimento da infra-estrutura de sade acima das necessidades
socialmente timas. Se tal situao ocorre, por exemplo, em um seguro mdico, a empresa gestora acaba tendo que re-
calcular os prmios dos seguros e, dessa forma, aumentar o preo do seguro para todos os consumidores, criando barreiras
adeso daqueles que dispe de menos recursos.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
sade mais graves, mas que no tm condies de pagar (equidade vertical) ou aplicar
regra de resgate (rule of rescue) atravs da qual qualquer procedimento com alta
probabilidade de salvar uma vida deve ser apoiado pelo Estado, independentemente de
poder ou no recuperar o custo do paciente.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
c) Se estes pases atraem visitantes para turismo, necessrio que os turistas tenham
condies de serem atendidos no pas visitado, quando acometidos de doenas e
acidentes e precisem de atendimento de urgncia ou emergncia mdicas.
d) Se estes pases integram seus mercados de trabalho, como o caso da Unio Euro-
pia, ser preciso promover a regulao de seguros de sade e sistemas de sade
ocupacional e ambiental (e em alguns casos prover publicamente servios, caso no
haja estrutura privada para tal) que garantam reciprocidade de direitos de ateno
mdica e proporcionem a regularidade de funcionamento do mercado e a proteo
social destes trabalhadores.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
discutir conceitualmente a questo dos bens pblicos regionais e tambm dos bens que,
mesmo sendo privados, seriam de interesse do financiamento, proviso ou regulao dos
estados nacionais que compe um bloco econmico.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
que se obtenha incentivos e meios de financiamento adequados, subsidiando ou
facilitando o crdito s naes que no podem pagar pelos meios necessrios para
a produo destes bens; e
que se avalie e se acompanhe os resultados positivos associados extenso do acesso
e uso destes bens, a fim de que se conheam os fatores que podem potencializar
sua produo e uso futuro entre este conjunto de pases.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Por fim, a definio de que um bem ou servio de sade um BPR muitas vezes
tomada normativamente, antes que ele seja testado como tal. Somente a realidade vai
mostrar se ele realmente um BPR, um bem misto ou somente um bem privado que gera
externalidades positivas. O importante, independentemente da natureza econmica do
86
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
bem, que seja garantida sua efetividade em relao aos custos para o conjunto de
pases onde se decide incentivar o consumo deste bem atravs da regulao ou subsdio
pblico. Nesse sentido, estratgias de vacinao ou medicamentos essenciais poderiam
se comportar como BPR se houvesse uma regulao adequada. Na prtica, no entanto,
com exceo das medidas de vigilncia sanitria nas fronteiras, poucos tem sido os casos
de BPRs que tenham de fato se comprovado como tal, seja em contextos nacionais, seja
em contextos internacionais.
b) similaridade dos sistemas de proteo sade: pases com sistemas de sade si-
milares, seja quanto forma de organizao, seja quanto ao contedo do pacote
de servios oferecido e qualidade da prestao, tm mais estmulos para desen-
volver acordos de reciprocidade em sade. Para exemplificar, a Austrlia firmou
em 4 de maio de 1998 um acordo com a Nova Zelndia garantindo reciprocidade
aos cidados de ambos os pases no uso dos servios pblicos de sade quando
estejam, em carter temporrio ou permanente no territrio do outro. Os servios
pblicos e universais de ambos os pases esto na lista dos melhores do mundo. A
Austrlia mantm ainda convnios de reciprocidade de ateno publica a cidados
15 Para gerar receitas adicionais e evitar o consumo de servios de sade de alto custo por estrangeiros visitantes, Cuba,
atravs de sua empresa de relaes comerciais internacionais Cubanacan, passou a desenvolver desde o incio dos anos
noventa, programas de Turismo Sade, onde so feitos acordos diretamente com os indivduos interessados ou com Planos
de Sade de diversos pases para o uso remunerado de servios especializados de sade.
87
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
c) imigrao de trabalho: pases vizinhos tm, como um de seus motivos para integra-
o, o problema da imigrao de trabalho. Boa parte dos temas de reciprocidade
de servios de sade, nos pases europeus, comeou a se desenvolver por este
motivo, antes que fossem realizados os esforos de criao da Unio Europia. Na
Amrica Latina, por exemplo, existem acordos de reciprocidade em sade entre
Chile e Peru. O primeiro atende gratuitamente, atravs do FONASA, a populao
peruana imigrante em busca de trabalho, especialmente no norte do pas.16 Como
o numero de chilenos no Peru muito menor do que o de peruanos no Chile, esta
reciprocidade, favorvel ao Peru em termos de gasto em sade, contrabalanada
pelo uso da fora de trabalho peruana, que mais barata, nas atividades econmicas
chilenas. Em contrapartida assistncia referida, o Peru prov medicamentos para
o Chile, destinados ao combate a determinadas endemias. Caso semelhante ocorre
na Costa Rica, com os imigrantes nicaragenses que vo trabalhar sazonalmente
durante o perodo de safra agrcola. Embora a ateno dada pelo servio universal
costa-ricense, seja de boa qualidade, o servio pblico daquele pas s integral
para a populao nacional. Os imigrantes nicaragenses contam com ateno
sade para vacinao, emergncias e doenas profissionais, mas esto excludos dos
tratamentos de longo prazo. Com isto, fica garantida a regularidade de uma fonte
de trabalho mais barata e se evita o risco de doenas transmissveis e epidemias
no territrio da Costa Rica. De fato, a reciprocidade no existe dado que o mesmo
tratamento seria impossvel aos cidados costa-ricenses na Nicargua.
16 O FONASA o servio de ateno publica destinado a atender a populao que no tem renda para se afiliar a uma ISAPRE,
o mercado informal e a populao indigente. As ISAPRES so empresas de seguros privados de sade, que competem livre-
mente pela ateno das fatias de maior renda da populao, atendendo cerca de 30% da populao chilena.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
e pelos indivduos. Quando estes viajam, devem contratar um seguro sade adicional
antes de sair dos Estados Unidos. Vivendo no Canad, s esto assegurados pelo sistema
de sade canadense no caso de optarem por cidadania canadense. Turistas e visitantes
temporrios no tm direito sade universal provida pelo governo canadense com di-
nheiro de tributos. Da mesma forma, os servios pblicos americanos no reembolsam
os gastos ocorridos no exterior, assim como os seguros de sade privados regulares. O
mesmo ocorre com cidados canadenses no territrio norte-americano.
3.4 Outros fatores que requerem a presena do Estado na regulao dos mercados
internacionais de sade
Alm dos acordos relacionados a BPR e a convnios de reciprocidade, outros fatores
poderiam levar ao relacionamento entre governos nacionais para efeitos de promover
aes e polticas de sade, tais como:
a) protocolos de pesquisa cientfica: este tem sido um dos maiores campos de cola-
borao entre pases em sade, dentro ou fora do mbito dos blocos econmicos.
Para exemplificar, a Franca e o Canad assinaram um convnio administrativo,
em agosto de 1996, nas reas de pesquisa e desenvolvimento de novos remdios,
vigilncia sanitria, promoo de sade atravs de campanhas contra as drogas e
contra o cigarro. Por fim, tambm foram feitos esforos para incluir no projeto
estudos na rea de provedores de assistncia medica;
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Por fim, um dos ramos que floresce no que se refere integrao de mercados de
sade no mbito privado o da prpria prestao de servios em si mesmo, no no que se
refere ao deslocamento dos servios de sade, dado que estes no so comercializveis
internacionalmente, no sentido previamente definido, mas sim atravs das instituies
de seguro-sade, dos novos produtos financeiros associados a esse mercado e das carac-
tersticas de portabilidade dos seguros, que desenvolvem no seu rastro a necessidade de
uma srie de instncias privadas de auto-regulao, definidas atravs de processos de
licenciamento, certificao e acreditao de instituies que permitem garantir padres
mnimos de qualidade da assistncia mdica, no mbito internacional.
Garantir a qualidade dos servios de sade envolve, pelo menos, trs tipos de ativi-
dades: a) os requisitos mnimos de funcionamento para estabelecimentos e entidades, os
quais em geral so regulados pelo governo; b) a garantia de qualidade da oferta segundo
parmetros definidos ou aceitados por uma rede privada internacional de prestadores
91
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
17 Em muitos pases desenvolvidos, como os Estados Unidos, o processo de acreditao necessrio, dada a inexistncia de
instncias governamentais de controle de qualidade dos servios de sade. Nesse sentido, o Governo delega a autoridades
externas um processo de controle de qualidade dos pares (peer to peer review process) para estabelecimentos pblicos.
No caso dos estabelecimentos privados este processo voluntrio e, em geral, sem fins lucrativos. Instituies associa-
tivas como a JCAHO (Joint Commission for Accreditation of Hospitals) respondem por 92% da acreditao de hospitais
norte-americanos. Esta comisso realiza auditorias em hospitais a cada 3 anos, sendo composta por um conselho de 28
pessoas (14 representantes de mdicos em distintas categorias, 7 de outros profissionais de sade e 7 representantes da
populao usuria).
92
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Mas esta realidade, aparentemente simples, envolve por trs uma grande comple-
xidade e esforo de padronizao. Mesmo nos contextos nacionais, a questo da porta-
bilidade um elemento fundamental na estruturao de sistemas privados de sade,
dado que potencializa a amplitude, a competitividade e a equidade do sistema, mas sua
consecuo envolve tambm uma srie de problemas relacionados a temas de gesto:
administrativos, financeiros e de atuaria.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
regula as rendas do trabalho e a aposentadoria (ERISA). Esta Lei rege grande parte das
relaes trabalhistas e previdencirias norte-americanas, inclusive no que se refere a
de discriminao no trabalho e acesso a cobertura de sade por parte das empresas.
No caso da sade, a lei garante direitos e proteo aos beneficirios de planos coletivos
de sade ao mudarem de um estado para outro, mesmo em caso de trmino de relao
anterior de emprego. Complementarmente a isto, as relaes de cobertura de seguro
sade para o trabalhador, ao nvel intra-estadual, so reguladas pelas normas de cada
Estado.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
A idia bsica de sua criao foi proposta pelo Conselho dos pases membros da Unio
Europia em 26 de maio de 1986, mas somente dez anos depois (1996) foi promulgada
uma resoluo do parlamento europeu sobre o incio de sua implementao. Embora
seja proposto que a difuso e uso do carto seja simples, dificuldades legais, tcnicas
e polticas no tm permitido que os vrios pases europeus se submetam a tal acordo,
trazendo atrasos e impedido maiores progressos nessa matria.
O carto ser baseado na tecnologia e-smart no futuro, ou seja, contm um chip com
as informaes necessrias para efetuar os controles da sade da populao dos pases
que se integram a Unio Europia.18 Desta forma, ele eliminar uma srie de controles,
formulrios e documentos hoje necessrios para tramitar os acordos de proteo de
sade dos cidados europeus j existentes e em vigor entre distintos pases. Todos os
cidados e moradores permanentes tem acesso aos benefcios trazidos pelo carto, no
s para situao emergencial (como antes previsto), mas para todo tipo de ateno.
Numa primeira fase este carto ser apenas digital, mas para um futuro com data no
marcada, prevista uma mudana que acrescentar este carto especial e-smart.
Antes do e-smart ser utilizado um carto normal que substituiu o formulrio existente
E 111 na Inglaterra, considerado bastante complicado. Esta integrao valida para
todos visitantes e trabalhadores da EU, O lanamento do carto em formato inteligen-
te com um chip ainda no est determinado, pela diferena em estgios tecnolgicos
dentro da prpria comunidade. Segundo o parlamento europeu, o carto de sade um
smbolo to importante da comunidade como o Euro, a moeda nica. Facilita a mobili-
18 Na verdade, vrios pases europeus, como Blgica, Dinamarca, Alemanha, Grcia, Espanha, Frana, Irlan-
da, Itlia, Luxemburgo e Holanda j implementaram experincias nacionais de cartes eletrnicos para
os servios de sade, para distintos propsitos. Portanto, a experincia em utilizar tais tipos de cartes
no alheia ao contexto dos pases europeus e, supostamente, no haveria muitos problemas prticos ou
resistncias culturais sua utilizao.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
A Unio Europia, ao longo dos ltimos anos, avanou bastante na regulao de temas
de reciprocidade de direitos de sade, podendo ser considerado o bloco econmico mais
avanado em essa matria. Outros exemplos importantes de unificao tem sido a inte-
grao dos mercados de trabalho para profissionais de sade, com esforos de integrao
de currculos e exigncias para o exerccio profissional. No entanto, a heterogeneidade
da Europa em matria de desenvolvimento econmico, aparentemente menor do que
a de outros continentes, o que facilita avanos em temas de reciprocidade.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
maior equidade de acesso e menores gastos per capita com sade que seu vizinho mais
prximo.
A ateno pblica nos EUA focalizada nos mais pobres (MEDICAID) e adultos maiores
de 67 anos (MEDICARE). A populao em idade ativa tem que contar com seguros privados
de cobertura voluntria, seja por parte das empresas, seja por parte de seus prprios
oramentos familiares.
O Mxico, por sua vez, tem sua rede pblica de sade centrada em trs sistemas
assistenciais: o primeiro, para o mercado formal de trabalho (setor privado) vinculado
ao Instituto Mexicano de Seguridade Social (IMSS). O segundo, para os servidores p-
blicos federais (ISSSTE) e o terceiro, em fase de implantao, que a criao de um
seguro popular em sade, financiado atravs de recursos fiscais e operado de forma
descentralizada, com vistas a atender a populao indigente e o mercado informal de
trabalho. A implementao deste projeto ser longa e o Mxico seguir apresentando
fortes iniqidades em qualidade e em nveis de cobertura em sade.
A primeira foi a criao um seguro voluntrio para afiliar pessoas de origem mexica-
na residente nos EUA ao IMSS. Dado o custo envolvido, este seguro at 2000 no havia
afiliado mais de 3 mil titulares e 10 mil dependentes.
Assim, uma soluo mais definitiva foi criada ao final dos anos noventa, com o esta-
belecimento da Comisso Mxico-EUA para melhorar as condies de sade na fronteira
(o lado americano apresenta indicadores de sade, em grande medida, piores que o
lado mexicano) e, ao mesmo tempo, estabelecer mecanismos de controle contra o bio-
terrorismo.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
A integrao das atividades de sade neste mercado tem sido assunto que no tem
ocupado as manchetes dos grandes veculos de comunicao, mas que, de alguma forma
vem sendo discutido e progressivamente normalizado na seara administrativa e tcnica
dos pases que o compem. At 2003, existiam 274 registros de legislao cuidando do
tema sade no compendio legislativo deste mercado.
Os sistemas de sade dos 6 pases envolvidos, alm de serem bastante distintos quanto
organizao e financiamento (Argentina, Uruguai e Bolvia comprometem mais o gasto
pblico com sade que os demais), apresentam nveis muito discrepan-tes de cobertura,
equidade (ver taxas de mortalidade materna, apresentadas no Grfico 1).
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Isto no impede que, do ponto de vista unilateral, algumas medidas venham sendo
tomadas para normalizar e aumentar a equidade no acesso aos servios em regies de
grande movimento de populao entre as fronteiras. Como o governo brasileiro tem a
poltica de sade mais ofensiva da regio neste momento, em termos de cobertura, tem
tomado algumas medidas como a distribuio gratuita de vacinas contra a febre-ama-
rela na Bolvia, exigindo em contra-partida, que a populao daquele pas apresente
atestado de vacinao contra esta enfermidade quando em visita ao Brasil. Da mesma
forma, o governo brasileiro vem envidando esforos para regularizar a ateno mdica
na Regio da Trplice Fronteira (Argentina, Paraguai e Brasil) onde passam diariamente
muitos migrantes e os riscos de transmisso de enfermidades transmissveis e bio-ter-
rorismo so maiores.
Em que pesem estes esforos parciais, a integrao dos mercados de produtos, insu-
mos, servios e trabalho no campo da sade est ainda longe de acontecer, necessitando
que se avance em uma srie de diagnsticos que, at o momento no existem. Neste
particular seriam necessrios estudos de poltica industrial que procurem descrever o
funcionamento do complexo produtivo da sade, buscando caracterizar as complemen-
taridades, superposies e vantagens comparativas para cada pas em seus distintos
segmentos de mercado.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
sem que existam recursos oramentrios para manter tais investimentos, pode levar ao
desperdcio de iniciativas e a volta a parmetros anteriores de produo.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
6. Referncias
ARROW, K. Uncertainty and the welfare economics of medical care. In: The American
Economic Review, v. 3, n. 5, dec. 1963.
BESLEY, T.; GHATAK, M. Public goods and economics development. London: London
School of Economics, 2003.
CASTRO, C. M.; MUSGROVE, P. On the nonexistence of the social sector or why edu-
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Development Bank Discussion Paper, 2000.
DOBBS, L. Coming up empty. In: U.S. News & World Report, Washington (DC), 26, jan.,
2004.
DEVLIN, R.; CASTRO, L. Regional banks and regionalism: a new frontier for development
financing. Buenos Aires: Ed. IDB-INTAL, 2002. (Working Paper, 13).
MUSGROVE, P. Public expenditure on health care: how are different criteria related.
Health Policy, v. 47, p. 207-233. 1999.
PEARCE, D. (Ed.). The MIT dictionary of modern economics. 4.ed. Cambridge (MA) :
The MIT Press, 1999.
UNDP. Global public goods: a key to achieve the millennium development goals. New
York: Ed. UNDP, 2003.
106
Captulo 3
O padro de financiamento da sade
nos pases da Amrica
Marislei Nishijima
Professora convidada da FEA/USP.
Geraldo Biasoto Junior
Professor do IE/Unicamp e Coordenador Adjunto do Ncleo de Estudos e Polticas Pblicas (Nepp).
1. Introduo
O objetivo deste trabalho apresentar um panorama do padro de financiamento
da sade nos pases da Amrica. O eixo de discusso a relao entre o financiamento
pblico e o privado de bens e servios de sade nos vrios pases americanos e a ten-
dncia do crescimento do gasto privado neste setor. Alm disso, busca-se verificar em
que medida os diferentes padres de financiamento esto relacionados ao desempenho
dos principais indicadores de sade em seus respectivos pases.
Fiza e Lisboa (2001) observam que o managed care norte americano se distingue do seguro de sade
comum por criar incentivos para o mdico reduzir custos de tratamentos de males e doenas.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Do ponto de vista da oferta de servios de sade pelo setor privado, que poderiam ser
classificados em planos de sade e demais servios, a modalidade de seguros ou planos
de sade oferece um arranjo de mercado interessante em termos de financiamento da
sade pelo setor privado. A idia do seguro privado de sade est na solidariedade como
forma de troca social, Getzen (1997). Para o consumidor individual, cujo estado de sade
envolve riscos, o seguro consiste numa troca entre os dois possveis estados da natureza:
saudvel, quando dinheiro transferido para o outro estado, o doente. Para a sociedade,
a viso que dinheiro transferido daqueles que esto sadios para aqueles que sofrem
perdas (doentes). Assim, existe um problema de otimizao intertemporal como todas
as pessoas sabem que tm chances de adoecer, elas aceitam comprar um seguro de sade
para se precaver da eventualidade de essa situao se concretizar. Com base na consta-
tao de que nem todas as pessoas adoecem ao mesmo tempo, as seguradoras oferecem
o seguro de sade como um produto comercial privado. Desse modo, forma-se o mercado
privado de bens de sade. Note que o seguro no reduz o risco da sociedade, apenas o
dilui entre as pessoas que possuem diferentes probabilidades de ficar doentes.
As solues desses problemas num mercado sem regulao, por parte dos ofertantes
privados de seguro de sade, constituem-se em prticas de seleo de risco: as segura-
doras no vendem seguros para um perfil indesejvel de consumidores, ou simplesmente
pela oferta desse bem a preos em que o consumidor prefere correr o risco de pagar
todo o tratamento caso fique doente. Essas prticas redundam numa quantidade ofertada
do bem abaixo do socialmente desejvel, assim o governo pode regular o mercado de
109
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
vrias maneiras: pode assumir a carteira dos indivduos idosos, como ocorre no sistema
medicare norte-americano; pode criar mecanismos institucionais para garantir que todas
as pessoas possuam seguros de sade, evitando assim que o preo do seguro aumente
por causa do problema de vis de seleo. Em geral, isso obtido por meio da obriga-
toriedade de planos de sade para os trabalhadores com carteira registrada; e, ainda,
pode proibir seleo de risco em troca de alguma renncia de receita tributria ou por
transferncias em ambos os casos ocorre financiamento pblico do servio privado.
A mudana de postura do governo, que deixa de ser o produtor do bem sade para
se tornar o agente regulador, deve implicar uma mudana na forma de financiamento
da sade. Embora no necessariamente a oferta privada de bens de sade implique o
financiamento privado desses bens, a grande questo que est colocada na maioria das
abordagens sobre a reforma do setor sade a do crescimento do setor privado e do
financiamento privado, na forma de sade pr-paga. Desse modo, este trabalho busca
avaliar se a mudana no padro de financiamento dos bens e servios de sade implica
algum padro de melhora dos indicadores de sade.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Tabela 1 - Financiamento dos gastos dos pases americanos com bens de sade em 2000
Valor do Gasto Gasto do Gasto Recursos Gasto de Gasto do Valor do
Gasto
gasto privado governo privado externos seguridade governo gasto do
total
total com em sade em sade com plano p/ sade % social com em sade governo
com
Pas sade em % do % do pr-pago dos gastos sade como % % do per capita
sade
bilhes de gasto gasto % do gasto gerais do do gasto geral gasto com sade
% do
dlares sade sade privado governo do governo total do em dlar
PIB
correntes total total com sade com sade em sade governo corrente
Estados
13,00 1275,33 55,7 44,3 62,5 0 33,7 16,7 1992
Unidos
Suriname 9,80 0,08 43,9 56,1 0,2 25,2 22,7 16,5 104
Colmbia 9,60 7,99 44,2 55,8 34,4 0,4 36,5 18,3 104
Chile 7,20 5,44 57,4 42,6 40,2 1,2 71,8 11,9 143
Costa Rica 6,40 1,02 31,6 68,4 6,3 1,8 94,4 18,2 187
Repblica
6,30 1,23 72,0 28 12,8 8,4 19,1 10,9 42
Dominicana
So
Vicente e 6,30 nd 34,6 65,4 0,0 2,2 0 9,7 124
Granadina
Antgua e
5,50 0,04 40,1 59,9 0,0 5,3 0 14,1 337
Barbados
Mxico 5,40 31,36 53,6 46,4 3,8 1,4 71,1 15,6 144
111
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
So
Cristvo e 5,20 nd 40,8 59,2 0,0 9,3 0 10,6 265
Nvis
Trinidad e
5,20 nd 49,3 50,7 6,5 7,6 16,7 8 136
Tobago
Venezuela 4,70 5,70 42,6 57,4 5,2 0,9 31,3 10,9 134
Em segundo lugar, cabe destaque aos pases que apresentaram maiores gastos priva-
dos com bens e servios de sade. Dentre eles esto: Repblica Dominicana, com 72%;
Paraguai, com 61,7%; Brasil, com 59,2%; e Chile e El Salvador, com 57%.
De acordo com Getzen (1997), o grau de desigualdade de gastos com sade maior do que o grau efetivo
de bens de sade oferecidos em cada pas, pois os bens de sade so intensivos em trabalho, e os pases
mais pobres pagam menores salrios aos seus profissionais de sade.
112
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
O Brasil um dos pases em que a menor parcela de gastos realizados pelo governo
se destina ao gasto com sade, 8,4%, contra uma mdia de 13,75% de gastos do governo
destinados sade nos pases da Amrica. Os trs pases que apresentaram gastos com
sade como maior parcela nos gastos do governo so respectivamente: El Salvador, com
26,20%; Haiti, com 22,11%; e Argentina, com 21,3%. Logicamente esses indicadores devem
ser vistos com reservas, dado que as cargas tributrias em cada pas so extremamente
desiguais, e a assuno de responsabilidades por parte do Estado deriva de formaes
histricas especficas e no generalizveis.
Um quinto aspecto a destacar relacionado aos gastos do governo com sade como
modalidade de seguridade social. Eles revelam que para grande parte dos pases ame-
ricanos no possvel discutir financiamento da sade sem entrar na discusso sobre
seguridade social. Na verdade, o Brasil um dos poucos pases em que o sistema de
financiamento de sade no est diretamente ligado ao sistema de seguridade social.
Por fim, vale notar que o total de gastos governamentais per capita, medidos em
dlares correntes, mostra que Estados Unidos e Canad lideraram o ranking, com, res-
pectivamente, US$ 1.992 e US$ 1.483. No Brasil, esse valor atinge US$ 109, ou seja, um
valor 18 vezes menor que o padro norte-americano de gastos e 14 vezes menor que o
canadense.
No caso do Haiti, grande parte dos gastos governamentais realizada mediante ajuda de organismos e
instituies externas.
No Brasil, at a Constituio de 1988 os gastos do governo com sade eram vinculados ao sistema de segu-
ridade, mas a Constituio desvinculou tais gastos.
113
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Embora os gastos com sade nesses nove pases tenham cado, isso no quer dizer que no houve demanda
para tais gastos; os valores aqui apresentados so dos gastos efetivados, ou seja, no refletem uma melho-
ra do estado de sade da populao de um pas.
114
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Tabela 2 - Gastos com bens de sade como percentual do PIB pases da Amrica
Gastos com sade 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Taxa acum.
Paraguai 4,2 4,6 5,3 4,8 5,2 7,8 7,2 7,6 7,3 7,9 7,9 89,0
El Salvador 4,8 4,5 5,2 5,3 5,7 6,6 7,6 8,1 8,3 8,5 8,8 84,1
Colmbia 5,6 5,3 5,6 7,9 7,2 7,4 8,8 9,3 9,3 9,9 9,6 73,0
Belize 2,7 2,6 2,6 3,7 4,7 3,8 3,7 4,0 4,3 4,7 4,6 72,9
Uruguai 6,7 5,4 6,5 7,3 9,1 9,2 9,6 10,0 10,2 10,8 10,9 61,7
Bahamas 5,0 5,0 4,1 4,1 3,9 5,8 6,6 6,7 7,3 7,7 8,0 60,3
Chile 4,8 4,8 5,3 5,5 5,5 6,7 6,9 7,2 7,5 7,3 7,2 51,3
Bolvia 4,4 4,4 5,6 5,5 5,7 4,4 4,6 4,5 5,0 5,2 6,7 51,2
Repblica Dominicana 4,5 4,1 4,5 5,1 5,0 4,9 5,1 6,4 6,5 6,4 6,3 41,6
Haiti 3,6 3,8 4,2 4,4 4,4 5,8 5,1 4,9 5,1 4,9 4,9 36,1
Guatemala 3,5 2,8 3,4 3,2 3,0 4,1 4,1 4,3 4,5 4,7 4,7 35,4
Venezuela 3,5 3,6 4,2 4,1 3,9 4,6 3,9 4,3 5,0 4,6 4,7 33,5
Guiana 3,8 3,2 4,9 5,2 5,2 4,7 4,5 4,8 4,8 5,0 5,1 32,8
Brasil 6,6 5,6 5,5 6,5 7,0 7,2 7,4 7,5 7,5 7,9 8,3 26,5
Trinidad e Tobago 4,1 4,5 4,5 4,1 3,7 4,5 4,6 4,8 5,3 5,3 5,2 25,6
Santa Lcia 3,5 3,5 3,4 3,7 3,8 3,8 4,0 4,2 4,3 4,1 4,3 24,6
Mxico 4,4 4,9 5,6 6,2 6,8 5,6 5,3 5,3 5,3 5,4 5,4 23,3
Antgua e Barbados 4,5 4,8 5,0 4,9 4,5 5,7 5,7 5,4 5,3 5,3 5,5 21,7
Jamaica 4,5 3,9 3,8 4,2 4,2 4,5 4,5 4,9 5,3 5,8 5,5 21,1
Panam 6,6 7,1 6,7 6,8 6,6 7,8 8,0 7,4 7,4 7,6 7,6 15,0
Estados Unidos 11,9 12,6 13,0 13,3 13,2 13,3 13,2 13,0 12,9 13,0 13,0 9,4
So Cristvo e Nvis 4,9 4,9 5,0 5,1 5,3 4,7 5,1 4,7 4,7 4,9 5,2 7,0
Cuba 6,6 7,2 7,7 9,6 9,1 5,7 5,8 6,3 6,4 6,9 6,8 2,9
Canad 9,0 9,8 10,1 9,9 9,6 9,1 8,9 8,9 9,1 9,2 9,1 0,7
So Vicente e
6,3 5,8 5,7 6,0 5,6 5,8 5,7 6,1 5,9 6,1 6,3 0,6
Granadina
Suriname 5,9 5,6 4,9 nd 6,3 8,3 8,8 9,1 9,9 9,7 9,8 nd
Dominica 6,1 6,1 6,0 6,2 6,1 6,1 6,2 6,3 6,1 6,4 6,1 -0,5
Barbados 7,2 6,8 7,0 7,4 7,1 6,2 6,1 5,9 5,6 5,8 6,4 -10,6
Honduras 8,1 8,3 8,2 8,0 8,0 6,8 6,8 6,1 6,6 6,3 6,8 -15,7
Granada 5,9 5,7 5,6 5,4 5,3 4,4 4,8 4,7 4,8 4,8 4,8 -18,1
Argentina 10,5 10,6 10,6 11,5 10,6 8,2 7,9 7,8 8,0 8,5 8,6 -18,4
Costa Rica 8,3 7,7 7,5 7,5 6,5 6,3 6,2 6,3 6,5 6,4 6,4 -23,1
Peru 8,2 7,0 7,1 6,7 5,6 4,6 4,5 4,5 4,7 4,9 4,8 -41,6
Equador 4,3 4,3 4,8 4,5 5,1 4,6 5,1 4,6 4,3 3,9 2,4 -44,6
Nicargua 9,5 9,5 10,5 11,0 12,2 6,4 6,0 5,2 4,8 4,7 4,4 -53,8
Fonte: Banco Mundial
nd = no disponvel
115
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
A Figura 1 mostra a evoluo dos gastos com sade de alguns pases selecionados,
que apresentaram crescimento de gastos ao longo da dcada de 1990. Vemos que pases
que j possuam alto gasto com sade como percentual do PIB, como Estados Unidos
e Canad, apresentaram crescimento menos vigoroso na dcada, enquanto pases com
baixo percentual de gastos relativamente ao PIB, tais como Brasil, Colmbia, Uruguai e
Chile, e comprometidos com reformas em seu sistema de sade foram os que apresen-
taram maior crescimento.
Figura 1 - Evoluo dos gastos com sade como percentual do PIB de pases selecionados
na dcada de 1990
10
0
Chile Colombia Mexico
15
gasaupib
10
0
United States Uruguay Venezuela
15
10
0
1990 1995 2000 1990 1995 2000 1990 1995 2000
ano
Graphs by country
Considerando que 75% dos pases aumentaram seus gastos com sade em relao
ao PIB, necessrio verificar de que forma foi financiado esse aumento, ou seja, se as
fontes foram recursos pblicos ou privados. Para isso, verificamos como era financiada
a sade no incio da dcada de 1990 e se houve uma alterao nesse seu padro ao
longo da dcada.
116
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Como exemplo, vemos que a Colmbia foi o pas que mais aumentou o grau de partici-
pao do governo no financiamento. Em 1990, o governo respondia por 21,3% dos gastos
com sade, enquanto o setor privado financiava 78,3%. J em 2000, o governo passou a
ser responsvel por 55,8% dos gastos com sade, e a parcela do setor privado diminuiu
para 44,2%. Esse um resultado que parece contraditrio ao modelo de privatizao
da sade adotado por este pas recentemente, pois o governo Colmbiano aumentou
acentuadamente sua participao como agente financiador da sade ao longo da dca-
da, ao invs de diminuir ou permanecer com o mesmo nvel de participao. Deve-se
notar, todavia, que a participao do governo Colmbiano no financiamento dos gastos
de sade (21,3%) era extremamente baixa quando comparada com a mdia de 1990
(53,7%), assim um aumento dessa participao poderia ser natural. Ao mesmo tempo, a
reforma deparou com a realidade do baixo poder aquisitivo da populao, envolvendo
uma participao expressiva do setor pblico na viabilizao do aumento de acesso
sade proposto.
As informaes da Tabela 3 mostram que aproximadamente 50% dos pases que apre-
sentaram aumento de gastos com sade em relao ao PIB financiaram esse aumento
com expanso de gastos pblicos; os demais 50% o fizeram com reduo relativa do
financiamento governamental, implicando aumento relativo da participao dos recursos
privados. No entanto, entre os pases que aumentaram a participao relativa do setor
pblico no financiamento, a mdia desse aumento (13,3%) foi maior do que no caso do
aumento da participao do setor privado (7,5%).
117
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Tabela 3 - Evoluo do percentual do gasto total com sade do setor pblico na dcada
de 1990
Evoluo gasto pblico como % gasto total em sade para os pases que aumentaram gastos com sade em
relao ao PIB
Pases que reduziram 1990 2000 2000-1990 Pases que aumentaram 1990 2000 2000-1990
Antgua e Barbados 63,1 59,8 -3,2 Bolvia 46,5 72,4 25,9
Bahamas 56,7 55,5 -1,2 Colmbia 21,3 55,8 34,6
Belize 83,8 45,4 -38,4 Cuba 74,6 89,3 14,7
Brasil 45,9 40,8 -5 Dominica 63,6 70,8 7,2
Canad 74,7 72 -2,7 El Salvador 29,5 43 13,5
Chile 45,6 42,6 -2,9 Guiana 75,5 82,7 7,2
Guatemala 51,9 47,9 -4 Haiti 33,6 49,4 15,8
Jamaica 57,5 47,1 -10,4 Mxico 40,9 46,5 5,6
Panam 69,9 69,2 -0,7 Paraguai 16,7 38,4 21,6
So Vicente e Granadina 70,1 65,4 -4,7 So Cristvo e Nvis 55,1 59,2 4,1
Suriname 59,2 56,1 -3,1 Santa Lcia 61,7 62,1 0,4
Trinidad e Tobago 60,1 50,8 -9,4 Estados Unidos 39,6 44,3 4,7
Venezuela 69,6 57,4 -12,2 Uruguai 28,9 46,5 17,6
Mdia 62,2 54,62 -7,5 Mdia 45,19 58,49 13,3
Mdia geral 53,7 56,6 2,9
Fonte: Banco Mundial
Realizando o mesmo exerccio com os nove pases11 que reduziram seus gastos com
sade em termos do PIB, verifica-se que aumentou a participao relativa do setor pblico
no financiamento dos gastos em sade em mdia em 8,6%. Isso indica que a elasticidade
de gastos com bens e servios de sade do setor pblico menor do que a do setor pri-
vado. Os pases que reduziram a participao do setor pblico no financiamento foram
aqueles cuja participao relativa governamental era inicialmente muito alta.
Com base nos dados das Tabelas 2, A.4 e A.5 pode-se fazer o seguinte exerccio di-
nmico: considerando que houve aumento de gastos com sade em cada pas, gi, para
a maioria dos pases da Amrica, conforme mostrado na Tabela 2, descontar essa taxa
10 semelhana da Tabela 2, as Tabelas A.1 e A.2 trazem em sua ltima coluna a taxa de crescimento acu-
mulada entre 1990 e 2000 dos respectivos gastos.
11 Ver Tabela A.2 do Anexo.
118
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
das taxas de crescimento dos gastos do setor pblico de cada pas com bens de sade,
gpui, para verificar a magnitude da mudana relativa no padro de financiamento da
sade ao longo da dcada entre os setores pblico e privado de cada pas da Amrica.
Para esse objetivo podemos usar a seguinte estrutura: seja g i = gpui g i , que mostra
a diferena da taxa de crescimento do gasto com sade do setor pblico e a taxa de
crescimento dos gastos totais com sade em cada pas: se g
> 0, o setor pblico do i
pas i aumentou a sua participao relativa no financiamento da sade; se g i < 0, o
setor pblico diminuiu sua participao.
A Tabela 4 mostra o clculo dos diferenciais de taxas de crescimento dos gastos pblicos
em relao taxa de crescimento dos gastos totais com sade. Vemos que entre os dez
pases que mais aumentaram seus gastos com sade na Amrica, seis foram financiados
com aumentos de gastos do governo proporcionalmente maiores do que o aumento dos
gastos totais. Belize foi o pas que apresentou a maior taxa de crescimento dos gastos
em sade pelo setor privado, mas, conforme a Tabela 3, Belize e Costa Rica eram os
pases com maior participao do governo no financiamento de gastos da sade entre
os pases da Amrica em 1990, respectivamente 83,8% e 80,3%.
Tabela 4 - Taxas de crescimento dos gastos totais, do governo e privado, com sade entre
1990 e 2000
Taxas g gpu gg = gpu-g Taxas g gpu gg = gpu-g
Paraguai 89 333 243,9 Antgua e Barbados 21,7 15,4 -6,2
El Salvador 84,1 168 84 Jamaica 21,1 -0,8 -21,9
Colmbia 73 354 281,3 Panam 15 13,9 -1,1
Belize 72,9 -6,3 -79,2 Estados Unidos 9,4 22,3 12,9
Uruguai 61,7 160 98,3 So Cristvo e Nvis 7 14,9 7,9
Bahamas 60,3 56,9 -3,4 Cuba 2,9 23,1 20,2
Chile 51,3 41,5 -9,8 Canad 0,7 -3 -3,6
Bolvia 51,2 135 84,2 So Vicente e Granadina 0,6 -6,2 -6,8
Repblica Dominicana 41,6 11,4 -30,2 Dominica -0,5 10,8 11,3
Haiti 36,1 100 63,9 Barbados -10,6 -16,7 -6,1
Guatemala 35,4 25 -10,4 Honduras -15,7 32 47,7
Venezuela 33,5 10,2 -23,3 Granada -18,1 0,3 18,4
Guiana 32,8 45,5 12,7 Argentina -18,4 11,6 30
Brasil 26,5 12,6 -13,9 Costa Rica -23,1 -34,9 -11,8
Trinidad e Tobago 25,6 6 -19,6 Peru -41,6 121,9 163,5
Santa Lcia 24,6 25,4 0,7 Equador -44,6 -20,9 23,7
Mxico 23,3 40,2 16,9 Nicargua -53,8 -67,4 -13,7
119
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
A Tabela A.5, no anexo, mostra a evoluo entre os anos de 1995 e 2000 dos gastos
privados com sade financiados diretamente pelo consumidor, ou seja, pelos pagamentos
out-of-pocket dos pases da Amrica. A Tabela A.6 mostra o complemento do financiamen-
to dos gastos privados com sade: os gastos com planos de sade pr-pagos. Os valores
das Tabelas A.5 e A.6 no so exatamente complementares, apresentando algum resduo
para alguns pases, provavelmente por causa da dificuldade de classificao dos gastos
privados em sade entre a grande quantidade de tipos de servios de planos de sade
120
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
oferecidos nos pases. Isso porm no compromete a anlise aqui pretendida, porque
busca avaliar o padro mais geral de financiamento da sade nas Amricas e como se
deu sua evoluo no tempo.
121
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
No que se refere ao financiamento dos gastos pblicos com sade, no se pode perder
de vista que vrios pases da Amrica Latina tm realizado reformas em seus sistemas
de sade e ou de seguridade social. Reformas que, em geral, seguem as orientaes dos
rgos multilaterais para um governo regulador e no mais provedor. Tambm no se pode
esquecer que, na maioria desses pases, o sistema de sade est vinculado ao sistema de
seguridade social, conforme visto na coluna G da Tabela 1. As informaes disponveis
na OMS, entre 1995 e 2000, sobre a parcela do financiamento pblico da sade que se
deve ao sistema de seguridade social e a que se deve a financiamentos propiciados por
doaes estrageiras so mostradas nas Tabelas A.7 e A.8 do anexo a este trabalho.
122
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Unidos e o Canad. Este ltimo, entretanto, possui menos de 2% de seus gastos pblicos
sendo realizados na forma de seguridade social.12
Os recursos externos como percentual dos gastos do governo em sade, Tabela A.8,
so fundos e remuneraes destinados assistncia mdica e a bens de sade canalizados
por intermdio do Ministrio da Sade ou de outras agncias pblicas. Inclui pagamentos
em espcie equipamentos de capital, produtos farmacuticos e vacinas, assistncia
tcnica com profissionais capazes que so estimados pelos seus valores monetrios.
Os pases que apresentam maiores percentuais de gastos governamentais provindos de
recursos externos so os mais pobres; o Haiti, o Suriname e a Nicargua, e em todos eles
a dependncia desse tipo de recurso para o financiamento da sade aumentou entre
1995 e 2000.
12 A anlise do caso do Brasil neste ponto gera uma certa confuso pelos termos utilizados. Embora a seguri-
dade social tenha surgido a partir da Constituio de 1998, o termo seguridade est sendo utilizado no sen-
tido de juno financeira e administrativa numa mesma instituio responsvel por sade e previdncia,
aritculao que foi, no caso brasileiro, encerrada em 1992, com a extino do Inamps.
123
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
124
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
125
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Por fim, a Tabela 8 traz a evoluo da parcela da populao com mais de 65 anos e a
da taxa de mortalidade infantil. Novamente, verificamos uma tendncia geral, aumento
da populao idosa e queda da mortalidade infantil nos pases, que parece independer
do aumento de gastos em sade sobre o PIB.
126
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Para dar conta deste objetivo, calculamos as correlaes entre as variveis gastos com
sade total, pblico e privado com alguns indicadores de sade para todos os pases
da Amrica usando 6 anos de informao para cada pas. A Tabela 9 traz as correlaes
entre os gastos totais em sade, o percentual de gastos pblicos no PIB, os gastos pri-
vados em sade como percentual do PIB, os gastos per capita em sade e a renda per
capita de cada um dos pases, respectivamente, e os seguintes indicadores de sade:
expectativa de vida ao nascer; percentual da populao acima de 65 anos; mortalidade
entre crianas abaixo de 5 anos a cada mil; mortalidade infantil a cada mil crianas
nascidas; taxa de nascimento a cada mil mulheres; e taxa de imunizao de sarampo.
Note-se que cada coluna traz a correlao da varivel descrita no topo com cada uma
das variveis listadas na primeira coluna.
Tabela 9 - Correlaes entre gastos com sade e renda per capita e indicadores de sade
Correlaes entre gastos Gasto total Gasto Gasto Gasto total com sade Renda
com sade e indicadores de em sade pblico privado em per capita em US$ nacional
sade % PIB em % PIB sade % PIB constante de 1995 per capita
127
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
O gasto com sade per capita, que possui alta correlao com a renda nacional per
capita, 0,92, apresenta maiores correlaes com os indicadores de sade do que o gasto
total com sade como percentual do PIB, mostrado na segunda coluna da Tabela 9. Isso
sugere que no a magnitude gasta com sade em si que importa, mas sim a magnitude
mdia gasta por indivduo.
A Tabela 10 abre os gastos pblicos e privados nas suas formas um pouco mais de-
sagregadas, conforme dados discutidos na seo anterior, para avaliar a existncia de
correlaes significativas entre os gastos com sade e os mesmos indicadores de sade
mostrados na Tabela 9.
128
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
129
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
O clculo de correlaes entre gastos com sade e indicadores de sade mostra existir
baixa correlao entre essas variveis. Esse resultado sugere que os gastos com sade no
melhoram o desempenho dos indicadores de sade, ou seja, a forma de financiamento
da sade se pblico ou privado no pode determinar a melhoria de desempenho do
padro de sade num determinado pas.
130
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
6. Referncias
BAHT, Vasanthakumar N. Health systems performance: a statewide analysis. In: Journal
of Health Care Finance, Summer 2003.
GETZEN, T. E. Health economics: fundamentals and flow of funds. John Wiley & Sons,
Inc., 1997.
Iriart, C.; Merhy, E. E.; Waitzkin, H. Managed care in Latin America: the new com-
mon sense in health policy reform. In: LISBOA, Marcos et al. Poltica Governamental e
Regulao do Mercado de Medicamentos. Social Science & Medicine, v.52, 2001.
131
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Anexo A
Grfico A.1 - Evoluo dos gastos com sade como percentual do PIB dos pases da
Amrica na dcada de 1990
Antigua an Argentina Bahamas, T Barbados
15
10
10
10
10
10
10
10
10
0
1990 1995 2000
United States Uruguay Venezuela
15
10
0
1990 1995 2000 1990 1995 2000 1990 1995 2000
ano
Graphs by country
132
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Tabela A.1 - Evoluo da participao dos governos no financiamento dos gastos totais
em sade
Gastos pblico % 2000-
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
gasto sade 1990
Antgua e Barbados 63,1 59,6 56,4 57,3 65,3 63,7 61,8 61,9 62,5 61,3 59,8 -3,2
Argentina 40,2 39,7 39,4 40,1 44,5 60,9 58,7 56,4 55,3 55,6 55 14,8
Bahamas 56,7 55,6 61,2 62,5 58,6 56,4 58,8 55,7 57,5 56,4 55,5 -1,2
Barbados 69,6 67,3 66 67,7 65,8 67,4 68 64,9 63,8 64 64,8 -4,7
Belize 83,8 84,7 83,5 87,1 89,6 42,1 40,8 43 45,8 44,9 45,4 -38,4
Bolvia 46,5 47,1 56,9 57,8 59,9 65 67,6 67,3 65,6 66,2 72,4 25,9
Brasil 45,9 33,7 29,1 46,6 48,7 42,6 40,4 43,5 44 42,8 40,8 -5
Canad 74,7 74,6 74,2 72,8 72,2 71,4 70,8 70,2 70,8 70,8 72 -2,7
Chile 45,6 47,4 45 45,6 46 35,7 36,7 37,9 39,6 40,8 42,6 -2,9
Colmbia 21,3 21,4 20,1 44,8 45,1 57,6 59,2 57,6 54,8 53,7 55,8 34,6
Costa Rica 80,9 81,5 79,7 77,6 75,9 68,4 67,3 66,8 66,5 68,8 68,4 -12,5
Cuba 74,6 76,1 81,7 87,8 90,7 90,2 89,5 87,5 87,7 88,6 89,3 14,7
Dominica 63,6 66,6 64,6 63,8 65,8 67,7 68,1 71,3 71 70,8 70,8 7,2
Repblica
35,5 29,9 34,2 36,8 35,5 26,5 26,7 29,1 28,3 30,6 27,9 -7,6
Dominicana
Equador 35,3 33,2 36,3 35,9 49,8 55,4 62,2 60,4 55,6 49 50,4 15,1
El Salvador 29,5 25,8 35 37,7 42,1 40,8 41,1 38,6 42,5 42,2 43 13,5
Granada 57,2 57,2 57,7 55,9 54,6 66,6 68,3 66,2 65,8 69,8 70 12,8
Guatemala 51,9 54,3 63,9 67 68 43,9 42,4 44,9 47,1 48,3 47,9 -4
Guiana 75,5 67,8 81,3 82,4 82,8 82,3 82,4 83,5 83,3 84 82,7 7,2
Haiti 33,6 28,5 33,6 32,1 28,2 56,7 52,4 51,6 49,8 51 49,4 15,8
Honduras 40,3 41,3 41,5 41,5 43,4 52,5 54,6 57,5 65 61,6 63,1 22,8
Jamaica 57,5 54,7 54,7 60,5 60,9 46,2 46,7 48 49,8 49,8 47,1 -10,4
Mxico 40,9 45,5 46,3 40,9 39 41,4 42,5 43,2 47,9 47,2 46,5 5,6
Nicargua 73,2 68,6 64,8 65 67,7 78,3 74,3 53,8 60,2 52,8 51,6 -21,6
Panam 69,9 72,3 70,9 71,3 69 70,3 71 68,4 70,3 69,9 69,2 -0,7
Paraguai 16,7 27,5 30,6 29,6 30,1 27,4 36 32,8 37,4 39,4 38,4 21,6
Peru 15,6 38,4 40,8 38,6 44,5 55,9 58,2 57,3 57,7 59,6 59,2 43,6
So Cristvo 55,1 56,1 56 58,1 61,1 66,2 66,1 67,4 68,1 63,5 59,2 4,1
Santa Lcia 61,7 62 61,9 64,4 66,2 61,3 63 62,4 65,6 65,4 62,1 0,4
So Vicente e
70,1 66,4 66,2 67,5 67,6 66 67 63,8 62,5 61,5 65,4 -4,7
Granadina
Suriname 59,2 56,9 50,2 nd 50,4 76,1 71,1 64,6 61,6 60,7 56,1 -3,1
Trinidad e Tobago 60,1 62,4 65,6 63 60,8 50,4 48,7 47,5 50,9 50,9 50,8 -9,4
Estados Unidos 39,6 41,2 42,4 43,1 44,8 45,3 45,5 45,2 44,5 44,3 44,3 4,7
Uruguai 28,9 38,5 33,9 32,7 33,9 49,5 47 45,9 46,4 48,7 46,5 17,6
Venezuela 69,6 69,4 70,6 65,4 61,5 52,4 52,3 54,7 51,6 52,6 57,4 -12,2
Mdia 52,7 52,9 54,2 55,9 56,9 57,2 57,3 56,3 57 56,8 56,6
Desvio-padro 18,6 17,2 17,1 16,4 15,8 14,8 14,2 13,3 12,7 12,6 13,0
133
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Tabela A.2 - Evoluo dos gastos pblicos com sade como percentual do PIB para os
pases americanos
Taxa
Gasto pblico % PIB 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
(gpu)
Antgua e Barbados 2,9 2,8 2,8 2,8 2,9 3,6 3,5 3,3 3,3 3,3 3,3 15,4
Argentina 4,2 4,2 4,2 4,6 4,7 5,0 4,6 4,4 4,4 4,7 4,7 11,6
Bahamas 2,8 2,8 2,5 2,6 2,3 3,3 3,9 3,7 4,2 4,3 4,4 56,9
Barbados 5,0 4,6 4,6 5,0 4,7 4,2 4,2 3,8 3,6 3,7 4,2 -16,7
Belize 2,2 2,2 2,2 3,2 4,2 1,6 1,5 1,7 2,0 2,1 2,1 -6,3
Bolvia 2,1 2,1 3,2 3,2 3,4 2,9 3,1 3,0 3,3 3,4 4,9 135,4
Brasil 3,0 1,9 1,6 3,0 3,4 3,1 3,0 3,3 3,3 3,4 3,4 12,6
Canad 6,8 7,3 7,5 7,2 6,9 6,5 6,3 6,3 6,4 6,5 6,6 -3,0
Chile 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,4 2,5 2,7 3,0 3,0 3,1 41,5
Colmbia 1,2 1,1 1,1 3,6 3,3 4,3 5,2 5,4 5,1 5,3 5,4 354,2
Costa Rica 6,7 6,2 5,9 5,8 5,0 4,3 4,2 4,2 4,3 4,4 4,4 -34,9
Cuba 4,9 5,5 6,3 8,4 8,3 5,1 5,2 5,5 5,6 6,1 6,1 23,1
Dominica 3,9 4,1 3,9 4,0 4,0 4,1 4,2 4,5 4,3 4,5 4,3 10,8
Repblica Dominicana 1,6 1,2 1,5 1,9 1,8 1,3 1,4 1,9 1,8 2,0 1,8 11,4
Equador 1,5 1,4 1,7 1,6 2,6 2,6 3,2 2,8 2,4 1,9 1,2 -20,9
El Salvador 1,4 1,2 1,8 2,0 2,4 2,7 3,1 3,1 3,5 3,6 3,8 168,1
Granada 3,4 3,3 3,2 3,0 2,9 2,9 3,3 3,1 3,2 3,4 3,4 0,3
Guatemala 1,8 1,5 2,1 2,2 2,0 1,8 1,7 1,9 2,1 2,3 2,3 25,0
Guiana 2,9 2,2 4,0 4,3 4,3 3,9 3,7 4,0 4,0 4,2 4,2 45,5
Haiti 1,2 1,1 1,4 1,4 1,2 3,3 2,7 2,5 2,5 2,5 2,4 100,0
Honduras 3,3 3,4 3,4 3,3 3,5 3,6 3,7 3,5 4,3 3,9 4,3 32,0
Jamaica 2,6 2,2 2,1 2,5 2,5 2,1 2,1 2,4 2,6 2,9 2,6 -0,8
Mxico 1,8 2,2 2,6 2,5 2,6 2,3 2,3 2,3 2,5 2,6 2,5 40,2
Nicargua 7,0 6,5 6,8 7,2 8,3 5,0 4,5 2,8 2,9 2,5 2,3 -67,4
Panam 4,6 5,2 4,8 4,9 4,5 5,5 5,7 5,1 5,2 5,3 5,3 13,9
Paraguai 0,7 1,3 1,6 1,4 1,6 2,1 2,6 2,5 2,7 3,1 3,0 332,9
Peru 1,3 2,7 2,9 2,6 2,5 2,6 2,6 2,6 2,7 2,9 2,8 121,9
So Cristvo e Nvis 2,7 2,7 2,8 3,0 3,2 3,1 3,4 3,2 3,2 3,1 3,1 14,9
Santa Lcia 2,1 2,1 2,1 2,4 2,5 2,3 2,5 2,6 2,8 2,7 2,7 25,4
So Vicente e
4,4 3,8 3,8 4,0 3,8 3,8 3,8 3,9 3,7 3,8 4,1 -6,2
Granadina
Suriname 3,5 3,2 2,5 nd 3,2 6,3 6,3 5,9 6,1 5,9 5,5 nd
Trinidad e Tobago 2,5 2,8 3,0 2,6 2,3 2,3 2,2 2,3 2,7 2,7 2,6 6,0
Estados Unidos 4,7 5,2 5,5 5,7 5,9 6,0 6,0 5,9 5,7 5,8 5,8 22,3
Uruguai 2,0 2,1 2,2 2,4 3,1 4,6 4,5 4,6 4,7 5,3 5,1 160,0
Venezuela 2,5 2,5 3,0 2,7 2,4 2,4 2,0 2,4 2,6 2,4 2,7 10,2
Fonte: Banco Mundial
nd = no disponvel
134
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Tabela A.3 - Evoluo dos gastos privados com sade como percentual do PIB para os
pases americanos
Taxa
Gasto privado % PIB 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
(gpr)
Antgua e Barbados 1,7 1,9 2,2 2,1 1,6 2,1 2,2 2,1 2,0 2,1 2,2 30,0
Argentina 6,3 6,4 6,4 6,9 5,9 3,2 3,3 3,4 3,6 3,8 3,9 -38,6
Bahamas 2,2 2,2 1,6 1,5 1,6 2,5 2,7 3,0 3,1 3,4 3,6 61,8
Barbados 2,2 2,2 2,4 2,4 2,4 2,0 2,0 2,1 2,0 2,1 2,3 2,3
Belize 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 2,2 2,2 2,3 2,3 2,6 2,5 527,5
Bolvia 2,4 2,3 2,4 2,3 2,3 1,5 1,5 1,5 1,7 1,8 1,9 -22,9
Brasil 3,6 3,7 3,9 3,5 3,6 4,1 4,4 4,2 4,2 4,5 4,9 36,4
Canad 2,3 2,5 2,6 2,7 2,7 2,6 2,6 2,7 2,7 2,7 2,6 10,9
Chile 2,6 2,5 2,9 3,0 3,0 4,3 4,4 4,5 4,5 4,3 4,1 58,8
Colmbia 4,4 4,2 4,4 4,4 3,9 3,1 3,6 3,9 4,2 4,6 4,2 -3,6
Costa Rica 1,6 1,4 1,5 1,7 1,6 2,0 2,0 2,1 2,2 2,0 2,0 26,3
Cuba 1,7 1,7 1,4 1,2 0,9 0,6 0,6 0,8 0,8 0,8 0,7 -57,1
Dominica 2,2 2,1 2,1 2,2 2,1 2,0 2,0 1,8 1,8 1,9 1,8 -19,1
Repblica Dominicana 2,9 2,9 2,9 3,2 3,2 3,6 3,7 4,5 4,7 4,4 4,5 56,6
Equador 2,8 2,9 3,1 2,9 2,6 2,1 1,9 1,8 1,9 2,0 1,2 -57,5
El Salvador 3,4 3,3 3,4 3,3 3,3 3,9 4,5 5,0 4,8 4,9 5,0 47,6
Granada 2,5 2,5 2,4 2,4 2,4 1,5 1,5 1,6 1,6 1,5 1,4 -42,4
Guatemala 1,7 1,3 1,2 1,1 1,0 2,3 2,4 2,4 2,4 2,4 2,5 44,1
Guiana 0,9 1,0 0,9 0,9 0,9 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,9 -2,2
Haiti 2,4 2,7 2,8 3,0 3,1 2,5 2,4 2,4 2,6 2,4 2,5 3,3
Honduras 4,8 4,9 4,8 4,7 4,5 3,2 3,1 2,6 2,3 2,4 2,5 -47,7
Jamaica 1,9 1,8 1,7 1,6 1,6 2,4 2,4 2,6 2,7 2,9 2,9 53,2
Mxico 2,6 2,7 3,0 3,6 4,1 3,3 3,1 3,0 2,8 2,9 2,9 11,2
Nicargua 2,6 3,0 3,7 3,9 3,9 1,4 1,5 2,4 1,9 2,2 2,1 -18,1
Panam 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 2,3 2,3 2,3 2,2 2,3 2,3 17,0
Paraguai 3,5 3,3 3,7 3,4 3,6 5,7 4,6 5,1 4,6 4,8 4,9 39,1
Peru 6,9 4,3 4,2 4,1 3,1 2,0 1,9 1,9 2,0 2,0 2,0 -71,6
So Cristvo e Nvis 2,2 2,1 2,2 2,1 2,1 1,6 1,7 1,5 1,5 1,8 2,1 -3,6
Santa Lcia 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,5 1,5 1,6 1,5 1,4 1,6 25,4
So Vicente e Granadina 1,9 1,9 1,9 1,9 1,8 2,0 1,9 2,2 2,2 2,4 2,2 14,7
Suriname 2,4 2,4 2,4 2,4 3,1 2,0 2,5 3,2 3,8 3,8 4,3 79,2
Trinidad e Tobago 1,6 1,7 1,6 1,5 1,5 2,2 2,4 2,5 2,6 2,6 2,6 60,0
Estados Unidos 7,2 7,4 7,5 7,5 7,3 7,3 7,2 7,1 7,2 7,2 7,2 0,6
Uruguai 4,8 3,3 4,3 4,9 6,0 4,7 5,1 5,4 5,5 5,5 5,8 21,5
Venezuela 1,1 1,1 1,2 1,4 1,5 2,2 1,9 2,0 2,4 2,2 2,0 81,8
Fonte: Banco Mundial
nd = no disponvel
135
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
136
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Tabela A.5 - Percentual de gastos privados com sade financiados diretamente pelos
consumidores
Gastos out-of-pocket % gastos privados em sade
Pas 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Antgua e Barbados 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Argentina 72,4 73,1 74,1 74,9 75,4 75,8
Bahamas 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Barbados 75,7 75,9 75,8 76,5 76,9 77,0
Belize 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Bolvia 75,4 75,6 83,4 85,8 85,5 82,2
Brasil 68,1 68,6 66,9 67,0 67,0 65,0
Canad 55,2 55,1 56,4 55,5 55,1 55,4
Chile 66,3 66,2 66,3 66,2 65,5 59,8
Colmbia 76,2 68,6 61,1 61,3 61,3 65,6
Costa Rica 84,2 84,1 85,5 86,3 85,6 87,0
Cuba 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Dominica 83,3 83,4 82,3 83,1 83,9 83,8
Repblica Dominicana 77,6 76,2 77,2 76,2 77,2 77,2
Equador 73,1 76,5 65,3 65,3 71,6 75,6
El Salvador 98,5 97,8 97,1 96,5 97,2 97,2
Granada 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Guatemala 92,3 92,4 92,4 92,1 85,7 86,0
Guiana 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Haiti 43,3 42,6 43,1 40,1 43,3 43,4
Honduras 99,8 100,0 100,0 99,7 100,0 99,7
Jamaica 66,0 67,2 67,6 67,3 68,9 69,1
Mxico 94,4 94,3 93,8 92,1 92,6 92,4
Nicargua 95,4 95,7 97,2 97,0 94,1 94,0
Panam 81,5 81,7 82,9 82,2 82,1 81,2
Paraguai 76,0 70,2 68,3 76,4 72,8 72,6
Peru 78,5 76,0 75,8 75,7 76,2 75,7
So Cristvo e Nvis 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Santa Lcia 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
So Vicente e Granadina 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Suriname 26,5 26,6 38,7 38,5 34,4 33,9
Trinidad e Tobago 86,9 86,7 86,9 86,8 86,5 86,6
Estados Unidos 27,6 27,3 27,6 27,9 27,8 27,5
Uruguai 44,0 39,8 36,6 36,2 33,1 31,2
Venezuela 95,2 94,3 94,5 95,0 94,9 94,8
Fonte: Organizao Mundial da Sade
137
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Tabela A.6 - Percentual de gastos privados com sade financiados por planos pr-pagos
Planos pr-pagos % gastos privados em sade
Pas 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Antgua e Barbados 0 0 0 0 0 0
Argentina 27,8 27 26 25,1 24,6 24,2
Bahamas 0 0 0 0 0 0
Barbados 24,2 24,2 24,2 23,7 23 23
Belize 0 0 0 0 0 0
Bolvia 13,2 13,3 9,1 7,8 8,1 9,5
Brasil 32 31,4 33,1 33,1 32,9 35,1
Canad 71,9 73,1 73,7 77,2 76,4 70,7
Chile 33,8 33,8 33,7 33,8 34,5 40,2
Colmbia 23,8 31,5 38,9 38,6 38,6 34,4
Costa Rica 8 7,7 6,9 6,4 6,9 6,3
Cuba 0 0 0 0 0 0
Dominica 16,7 16,7 17,6 16,7 16,1 16,1
Repblica Dominicana 12,7 14,2 13,1 14,2 13 12,8
Equador 14,1 12,4 10,5 10,5 9,4 8,5
El Salvador 1,2 2 2,7 3,3 2,7 2,7
Granada 0 0 0 0 0 0
Guatemala 3,8 3,7 3,8 4,4 5,4 5,2
Guiana 0 0 0 0 0 0
Haiti 0 0 0 0 0 0
Honduras 0,2 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2
Jamaica 34 32,7 32,6 32,6 31 31
Mxico 2,7 2,7 2,7 4 3,8 3,8
Nicargua 2,5 2,3 1,5 1,7 4,8 4,8
Panam 18,5 18,4 17,2 18 18,2 18,7
Paraguai 24 29,8 31,6 23,7 27,1 27,3
Peru 17,9 20,8 21,2 21,7 21 21,7
So Cristvo e Nvis 0 0 0 0 0 0
Santa Lcia 0 0 0 0 0 0
So Vicente e Granadina 0 0 0 0 0 0
Suriname 2 2,6 1,7 1,4 0,6 0,2
Trinidad e Tobago 6,4 6,3 6,5 6,6 6,5 6,5
Estados Unidos 62 61,9 61,2 61,1 61,6 62,5
Uruguai 56,1 60,2 63,3 63,7 66,8 68,8
Venezuela 5 5,6 5,6 4,9 5,2 5,2
Fonte: Organizao Mundial da Sade
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Tabela A.7 - Percentual de gastos pblicos financiados pelo sistema de seguridade social
Gasto com sade da seguridade social como % do gasto do governo com Sade
Pas 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Antgua e Barbados 0 0 0 0 0 0
Argentina 62 61,4 60,2 59,5 58,6 58,6
Bahamas 0 0 0 0 0 0
Barbados 0 0 0 0 0 0
Belize 0 0 0 0 0 0
Bolvia 57,5 64 65,3 64,8 62 48,3
Brasil 0 0 0 0 0 0
Canad 1,4 1,4 1,6 1,7 1,8 1,9
Chile 89,2 89,1 83,6 75,7 77,3 71,8
Colmbia 39,8 40,7 40,3 38,4 37 36,5
Costa Rica 93,5 93,3 93,8 94,1 94 94,4
Cuba 17,7 13 20,9 19,4 11 10,6
Dominica 0 0 0 0 0 0
Repblica Dominicana 28,4 24,7 26,8 21,4 19,1 19,1
Equador 38,1 30,8 32,8 30,6 30,4 28,8
El Salvador 44,4 42,9 43,3 41,7 41 41,4
Granada 0 0 0 0 0 0
Guatemala 58,6 55,6 57,7 55,3 54,8 56,7
Guiana 0 0 0 0 0 0
Haiti 0 0 0 0 0 0
Honduras 9,7 9,6 9,7 8,9 9,8 10,2
Jamaica 0 0 0 0 0 0
Mxico 77,9 73 73,6 70,4 72,4 71,1
Nicargua 14,4 15,4 24,3 23 27,9 29,7
Panam 70,1 69,5 60,6 66,2 58,9 66,4
Paraguai 42,1 39 47,8 44,9 46,7 48,3
Peru 42,6 45,4 44 43,5 43,9 44
So Cristvo e Nvis 0 0 0 0 0 0
Santa Lcia 0 0 0 0 0 0
So Vicente e Granadina 0 0 0 0 0 0
Suriname 24 28,9 25,8 25 24,4 22,7
Trinidad e Tobago 16,7 16,9 16,8 16,6 16,6 16,7
Estados Unidos 32,1 32,8 32,2 33,4 33,3 33,7
Uruguai 70,1 63,6 51,7 53 36,9 34,8
Venezuela 18,6 33,1 27,7 28,6 31,4 31,3
Fonte: Organizao Mundial da Sade
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
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seo 2
Sistemas de Sade
do Continente Americano
Captulo 4
O Sistema de sade canadense e as reformas
em curso
Rita Elisabeth da Rocha Srio
Pesquisadora da Fundao Oswaldo Cruz.
1. Introduo
O sistema de sade canadense caracteriza-se pela elevadssima presena do Estado
e por sua gratuidade. Ao longo das ltimas quatro dcadas, o sistema foi desenvolvido
com base em fontes fiscais de financiamento, por meio de impostos diretos e indiretos
e de estabelecimento de taxas. As crises e as dificuldades experimentadas ao longo do
sculo XX motivaram modificaes e inovaes introduzidas na forma de ofertar servios
de sade populao. No entanto, um fator particular daquela sociedade parece ter
contribudo demasiadamente para o sucesso alcanado at aqui a grande confiana e
o orgulho do contrato social em servios de sade firmado no ps-guerra e aperfeioado
ao longo das dcadas.
143
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Em 1979, foi realizada uma pesquisa nacional para avaliao do sistema de sade, que
apontou para o bom desempenho do sistema, mas advertiu as autoridades para o risco da
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Em 1984, com a aprovao pelo Parlamento do Canada Health Act, a sociedade ca-
nadense demarcou os princpios que unificaram os planos de sade das provncias e dos
territrios, configurando-se definitivamente o Medicare como um sistema nacional de
assistncia mdica e de sade do Canad. Os cinco princpios firmados pelo Ato formaram
a base do sistema de sade e refletiram os valores que inspiraram a construo do sistema
de cuidados sade nos ltimos quarenta anos. Essa legislao firmou o compromisso do
governo federal para a manuteno de um sistema de sade universal e definiu os critrios
e as condies que as provncias deveriam satisfazer (em termos administrativos, de
cobertura e de organizao) para se qualificarem a receber as transferncias federais
completas sobre sade pertinentes ao Canada Health Social Transfer (CHST).
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
No Ato foi definido o que coberto pelo seguro nacional de sade e as formas de
reembolso para cobertura dos servios de sade, inclusive os extensivos garantidos pe-
las provncias. A avaliao est centrada no cumprimento dos princpios. A despeito das
dificuldades igualmente vivenciadas por outros pases industrializados a respeito de seus
sistemas de sade, principalmente relacionados alta do custo da assistncia mdica
e ao envelhecimento da populao, o Canad permanece reafirmando seus princpios
ticos particulares e seu orgulho tradicional com relao ao contrato social estabelecido
sobre os servios de sade.
A interpretao do Ato sobre o termo acesso razovel diz respeito disponibilidade fsica de servios
clinicamente necessrios onde e quando disponvel. Ou seja, residentes intitulados de uma provncia
mediante determinada necessidade devem ser atendidos em condies uniformes, independentemente da
fronteira espacial ou territorial.
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As informaes apresentadas por cada provncia e territrio so todas as referentes ao atendimento dos
critrios estabelecidos pelo Canada Health Act, a saber: administrao pblica, abrangncia do sistema,
universalidade, portabilidade, acessibilidade, servios de sade por tipo, reconhecimento dos recursos
transferidos do nvel federal, extrafaturamento e despesas dos usurios, cobranas aos usurios, incluses
ou excluses dos servios oferecidos, violao de critrios do Ato por parte de algum servio, servios
oferecidos pela provncia ou pelo territrio, servios segurados e no segurados, pessoas no seguradas,
pendncias judicirias.
147
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Mais de 95% dos hospitais canadenses so entidades privadas sem fins lucrativos,
dirigidos por conselhos de dirigentes comunitrios, organizaes sociais ou autarquias
municipais.
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seguro nacional (servios que compem o segmento misto). Essa prestao de servios
geralmente inclui medicamentos, assistncia dentria, oftalmologia, reabilitao e
cuidados domiciliares.
Entre 1977 e 1996, a transferncia per capita para a sade incluiu os recursos para
o ensino ps-secundrio e foi ajustada anualmente de acordo com a variao do PIB,
independentemente dos custos provinciais. A partir de 1996, foi consolidado um sistema
de transferncia em bloco, o Canada Health and Social Transfer, que um repasse para
as provncias em forma de tributos e pontos fiscais.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Ressalta-se que, em 1998, o total das despesas com a sade foi 82,5 milhes de dla-
res canadenses ou 2.694 dlares canadenses per capita (3o.da OCDE), o que representou
9,3% do PIB (4o da OCDE).
Neste ano, o financiamento do setor pblico representou cerca de 69% dos gastos
totais, os restantes (cerca de 31%) so financiados privadamente. Se comparados com
os gastos nos anos de 1990, os gastos pblicos sofreram uma reduo no perodo (em
1990 representavam cerca de 74% do total).
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A nova proposta prev aumento de recursos pblicos federais para os prximos cinco
anos da ordem de 76,8 bilhes de dlares canadenses, a serem transferidos para as
provncias e os territrios por meio do Canada Health and Social Transfer (CHST) e das
Transferncias de Equalizao (com nova base de clculo).
Em 1979, o Canad fez a primeira pesquisa nacional de satisfao do usurio, repetida de tempos em tem-
pos, a partir dos anos 1990. Em 1997, o sistema de sade do Canad era visto como um dos smbolos fortes
de representao e orgulho da populao, s perdendo em popularidade para a folha de mapple, smbolo
oficial da nacionalidade canadense.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
A satisfao dos usurios do sistema de sade tem-se mantido, com pequenas va-
riaes ao longo dos anos. As disparidades no que se refere qualidade dos servios,
embora mais difceis de serem medidas, vm sendo objeto de estudo dos especialistas.
Por exemplo, discute-se o nmero de intervenes realizadas em hospitais que poderiam
ser realizadas em outros servios do sistema, tornando a abordagem mais adequada e o
uso dos recursos mais racional. Com isso se pretende dar maior nfase aos procedimen-
tos ambulatoriais e ateno primria de sade. Estudos desenvolvidos por Brown et
al. (2001) e por Billings et al. (1996), voltados para medir internaes desnecessrias,
mostraram, paradoxalmente, que as provncias mais pobres tinham piores servios de
preveno e de ateno primria do que as mais ricas, a despeito dos bons resultados
que a estratgia da ateno primria em sade (APS) poderia proporcionar diante dos
problemas apresentados por aquela populao.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Ao mesmo tempo, o potencial de anos de vida perdidos, por mortes prevenveis, que
ocorrem em pessoas de 70 anos ou mais tambm expressa os avanos do pas. Em 1960,
a taxa era de 9,395 anos perdidos por 100 mil habitantes, e em 1997 esse indicador caiu
a 3,803 anos de vida perdidos. No h dvida de que a acessibilidade aos servios de
sade foi o fator crucial para esse desempenho.
Desde o ano 2000, a Organizao Mundial de Sade (OMS) tem incentivado os pa-
ses a medir o nmero de anos de vida incapacitados, buscando no s medir os anos
ganhos, mas a qualidade da vida proporcionada, ou seja, o crescimento do nmero de
anos vividos pelas pessoas sem problemas ou impedimentos. Neste caso, o Canad o
9o entre os trinta pases da OCDE, portanto sua condio boa, mas poderia ser melhor.
Este indicador reflete exatamente a efetividade dos programas no que se relaciona
preveno e ao diagnstico precoce das doenas (MATHERS et al., 2000).
Uma rea na qual o Canad tem feito progressos na reduo da mortalidade infantil,
com uma queda na taxa de 27,3 mortes por mil nascidos vivos em 1960 para 5,3 mortes
por mil nascidos vivos em 2000. A despeito do progresso, ele tambm considerado fruto
do desenvolvimento social do pas. O Canad reconhecido como o 17o pas, dentre
todos da OCDE, com uma taxa que consideravelmente alta, acima do Japo e dos
pases europeus ocidentais.
Embora o Medicare seja reconhecido pela maioria dos canadenses como um sistema
de qualidade, acessvel, e esteja entre os melhores do mundo, especialistas, governos
e cidados reconhecem alguns problemas a serem enfrentados. Vrios desses problemas
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
fizeram parte da Agenda Nacional de Sade, discutida pelo governo federal e pelas provn-
cias em fevereiro de 2003. Dentre aqueles de carter estrutural devem ser destacados:
o corte e o declnio da transferncia dos recursos federais a partir dos anos 1990;
constantes listas de espera para acesso a diagnsticos e tratamentos que utilizam tec-
nologias de ponta, elevando o percentual dos pagamentos diretos (out-of- pocket);
falta de transparncia nas decises sobre a aplicao dos recursos pblicos e sobre
as prioridades teraputicas e de investimentos realizados no sistema de sade.
Desse modo, a escolha de oferecer servios mais efetivos e com resultados conhecidos
ganha prioridade. Do mesmo modo, a dimenso mais qualitativa do acesso deve ocorrer
de forma mais equnime, reconhecendo-se as desigualdades existentes e, mais que
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
A discusso dos recursos est sendo ampliada, indo muito alm dos recursos financei-
ros existentes. O centro do debate, centrado na sustentabilidade do sistema de seguros
de sade proporcionada pelo Medicare, est se defrontando com as dificuldades com os
recursos humanos formados, o mercado de trabalho, a carncia de vrios profissionais
de sade em determinadas regies, a inadequao dos conhecimentos educacionais
disponveis na rea e as lacunas tecnolgicas presentes.
A escalada dos custos, portanto, tem sua origem em fatores como o envelhecimento
da populao, a utilizao de tecnologias e drogas de ltima gerao, a falta de meca-
nismos de avaliao da qualidade e dos resultados alcanados. A tendncia introduzir
mecanismos de auditoria e controle nos servios e junto aos profissionais que trabalham
nos planos e nos sistemas de seguro, fortalecer a estratgia de ateno primria sade,
introduzir incentivos para a fixao profissional em regies menos desenvolvidas, inclu-
sive com suporte educao continuada, estender a cobertura de servios voltados aos
idosos nas comunidades, dando condies de assistncia aos que tm maior dependncia
e desenvolvendo linhas de apoio e autonomia para os que desfrutam de boas condies
fsicas e mentais.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Desse modo, foroso reconhecer as diferenas nas condies de sade entre as pes-
soas que residem na parte norte do Canad e as que residem no sul e na costa atlntica.
Em recente estudo (CIHI, 2002), observou-se, no extremo, que os habitantes de Nuna-
vit vivem menos 15,8 anos do que os que vivem em Richmond, na Columbia Britnica.
Nunavit tem um dficit de 79 anos de histria e desenvolvimento. Enquanto isso, entre
Vancouver e Richmond, onde o desenvolvimento chegou com uma diferena de 13 anos,
a expectativa de vida difere em apenas trs anos. O Grfico 3 compara as expectativas
de vida entre as provncias e os territrios.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
O acesso sade tema de tamanha importncia que o governo instituiu a Comission Policy Dialogue on
Acess at Dalhousie University para discutir os problemas e as alternativas para ampliar o acesso e diminuir
as barreiras aos servios.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
As propostas relacionadas ao acesso que esto sendo viabilizadas, ainda que de forma
heterognea, pelas provncias incluem:
treinamento dos mdicos e de outros profissionais para uso mais criterioso da pres-
crio de exames sofisticados.
De outro lado, a discusso da qualidade e de sua garantia cada vez mais invadiu o
espao da clnica, embora com grandes conflitos, dado que a medicina canadense
extremamente liberal at o momento. O sistema de sade at hoje no possui bench-
marks da utilizao de determinadas teraputicas e tecnologias. No existem estudos
com resultados divulgados sobre os benefcios de uma ou outra conduta assistencial.
O conflito entre o administrador dos hospitais e das regies de sade e os mdicos
muito marcado.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
As alternativas para promover a ampliao do acesso aos servios esbarram nas difi-
culdades geogrficas e culturais. A populao, principalmente os aborgines, ressentem-se
da forma como a questo vem sendo tratada, em que em geral prevalece a abordagem
centrada nos recursos de remoo (transporte e ambulncias). As manifestaes de
lideranas comunitrias so claras: No basta sustentar a vida de um de ns, preciso
sustentar a vida da comunidade (INUIT TAPIRIIT KANATAMIM, 2002).
A populao que vive em regies rurais e distantes se distribui por todo o pas em
maior ou menor grau. E hoje se pode dizer que as pequenas comunidades esto presentes
em todas as provncias e territrios. Algumas so mais fechadas e outras mais abertas
a culturas externas. No entanto, a diversidade grande, algumas so agrcolas, outras
trabalham com pesca, e as solues tm de ser adaptveis a cada realidade. Mas um
conjunto de questes unifica todas; as condies de sade so piores nas comunidades
distantes, h mais pobreza, baixa escolaridade e menos oportunidades de trabalho e
emprego.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
s condies de quem vive nas reas urbanas. O Centro de Informaes para a Sade do
Canad desenvolveu uma pesquisa sobre os indicadores em 139 regies de sade no pas,
agrupando a populao em trs categorias: predominantemente urbana, intermediria
e rural. Alguns resultados so claros e podem ser vistos na Tabela 1 a seguir.
Uma questo que concorre ainda mais para aumentar as desigualdades que as pes-
soas das reas rurais, por causa de suas necessidades e da escassez terminam por pagar
diretamente por procedimentos de alto custo e por viagens para outros pontos do pas
para serem atendidas. Freqentemente esperam dias ou semanas para receber apoio do
seguro social local em razo das dificuldades geogrficas. Desde 1990, vrias provncias
inseriram certas abordagens para poder enfrentar o problema das disparidades regionais
internas. As solues mais comuns tm sido financiar o transporte, criar servios mais
sofisticados no centro urbano central da provncia ou territrio e, mais recentemente,
introduzir o Telehealth.
O Telehealth uma tecnologia de apoio ao trabalho dos profissionais que se encontram em regies lon-
gnquas do pas. Por meio de uma plataforma de informtica de rede, os mdicos generalistas e outros
profissionais mantm-se em link com centros de especialidades, facilitando diagnsticos e tratamento das
doenas alm de remoo.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
tm-se em um por 1.000 habitantes nas vilas. Mas a situao chega ao extremo mais
ao norte ainda, onde a populao percorre mais de 100 km para realizar uma consulta
mdica, porque nos territrios de Nunavit, Yukon e Northwest, acima de 70 graus de
latitude, a carncia de mdicos absoluta. Mais de 16 mil pessoas vivem nessas reas
(NG et al., 1999).
ampliar os recursos do Fundo para Ateno a reas Remotas para atrair tanto ser-
vios privados como profissionais de sade que se comprometam com a sade dos
povos de pequenas comunidades rurais e remotas;
Por causa da falta de renovao da oferta, uma questo que preocupa as autoridades
sanitrias canadenses o envelhecimento de alguns grupos profissionais. Este o caso
da enfermagem, que entre 1991 e 2000 apresentou queda de 8% no nmero de novos
161
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
registros. A queda no nmero de enfermeiros tem sua origem nas condies de trabalho
e do ambiente de trabalho, nos baixos salrios e no baixo reconhecimento, alm da
inexistncia de incentivos para a qualificao permanente.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
A busca por inovar e promover maior integrao entre os servios de sade, os pro-
gramas e as estratgias adotadas entre as provncias uma das sadas para a melhoria
das condies de sade e para promover maior eqidade no sistema. Muitos pacientes
e usurios reclamam da desintegrao entre os servios, gerando cansativas repeties
sobre suas histrias pessoais, bem como perda de tempo do profissional. Do mesmo
modo, a falta de informaes sobre os procedimentos a serem utilizados ou disponveis
em cada caso uma queixa que une a populao e as comunidades cientficas e de
profissionais.
As recomendaes aqui so para que haja maior automatizao dos pronturios e que
o carto, ou o nmero do carto de registro no sistema, possa fornecer outras informa-
es de interesse, da histria pregressa e das alternativas disponveis para o tratamento.
Parece no haver dvidas de que as rotinas e as regras de atendimento e de referencia-
mento precisam estar mais claras para ambos, quem assiste e quem assistido. Nessa
perspectiva, as propostas atuais objetivam ampliar o esforo no desenvolvimento e no
uso da tecnologia de informaes no sistema de sade. Promover a criao de redes e
bancos de informaes que possam criar maior relacionamento entre os profissionais
de diferentes especialidades e entre estes e a Ateno Primria. Do mesmo modo,
manter acessveis informaes que possam facilitar a tomada de deciso daqueles que
administram o sistema ou os servios, tornando usual as alternativas custo-efetivas de
assistncia sade.
Uma questo crucial no tema das informaes e das redes a expanso da conectivi-
dade entre os servios de sade mais distantes e os centros de assistncia especializados
e de referncia no pas, chamado Telehealth. A garantia desse suporte profissional tem
atrado mdicos e enfermeiros recm-formados para provncias mais distantes dos grandes
centros, situadas ao norte. Pode-se resumir as tendncias na rea de informaes em
sade do Canad nos seguintes pontos:
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
A estratgia de Ateno Primria como eixo da ateno tem exigido cada vez mais das
autoridades investimentos em reas diversas do sistema. O Fundo da Ateno Primria,
institudo em 2000, que transferido em bases de adeso pelas provncias, tem sido
executado de forma tmida do ponto de vista nacional. Os projetos desenvolvidos por
centenas de organizaes pblicas ou privadas em todo o pas ainda so caracterizados
como projetos pilotos, o que dificulta a expanso da cobertura populacional. A partir
do acompanhamento desses dois anos de experincia e da necessidade de estender a
cobertura dessa modalidade, especialistas propem aprofundar determinados campos,
como reforo implantao dessa estratgia. Para isso, discutem:
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Torna-se claro que o Home Care uma modalidade ampla, que cobre atividades de
promoo e preveno, substituio teraputica e assistncia temporria a agudos ou
ps-operados. Nessa perspectiva, o impacto de sua extenso alto na melhoria da sade
relacionada aos cuidados assistidos.
As tendncias centrais apontam para a expanso dos servios de Home Care a partir
do atendimento das seguintes propostas:
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
utilizao de recursos do Seguro Desemprego para dar suporte financeiro aos cui-
dadores e aos familiares, tendo em vista o tempo e os gastos envolvidos;
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Alguns planos provinciais so mais amplos e cobrem boa parte das prescries, outros
so mais focados em determinados grupos, como idosos e desempregados. Alm disso,
tambm existem provncias que estabelecem um teto de cobertura e outras adotam o
co-pagamento, que podem ser deduzidos, em parte, do imposto de renda.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
os planos privados cobrem aproximadamente 34% ($ 3.4 bilhes) dos custos das
prescries de drogas;
o pagamento individual dos canadenses foi de 22% ($ 2.3 bilhes) para cobrir des-
pesas com medicamentos; e
os planos pblicos cobriram aproximadamente 44% ($ 4.4 bilhes) dos custos das
prescries.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Esse quadro mantm-se estvel desde 1985 e demonstra que pequena parcela da
populao tem cobertura completa dos gastos com assistncia farmacutica. O gasto
vem se elevando substantivamente em 1981 foi gasto US$ 1,3 bilho com frmacos
que representou 5,8% do total de despesas. Em 2001, a percentagem havia dobrado e
os gastos alcanaram a soma de US$ 12,3 bilhes, representando 12% dos gastos em
sade. Aqui um fator preponderante o nmero de novas drogas lanadas a cada ano
no mercado, muitas vezes com efeitos similares s j existentes, mas com um preo
comercial muito maior.
Essa situao associada tendncia constante da elevao dos preos tem represen-
tado para os canadenses uma falha em seu sistema de proteo social e de cidadania. A
presso dos conselhos comunitrios e profissionais e da indstria farmacutica grande.
As reivindicaes de diferentes grupos, envolvendo os diferentes nveis de governo, tm
se inclinado para as seguintes perspectivas: garantir acesso eqitativo para todos os ca-
nadenses no uso dos medicamentos prescritos, independentemente do local de moradia;
garantir a qualidade e a segurana das novas drogas e administrar e conter custos.
A viabilidade para constituir o projeto de longo prazo est sendo construda entre os
diversos Ministrios de Sade das provncias e o governo federal a partir das seguintes
propostas:
criar um novo programa de apoio aos pacientes crnicos sobre o uso das drogas de
longa durao, buscando inform-los das questes envolvidas e das novas desco-
bertas;
170
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
4. Consideraes finais
O Canad, a partir dos anos 1940, iniciou um processo de ampliao dos direitos
sociais, marcadamente centrado pela interveno do Estado. Os princpios de solidarie-
dade e justia so escolhidos como pilares de sustentao social e de desenvolvimento.
O modelo pelo qual se orientou, segundo Ferrera (1993) e Theret (2000) foi o europeu,
mais especificamente o modelo de Welfare do Reino Unido. As bases so, portanto,
universalistas.
Em plena crise fiscal nos anos 1980, aprova-se uma lei para coibir as provncias que vinham praticando o uso
de taxas, ou co-pagamentos individuais por determinados servios ou procedimentos de sade.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Embora Ferrera discuta que o Medicare canadense poderia ter-se firmado de forma
mais ampla desde o incio, chama a ateno sua manuteno, reafirmada em diversos
momentos da histria do pas nas ltimas dcadas. A proximidade americana interfere
sem dvida e tambm incide sobre os gastos, principalmente no que diz respeito
presso do apelo tecnolgico, gerado pelo complexo mdico-industrial americano. No
entanto, especialistas afirmam que as tendncias at o momento so de individualizao
do sistema (REINHARDT, 2002).
Vale notar que a questo da Accountability, relacionada ao direito dos cidados de saberem como o sistema est sendo
administrado, financiado e prestado, tem merecido grande destaque nas discusses sobre a reforma do sistema. Em ltima
anlise, reafirma o dever dos governos federal, provincial e territorial de manterem os cidados informados sobre o destino
de seus tributos e sobre os benefcios alcanados.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
O forte poder da categoria mdica est presente nos dois pases e os mdicos tm
participado ativamente das reformas polticas no setor sade, muitas vezes se impondo
como um obstculo comum s mudanas ou inovaes, dado o seu trao corporativo.
No Canad, os mdicos representam em torno de 8% da fora de trabalho em sade, o
que perfaz uma mdia de 2,1 mdicos por 1.000 habitantes.
173
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Alm disso, a utilizao das chamadas terceiras partes, ou empresas para a administra-
o das unidades mais complexas, faz-se presente e representa um ator importante nas
negociaes, alm dos mdicos. Nesse ponto, o governo federal e provincial canadense
mantm a administrao no mbito pblico, ainda que se reconhea a existncia de di-
ferenas internas na conduo da gesto, no qual, por exemplo, Quebec e Saskatchewan
so mais public-oriented, e Ontrio, mais private-oriented. A garantia da natureza pblica
e universal mantida pela forma nica de financiamento, que por sua vez est atrelado
ao cumprimento dos cinco princpios do Ato inscritos no CHA de 1984.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
5. Referncias
MAINO, F. La sanitatra decentramento e concorrenza amministrata: Il caso italiano.
In: Prospectiva comparata. Firenzi, 1998. Tese (Doutorado) - Universit degli Studi di
Firenzi, Itlia, 1997-98.
ALMEIDA, Clia M. As reformas sanitrias dos anos 80: crise ou transio? Rio de Janeiro,
1995. Tese (Doutorado) - Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Osvaldo Cruz, Rio
de Janeiro, 1995.
. Health care in Canada 2002. Ottawa: Canadian Institute for Health Information,
2002a.
175
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
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Captulo 5
Financiamento e desenho institucional no
setor sade nos Estados Unidos da Amrica
Jos Mendes Ribeiro
Pesquisador titular, Ensp/Fiocruz.
1. Introduo
A assistncia sade nos EUA, ao contrrio da maioria dos pases desenvolvidos, ca-
racteriza-se por elevada participao do seguro privado no financiamento dos servios,
embora a participao governamental seja substantiva e componha um importante mix
com o setor privado. Os programas pblicos esto concentrados no sistema Medica-
reMedicaid, embora existam programas federais voltados a segmentos como veteranos
e populaes indgenas. O Medicare um programa financiado pelo governo federal,
voltado para a populao idosa, acima de 65 anos de idade, e para incapacitados per-
manentes. Existe participao financeira dos associados (elegveis) conforme o padro
de utilizao dos servios. A cobertura hospitalar, de modo geral, representa um direito
decorrente de impostos pagos pelos assalariados para o seguro social. Com relao aos
demais servios, o grupo formado pelas despesas com mdicos, tratamento extra-hos-
pitalar, entre outros, coberto por prmios mensais dos associados e aportes federais
anuais. Existem ainda abatimentos fiscais anuais pelas despesas mdicas efetuadas. Os
mdicos podem cobrar dos pacientes no Medicare acima da tabela negociada, e muitos
associados compram seguros complementares para cobrir esses gastos adicionais, cujas
despesas geram tambm abatimentos fiscais. O Medicaid, focalizado na populao pobre,
definida por testes de meios, financiado e administrado pelos governos estaduais (com
menor participao federal). Os critrios de elegibilidade e padro de implementao
diferem bastante entre os estados da Federao. Os mdicos credenciados, neste caso,
no cobram acima de tabelas preestabelecidas.
Recente reforma setorial concentrou em uma nova agncia federal, Centers for Me-
dicare and Medicaid Services (CMS), a regulao da indstria de ateno sade e dos
programas e das aes governamentais com ramificaes em nveis estaduais, locais e
Means tests so prticas comuns nos EUA para definir o acesso aos programas sociais. Seus parmetros
variam de acordo com os estados e as polticas, mas em comum buscam caracterizar a situao de pobreza
dos possveis beneficirios no sentido de garantir a focalizao destas polticas.
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tribais. Muitas dessas funes estavam anteriormente a cargo da Health Care Financing
Administration.
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segundo especializaes e funes, apresenta forte presena nos estados por meio de
dez escritrios regionais.
A estrutura central do CMS inclui escritrios de apoio ao administrador geral e centros especializados, dentre
os quais um para a gesto do Medicare e outro para o Medicaid. Os escritrios regionais esto sediados nas
cidades de Boston, Nova York, Filadlfia, Atlanta, Dallas, Chicago, Kansas, Denver, So Francisco e Seattle.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
por Williamson e inclui a dinmica interna das empresas como fator de coordenao e
ambiente decisrio primordial.
A experincia regulatria internacional recente enfatiza temas que podem ser con-
siderados a partir de mecanismos institucionais de economia contratual, e o papel das
agncias reguladoras deve ser considerado a partir de um amplo leque de intervenes que
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
A anlise do jogo regulatrio e das relaes entre governos e mercados no setor sade
deve ser considerada a partir dos conceitos anteriormente descritos e que se mostram
teis para a compreenso do sistema de ateno sade nos EUA.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Utilizaremos no texto a sigla HMOs para nos referirmos s empresas que se multiplicaram neste perodo e
cujas prticas gerenciais sero apresentadas mais adiante.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
ateno mdica tm principalmente para o governo federal nos EUA. A composio global
do gasto com ateno sade nos EUA, que ser melhor detalhada mais adiante, mos-
tra o peso do gasto pblico, apesar de essa distribuio no seguir os padres europeus
mdios, nos quais os gastos privados tm menor expresso. Os nmeros mdios para a
ltima dcada apontaram que cerca de 52% correspondiam a atividades privadas com
fins lucrativos (com a participao predominante dos seguros privados, que respondem
por 34% do gasto global), 43% de programas governamentais, restando 5% para atividades
diversas, como a filantropia.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Aps duas dcadas, o conceito originrio das HMOs foi ampliado para o de managed
care (ateno gerenciada), inicialmente pela incorporao das IPAs e depois pela pr-
pria generalizao dos gatekeepers para os demais planos. A noo de ateno gerenciada
alargou-se para incluir redes de provedores que oferecem aos associados maior cobertura
em troca da aceitao das taxas dos planos. Nessas redes de provedores, ao contrrio
das HMOs, so oferecidas coberturas fora dos planos. O conceito acabou por incorporar
inclusive planos de reembolso de pagamentos diretos (seguros indenizatrios) quando
acompanhados de tcnicas de controle mdico, como reviso de utilizao, perdendo a
conotao inicial de gerenciamento de planos baseados na capitao.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Com a diversificao dos produtos, a ateno gerenciada passou a ter sua imagem
associada a mecanismos de controle nos quais burocratas e enfermeiras ficam ao telefone
negando autorizaes de pagamentos (Starr, 1994). A noo de ateno gerenciada foi
associada aos seguros de sade contratados pelos empregadores, embora se observem
modalidades individuais (mais dispendiosas pela tendncia de os mais afeitos a doenas
procurarem mais diretamente a contratao dos seguros).
As principais seguradoras no lucrativas nos EUA eram a Blue Cross (servios hospita-
lares) e a Blue Shield (servios mdicos e de outros profissionais), a Kaiser-Permanente
(maior HMOs no lucrativa do pas) e o Health Insurance Plan of Greater New York. As
companhias lucrativas de maior porte eram a Cigna, a Metropolitan e a Prudential.
A Blue Cross foi criada na dcada de 1920 por lideranas hospitalares, e a Blue Shield,
na de 1930 por lideranas mdicas, mantendo estruturas independentes por estado. Como
no lucrativas, so mais sujeitas regulao governamental estadual e mais passveis
de inscrever grupos rejeitados pelas entidades lucrativas. O ambiente competitivo em
que vivem tem estimulado alguns desses planos a abandonar o status no lucrativo. His-
toricamente, tm praticado a venda de planos segundo rateios comunitrios para todos
os grupos, minimizando o risco esperado. Esses seguros passaram tambm a oferecer
menores prmios para grupos com menores riscos, ampliando os custos para os pequenos
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
empregadores, forando muitos deles (no atrativos para os seguros lucrativos) a suspen-
derem a oferta de seguro sade a seus empregados (Raffel, M.; Raffel, N., 1997).
Modalidade de pagamento prospectivo na qual as doenas so classificadas segundo os recursos que con-
somem, e os custos mdios hospitalares para o cuidado mdico so estimados, servindo de base para o
pagamento por admisso de pacientes pelas seguradoras aos hospitais.
As revises de utilizao implicam a consulta de pronturios mdicos por auditores das organizaes que
compram os servios para seus beneficirios. Assim como o pedido de segunda opinio e a comparao de
decises mdicas para casos similares, representam estratgias organizacionais de controle de custos para
lidar com a autonomia mdica sem que esta seja suprimida completamente.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
O impacto da ateno gerenciada pode ser percebido em nmeros que revelam sua
presena junto aos prprios mdicos. Em 1993, havia nos EUA 607.339 mdicos em
atividade (258,3/hab.), dos quais 37% foram classificados como de ateno primria
(mdicos de famlia, pediatras) e 63% representavam especialistas. Em 1994, 77% dos
mdicos j possuam contratos de ateno gerenciada, dos quais retiravam mais de um
tero de sua renda. Esse quadro revela uma drstica alterao com relao ao incio do
sculo, quando predominava a prtica mdica independente e os pagamentos diretos
aos mdicos por tipo de atendimento ou servio realizado.
O impacto dos novos arranjos ficou evidente quando as HMOs se tornaram a principal
modalidade, contando com cerca de 65 milhes de associados em 1996 cerca de
Com relao aos procedimentos dos usurios e dos beneficirios dos planos, o com-
portamento das HMOs tambm variou substancialmente conforme o produto acessvel.
Quando se pratica o pagamento por servio, observa-se a livre escolha pelos pacientes,
e os mdicos tomam decises clnicas submetidos a uma regulao fraca. De modo geral,
os mdicos atuam em hospitais privados, e os preos praticados no costumam ser ta-
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belados, mas sujeitos ao acerto com os pacientes. Estes pagam pelos servios prestados
e ativam o sistema de reembolso por um terceiro pagador, que pode ser o seguro, uma
grande empresa ou governos (Medicaid, Medicare). Os associados pagam prmios mensais
ou anuais aos seguros, e observa-se alguma forma de co-pagamento vinculado ao padro
de utilizao de servios. O co-pagamento pode funcionar para capitalizar o sistema ou
simplesmente como moderador do consumo. Esta modalidade vulnervel aos custos
incrementais e utilizao excessiva dos servios pelos associados. Entretanto, facilita
o acesso aos servios mediadas por organizaes pblicas ou privadas e reduz os custos
administrativos. A combinao entre controle de custos e acesso facilitado almejada
por meio de inovaes organizacionais no mercado.
Nas HMOs os associados aderem ao plano sob contrato para o provimento de um con-
junto de servios. Os provedores recebem mensalidades ou anuidades fixas, independen-
temente da utilizao dos servios. A organizao, por sua vez, compra servios e negocia
preos com os mdicos. Os pacientes tm sua escolha limitada pelo plano contratado.
O contrato com os mdicos pode envolver alguma forma de risk-sharing, e os usurios
podem estar sujeitos ao cost-sharing segundo o perfil de utilizao dos servios. Essas
estratgias configuram um desvio do risco das seguradoras para profissionais, hospitais
e beneficirios dos planos.
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5. Financiamento setorial
A estrutura dos gastos em sade reflete a diversidade do financiamento setorial. Os
aspectos mais significativos dizem respeito diversidade organizacional, o volume dos
gastos e forte participao do setor pblico nessa composio.
Dados e projees recentes apresentados por Heffler et al. (2004) sobre o gasto em
sade nos EUA expressam a singularidade do sistema entre as grandes economias mundiais.
Para o ano de 2002, o gasto nacional em sade girou em torno de US$ 1.553,00 bilho,
dos quais US$ 839,60 bilhes (54,1%) foram realizados por fundos privados e US$ 713,40
bilhes (45,9%) por fundos pblicos. A composio do gasto privado foi concentrada em
pagamentos de consumidores (US$ 762,10 bilhes), dos quais as despesas diretas (out-of-
pocket) montaram a US$ 212,50 bilhes, e os pagamentos realizados a seguros privados
de sade chegaram a US$ 549,60 bilhes.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Os gastos privados cresceram cerca de 9,3% com relao ao ano anterior (2001), e os
gastos pblicos mostraram crescimento da ordem de 9,4%. As estimativas de crescimento
para o ano de 2003 mostram taxas menores de crescimento dos gastos, sejam privados
(8,9%) ou pblicos (6,4%). As estimativas de Heffler et al. (2004) apontam para os anos
seguintes um declnio proporcional nas taxas de crescimento dos gastos privados ante
os gastos pblicos, mesmo sem levar em considerao o impacto nos gastos pblicos
decorrentes da recente reforma do Medicare efetuada pelo Congresso norte-americano
que amplia o financiamento compra de medicamentos no mbito deste programa.
Esses dados colocam os EUA como o pas com o maior gasto per capita em sade no
mundo, atingindo para o ano de 2000 um valor de US$ 4.631,00 (corrigidos por paridade
de poder de compra), equivalente a 13,0% do PIB (Anderson et al., 2003).
Cerca de 86% da populao possui seguro sade ou cobertura por algum programa
governamental. Dessa forma, cerca de 14% da populao no possui cobertura definida
(de 38-40 milhes de pessoas). Os gastos em sade em 1993 corresponderam a 13,9% do
Produto Interno Bruto, e a tendncia de aumento verificada deve-se ao desenvolvimento
tecnolgico, inflao mdica (superior inflao geral) e ao aumento da populao
idosa (Raffel, M; Raffel, N.; 1997). Apenas ao final da dcada essas tendncias come-
aram a mostrar alguns sinais de mudana.
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Dados sobre o acompanhamento dos gastos em sade para 1998 apresentados por
Levit et al. (2000) revelaram:
acelerao no aumento dos gastos globais em 1998 (4,5%) ante o perodo 1995-1997
(menos de 3% a cada ano);
menor crescimento do gasto pblico em 1998 (4,1%) que o privado (6,9%), fato que
no ocorria desde 1988;
Esses nmeros devem ser ainda observados para fins de impacto nos oramentos
domsticos, levando-se em conta o elevado volume de desembolso direto por parte dos
segurados decorrente do pagamento de prmios e de diversas formas de co-pagamento
que atingem os beneficirios de planos patrocinados por empresas. Estudo realizado
para medir o impacto do desembolso direto (out-of-pocket) mostra que indivduos de
meia-idade no cobertos por seguros privados e no elegveis ao Medicare apresentaram,
aps acompanhamento por dois anos, despesas diretas em sade muito pouco superiores
aos segurados. Para isso recorreram autolimitao no consumo mdico e no acesso a
redes sociais e ao Medicaid em situaes mais agudas, buscando contornar o impacto
das chamadas despesas catastrficas (Johnson; Crystal, 2000).
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
por exemplo, esto caindo. Em 1994, quase 90% delas eram lucrativas, mas em 1997
esse percentual caiu para apenas 49%. Se os planos no se tornarem mais eficientes
em resposta s presses dos empregadores contra o aumento de prmios, as solues
tendero a envolver diminuio de cobertura ou aumento da partilha de custos. Nes-
se sentido, a ateno gerenciada no representa um golpe fatal para a conteno de
custos, e a questo central reside em como prover maiores quantidades por menores
custos e para quais clientelas, principalmente pelo fato de o conhecimento tecnolgico
exceder rapidamente a quantia que aqueles que pagam a conta final acreditam poder
ou desejar pagar.
Esse quadro sugere que mecanismos institucionais esto envolvidos nas decises ado-
tadas por governos, empresas e beneficirios, para alm das estratgias maximizadoras
de cunho informacional e que as solues polticas para esses mercados so no apenas
freqentemente demandadas por diversos setores da economia como, a princpio, ne-
cessrias para a sustentao desse modelo de proviso de servios de sade.
A eficincia das HMOs no controle de custos da ateno sade, assim como o conjunto
de tecnologias de managed care, enfrentou o desafio da qualidade, e movimentos recentes
nos diferentes mercados norte-americanos sugerem a adoo de novas estratgias das
HMOs no sentido de equilibrar de modo mais atraente para empregadores e beneficirios
o trade off eficincia e qualidade. As restries de acesso podem ser responsveis pelo
menor nmero de associados a esses planos no perodo 1999-2000 (menos 1% em termos
de filiados e menos 9% em termos de empresas). Eventos recentes tm revelado presses
crescentes de empregadores e de consumidores quanto a aspectos contratuais, como a
maior participao de pagamentos diretos a mdicos (fee-for-service) e por casos clnicos
e cirrgicos para os hospitais. Agncias reguladoras estaduais e federais tm atuado sobre
as modalidades contratuais em resposta a essas presses de consumidores.
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Os elementos da crise foram destacados por Paul Starr, um dos principais integrantes
do grupo tarefa montado no incio do primeiro governo Clinton:
os gastos com a ateno sade saltaram de 7,3% do PIB em 1970 para 14,3% em
1993;
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Dois diagnsticos foram apresentados para definir a crise. O primeiro atribua os custos
crescentes maior expectativa de vida, ao aumento da demanda por servios, s novas
tecnologias e aos processos sobre erros mdicos. Em seu conjunto, apontavam para os
sucessos do sistema e estimulavam reformas limitadas. O segundo diagnstico destacava
os problemas decorrentes da estrutura organizacional do sistema e do financiamento da
ateno sade. Esse enfoque sustentava propostas de reforma global do sistema.
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que os empregadores paguem seguros aos seus empregados ou ento paguem uma taxa
para que agncias pblicas adquiram planos para os empregados e seus familiares.
A oramentao global, comum aos pases ocidentais, foi adaptada ao tipo de regio,
populao, grupos de provedores, hospitais, evitando a centralizao excessiva, que o
que usualmente ocorre. Os tetos financeiros teriam as vantagens de reduzir os custos de
transao decorrentes da microrregulao, servindo de referncia s negociaes inter-
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Para Zelman (1998), havia um suporte inicial no governo Clinton para elaborar a refor-
ma, e a no-implementao imediata de seus aspectos centrais relacionados expanso
da cobertura dos seguros e de proteo classe mdia temerosa da perda do seguro com
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Em funo desses argumentos, fizeram coro com Starr (1994), defendendo que o
modo mais prudente de os Estados Unidos controlarem os custos da ateno sade do
envelhecimento e das presses sobre o Medicare est em criar, como outras naes, um
sistema de ateno sade universal que inclua os idosos. Separar os idosos no Medicare
amplifica a real dimenso de presses demogrficas ao isolar uma populao crescente
em sua prpria base de financiamento (Marmor; Oberlander, 1998).
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Os dados para 1997 da Organization for Economic Cooperation and Development (OECD)
para 29 pases industrializados mostravam que os gastos per capita do EUA continuam
sendo os maiores ($ 3.925), seguido pela Sua ($ 2.547), embora no perodo 1960-1997 a
taxa de crescimento tenha sido similar mdia da OECD. Os gastos proporcionais ao PIB
dos EUA so tambm os maiores (13,5%). Em contrapartida, 24 dos 29 pases apresenta-
ram ao menos 99% dos cidados com cobertura de sade (cobertura universal). Nos EUA,
a cobertura assegurada pelos governos (Medicare, Medicaid, Servio de Sade Indgena,
Servio dos Servidores Civis e Cobertura aos Militares) subiu de 6,9% em 1960 para 33,3%
em 1997, mas no evitou que cerca de 43 milhes de habitantes estivessem desprovidos
de cobertura governamental ou de seguros privados (Anderson; Poullier, 1999).
Esses nmeros devem ser ainda observados, para fins de impacto nos oramentos
domsticos, levando-se em conta o elevado volume de desembolso direto por parte dos
segurados decorrente do pagamento de prmios e diversas formas de co-pagamento
que atingem os beneficirios de planos patrocinados por empresas. Estudo recente para
medir o impacto do desembolso direto (out-of-pocket) mostra que indivduos de meia-
idade no cobertos por seguros privados e no elegveis ao Medicare apresentaram, aps
acompanhamento por dois anos, despesas diretas em sade muito pouco superiores aos
segurados. Para isso, recorreram a uma certa autolimitao no consumo mdico e no
acesso a redes sociais e ao Medicaid em situaes mais agudas, buscando contornar o
impacto das chamadas despesas catastrficas (Johnson; Crystal, 2000).
Por sua vez, com relao opinio pblica comparada em cinco pases desenvolvidos
(Austrlia, Canad, Nova Zelndia, EUA e Reino Unido), Donelan (1999) assinalava que em
nenhum deles se obteve maioria de satisfeitos. H convergncia nas opinies. No caso
americano, as falhas de cobertura mantm barreiras de acesso e geram riscos financei-
ros, e 40% dos associados a planos de ateno gerenciada reclamam de dificuldades em
acessar ateno especializada. Segundo a experincia europia, as reformas voltadas
oferta mostram-se mais bem-sucedidas que estratgias defendidas no contexto nor-
te-americano voltadas partilha de riscos ou ao controle de demanda. A convergncia
entre os modelos aponta para a regulao estatal e o equilbrio entre funes do Estado
(Saltman; Figueras, 1998). O incrementalismo que predominou nos EUA ao longo do
sculo XX gerou uma gama diferenciada, complexa e consolidada de interesses de clien-
telas, mdicos, hospitais, empresas, assalariados, que dificultam a adoo de um sistema
unitrio de sade nos Estados Unidos em um futuro prximo (Kirkman-Liff, 1998).
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8. Consideraes finais
Embora os termos do debate norte-americano apontem para a capacidade de controle
de custos mdicos e hospitalares pela ateno gerenciada, as evidncias existentes no
so uniformes. Como aponta a consistente meta-anlise efetuada por Robinson e Steiner
(1998), embora a maior parte dos estudos validados conclua pelo efetivo controle de
custos, muitos chegaram a resultados contrastantes. A propalada tendncia da ateno
gerenciada em favorecer condies monopsnicas e a sua progressiva complexidade
estrutural no asseguram de modo evidente sua eficincia sistmica. Essas condies
ocorrem quando existe apenas um plano (comprador) em um mercado local, mas existem
mltiplos vendedores competidores daquele servio e uma curva de oferta em nvel de
mercado inclinada para cima (oferta elstica). Para Pauly (1998), nessas condies os
planos de sade que utilizam seu poder de mercado para reduzir o gasto mdico podem
afetar o bem-estar de mdicos especialistas e de consumidores. Nesse caso, a condio
monopsnica seria ineficiente, comprometendo a suposta capacidade de controlar custos.
A ineficincia decorreria do aumento do custo marginal, gerando equilbrios a preos
acima dos observados em mercados competitivos (no monopolizados, no monops-
nicos). Como aponta, a difuso do managed care (comparado ao seguro convencional)
acompanhada pela reduo nas quantidades de alguns servios, especialmente os
relativos aos pacientes internados.
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214
seo 3
Pases Pertencentes
ao Mercosul
Captulo 6
Sistema de sade da Argentina: aspectos
gerais, reformas e relaes com o setor
privado
Srgio Francisco Piola
Mdico com especializao em sade pblica e em elaborao e anlise de projetos. Pesquisador do Instituto de Pesquisa Econmica
Aplicada (IPEA).
Maria de Lourdes Cavalcante
Mdica com especializao em medicina preventiva e social, mestrado em sade pblica e doutorado em sade da mulher e da criana
pela Fiocruz. Professora adjunta da UFRJ.
1. Introduo
1.1 Organizao poltica
A organizao poltica da Argentina de repblica federal. O pas est constitudo
por 23 provncias e uma capital federal, tambm autnoma, e por mais de 1.600 muni-
cpios. As provncias mantm todo o poder que no tenha sido expressamente delegado
ao governo central. A Constituio Nacional constitui a lei suprema, e suas disposies
devem sujeitar-se legislao, seja nacional, seja provincial. A sade uma das reas
no delegadas pelas provncias ao governo central. Assim, pela Constituio, as provncias
argentinas tm autonomia em matria de sade.
217
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Tabela 1 - PIB a preos de mercado, valor agregado a preos do produtor (em milhes de
pesos a preos de 1993)
Ano PIB Variao percentual
1991 201.806 10,3
1992 225.591 10,3
1993 236.505 6,3
1994 250.308 5,8
1995 243.186 -2,8
1996 256.626 5,5
1997 277.441 8,1
1998 288.123 3,9
1999 278.320 -3,0
2000 276.948 -0,5
2001 268.370 -4,7
Fonte: ZEBALLOS, 2003
218
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
A linha de pobreza estabelecida a partir da renda dos domiclios. Esto abaixo da linha da pobreza os do-
miclios cuja renda insuficiente para comprar um conjunto de bens e servios alimentares, de vestimenta,
transporte, etc.).
A linha de indigncia compreende aqueles domiclios cuja renda inferior necessria para comprar uma
cesta bsica de alimentos, capaz de satisfazer um mnimo de necessidades energticas.
219
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
b) Contexto demogrfico
A populao da Argentina estimada em cerca de 37,5 milhes de habitantes em 2003.
A populao est espacialmente bastante concentrada: quase a metade (47%) localiza-se
na provncia de Buenos Aires, onde se situa a cidade autnoma de Buenos Aires. De acordo
com os Indicadores Bsicos de 2003, publicado pelo Ministrio da Sade e Organizao
Panamericana de Sade com base nos dados do Censo Nacional de Poblacin y Vivienda
de 2001, 87,2% da populao vivia em reas urbanas. O maior ndice de urbanizao foi
encontrado na cidade autnoma de Buenos Aires (100%) e os menores nas provncias de
Santiago del Estero (60,7%) e Misiones (62,5%). A proporo da populao de 65 anos
ou mais de 9,69% para o pas, com os valores extremos de 16,8% para a cidade aut-
noma de Buenos Aires e de 1,88% para a Terra del Fuego. Os menores de 15 anos tm
uma participao de 27,74% na populao total, com ndices que variam entre 36,68%
na Terra del Fuego e 17,52% na provncia de Buenos Aires. A taxa de crescimento anual
mdio da populao baixa (1,19%), ainda que sete provncias apresentassem taxas de
crescimento anual superiores a 2%.
A esperana de vida, uma das mais altas da Amrica Latina, estimada, para o perodo
2000-2005, como de 74,2 (70,64 para homens e 77,74 para mulheres).
c) Situao epidemiolgica
Apesar de os indicadores de sade evidenciarem a transio epidemiolgica para um
perfil mais desenvolvido, persistem reas e grupos populacionais em situao sanitria
ainda bastante insatisfatria.
A mortalidade infantil, que era de 25,8 por mil nascidos vivos em 1985, caiu para 16,3
por mil nascidos vivos em 2001. No perodo entre 1990-1999, a mortalidade infantil teve
uma queda de 31,3%, com diferenas significativas entre as provncias. Nas provncias
mais ricas, a taxa de mortalidade infantil ficou entre 9,6 e 15 por mil nascidos vivos,
enquanto nas provncias mais pobres foi superior a 23 por mil nascidos vivos.
Atualmente, dois teros das mortes infantis so neonatais. Em 2000, de cada duas
mortes infantis, uma foi por causa evitvel em todas as provncias. Em 2001, foram
registrados 206 bitos de menores de 5 anos por diarria e 528 bitos por insuficincia
respiratria aguda (IRA). A quase totalidade dos partos (98,5%) ocorre em instituies
hospitalares. A percentagem de nascidos vivos com insuficincia de peso (menos de 2,5
kg) de 7,4%.
220
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
A taxa de mortalidade materna, expressada por 10 mil nascidos vivos, foi de 4,3 em
2001, variando de 9,5/10.000 na regio Nordeste (Chaco, Corrientes, Formosa e Mis-
siones) a 2,5/10.000 na regio central (Cidade de Buenos Aires, Buenos Aires, Crdoba,
Entre Rios e Santa F).
De acordo com relatrio da OPAS (2002), o setor sade da Argentina estrutura-se com
base em trs subsetores principais:
221
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
(b) um subsetor de seguro social obrigatrio, que se organiza em torno das denominadas
Obras Sociais (nacionais e provinciais). As Obras Sociais Nacionais, em torno de 270
instituies, so organizadas por ramo de atividade produtiva, gerenciadas, em sua
maior parte, por sindicatos de trabalhadores, coordenadas por uma instituio de ca-
rter nacional (Superintendncia de Servios de Sade). s Obras Sociais Provinciais,
em nmero de 23, encontram-se filiados os empregados pblicos em cada provncia.
Adicionalmente, existe o Instituto Nacional de Servios Sociais para Aposentados e
Pensionistas (INSSPJ), que responsvel pela execuo do Programa de Assistncia
Mdica Integral (Pami), destinado ao atendimento de aposentados e pensionistas. A
maioria das Obras Sociais tem pequena capacidade instalada prpria, como conse-
qncia atendem seus beneficirios por intermdio de contratos com terceiros;
222
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
223
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
As OSPr foram criadas por leis e decretos dos respectivos governos provinciais para
atender os empregados pblicos e seus familiares, incluindo tambm os trabalhadores
das municipalidades integrantes da provncia.
224
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Em 1997 existiam 269 instituies em atividade no pas. Desse total, 57 eram afiliadas
Ademp, 16 Cimara, 8 a ambas e 188 no tinham filiao. H grande concentrao no
subsetor. Segundo dados desse ano, 10 instituies respondiam por 50% do faturamento
total e por 41% do total de afiliados. As empresas com maior nmero de afiliados eram a
Amsa, TIM e Galeno Life, Medicus e Swiss Medical, congregando 25% do total de afiliados
(AHUAD et al., 1999).
Armando Reale no Seminrio A Regulao das Relaes entre o Pblico e o Privado nos Sistemas de Sade
das Amricas, Rio de Janeiro, 1o e 2 de dezembro de 2003.
A existncia de acordo entre Obra Social e entidade de medicina pr-paga, segundo o presidente da
Ademp, serve de estmulo para a transferncia de afiliados para essa Obra Social.
225
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
de medicina pr-paga, mas deixa isentas, por exemplo, as sociedades civis sem fins
lucrativos, as fundaes, etc. Recentemente, o IVA foi estendido medicina pr-paga,
bem como a hospitais de comunidade, cooperativas, mutuais e fundaes, mas no incide
sobre as Obras Sociais (ALAMI, 2002).
226
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
A maior parte dos leitos pblicos so administrados pelas provncias (66,7%) e pelas
municipalidades (26,6%). Apenas 6,25% dos leitos ainda so administrados pelo governo
da nao.
227
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
b) Recursos humanos
H grande variabilidade nos dados sobre o pessoal ocupado no setor sade na Argenti-
na. Estimativas feitas em 1998 pela Rede Nacional do Observatrio de Recursos Humanos
em Sade na Argentina trazem um dado parcial de 440.100 trabalhadores, cerca de 3%
da populao economicamente ativa. Estimativas da Pesquisa Permanente de Domiclios
(EPH), com cobertura de 66% das reas urbanas, calculam essa fora de trabalho em 465
mil em 2002 (MERA; BELLO, 2003).
Os dados de 1998 mostram que existia um estoque de 108 mil mdicos (24,7% da
fora de trabalho setorial). A relao era de um mdico para cada 332 habitantes do
pas, mas essa distribuio bastante heterognea, variando de um mdico para cada
95 habitantes na cidade de Buenos Aires para um mdico para cada 962 habitantes na
Terra do Fogo. Essas disparidades repetem-se com relao distribuio de outros pro-
fissionais, como, por exemplo, odontlogos. Havia um total de 28.900 profissionais, a
mdia do pas era de um odontlogo para cada 1.267 habitantes, enquanto em Buenos
Aires havia um odontlogo para cada 367 habitantes. Alm disso, como ocorre na maioria
dos pases da Amrica Latina, a relao enfermeiro/mdico bastante baixa: cerca de
0,27 enfermeiro por mdico (MERA; BELLO, 2003). A maioria dos profissionais e tcnicos
da sade exerce suas atividades no setor pblico/seguridade social e no setor privado.
A dedicao exclusiva tem carter excepcional.
4. Financiamento e gasto
4.1 Financiamento
O financiamento do sistema de sade argentino feito com recursos originrios de
trs fontes principais: (i) recursos fiscais, correspondentes aos recursos do setor pblico,
nacional, provincial e municipal, originrios de impostos diretos (sobre renda e riqueza)
e indiretos (sobre a produo, a circulao e o consumo de bens e servios IVA, im-
postos internos, etc.); (ii) contribuies sociais, que so cotizaes de trabalhadores e
empregadores, descontados sobre a folha de salrio, e que se destinam s Obras Sociais
Nacionais e Provinciais. Atualmente, esses descontos correspondem a 3% (aporte do se-
gurado) e 6% (contribuio do empregador) da remunerao. Adicionalmente, existem
cotizaes especficas para trabalhadores sem vnculo empregatcio (autnomos) e uma
contribuio de 2% sobre a folha de salrios, a cargo dos empregadores, para custeio do
Instituto Nacional de Aposentadorias e Penses (que atende os aposentados e os pensio-
228
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
nistas quando se desligam da obra social a que pertenciam quando em atividade); (iii)
desembolso direto das famlias, seja na compra direta de bens (medicamentos, etc.) e
servios ou no pagamento de planos e seguros de sade voluntrios.
Estimava-se em 1997 que 22% dos recursos do sistema de sade argentina tinham
origem em recursos fiscais; 34% em contribuies sociais; 44% em desembolso direto (11%
em prmios de planos e seguros voluntrios e 33% em outros gastos diretos com servios
e medicamentos) (TOBAR et al., op. cit.).
At janeiro de 2002 prevaleceu na Argentina a Lei de Convertibilidade, segundo a qual um peso argentino
equivalia a um dlar americano. Por esse motivo, todos os valores apresentados para o perodo podem ser
considerados indistintamente para ambas as moedas.
229
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Como percentual do PIB, o gasto argentino oscilou entre 8,7% em 1999 e 8,1% em 1997
(Tabela 5), o que coloca a Argentina numa posio privilegiada em relao aos demais
pases da Amrica Latina e bastante perto do valor mdio dos pases da OCDE (TOBAR,
2002) (Tabela 6).
230
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
231
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
No ano 2001, no entanto, observou-se uma queda generalizada nos recursos aplicados
em sade em relao ao ano 2000. Os recursos pblicos decresceram em 8,24%, os da
seguridade social em 10,24% e os gastos privados em 8% (Tabela 9).
232
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
5. Poltica de Medicamentos
A poltica de medicamentos da Argentina foi gerada em resposta profunda crise de
2002, refletida em grande desabastecimento setorial. Os antecedentes da crise foram
se desenhando mediante um sustentado aumento dos preos dos medicamentos, que
cresceram, entre 1995 e 2001, a taxas bem superiores ao ndice geral de preos. Na
verdade, enquanto o IPC geral decresceu 31 pontos percentuais entre 1995 e 2001, os
preos dos medicamentos elevaram-se 52 pontos (TOBAR et al., 2002).
Para enfrentar essa situao, o Ministrio da Sade tomou duas importantes medi-
das: (i) iniciou polticas de prescrio de medicamentos pelo nome genrico, mediante
o decreto de emergncia sanitria e, mais tarde, sob a forma de lei; (ii) desenvolveu
o Programa Remediar, cujo objetivo prover o acesso da populao mais carente aos
medicamentos essenciais ao tratamento das doenas de maior prevalncia.
A boa performance inicial da adoo da prescrio pelo nome genrico pode ser atri-
buda grande disperso dos preos no mercado, principalmente entre os medicamentos
mais vendidos, e da boa aceitao da medida por parte dos profissionais de sade. Se-
gundo Tobar (2002), em dezembro de 2002, em mdia, 50% das receitas traziam o nome
genrico dos medicamentos prescritos, e naqueles casos em que as receitas, alm do
nome genrico, traziam uma sugesto de nome de marca comercial, os farmacuticos
declararam que, em mdia, os pacientes preferiam o genrico em 30% dos casos.
233
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Com cobertura antes restrita aos trabalhadores, nos anos 1970 (Lei no 18.610/71) a
cobertura das obras sociais estendida aos familiares do trabalhador, fazendo com que
o percentual da populao argentina coberta pelas obras sociais passasse de 35,5% da
populao em 1967-1968, para 75% da populao em 1984. Isso fez com que, poca,
a Argentina fosse um dos pases que mais se aproximasse da cobertura universal, via
mercado formal de trabalho, na Amrica Latina (MDICI, 2002).
Ainda segundo Medici (2002), j no comeo dos anos 1970 os principais problemas do
sistema de sade argentino j eram claramente identificveis: (i) excessiva fragmen-
tao; (ii) heterogeneidades na cobertura; (iii) escassa eqidade no gasto e no acesso;
(iii) insuficiente solidariedade no financiamento.
234
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
235
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
A segunda onda de reformas teve lugar no incio dos anos 1990, mais precisamente
a partir de 1993 no bojo do Plano de Convertibilidade e apresentou como bases, no
setor pblico: (i) a descentralizao dos estabelecimentos do governo central para as
provncias; (ii) a introduo do modelo de autogesto nos hospitais pblicos; e (iii) o
fortalecimento da ateno primria, de forma descentralizada, mas sob impulso do
Ministrio da Sade.
O modelo de autogesto para hospitais pblicos foi introduzido pelo Decreto no 578/93.
Como os beneficirios das Obras Sociais e dos seguros privados (medicina pr-paga) eram
atendidos pelos hospitais pblicos, sem custos para as entidades asseguradoras, o referido
decreto tambm estabeleceu mecanismo de reembolso aos hospitais pblicos por esses
atendimentos. Contudo, o fluxo de recursos para os hospitais pblicos no tem sido o
esperado, principalmente pela subinformao dos servios prestados.
O Programa Mdico Obrigatrio (PMO) foi aprovado pelo Decreto no 247/96. A definio
de um conjunto de servios de prestao obrigatria a ser oferecido por todos os agentes
236
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
de seguros (obras sociais e medicina pr-paga) tem como objetivo diminuir as iniqidades
na prestao de servios e tornar mais operativa a livre eleio de obra social. O PMO
foi modificado pela Resoluo no 939/00. A principal modificao foi a obrigatoriedade
de estabelecer um sistema de medicina de famlia para o primeiro nvel de ateno.
Ainda em 1996, a Administrao Nacional do Seguro Social (Anssal), que havia sucedido
o Inos, foi transformada na Superintendncia de Seguros de Sade (SSS), tendo como
funes principais a fiscalizao do cumprimento do PMO, a superviso do processo de
reembolso aos hospitais pblicos dos atendimentos prestados a beneficirios das obras
sociais e o cumprimento do Programa Nacional de Garantia de Qualidade.
A possibilidade de livre eleio de obra social foi regulamentada pelo Decreto no 1.141
de 1996, e sua aplicao foi iniciada em 1997. Inicialmente prevista para contemplar
apenas os filiados das obras sociais, numa segunda fase a livre eleio deveria abranger
tambm as instituies de medicina pr-paga. At maio de 1999, cerca de 345 mil ti-
tulares do sistema de obras sociais, que somados aos seus familiares alcana o nmero
estimado de cerca de 860 mil beneficirios, mudaram de obra social. A livre eleio de
obra social foi interrompida pelo governo em 1999 por causa da forte resistncia dos
sindicatos e de outros segmentos corporativos no contexto das eleies gerais.
O PMO no obrigatrio para as provncias que no aderem a este, contudo em diversos situaes a Jus-
tia tem obrigado o seu cumprimento quando os afiliados de uma obra social provincial entram com ao
judicial.
237
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
A demanda desse mercado provm: (i) dos afiliados s obras sociais nacionais e ao
INSSJP cerca de 14 milhes de pessoas; (ii) dos afiliados s obras sociais provinciais
cerca de 5,2 milhes de pessoas; e (iii) dos afiliados a mtuas e entidades de medicina
pr-paga cerca de 3,3 milhes de pessoas (TOBAR, 2001).
(vii) entidades que agregam instituies de medicina pr-paga, como Ademp e Cimara,
e federaes de obras sociais podem exercer atividades de auto-regulao de seus
associados.
Asseguramento, do ponto de vista financeiro, um mecanismo de proteo das pessoas contra os riscos
de adoecer e morrer, j que garante o acesso necessrio ateno sade (Tobar, s.d.), embora existam
marcantes diferenas quando constitudo por seguros coletivos de contribuio obrigatria ou seguros de
contribuio voluntria.
238
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
reserva tcnica que no poder ser inferior a um doze avos do faturamento mdio
anual;
239
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
7. Consideraes finais
A sade dos argentinos apresentou, nos ltimos anos, incrementos importantes: a
expectativa de vida passou de 65,4 anos para homens e 72,1 anos para mulheres no
perodo 1975-1980 para 68,4 para homens e 75,59 para mulheres em 2001; a taxa de
mortalidade infantil baixou de 25,8 por mil nascidos vivos em 1985 para 16,3 por mil
em 2001; a taxa de mortalidade materna decresceu 32% entre 1990 e 2001, situando-se
em 4,3 por 10.000 nascidos vivos. Contudo, com o perodo recessivo iniciado em 1998,
as condies de vida comearam a se deteriorar, colocando em risco os bons nveis sa-
nitrios alcanados.
Para enfrentar esses problemas, uma das solues aventadas reforar, no mbito do
setor pblico, as funes de comando e de regulao, de forma pactuada, entre Minis-
trio da Sade, provncias e municipalidades. Nesse sentido, a avaliao da experincia
brasileira de articulao entre os distintos mbitos de governo poderia ser proveitosa
para a Argentina.
240
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
No campo das obras sociais, a despeito das possveis resistncias, a tendncia parece
ser a de prosseguimento do processo de fuso/descredenciamento das obras sociais com
poucas condies de funcionamento, diminuindo a fragmentao. O aperfeioamento do
PMO um caminho para diminuir as desigualdades no acesso aos servios, assim como
a instituio de mecanismo de repasse s obras sociais de valor per capita ajustado ao
risco da populao coberta e o reforo de instrumentos de repartio solidria entre as
obras sociais do financiamento das doenas catastrficas.
Com relao medicina pr-paga, a grande discusso poltica sobre sua efetiva inte-
grao ou no ao sistema de sade nas mesmas condies das obras sociais. De qualquer
forma, diante dos riscos da no-regulamentao corroborado pelo aumento do nmero de
aes judiciais para dirimir conflitos entre usurios e instituies de medicina pr-paga,
bem possvel que as resistncias do segmento a uma maior regulao da atividade, por
parte das autoridades de sade, diminuam no curto ou no mdio prazos.
241
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
8. Referncias
AHUAD, A. et al. Medicina pr-paga: histria e futuro... Buenos Aires, 1999. (Ediciones
Insalud).
242
Captulo 7
O sistema de sAde Boliviano:
Alcances e limites
Joice Valentim
Economista, doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Economia Aplicada do Instituto de Economia da Unicamp. Pesquisadora do
Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas da Universidade Estadual de Campinas - Nepp/Unicamp.
Hudson Pacfico da Silva
Economista, doutorando do Programa de Ps-Graduao em Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo FMUSP. Pesquisador do Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas da Universidade Estadual de Campinas - Nepp/Unicamp.
1. Introduo
1.1 Organizao poltica
A Bolvia uma repblica unitria e democrtica, dividida politicamente em nove
departamentos desde 1995, com o Ato de Descentralizao Administrativa. Cada de-
partamento presidido por um prefeito. Os nove departamentos so subdivididos em
111 provncias e 315 municpios, sendo alguns destes autnomos. O Poder Executivo do
pas representado por um presidente eleito a cada cinco anos; o Poder Legislativo
composto por um Senado e por uma Cmara dos Deputados; e o Poder Judicirio cons-
titudo pela Suprema Corte de Justia, por cortes superiores dos distritos e por demais
tribunais e corte.
Segundo os dados apresentados pela OPAS, as doenas mais comuns entre as crianas
menores de 5 anos eram diarria (25%) e pneumonia (26%) no ano de 1998. Entre as crian-
as com menos de 3 anos, a anemia atingiu 67% destas, e 26% sofriam de desnutrio.
243
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
8,7%, as doenas do sistema circulatrio, por 30,3%, e as causas externas, por 10,7%.
Entre os anos de 1992 e 2000, houve aumento da incidncia de malria, e a doena de
Chagas o principal problema pblico de sade, estando 60% da populao sob risco
de contra-la. Uma doena crnica significativa entre a populao o diabetes. O pas
costuma sofrer epidemias, como de clera em 1991 e sarampo entre 1998 e 2000. Os
casos de Aids concentram-se nas reas urbanas, havendo uma subestimao de cerca
de 30% (OPAS, 2001).
244
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
De acordo com documento disponibilizado pelo MSPS sobre a crise do setor sade
(MSPS, 2003), o Seguro Social da Bolvia no foi capaz de desenvolver os trs princpios
bsicos que fundam os modernos sistemas de seguridade social: unidade de gesto;
universalidade e solidariedade.
O princpio da universalidade tampouco se teria cumprido, uma vez que o seguro es-
tabelecido est fortemente enraizado nos centros urbanos do pas e responde relao
245
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
do crescimento das foras produtivas, em que o padro ditado pelo prprio Estado.
Dessa forma, amplas camadas da populao, como a populao residente nas reas ru-
rais, jamais tiveram acesso aos servios do Seguro Social, por no possurem um vnculo
formal de trabalho.
3. Sistema de sade
O Sistema Nacional de Sade da Bolvia formado pelo conjunto de entidades, ins-
tituies e organizaes pblicas e privadas que prestam servios de sade, reguladas
pelo MSPS, que o organismo diretor e normativo da gesto da sade no nvel central,
responsvel por formular a estratgia, as polticas, os planos e os programas nacionais,
assim como por ditar as normas que regem o Sistema Nacional de Sade.
Ao longo da histria do sistema de sade boliviano, vrios modelos foram tentados. Em 1979, o governou
criou um sistema de sade composto pelos setores pblico, privado e seguridade social. A partir de ento, o
MSPS supervisiona, regula e executa as polticas e as estratgias nacionais, sendo o responsvel por todo o
setor pblico. Os nveis regionais, que so as prefeituras, so responsveis pela administrao dos recursos
humanos. No nvel local, os municpios cuidam das instalaes fsicas.
246
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
O Directorio Local de Salud (Dilos) constitui a autoridade mxima nos municpios para
a gesto compartilhada com a participao popular em sade, para o cumprimento da
Poltica Nacional de Sade, implantao do Seguro Universal Materno Infantil (Sumi) e
aplicao de programas priorizados pelo municpio.
247
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
tivos e filantrpicos e de medicina tradicional podem fazer parte das redes de sade,
mediante convnios de prestao de servios.
O Seguro Social oferece cobertura aos trabalhadores assalariados por meio de esque-
mas de financiamento tradicionais. H oito fundos de sade e dois planos de seguro com
um regime especial. A Seguridade Social conta com aproximadamente 8% dos hospitais,
dos centros e dos postos de sade. Seu atendimento concentra-se principalmente no
primeiro nvel (70%), cobrindo tambm os segundo (14%) e terceiro (16%) nveis (OPAS,
2001).
248
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Sector
Salud
Centros de Atencion
Medica Prepagada
249
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
4. Cobertura
Apesar de o setor pblico responder pela maior parte dos hospitais, centros e postos
de sade (77%), a populao coberta por seus servios bem inferior a esse nmero,
como se pode observar na tabela a seguir:
Com base nos dados da OPAS para cobertura do setor pblico, seguridade social, ONGs
e setor privado, calculou-se a porcentagem da parcela sem cobertura, que muito alta
(33,7%).
5. Financiamento e gasto
As fontes de financiamento do Sistema Nacional de Sade da Bolvia incluem um con-
junto diversificado de fontes: recursos do Tesouro Geral da Nao; recursos prprios do
Seguro Social de curto prazo; recursos gerados pelos estabelecimentos de sade; crditos
e contribuies de cooperao nacional e internacional; recursos da co-participao
tributria; recursos dos governos municipais alocados sade; e recursos das igrejas e
das organizaes privadas (lucrativas e filantrpicas) conveniadas ao MSPS.
O gasto em sade na Bolvia vem aumentando nos ltimos anos, tendo atingido o pa-
tamar de 6,7% do PNB em 2000, o que representou uma variao positiva de 2,3% entre
1995 e 2000. O gasto anual por habitante, porm, continua sendo um dos mais baixos
entre os pases da Amrica do Sul: 67 dlares per capita no ano 2000, a taxas cambiais
mdias. O gasto pblico representou 72,4% do gasto total com sade, com maior parti-
250
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
cipao dos recursos do Seguro Social. Dessa forma, a participao dos gastos privados
foi de 27,6% em 2000, mas apenas 9,5% desse total refere-se a gastos com planos e
seguros privados:
De acordo com dados apresentados por Crdenas para o ano de 1996, a maior parcela
de gasto com sade estava associada com os servios da Caixa de Sade (44%), com maior
participao das caixas pblicas. Os servios pblicos respondiam por 23% do total, sendo
o MSPS a entidade que mais contribua para esse percentual. J os gastos familiares re-
presentavam 30% do gasto total, sendo direcionados para a aquisio de medicamentos
nas farmcias e servios privados lucrativos em sua maior parte (Tabela 4).
251
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
A origem do mercado segurador boliviano data do sculo XIX, quando empresas segura-
doras britnicas e europias estabeleceram filiais na Bolvia. A primeira empresa nacional
a obter autorizao para operacionalizar seguros foi La Boliviana, em 1946. Entre 1953
e 1978, diversas outras empresas obtiveram autorizao de funcionamento, incluindo
empresas nacionais e estrangeiras, mas somente uma continua operando at hoje.
Em 1998, entrou em vigor a Lei de Seguros no 1.883, que promoveu uma reestruturao
do setor, na medida em que determinou a constituio de novas empresas seguradoras
especializadas em seguros de vida, em virtude da explorao separada de duas modali-
dades: seguros gerais e pessoais. Ou seja, a operao de seguros gerais (incndio, roubo,
transporte, automveis, etc.) deve ser realizada de modo separado dos seguros pessoais
(vida individual e grupo, acidentes pessoais, sade, etc.), de modo que uma seguradora
que atua em um dos ramos no pode atuar em outro, e vice-versa.
Entre 1998 e 2000, os seguros sade apresentaram uma evoluo positiva em termos
de faturamento, com taxas de crescimento anual ao redor de 50%. Em 2001, o cresci-
mento foi menor (24,5%), e em 2002 houve reduo dos prmios em 13,6%, o que parece
indicar que, dada a situao socioeconmica do pas e o padro de distribuio de renda
da populao, esse ramo atingiu seu limite e passa atualmente por uma crise, j que
esses dados no so os mesmos para os demais ramos do mercado.
253
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
254
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
As empresas de medicina pr-paga, por sua vez, constituem centros de ateno in-
tegral com servios de consulta, internao e servios complementares de diagnstico.
Ao contrrio das empresas seguradoras, a medicina pr-paga no uma intermediria
de recursos de seus segurados. So empresas que oferecem servios de forma direta ao
usurio por meio de um sistema de co-pagamento, que possibilita acesso aos servios
mediante o pagamento de 20% do valor real do servio prestado, uma vez que o usurio
realiza o pagamento de uma cota anual previamente estabelecida. H vrios tipos de
modalidades de planos de assistncia mdica, sendo a cota mdia anual por pessoa de
250 dlares em um plano bsico, e os co-pagamentos representam 20% em mdia do custo
da consulta, internao e servio de laboratrio. O co-pagamento de medicamentos
de 30% (CRDENAS, 1998).
7. Instituies reguladoras
No nvel central, o MSPS a principal instituio que regula, avalia, supervisiona e
audita o funcionamento do Sistema Nacional de Sade na estrutura descentralizada. Nos
departamentos, rgos de sade ligados aos governos departamentais implementam e
adaptam a poltica nacional. No nvel municipal, entidades locais so responsveis por
questes operacionais e pela proviso de servios (OPAS, 2001).
velar pela segurana, pela solvncia e pela liquidez das entidades seguradoras,
resseguradoras, entidades pr-pagas, intermedirios e auxiliares do seguro;
255
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
256
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
257
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Para tanto, foram criados dois sistemas no mbito do Sistema Nacional de Sade,
procurando reorientar a oferta de medicamentos no mercado boliviano e garantir o
acesso da populao: o Sistema Nacional de Vigilancia y Control de Medicamentos e o
Sistema Nacional nico de Suministro.
9. Consideraes finais
O sistema de sade boliviano enfrenta problemas graves de cobertura e acesso da
populao aos servios de sade. Ao mesmo tempo em que o setor pblico no consegue
responder s necessidades de sua populao, o setor privado, de participao extrema-
mente pequena, no consegue suprir essa lacuna. A situao socioeconmica e o padro
de distribuio de renda da populao limitam a expanso do setor privado de sade,
alm de comprometerem a prpria atuao do Estado como fornecedor e provedor do
sistema pblico. Parte dessa demanda carente da cobertura pblica e privada aten-
dida por organizaes no-governamentais e pela Igreja, que tm papel de destaque,
principalmente nas regies rurais. A questo geogrfica ponto determinante no acesso
aos servios de sade, sendo a prtica de curandeiros e parteiras, estas ltimas j in-
corporadas nas redes locais, o nico recurso disponvel para muitos.
258
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
10. Referncias
ASOCIACIN BOLIVIANA DE ASEGURADORES. El mercado de seguros boliviano. 2003.
Disponvel em: <http://www.ababolivia.org/actividad.asp>.
BOLIVIA. Ley 1883 Ley de Seguros de la Republica de Bolivia. 1998. Disponvel em:
<http://www.spvs.gob.bo/LeyesReglamentos/Seguros/Ley%20seguros.pdf>.
MSPS. La crisis del sector salud y la reforma del sector. 2003. Disponvel em: <http://
www.sns.gov.bo/crisis8.htm>.
259
Captulo 8
Chile: Sade privada e sade pblica em
meio s reformas do Plano Auge
Geraldo Biasoto Jnior
Professor do IE-Unicamp e Coordenador Adjunto do Ncleo de Estudos em Polticas Pblicas.
1. Introduo
O Estado do Chile unitrio e democrtico. Divide-se em 13 regies administrativas.
A populao estimada em 15,4 milhes (junho de 2001). A populao urbana concentra-
se na Regio Metropolitana. Cerca de 10% da populao indgena.
Em 1999, a taxa de mortalidade foi de 510,7 por 100 mil habitantes. As causas de-
claradas que correspondem s taxas ajustadas de mortalidade (por 100 mil habitantes)
so as seguintes: enfermidades circulatrias (150,3), neoplasias malignas (124,2), en-
fermidades transmissveis (67,5) e causas externas (57,6).
A marca do setor sade chileno a convivncia de um setor pblico, que teve xito
nos mais importantes problemas de sade pblica e ostenta bons indicadores, e de um
setor privado organizado na forma de seguros, com expressiva adeso das camadas de
renda mdia e assalariada da populao.
261
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
A outra face histrica da construo do sistema de sade chileno viria na esteira das
reformas econmicas liberalizantes do governo de Augusto Pinochet. O interesse geral na
construo de mercados e players para atuarem dentro deles promoveu a estruturao
de um mercado de grandes propores para o florescimento de empresas especializadas
na ateno sade da populao.
fcil entender que o sistema tem um vnculo essencial entre os campos pblico
e privado. A obrigatoriedade da contribuio de 7% por parte do assalariado pode ser
Em espanhol, o termo utilizado asseguramiento. Consideramos o termo assegurao o mais correto para
identificar o conceito em questo.
262
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
A parcela da populao que no tem vnculo formal com o mercado de trabalho tam-
bm participa do sistema. Cada indivduo tem a mesma obrigao de cotizao junto
ao Fonasa ou s Isapres. Nos casos em que a renda no possibilita o cumprimento das
obrigaes mnimas para com o Fonasa ou com uma Isapre, a vinculao se d ao sistema
pblico, sob a declarao de indigncia por parte do beneficirio. Implicitamente, o
Fonasa custeia a sade dessa parcela da populao a partir do financiamento pblico,
configurando uma espcie de subsdio oferta.
A situao de afiliao entre os dois sistemas mostrava, ao final de 2002, forte pre-
dominncia do sistema pblico, mas com expressiva participao do seguro privado. De
uma populao de 15,2 milhes de pessoas, as Isapres possuam uma clientela de 2,8
milhes, entre contribuintes e familiares, cerca de 19,5% da populao chilena. O Fonasa,
na mesma data, tinha sob sua responsabilidade 10,3 milhes de pessoas, representando
68,1% da populao. Em complemento, cerca de 13,2% da populao vinculava-se s
Foras Armadas (471 mil), e uma parcela restrita enfrentava os gastos com recursos
prprios, em regime ps-pagamento (1,5 milho).
importante notar que os ltimos cinco anos marcaram uma forte retrao do seguro
privado. Numa avaliao da evoluo histrica, visvel a rapidez com que o sistema se
estruturou e cresceu. A populao vinculada ao sistema privado subiu de 16% do total, em
1990, ao patamar de 26%, no trinio 1995-1997. O perodo recente foi marcado por dois
elementos que condicionaram a queda. Em primeiro lugar, a crise econmica e a baixa
dinmica do mercado de trabalho reduziram o tamanho do mercado cativo disposio
dos seguros. Em segundo lugar, foi eliminado o subsdio pblico demanda de at 2%
dos salrios dos trabalhadores formais que no conseguiam chegar aos pisos de contri-
buio fixados pelos planos privados. Com a eliminao desse subsdio, um conjunto de
trabalhadores de renda mais baixa teve de migrar do sistema privado ao Fonasa.
Do ponto de vista das fontes de financiamento dos dois grandes blocos de assistncia
sade, importante identificar as reparties entre fundos obrigatrios, pagamentos
diretos e aportes oramentrios. No ano de 2002, o Fonasa desembolsou cerca de U$ 2.013
Os recursos eram integralizados contribuio do empregado Isapre pela empresa. Esta ltima abatia o
valor equivalente dos impostos a recolher ao Tesouro.
263
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
No que diz respeito evoluo do gasto com sade, para o conjunto da populao, o
valor per capita expandiu-se de maneira expressiva entre 1990 e 2002. Dos US$ 82 per
capita verificados em 1990, o gasto evoluiu para US$ 171 em 1996, para fechar o per-
odo em US$ 220. Desse modo, tomados os extremos da srie analisada, o gasto global
cresceu 168%.
Entende-se por moral hazard o comportamento de expanso das demandas de servios dos consumidores
numa situao em que o pagamento prvio garante o acesso aos servios. Os co-pagamentos realizados
pelos beneficirios de planos e seguros de sade teriam o objetivo de estabelecer uma barreira monetria a
essa tendncia de ampliao do consumo de bens e servios de sade. Ver GETZEN, T. E., Health econom-
ics: fundamentals and flow of funds. New York: John Wiley, 1997, p. 58-76.
264
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
mesmo indicador chegava a US$ 189, enquanto em 2002 se chegava a US$ 311 per capita.
crucial identificar que o movimento de expanso entre 1996 e 2002 explicado pela
reduo do nmero de segurados e pela mudana no seu perfil. A queda no nmero de
segurados nesse perodo foi de 3,8 milhes para pouco mais de 2,8 milhes. Na medida
em que o principal determinante da queda foi a eliminao do subsdio demanda de
2%, anteriormente franqueado aos assalariados de menor renda, a queda de cobertura
teve concentrao nos trabalhadores de menor contribuio, ou seja, beneficirios que
foravam o gasto per capita para baixo foram retirados do subsistema Isapre.
Esses elementos indicam um crescimento dos gastos com sade impulsionado pela
ampliao do gasto pblico ao mesmo tempo em que a clientela dos seguros privados
passa por um processo de elitizao, refletido na retrao do montante de benefici-
rios. De todo modo, o sistema continua a apresentar seu carter hbrido, dispondo de
diversas formas de interfaces que acabam por definir uma complexa inter-relao entre
os dois subsistemas.
265
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
A Lei no 18.933, de 1990, que criou a Superintendncia de Isapre veio alterar o locus
decisrio sobre a regulao do subsistema privado de sade. Anteriormente, o monito-
ramento e o registro eram realizados no mbito do Fonasa, mas essa tarefa limitava-se
a manter o controle do capital mnimo das empresas. A Sisp foi criada com um enfoque
marcadamente financeiro, no qual a principal atribuio era efetivamente a avaliao
da sade financeira das empresas do setor e o monitoramento e o gerenciamento de
crises dentro do mercado.
Neste ponto fundamental notar uma caracterstica da atuao da Sisp que a levou
a ter uma influncia sobre o mercado que no estava perfeitamente identificada nas
atribuies que inicialmente lhe foram outorgadas a Sisp possui a prerrogativa de julgar
pendncias em contratos individuais sobre as quais no cabe recurso Justia, a no
ser sobre questes de forma processual. Portanto, embora no seja atribuio da Sisp
interferir nas relaes contratuais na discusso de mrito, ela passou, com suas decises
sobre questes especficas, condio de norteadora de concepes e posturas sobre
as obrigaes das partes envolvidas que direcionaram o comportamento do conjunto
do setor.
266
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Superintendente
de Isapres
Comunicaes Ministrio
Pblico
Controvrsias Mdico
Assessoria
Jurdica
Recursos
Normatizao Informtica
Humanos
Fonte: Sisp
O sistema Isapre um misto de dois tipos de instituies com formas distintas de in-
sero no mercado. As instituies abertas franqueiam seus contratos a quaisquer pessoas
que queiram aderir ao plano com seus recursos compulsoriamente consignados para as
267
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
268
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
O terceiro bloco das contas das Isapres abertas formado pelos custos operacionais.
Como no poderia deixar de ser, o principal item de desembolso relativo s presta-
es de sade, com 68,3% do global em 2002. Digna de nota, no entanto, a expressiva
participao de uma especificidade do sistema chileno decorrente da prpria compul-
soriedade da contribuio os subsdios incapacidade laboral. Pouco menos de 15% do
valor global dos custos operacionais representam o pagamento dos dias de afastamento
a que a o trabalhador foi submetido por questes de sade.
269
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
2001 2002
Variao
Variveis Estrutura Estrutura
Valores Valores anual
percentual percentual
N de Isapres em operao 16 10 -37,5%
1.- Resultados
Receitas operacionais 668.823 100,0% 674.324 100,0% 0,8%
Custos operacionais 553.673 82,8% 563.308 83,5% 1,7%
Gastos em administ. e vendas 108.617 16,2% 100.603 14,9% -7,4%
Resultado operacional 6.534 1,0% 10.413 1,5% 59,4%
Resultado no operacional 9.457 1,4% 2.928 0,4% -69,0%
Resultado do exerccio 13.095 2,0% 10.974 1,6% -16,2%
2.- Estrutura da receita operacional
Cotizao legal 7% 515.567 77,1% 514.008 76,2% -0,3%
Cotizao adicional legal 2% 5.365 0,8% 3.095 0,5% -42,3%
Cotizao adicional voluntria 146.754 21,9% 156.042 23,1% 6,3%
Aporte empregadores 1.137 0,2% 1.179 0,2% 3,7%
Total da receita operacional 668.823 100,0% 674.324 100,0% 0,8%
3.- Estrutura do custos operacionais
Prestaes de sade 441.628 66,0% 460.843 68,3% 4,4%
Subsidios incapacidade laboral 99.460 14,9% 98.282 14,6% -1,2%
Proviso - prestaes ocorridas e 428 0,1% 393 0,1% -8,3%
no liquidadas
Outros custos 2.973 0,4% 1.324 0,2% -55,5%
Cpita 9.184 1,4% 2.466 0,4%
Total custo operacional 553.673 82,8% 563.308 83,5% 1,7%
Fonte: SISP
270
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Os indicadores financeiros para o conjunto das Isapres abertas revelam uma situao
financeira bastante confortvel. O ndice de liquidez, quociente entre ativo e passivo
circulantes, mantm-se em 0,8, enquanto o endividamento (passivo exigvel dividido
pelo patrimnio) de 2,3, cifra bastante razovel para um setor no qual a exigncia de
ativos produtivos muito baixa e o que importa a rotao dos pedidos de prestao de
servios para o conjunto dos segurados, o que tambm se reflete no ndice de gesto, que
busca medir o peso do ativo fixo no ativo total. O ponto que merece maior destaque o
indicador de rentabilidade, que foi de 23,8% em 2002, percentagem muito expressiva,
especialmente num perodo de deteriorao da economia e do mercado de trabalho.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Vale a pena, a partir da mesma tabela, identificar o alto peso dos gastos administra-
tivos e os esforos de vendas. O comprometimento de recursos , sem dvida, elevado,
e, em alguns casos, como o da Promepart, em que chegam a 30%, comprometem de
maneira expressiva o resultado financeiro. Para o conjunto do subsistema privado, este
ndice de comprometimento chega a 14,4%.
Grfico 1 - Participao de mercado das Isapres abertas na receita total do mercado 2002
Fonte: Sisp
275
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
O fluxo de caixa das principais Isapres abertas durante o ano de 2002 mostra a impor-
tncia da arrecadao derivada do co-pagamento dentro das suas contas. Como a Tabela
8 mostra, no seu consolidado, as Isapres receberam, a ttulo de co-pagamento, o equiva-
lente a 13% da arrecadao de cotizaes. Em verdade, o co-pagamento significou mais
de cinco vezes o fluxo positivo final de caixa. Vale a pena, tambm, registrar que para
uma Isapre como a Consalud, cujo perfil de clientela de menor renda, o co-pagamento
foi equivalente a 23% da arrecadao de cotizaes, ou seja, mesmo para clientelas de
perfil mais modesto de renda, a cotizao obrigatria de 7% tem ficado bem aqum da
mobilizao de recursos requerida para dar conta das despesas com sade, fazendo com
que parcela da renda livre seja alocada para fazer frente a esse tipo de gasto.
Colmena
Vida ING Vida Consalud
Contas Promepart Golden Msvida Banmdica Total
Plena Salud Tres S.A.
Cross
Arrecadao de
22.097 31.258 120.133 156.729 58.427 44.317 134.521 120.744 701.090
cotizao
Co-pagamento 3.643 6.011 7.487 18.593 4.572 6.340 14.083 27.549 91.246
F.U.P.F. 2.982 3.846 9.759 13.533 4.374 4.662 11.321 -108 50.426
Receita financeira 0 118 219 828 328 322 562 101 2.635
Dividendos -173 0 0 0 0 0 0 0 -173
Outras receitas 7.104 0 80 0 233 979 857 1.791 11.314
Prestaes de sade -15.724 -21.063 -87.770 -124.847 -43.096 -35.127 -103.616 -109.832 -551.560
Subsdios
-7.481 -9.164 -24.951 -34.647 -10.754 -10.647 -29.660 -21.292 -150.963
incapacidade laboral
Devoluo de
-1.496 -303 -1.587 -2.893 -917 -622 -1.723 -1.819 -11.926
cotizaes
Provedores e pessoal -6.012 -5.140 -12.853 -21.544 -7.488 -7.972 -17.843 -17.302 -98.562
Juros pagos -1.091 -15 -17 -471 -337 -1 -136 0 -2.085
Imposto de renda
0 0 -958 0 -211 -8 -431 -524 -2.153
pago
IVA e outros
-392 -893 -4.013 -2.571 -1.866 -302 -2.028 -542 -12.717
similares pagos
Outros gastos -2.183 -6.249 0 0 -338 -587 -878 0 -10.350
Fluxo lquido
originado na 1.275 -1.594 5.530 2.710 2.927 1.355 5.029 -1.231 16.221
operao
Fonte:SISP
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Grfico 2 - Receita operacional anual por beneficirio em cada Isapre aberta 2002
Sfera 78
Promepart 174
Vida Plena 173
Consalud 173
Normdica 202
Masvida 246
ING Salud 267
Banmdica 278
Colmena 340
Vida Tres 431
Fonte: Sisp
277
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Fonte: SISP
(1) A fuso das isapre Cigna Salud e Vida Plena foi autorizada em 31/12 e a informaco apresentada
corresponde aos resultados consolidados de ambas j sob a nova razo social: Vida Plena.
(2) Em 30/08/2002 a isapre Cruz Blanca absorveu a la isapre ING Salud. O novo registro manteve a razo
social ING Salud S.A. A informao apresentada corresponde ao consolidado de ambas.
A anlise dos padres de renda dos cotizantes das distintas Isapres pode ajudar a
elucidar as estratgias distintas de cada uma das seguradoras em sua participao no
mercado. Como pode ser avaliado por meio da Tabela 10, as seguradoras Promepart e
Consalud tm grande concentrao de clientela nas duas camadas inferiores de renda
(de 0 a 500 mil pesos por ano). No outro extremo encontram-se a Vida Tres e a Colmena
Golden Cross, com cotizantes provenientes, basicamente, dos estratos de renda mais
elevados. ING e Banmdica revelam maior equilbrio nas participaes de sua clientela
segundo a faixa de renda.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Um ponto que deve ser ressaltado no mercado de seguro privado chileno a redu-
zidssima relao das seguradoras com a rede prestadora. exceo da Consalud, as
demais seguradoras parecem ser meras tomadoras de preos dos prestadores privados
de assistncia em sade. A liberdade para transferir custos aos contratos e a existncia
do co-pagamento parecem ser tomadas pelas seguradoras como variveis de ajuste para
no colocar em seu rol de aes a gesto de servios ou mesmo uma negociao mais
forte acerca de preos e condies de oferta de servios.
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Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
condies de permanecer no seguro privado pela variao dos prmios de risco e dos
custos gerais do seguro. Portanto, a gesto de custos da prestao um ingrediente
importante da manuteno da receita para a seguradora. O segundo ponto, coligado ao
anterior, que esta seguradora, cujo grupo controlador da construo civil, possui no
prprio grupo uma expressiva rea de prestao de servios em sade.
importante notar que este mesmo grupo, que tem participao no sistema de sa-
de colombiano, est iniciando uma experincia de plano de acesso gerenciado por um
clnico que o usurio referenda em contrato como responsvel pela avaliao inicial e
pelo encaminhamento ao atendimento mais especializado ou de maior complexidade.
Essa experincia, na concepo da prpria Consalud, viabilizaria uma reduo de custos
que permitiria a venda de planos a preos inferiores, impulsionando o crescimento da
referida seguradora no mercado mais numeroso: o de assalariados que direcionam suas
cotizaes obrigatrias ao Fonasa.
281
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
O Fonasa estrutura-se como uma instituio de sade de amplo espectro, tendo quatro
funes muito bem demarcadas no sistema chileno. A primeira funo a seguro indivi-
dual. Em seu exerccio, o Fonasa administra coberturas e garantias, gerindo a massa de
recursos que os beneficirios, assalariados formais, aportam de maneira compulsria.
Esta funo de seguro individualizado exige uma capacidade de identificar e satisfazer
o usurio que estranha aos sistemas pblicos, que geralmente apenas disponibilizam
ofertas, sem gerir ou reconhecer demandas individuais e coletivas.
282
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
(a) vnculo trabalhista pblico ou privado, inclusive por turnos ou servios temporrios,
cuja cotizao legal de 7% da remunerao;
283
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
O segurado do Fonasa que pertence aos grupos A e B s pode ser atendido por meio
da modalidade de ateno institucional, com acesso a atendimento apenas pela rede
pblica. J os segurados dos grupos C e D podem utilizar a modalidade de ateno
institucional ou a modalidade de livre escolha. Na opo por esta ltima, os servios
privados utilizados tm pagamentos correlacionados aos nveis e ao formato de convnio
assinado entre a rede e o Fonasa, que podem ser de trs categorias distintas. Vale notar,
no entanto, que a distncia entre os pagamentos realizados pelo Fonasa aos estabeleci-
mentos hospitalares e seus preos bastante expressiva, resultando em demandas para
pagamentos co-laterais por parte dos segurados em nveis elevados, barrando esse tipo
de livre escolha.
A separao de funes entre o Ministrio da Sade e o Fonasa pode ser verificada por
meio do Grfico 3. Enquanto a administrao direta do Ministrio um rgo normatizador
e regulador, o Fonasa atua como um agente de intermediao entre o usurio que recorre
assistncia mdica e os prestadores que so contratados para fornecer esses servios.
Logicamente, a forma de vinculao institucional entre o Ministrio e suas unidades de
sade impede que essa separao de funes tenha formas bem delineadas. A realidade
a da permanncia de diversos rituais prprios da mquina pblica, implicando expres-
sivos entraves melhor conduo das aes por parte desses rgos.
284
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Fonte: Fonasa
Fonte: Fonasa
285
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Fonte: Fonasa
A Tabela 11 mostra o gasto realizado pelo Fonasa entre 1990 e 2001. H duas formas
de avaliar os gastos realizados por este fundo pblico. A primeira delas identifica o con-
junto do gasto pblico, cuja conceituao abarca tanto os gastos realizados com fundos
oramentrios, transferidos de fontes tributrias em geral ao Fonasa para realizao
de despesas com sade, quanto os gastos realizados a partir das provises de recursos
constitudas pelas contribuies individuais dos trabalhadores. No perodo de 12 anos
em avaliao, o conjunto desses gastos cresceu de 2,1% a 3,3% do PIB.
286
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Numa comparao entre o gasto per capita dos sistemas Isapre e Fonasa, visvel a
forte elevao dos valores do Fonasa. Enquanto o valor per capita das Isapres avanou
de U$ 150 para pouco mais de US$ 311 entre 1990 e 2002, como mostra o Grfico 6,
os gastos per capita do Fonasa aumentam de cerca de US$ 67 para US$ 195 no mesmo
perodo. O comportamento do Fonasa foi determinante para a expressiva elevao dos
gastos globais, de US$ 82 para US$ 220.
Fonte: Fonasa
287
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Essa forma de subsdio cruzado produz dois efeitos diferentes: primeiro, cria-se um
mecanismo de solidariedade social no financiamento das despesas de sade. No fossem
os recursos carreados pelos cotizantes, duas alternativas estariam colocadas autoridade
sanitria chilena: a primeira seria a deteriorao da qualidade da assistncia ofertada ao
conjunto dos beneficirios no contribuintes vinculados ao Fonasa; a segunda alternativa
seria a expanso do aporte de recursos oramentrios derivados de fontes tributrias, ou
seja, aumento dos gastos fiscais.
O segundo efeito de grande importncia para o setor sade no Chile e merece re-
flexo. A convivncia deste sistema de subsdio cruzado num ambiente em que h livre
mobilidade entre planos pblicos e privados no poderia deixar de gerar uma propenso,
por parte dos cotizantes, migrao do Fonasa para os seguros privados. O contribuinte
dotado de maior capacidade de pagamento ganha condies de fugir do sistema pblico
para absorver maiores benefcios por seus recursos, eximindo-se da participao no fundo
que tem subsdios cruzados. Vale dizer, aqueles que tm capacidade financeira para se
vincular ao setor privado pertencem a um grupo que pode tomar a deciso de usar seus
recursos prprios ao largo do sistema de solidariedade social montado no Fonasa.
importante que seja bem caracterizada a forma que este subsdio cruzado assume
para o cotizante do Fonasa. O que caracteriza o cotizante dos grupos C e D a possibili-
dade de livre escolha de mdicos e clnicas. No entanto, a forma como o Fonasa realiza os
pagamentos acaba por inviabilizar a livre escolha. Uma pessoa atendida nesta modalidade
acaba pagando algo entre 50% e 95% do procedimento realizado no ato da utilizao do
servio privado porque o Fonasa apenas se responsabiliza pelos pagamentos nos termos
de uma tabela de procedimentos muito inferior aos valores cobrados no setor privado.
O acesso irrestrito ao Fonasa atua, contudo, como uma grande vlvula de escape
para o subsistema privado de sade. Um cotizante pode, a qualquer tempo, trocar o
subsistema pblico pelo privado. Ou seja, a expulso de beneficirios das Isapres para
288
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Essa alternativa viabiliza a existncia de uma forte tendncia seleo adversa por
parte das Isapres. O comportamento comum das instituies privadas manter entre
seus clientes os beneficirios de baixo risco, realizando um processo de expulso por
meio da alterao de preos nas renegociaes anuais de contrato. Passar a ter uma
doena crnica de alto custo de tratamento significa uma alterao de custo de seguro
para o cotizante que geralmente no sustentvel mediante sua renda. O Fonasa passa
a ser a nica alternativa para a grande maioria dos beneficirios de Isapres que adquirem
doenas crnicas. O mesmo mecanismo de seleo adversa utilizado com as mulheres
em idade frtil e os idosos.
289
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
A nova linha de polticas de sade ficou conhecida por Plano Auge. Em verdade, este
nome emblemtico identificava-se mais estreitamente a uma estratgia de garantia de
acesso, sendo o componente nuclear das reformas que se estendiam pelos seguintes
campos:
290
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
A segunda grande inovao que a mesma superintendncia passar a ter uma inten-
dncia de regulao dos servios de sade. Tanto para prestadores privados quanto para
prestadores pblicos, a nova intendncia usar as regras criadas pelo Plano Auge e por
seus sistemas de protocolo para avaliar a qualidade dos servios. Vale a pena ressaltar
que na realidade chilena o monitoramento da qualidade dos servios deve ser muito mais
firmemente avaliado no caso dos hospitais pblicos, que significa dizer, os hospitais que
atendem em nome do Fonasa. Portanto, a inovao tem uma caracterstica de identificar
um parmetro privado para o julgamento das aes conduzidas pelo setor pblico.
291
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Ao mesmo tempo, a regulao das Isapres pela nova intendncia passa a dispor de
instrumentos mais adequados a suas funes de regulao do sistema. Aspectos como
aumentos de preos dos seguros complementares, da tabela de fatores e os reajustes
anuais passam a ser objeto de regulao, o mesmo se dando com o rompimento de con-
tratos. Passa a existir um limite de nus ao salrio (20% do salrio anual) para todas as
situaes de eventos de alto custo o risco catastrfico. Alteram-se tambm as normas
para enfermidades preexistentes e declarao de sade.
292
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
6. Consideraes finais
O sistema de sade um retrato da prpria histria do desenvolvimento nacional.
Nele se apresentam tanto a via pblica, seguida por tantos anos, quanto a via privatista,
caracterstica essencial do perodo Pinochet. Mais que isso, a prpria diversidade eco-
nmica da sociedade chilena traduz-se num sistema que abre portas distintas para seus
cidados segundo caractersticas de capacidade de pagamento e riscos envolvidos no
seu atendimento. Vale lembrar que a trajetria de constituio deste sistema teve seu
caminho caracterizado pelo descompromisso para com as instituies pblicas ou mesmo
a regulao estatal. O mercado, no caso chileno, foi soberano como em poucas outras
situaes pode se registrar, a despeito de ter sido criado pelo Estado ao transformar a
contribuio para sade em compulsoriedade para o trabalhador.
293
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
7. Referncias
FONASA. Plan Piloto AUGE 2002. Apresentao PowerPoint, 2003.
GETZEN, T. E., Health economics: fundamentals and flow of funds. New York: John
Wiley, 1997.
GOBIERNO DE CHILE. MINSAL. Manual para la aplicacin del Sistema AUGE en la Redes
de Atencin del Sistema Nacional del Sevicios de Salud. Santiago, 2003.
294
Captulo 9
Entre o pblico e o privado:
a sade no Paraguai
Joice Valentim
Economista, doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Economia Aplicada do Instituto de Economia da Unicamp. Pesquisadora do
Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas da Universidade Estadual de Campinas Nepp/Unicamp
Hudson Pacfico da Silva
Economista, doutorando do Programa de Ps-Graduao em Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo FMUSP. Pesquisador do Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas da Universidade Estadual de Campinas Nepp/Unicamp.
1. Introduo
1.1 Organizao poltica
A Repblica do Paraguai um Estado unitrio descentralizado. Democracia repre-
sentativa, o Paraguai tem sua organizao poltica representada pelo Poder Executivo
(eleies diretas a cada cinco anos), um Poder Legislativo composto por duas Cmaras o
Senado (45 senadores) e a Cmara dos Deputados (80 deputados) e um Poder Judicirio
formado pela Corte Suprema e por tribunais estabelecidos por lei. A diviso geopoltica
do pas abrange 17 departamentos e 221 distritos (municpios), com todas as autoridades
departamentais (governador e Junta Departamental) e municipais (intendente e Junta
Municipal) diretamente eleitas pela populao. A Constituio de 1992 consagrou o Estado
Democrtico e Social de Direito no Paraguai, com participao pluralista e tendncia
descentralizao poltica e administrativa (OPAS, 2001).
295
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
vida ao nascer era de 70,7 anos; a mortalidade infantil foi estimada em 37,9 por mil
nascidos vivos; e a mortalidade materna registrada era de 114,4 por 100 mil nascidos
vivos (dados de 1999).
296
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
De acordo com relatrio da OPAS (2001), o Paraguai no possui uma poltica social
explcita. Os mecanismos para resolver os problemas sociais so canalizados de forma
fragmentada por intermdio de vrias instituies, como o Ministerio de Salud Pblica
y Bienestar Social, o Ministerio de Educacin, o Ministerio de Justicia y Trabajo, a
Secretara de Accin Social de la Presidencia de la Repblica, o Instituto de Bienestar
Social, a Direccin de Beneficiencia, a Fundacin de la Primera Dama e o Instituto
Nacional de Indgenas, entre outras. O pas apresenta grandes desafios na rea social,
principalmente para a populao residente nas reas rurais, que tem indicadores socio-
econmicos mais frgeis, como percentual maior da populao considerada pobre, taxa
de analfabetismo mais elevada e menor participao de crianas com menos de 5 anos
vacinadas (Tabela 2).
297
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
298
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
3. Sistema de sade
O Paraguai, juntamente com outros pases da Amrica Latina e Caribe (Mxico, Haiti,
Repblica Dominicana, Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua, Panam, Guiana,
Suriname, Venezuela, Equador, Peru e Bolvia), apresenta um sistema de sade frag-
mentado (OIT, 1999). A Lei no 1.032/96 criou o Sistema Nacional de Sade, que tem por
finalidade prestar servios a toda a populao de maneira eqitativa, com base no conceito
de ateno integral sade. Sua operacionalizao ocorre mediante a oferta de servios
de sade por parte dos subsetores pblico, privado ou misto, de seguros de sade e das
universidades, de acordo com as normas de direito pblico e privado vigentes no pas. O
Estado, por sua vez, assume a funo de desenvolvimento do Sistema, atuando como ente
integrador e regulador de todas as instituies e servios, com a finalidade de estabelecer
uma cobertura integral de sade a toda a populao, garantindo o acesso aos servios.
299
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
nes, eembuc, Paraguar, San Pedro e Villa Hayes) acrescidos da cidade de Assuno,
que tambm constitui uma Regio Sanitria em razo de sua densidade populacional e
importncia como capital. O MSPyBS atua nos trs nveis de ateno e conduz atividades
na rea de promoo da sade, preveno de doenas e reabilitao. O financiamento do
MSPyBS realizado principalmente com recursos do tesouro pblico (64%), mas tambm
conta com recursos provenientes de pagamentos originados na Central Hidroeltrica de
Itaipu (14%), recursos gerados pelos estabelecimentos de sade do Ministrio (6%), recursos
de crdito externo (6%), recursos especiais (5%) e outros recursos (5%).
300
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
301
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
4. Cobertura
De acordo com dados levantados pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS,
2002a), o subsetor pblico responsvel pela cobertura a 58% da populao, enquanto
o setor privado oferece cobertura para um percentual bastante inferior 15%. Alm
disso, uma parcela significativa da populao no tem acesso a servios de sade, seja
por razes econmicas, seja por razes geogrficas, como mostram os dados da tabela
a seguir.
302
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
portanto, que a grande maioria da populao depende dos servios oferecidos pela rede
pblica do MSPyBS.
5. Financiamento e gasto
Em termos gerais, o Paraguai gasta 7,9% do PIB com sade, o que o situa na mdia
registrada de gasto para os pases da Amrica Latina. A distribuio do gasto total entre
gasto pblico e privado revela, porm, que somente 38,3% do gasto era efetuado no
mbito do subsetor pblico, apesar de este setor ser responsvel por oferecer cobertura
para a maior parte da populao do pas.
303
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
A distribuio dos gastos por departamento (Regio Sanitria), tomando por base um
indicador de necessidade de sade da populao dos diferentes departamentos, mostra
que os gastos com assistncia mdica geral do programa de ao do MSPyBS apresentam
problemas de eqidade, uma vez que no so coerentes com as necessidades da populao
de cada departamento. Dessa forma, pode-se dizer que os gastos pblicos por depar-
tamento so regressivos, na medida em que no levam em considerao a necessidade
diferenciada de ateno sade (nutrio, acesso gua potvel, nvel educacional,
condies de moradia, etc.), sem alterar de modo substantivo as dificuldades de acesso
da populao mais necessitada aos servios.
304
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
diminuir a distncia existente entre os mais pobres e os mais ricos na ateno sade,
como so os casos da realizao de exames laboratoriais e do custo dos medicamentos para
aqueles que so atendidos pela rede pblica, j que um percentual maior destinado
populao que reside nas reas rurais e que pertence aos estratos de renda mais baixos.
Em outros casos, porm, os subsdios apresentam um panorama claramente regressivo,
privilegiando os grupos populacionais localizados em reas urbanas e de maior renda,
como as internaes hospitalares (Quadro 1).
Quadro 1 - Eqidade dos subsdios pblicos para financiamento dos servios de sade,
1997-1998
Varivel de anlise
Tipo de servio rea de residncia Quintil de renda
(urbano x rural) (pobres x ricos)
Consultas mdicas Regressivo Eqitativo
Internaes Regressivo Regressivo
Exames laboratoriais Eqitativo Eqitativo
Medicamentos Eqitativo Eqitativo
Fonte: Barrios Kck (2002)
A remunerao dos prestadores privados realizada, em 90% dos casos, pelo sistema
de pagamento por servios prestados e o restante por assalariamento, especialmente
nas instituies administradoras e prestadoras que possuem mdicos que atuam como
305
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
De acordo com os dados apresentados pela Alami (2001), tem havido uma diminuio no
nmero de usurios filiados ao setor privado de sade no Paraguai, decorrente sobretudo
da situao socioeconmica do pas. Estima-se que as empresas de medicina pr-paga
tenham perdido de 10% a 15% de sua carteira de clientes por razes econmicas de seus
filiados ao final da dcada de 1990. A Tabela 7 permite verificar a evoluo do nmero
de pessoas cobertas por planos privados de assistncia sade no perodo 1989-1997,
observando-se uma reduo significativa entre 1996-1997.
306
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
1. HOSPITAL PRIVADO ITAUGUA 48. EBSA EL BUEN SAMARITANO S. A. CAMPO 94. MEDIMOVIL S. A.
2. SERVICIO MDICO TAYI CERVERA Y CRUZ DEL DEFENSOR 95. GEMA
3. SANATORIO CRUZ VERDE SAMIP 49. SANATORIO MIGONE BATTILANA 96. SAN ENRIQUE DE OSSO S. A.
4. SANATORIO SANTAN 50. CRUZ BLANCA S. A. (SEPSEO)
5. SANATORIO ADVENTISTA 51. SAMAJA S. A. 97. SASA S. R. L.
6. SANATORIO AMERICANO 52. SANATORIO SAN BENIGNO S. A. 98. EQUIPO MDICO DE
7. SANATORIO ADVENTISTA 53. SANTA CLARA S. A. EMERGENCIAS PARAGUAY S. R.
8. SANATORIO CRUZ BLANCA 54. SERVICIO MEDICO FAMILIAR S. A. L. (EME)
9. CENTRO MEDICO BAUTISTA 55. GOLDEN CROSS ( ASISTENCIA INTERNACIONAL 99. INVERSIN Y DESARROLLO
10. SANATORIO ESPAOL DE SALUD ) EN EMERGENCIAS MDICAS S. A.
11. SANATORIO ITALIANO 56. M. E. P. (MEDICINA EMPRESARIAL PARAGUAYA ) GRUPO IDEM
12. SANATORIO MEDICIS 57. REYVA S.R.L.
13. SANATORIO SAN 58. ASISMED SAN ROQUE
14. SANATORIO CHRISTIAN 59. HOSPITAL SAMARITANO
15. SANATORIO SANTO DOMINGO 60. MEDICA S.A. GAUDIOSO
16. SANATORIO MIGONE 61. HOSPITAL PRIVADO SAN LUCAS S. A.
17. SANATORIO SANTA CLARA 62. SERVICIOS MDICOS GENERALES AZARA
18. INSTITUTO PRIVADO DEL NIO 63. INSTITUTO MUTUAL DE SALUD ( INSALUD)
19. HOSPITAL PRIVADO SAN LUCAS 64. PRO-MED S.A. ( PROTECCIN MEDICA S. A.)
20. HOSPITAL SAMARITANO 65. S.A.M.A.P. ( SANATORIO ADVENTISTA DE
21. SANATORIO SAN ROQUE ASUNCIN )
22. HOSPITAL PRIVADO FRANCS 66. CORPORACIN PARAGUAYA DE LA SALUD S. A.
23. SANATORIO PROMED (GLOBALMED)
24. SANATORIO ALEMN 67. DOCTHORS SEGURIDAD MEDICA TOTAL
25. CLNICA CORONEL OVIEDO 68. VERO S. A. (ASISTENCIA MDICA
26. HOSPITAL PRIVADO REGIONAL INTERNACIONAL)
27. CENTRO ASISTENCIAL DE MEDICINA Y 69. O. A. M. I. S. A.
CIRUGA 70. SANATORIO AMERICANO
28. SANATORIO MAINCOOP 71. FUNDACIN I. S. M. S. T. E.
29. CLNICA C.E.T.R.O. 72. GRUPO GUIDE S. A.
30. SANATORIO INTERNACIONAL. GRUPO 73. INVER SALUD S. A.
GUIDE S.A. 74. FUNDACIN HOSPITAL DEL CORAZN.
31. SANATORIO DEL CARMEN. VELCAR S. A. 75. PREVENCIN MEDICA DE SAN LORENZO S.
32. SANATORIO ITAPA S. A. R. L.
33. SANATORIO SANTA RITA 76. SANATORIO DEL CARMEN VELCAR S. A.
34. SOCIEDAD COOPERATIVA CHORTITZER 77. HOSPITAL PRIVADO ITAUGUA S. A.
KOMITEE HOSPITAL LOMA PLATA 78. CENTRO MEDICO CORDILLERANO
35. SANATORIO MODELO DEL GUAIR 79. S. A. M. I. P.
36. HOSPITAL MENONITA KM. 81 80. SE. ME. FA. S. R. L. ( SEGURO MEDICO
37. ASOCIACIN CIVIL MENONITA COLONIA FAMILIAR)
FERNHEIN HOSPITAL FILADELFIA 81. MEDIGRUP S.A.
38. SANANTORIO CENTRAL 82. C I SALUD S.A.
39. CLNICA DR. JULAN ACEVEDO 83. UNIMED
40. CLNICA SAN GREGORIO 84. COMEDI LTDA.
41. CENTRO MEDICO CORDILLERANO 85. SEGURO DE MEDICINA PRE-PAGA
42. SANATORIO PATIO SEPPE 86. S. E. M. E. I.
43. INSTITUTO DE O RTOPEDIA Y 87. COMED AMAMBAY LTDA.
TRAUMATOLOGA 88. UNICOM LTDA.
44. SANATORIO SAN JOS S. R. L. 89. ITALMED S. A. CENTRO ODONTOLGICO
45. SANATORIO SANTA BARBARA CORONA
46. HOSPITAL UNIVERSITARIO NUESTRA 90. OMEGA SALUD
SEORA DE LA ASUNCIN 91. SERVICIO INTEGRAL MDICO S. R. L. SIME
47. FUNDACIN CARDIOVASCULAR 92. COOMECIPAR LTDA.
PARAGUAYA HOSPITAL DEL CORAZN 93. HOSPITAL UNIVERSITARIO PRE-PAGA
307
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Existe ainda um contingente de 140 mil empregados pblicos que no est coberto
pelo IPS e que, desde 1996, conta com um adicional de salrio especialmente destinado
a subsidiar sua adeso a algum sistema privado de medicina pr-paga. Esses trabalha-
dores, juntamente com seus dependentes familiares, somam um grupo potencial de 450
mil usurios.
308
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
309
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
8. Poltica de medicamentos
Existe uma poltica de distribuio de medicamentos a preos subsidiados feita pelo
MSPyBS. O IPS, por sua vez, produz e distribui medicamentos internamente. O suprimento
desses medicamentos nas farmcias do IPS segue uma lista estabelecida.
A Lei no 1.119/97 cobre produtos usados para sade e outros registros, incluindo
o controle de produo, operao, qualidade, prescrio, distribuio, importao e
exportao de medicamentos. O Decreto no 20.996/98 estabeleceu total controle sobre
medicamentos, incluindo preos.
9. Consideraes finais
O Paraguai enfrenta srias deficincias de cobertura de servios de sade, sendo
significativa a participao do subsetor pblico entre aqueles que so atendidos pelo
sistema de sade. Embora a criao do Sistema Nacional de Sade, em 1996, tenha res-
gatado o conceito de ateno integral sade de maneira eqitativa, deve-se destacar
a existncia de uma parcela significativa da populao desprovida de qualquer tipo de
ateno, questo esta agravada pelo fator geogrfico, comprometendo a proposta inicial
do sistema pblico. Os servios e os recursos pblicos de sade esto concentrados na
capital e no departamento central, negligenciando fortemente as regies rurais e afasta-
das. Os gastos pblicos so regressivos e no coerentes com as necessidades populacionais
de cada departamento. Por fim, preciso destacar que a situao socioeconmica do
pas configura um obstculo tambm para o subsetor privado de sade, que encontra
dificuldades para expandir seus negcios.
310
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
10. Referncias
ALAMI. Analisis comparado de la industria de las instituciones aseguradoras privadas
de salud en Latino Amrica. Estudo conjunto ALAMI-OPS, 2001.
IDRC. La reforma de la seguridad social en Amrica Latina. In: Foro de Desarrollo Social
para Las Amricas. Proyectos en Desarrollo Social, 1999. Disponvel em: <http://www.
idrc.ca/lacro/foro/projects/pension_6.html>.
311
Captulo 10
Sade na Amrica Latina: o pblico e o
privado no sistema de sade peruano
Regina Faria
Sociloga, pesquisadora associada do Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas (Nepp), membro permanente do QDI da Flacso Sede
Acadmica Brasil e Consultora de Avaliao de Polticas Pblicas.
Hudson Pacfico da Silva
Economista, doutorando do Programa de Ps-Graduao em Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (FMUSP). Pesquisador do Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas da Universidade Estadual de Campinas (Nepp/Unicamp).
Costa
(14985,720)
Selva o
Amazonia 11,7%
(771064,248) Sierra
59,9% 28,4% (36471,592)
313
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Depois de um decrscimo nos dois anos finais da dcada de 1990, o PIB acusou leve
recuperao em 2000. No perodo 1991-2000, a taxa anual de inflao acusa notvel
queda, passando de 139% em 1991 para 4% em 2000. O crescimento econmico foi sus-
tentado at 1997 pela austeridade fiscal e monetria, reestruturao do gasto pblico e
insero na economia internacional. A partir de 1998, registra-se recesso com fuga de
Estimada para 2001. Nas declaraes verbais e em alguns textos menciona-se 25 661.690 hab. ou quase
26 milhes.
No mesmo perodo, a razo de dependncia total da PEA brasileira de 60,3%.
314
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Gasto pblico ND ND 3,6 4,0 6,0 6,0 5,7 6,5 7,1 7,9
social (% do PIB) 3
Fonte: Perfil 2001. Arredondamentos desprezando os decimais: at 04 para menos; acima de 04-09
para mais; (1) em 2001 = 1.050 US$; (2) inclui gastos correntes e de capital; (3) inclui educao, sade,
programas de combate pobreza; (4) Cuentas Nacionales Base de datos Minsa/OPS no disponible
Entre 1997 e 2000, a concentrao de renda (razo entre a renda do quintil superior
e a do quintil inferior da populao) passou de 4,9 para 7,9. Um dos fatores impeditivos
do desenvolvimento social o desemprego ou o subemprego: em fins de 2001, uma
porcentagem de 7,8% da PEA estava desempregada, 47,6% subempregada e 44,6% ade-
quadamente empregada. As taxas de pobreza em 1991 e 2001 so respectivamente de
57,4% e 54,8% da populao, e as taxa de indigncia de 26,8% e 24,4% da populao no
mesmo perodo. A populao mais pobre est concentrada nas provncias predominan-
temente rurais das regies da serra e da selva.
O analfabetismo da populao feminina maior de 15 anos e que vive nas regies rurais
teve aumento significativo entre 1994 e 2000, passando de 69% para 77%. Em 2002, a
taxa de alfabetizao de 90,6% (95,1% entre os homens e 86,3% entre as mulheres).
Segundo a definio usada no Brasil, indigentes so pessoas que vivem em famlias cuja renda per capita
insuficiente para comprar uma cesta bsica, regionalmente definida, que cubra as necessidades de
consumo calrico mnimo do indivduo. Pobres so aqueles que vivem em famlias cuja renda per capita,
ainda que seja suficiente para adquirir a cesta bsica, no suficiente para outros gastos, como vestu-
rio, habitao e transporte. A linha de pobreza calculada como mltiplo da linha de indigncia. Assim,
quando se enuncia a porcentagem de pobres, os indigentes esto includos.
315
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Em linhas gerais, e a exemplo de outros pases da regio, o Peru um pas com ele-
vadas taxas de pobreza e indigncia, nveis expressivos de desemprego e subemprego,
iniqidade na distribuio da renda, expressiva porcentagem de analfabetismo e dife-
renas regionais com predominncia de pobreza e excluso nas regies interioranas.
O subsetor pblico que detm a maioria dos equipamentos (51% do total de hospitais,
69% dos centros de sade e 99% dos postos, esparsos em zonas rurais) compreende: (a)
o Ministrio da Sade (Minsa), rgo do Poder Executivo que conduz, regula e promove a
interveno do Sistema Nacional de Sade com o objetivo de alcanar o desenvolvimento
da pessoa humana, por meio da promoo, da proteo, da recuperao e da reabili-
tao de sua sade e do desenvolvimento de um entorno saudvel, com total respeito
aos direitos fundamentais da pessoa humana desde seu nascimento at sua morte.
Faz parte do Minsa o Sistema Integral de Sade (SIS), que consiste numa ampliao do
antigo seguro escolar gratuito (SEG). Com vinte meses de existncia, um organismo
pblico descentralizado, possui 35 escritrios em todo o pas (pelo menos um em cada
Departamento) e voltado para a populao pobre e para a extremamente pobre; (b)
a Seguridade Social de Sade (Essalud), organismo pblico descentralizado, com
personalidade jurdica de direito pblico interno, adscrito ao setor Trabalho e Promoo
Social, com autonomia tcnica, administrativa, econmica, financeira, oramentria e
contbil, que atende os trabalhadores com vnculo formal; e (c) os Servios das Foras
Armadas e da Polcia Nacional (FFAA-PN), destinados aos profissionais do Exrcito, da
Marinha, da Aeronutica e da Polcia Nacional, incluindo seus familiares.
316
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
3.1 Cobertura
O setor pblico, por meio da rede prpria do Minsa e do Seguro Integral de Sade
(SIS), atende predominantemente a populao pobre que no dispe de seguro sade e
cobre aproximadamente 54% da populao. Por meio da Essalud atende os trabalhadores
formais, tanto por seguros individuais-opcionais, quanto por seguros coletivos (feitos
pela instituio empregadora) cobrindo de 7 a 11 milhes de pessoas. Oferece servios
de alta complexidade (capa compleja), mas tambm contempla ateno bsica (capa
simple). O financiamento provm de 9% (independentemente da faixa salarial) do sal-
rio dos trabalhadores formais (com carteira assinada) pagos pelo empregador. Quando
aposentados, essa contribuio cai para 4% paga pelo prprio segurado. Os trabalhadores
autnomos com seguro potestativo (opcional) pagam 70-90 soles cada. Do total arreca-
Neste sumrio executivo estou considerando, para base de clculos, uma populao total de 26.090.330
habitantes (estimada para 2001). Em algumas entrevistas, no que se refere cobertura do Minsa, mencio-
nou-se 12 milhes de pessoas como correspondente a 54%, o que significa que os entrevistados considera-
ram uma populao total de 24 milhes de habitantes.
Os seguros opcionais denominados potestativos podem ser feitos por qualquer cidado, desde que
assuma seu nus. A Essalud conta com 60 mil segurados nesta modalidade.
317
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
dado pela Essalud, 96% so provenientes da contribuio de 9%; 03% dos potestativos e
01% de inverses financeiras.
O servio de sade das FFAAs e da polcia atende aos prprios militares, policiais e
seus familiares, num total de 1,5 milho de pessoas. O financiamento do servio prestado
oriundo de recursos do Tesouro.
O setor privado cobre 600 mil pessoas, sendo 384.030 no sistema EPS, dos quais 11
mil na modalidade potestativa. O sistema EPS considera-se um servio complementar
voltado para a ateno bsica (capa simple), mas no cobre todos os servios deste
nvel. H excluses (parto por cesrea, p. ex.). O sistema EPS, formado por apenas trs
prestadoras, supervisionado pela Superintendncia das Entidades Prestadoras de Sade
(Seps), e seu financiamento provm principalmente de contribuio sobre a folha de
pagamentos, recolhido pelos empregadores, no mbito da seguridade social: quando
a empresa empregadora efetiva, para seus empregados, seguro complementar no
sistema EPS, 2,25% do salrio dos segurados (deduzidos dos 9% da contribuio devida
Essalud) direcionado para aquele sistema.10 Apesar disso, o valor arrecadado por
essa via consegue cobrir somente parte do custo mdio dos planos operados pelas EPS,
O Fundo Intangvel e Solidrio de Sade (Fissal), criado pela Lei no 27.656, de 16 de janeiro de 2002,
destinado unicamente prestao de sade populao excluda. O Fissal pessoa jurdica de direito
privado com durao indeterminada e pode receber recursos de doaes e contribuies, a fundo perdi-
do, de governos, organismos internacionais, fundaes, instituies pblicas e privadas, pessoas fsicas e
pode beneficiar-se de receita decorrente da administrao de seus prprios recursos.
Dados de junho de 2003.
10 O desejo de filiar-se ao sistema EPS pode ocorrer por parte dos dirigentes da empresa ou por solicitao
de pelo menos 20% dos empregados. Solicita-se o plano a pelo menos duas EPS (em geral as trs parti-
cipam) que enviam seus planos em envelopes lacrados. Os funcionrios da EPS detalham o plano para
os empregados. Em seguida, ocorre a eleio, que demanda 50% + 1 dos votos dos presentes. Se o plano
for rejeitado, os empregados da empresa s podero entrar no sistema EPS mediante a aquisio de um
plano individual na modalidade potestativa.
318
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
estimado em 32 dlares mensais para cada segurado em mdia. Deve-se ressaltar ainda
que os segurados do sistema EPS tm o direito de ser atendidos pela seguridade pblica
em procedimentos no cobertos pelas EPS privadas, geralmente de maior complexida-
de, uma vez que parcela significativa da contribuio de 9% continua sendo direcionada
para a Essalud.
319
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
320
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
11 Esta anlise est baseada em cinco fontes principais, todas obtidas durante a visita e a coleta de dados:
Cuentas Nacionales; que vem a ser um conjunto de dados inter-relacionados sobre fluxos de financia-
mento e gasto, composio do setor sade, estrutura produtiva dos principais prestadores e estrutura do
gasto em funes essenciais de sade; Rol del Sector Privado em la Dinmica Del Sector Salud em el Peru
documento da Associao de Clnicas e Hospitais Privados, cedido pelo Dr. Jorge Ruiz Portal, gerente
geral da Clnica Stela Maris; Tendncias em la Utilizacin de Servicios de Salud 1985-2000, OPS/OMS
(Margarita Petrera, Luis Cordero e equipe de trabalho); Proyeccines de Financiamiento de la Atencin
de Salud 2002-2006 (OPS/OMS, Pedro Francke e Luis Garca (PUC/Peru) y Margarita Petrera (OPS/OMS);
Financiamiento en Salud (Margarita Petrera) em La Salud Peruana em Siglo XXI. Retos y Propuestas de
Polticas: (88-139) separata. A visita para o trabalho de coleta de dados foi realizada entre 12 e 16 de
outubro de 2003 por Regina Faria, Hudson da Silva e Adriano Ramos. Registramos nossos agradecimentos
Dra. Margarita Petrera, economista e sociloga da OPS/OMS do Peru por sua decisiva, competente e
inestimvel colaborao.
321
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Tabela 6 - Populao com seguro de sade por idade e quintil de renda12 (%)
Quintil de renda Idade
0-14 15-49 50 + Total
1 26,9 8,4 6,1 17,3
2 38,8 15,8 24,2 25,7
3 46,5 24,7 34,3 33,2
4 54,4 33,3 47,3 41,7
5 72,8 52,2 71,3 61,2
Mdia 47,9 26,9 36,7 35,8
Razo Q5/Q1 2,7 6,2 11,7 3,5
Fonte: OPAS. Hoja resumen sobre desigualdades en salud. Peru, 2002
12 Encuesta Nacional de Hogares (Medicin de niveles de vida). Pergunta feita: Est segurado na Essalud
ou possui um seguro privado de sade?. Consideram-se segurados todos os que responderam: a) Sim,
Essalud; b) Sim, privado individual; c) Sim, privado empresa; d) Sim, militar; e) Sim, Essalud e particular;
f) Outro.
13 PETRERA, M. Financiamiento en Salud. La salud peruana em siglo XXI: retos y propuestas de polticas, p.
88-139. Separata.
322
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Os recursos destinados sade provm basicamente das famlias (38,8%), dos em-
pregadores e dos trabalhadores da economia formal (34,5%) e do governo (22,9%). Em
muito menor escala, provm de cooperao tcnica internacional, doaes internas e
outros recursos (integralizados por venda de equipamentos obsoletos e alimentos no
consumidos nos hospitais, p. ex.). Dessa forma, as famlias constituem a principal fonte
de recursos, com um financiamento equivalente a 1,7 vezes o destinado pelos recur-
sos fiscais. Os recursos dos empregadores e dos trabalhadores, por sua vez, chegam a
representar 1,5 vezes os aportes do Tesouro pblico, recursos estes compostos em sua
maioria pelas contribuies obrigatrias seguridade social.14
Deve-se destacar, ainda, o alto percentual de gasto das famlias com drogarias e
farmcias localizadas fora do estabelecimento prestador, refletindo hbitos culturais de
automedicao que poderiam ser modificados com adequada poltica de regulao de
medicamentos, incluindo controles eficazes de sua distribuio e venda.
14 Embora no haja contribuio direta dos trabalhadores formais, deve-se ressaltar que na prtica a
contribuio entendida como parte do custo da fora de trabalho, sendo portanto compartilhada entre
trabalhadores e empregadores. Conforme OPAS, Proyecciones de financiamento de la atencin de salud,
2002.
323
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
324
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
O sistema EPS opera com trs empresas prestadoras, e o total de 384.030 segurados
distribudo entre elas com os seguintes percentuais (em junho 2003): Rimac, 44%; Nova-
salud, 37%; e Pacfico, 19%. Por tipo de seguro, 35% da clientela segurada com o Seguro
15 Hbitos de uso de seguros e servios de sade. Apoyo, Opinio e Mercado, out., 2001.
325
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Em junho de 2003, a contribuio mdia mensal dos segurados do sistema EPS foi de
111 soles para o seguro regular e 16,30 soles para o SCTR. No h dados para o custo
mdio do seguro potestativo. O seguro regular (coletivos/empresa, com remunerao
paga pelo empregador no montante de 2,25% do salrio do segurado) responde por 93%
da composio das contribuies ao sistema; os seguros potestativos representam 4%,
e o SCTR, 3% das contribuies totais.
326
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
entidades prestadoras (EPS) e o uso dos fundos que administram. Em decorrncia, fisca-
liza a solvncia patrimonial, econmica, financeira e de infra-estrutura das prestadoras,
assim como a qualidade dos servios que ofertam.
A Seps tem trs anos de existncia e foi apoiada inicialmente por recursos do Banco
Interamericano de Desenvolvimento. O superintendente nomeado pelo ministro da Sade,
e todos os demais funcionrios da Seps so profissionais do quadro interno concursados.
Com o objetivo de ofertar bons servios com agilidade, a Seps tem realizado investi-
mentos em atividades educativas e de informao. As tarefas educativas compreendem
informaes destinadas a conscientizar a populao sobre aspectos relevantes da sade,
das profisses mdicas e paramdicas e da modernizao da seguridade social. Toda a
documentao e informao podem ser acessadas pela pgina web da Seps http://www.
seps.gob.pe, publica-se um boletim estatstico bimensal e os servios prestados so
avaliados por meio de pesquisas de opinio, tendo sido realizadas duas em trs anos.
327
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
328
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
O setor farmacutico est formado por 150 laboratrios, dos quais 30% so nacionais.
Os 25 principais laboratrios concentram 67,5% do total de vendas nacionais.
convocar os diferentes setores (pblico e privado) que atuam no campo dos medi-
camentos para um processo de discusso e consenso;
assumir como objetivos estratgicos a priorizao do papel social do medicamen-
to, com predominncia dos interesses da sade pblica; o acesso universal aos
medicamentos essenciais; a garantia da eficcia, da segurana e da qualidade dos
produtos; a promoo do uso racional;
contar, de fato, com a reitoria do Minsa;
revisar e aprimorar o marco legal para regulao dos medicamentos; e
implementar um plano de ao para vigilncia da poltica de medicamentos.
329
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
6. Consideraes finais
O sistema de sade peruano padece de recursos financeiros, tanto provenientes do
Tesouro quanto da Seguridade Social. um sistema fragmentado, que recebe subsdios
cruzados e presta atendimento superposto, com clara duplicao de esforos. A alocao
dos recursos carece de critrios legalmente definidos e socialmente controlados. As di-
retrizes de sade que deveriam dar sustentao ao aparato institucional no so claras:
quem oferta e com que prioridade; cumprimento dos objetivos de descentralizao;
universalizao; incluso; atendimento bsico x atendimento de alta complexidade,
entre outras questes relevantes.
330
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
7. Entrevistados
OPS/OMS
SIS
PHRPlus (ONG)
Minsa
Essalud
Minsa Parsalud
Giovan Alarcn
Mirian Strul
Ariela Luna
331
Captulo 11
Desafios futuros ao sistema de sade com
garantia de acesso alta tecnologia: o
caso do Uruguai
Joice Valentim
Economista, pesquisadora visitante do Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas Nepp/Unicamp.
1. Introduo
Organizao poltica
A Repblica Oriental do Uruguai um Estado unitrio com um governo nacional e 19
departamentos. Constitui uma democracia representativa com eleies a cada cinco anos.
O governo nacional formado pelo Poder Executivo, exercido pelo presidente e por 13 mi-
nistros, pelo Poder Legislativo, formado pelo Senado e pela Cmara dos Deputados, e pelo
Poder Judicirio, representado pela Suprema Corte de Justia e demais cortes. Os 19 depar-
tamentos so governados por Conselhos Departamentais (31 membros) e intendentes.
333
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
334
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Nesses pases, os maiores gastos com seguridade social eram realizados pelo subsistema
de penses, o qual chegou a representar em alguns casos mais de 80% do total do gasto
(Uruguai, Chile e Argentina) e 17% do PIB (Uruguai), e a cobertura alcanava 80% da po-
pulao (IDRC, 1999).
Na dcada de 1990, houve uma reforma estrutural dos sistemas de IVS, com a intro-
duo do setor privado na administrao dos fundos de penso. No Uruguai, a reforma
ocorreu em 1995 e foi de carter misto. O sistema pblico reformado e passa a ser um
componente do esquema, que se combina com a nova modalidade de CPI (Capitalizao
Plena Individual). O sistema pblico reconhece uma penso bsica de prestao definida
e a CPI como uma penso complementar (prestao no definida) (OIT, s.d.).
No binio 1996-1997, o gasto pblico social como porcentagem do PIB alcanou 22,5%
no Uruguai, valor muito superior mdia de 12,4% de pases selecionados das Amri-
cas do Sul e Central. Desses 22,5%, a educao respondia por 3%, a sade por 3,7%, a
seguridade social por 15,3% e a habitao e a assistncia social por 0,5%. Os gastos com
sade tambm estavam acima da mdia (3,2%) (CEPAL apud OIT,s.d.).
Argentina, Brasil, Bolvia, Chile, Colmbia, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Mxico, Nicar-
gua, Panam, Paraguai, Peru, Repblica Dominicana, Venezuela.
335
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Esse processo de incorporao de novos setores tambm introduziu tenses nas mutu-
alistas, que sofreram problemas financeiros antes que esse sistema fosse completamente
implementado: a incorporao massiva de novos scios por meio da Disse aumentou
os problemas, e a soluo foi um forte subsdio estatal para garantir o funcionamento
do sistema mutualista. Ainda que a cobertura dos servios de maior qualidade tenha
aumentado, a massificao e a perda de recursos tornaram-se uma ameaa a essa mes-
ma qualidade. Alguns custos foram repassados aos scios das mutualistas na forma de
aumentos em tickets mdicos (FILGUEIRA, s. d.).
Nos anos 1980, apareceu uma terceira forma de servio mdico: as unidades de
emergncia mdica privadas. Esses servios tambm estipularam uma cota mensal pr-
paga que permitia matrculas mais baixas ao redistribuir custos e riscos. Grande parcela
das classes mdias e praticamente todas as classes mdias-altas e altas associaram-se
(FILGUEIRA, s. d.).
336
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
3. Sistema de sade
De acordo com a Lei no 15.181/81, o Estado estabeleceu uma cobertura de ateno
mdica a toda a populao como essencial componente da seguridade social, por meio
de organismos pblicos e privados. O Ministerio de la Salud Pblica o rgo responsvel
pela regulao das prestaes assistenciais.
A OIT (1999) classifica o sistema de sade do Uruguai, junto com Argentina e Chile,
como um sistema de seguro misto regulado. Esse grupo apresenta diversas formas de
financiamento, seguro e proviso de servios, com importantes graus de regulao pblica.
O subsetor de seguro social financiado por meio de contribuies dos empregadores e
dos trabalhadores. A prestao dos servios dos seguros sociais realiza-se por meio de
instalaes prprias ou contratadas.
A Asse foi criada em 1978 e de acordo com a Lei Orgnica no 15.903 responsvel pela
administrao dos estabelecimentos de ateno mdica do MSP. Separa-se, dessa forma,
a funo normativa da assistencial. Apesar da proposta de descentralizao contida na
lei, a Asse segue fortemente centralizada, sendo o prestador de servios com maior
capacidade instalada. Os estabelecimentos de sade so classificados segundo nveis de
complexidade em policlnicas, centros de sade e hospitais (A, B, C e especializados). No
caso de ateno primria existem mdicos de famlia. Para cada um dos 18 departamentos
do interior existe um Hospital Departamental que serve de referncia para os demais
estabelecimentos da Asse. O MSP-Asse conta com sessenta hospitais de diferentes graus
de complexidade e distribudos por todo o territrio nacional (ALAMI, 2001).
337
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
O BPS foi criado com a Constituio de 1968 e tem a funo de coordenar os servi-
os estatais de previdncia e seguridade sociais. Ele atua como intermedirio entre as
contribuies de trabalhadores e empregadores e as contrataes de IAMC, tendo os
trabalhadores da iniciativa privada direito ao Seguro Enfermedad por meio dessa inter-
mediao. Em casos de ateno gravidez e infncia, prestador direto de servios.
No Uruguai, os familiares do titular do seguro social carecem de cobertura em muitos
casos. O pas incluiu os adultos maiores de menor renda no sistema de seguro social,
garantindo em sua Constituio ateno gratuita aos indigentes.
A lei que criou a Asse permite que as prestaes de maior complexidade possam ser
compradas de prestadores privados. No interior do pas, freqente a compra e a venda
de servios entre a Asse e o setor privado.
Desde 1979, com a promulgao da Lei no 14.897, a populao uruguaia conta com
um regime de sade particular que garante acesso a alta tecnologia por intermdio
das Instituciones de Medicina Altamente Especializada (Imae). De acordo com a Lei no
16.343/92, o Poder Executivo compromete-se a oferecer servios especializados por
meio dos institutos de medicina altamente especializada destinados ao diagnstico e ao
338
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
25,3% em impostos; e
0,9% outros.
339
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
O BSP, por sua vez, conta com as seguintes fontes de financiamento (OPAS, 2002b):
Aportes BPS
Cuotas IAMC IAMC
Entidades Privadas
Ordenes, tickets
Mixo
Aptes. IAMC
Cuotas IMAE
Impuestos FNR Pblicas, IAMC, Priv.
Privado Sanatorios
Professionales
Gasto privado Clinicas tcnicas de Entidades Privadas
directo diagnstico
Laboratorios
Farmacias
340
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
O setor privado uruguaio teve suas origens nas organizaes mutualistas criadas no
meio do sculo passado entre os imigrantes. Essas organizaes tiveram um grande
desenvolvimento na primeira metade do sculo XX. No incio dos anos 1980, houve a
extenso do seguro social de sade aos trabalhadores privados (ALAMI, 2001).
As IAMC so organizaes privadas sem fins lucrativos que oferecem um seguro pr-
pago, com cobertura integral e de maior nmero de afiliados no pas.
341
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
342
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
343
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
podem ser quebrados por m conduta e morosidade, tendo a IAMC de reportar o caso
ao MSP (ALAMI, 2001).
As IAMCs tm um prazo de noventa dias para incorporar um novo afiliado. Toda pessoa
que queira incorporar-se a uma IAMC por afiliao individual deve submeter-se a um
exame mdico prvio de admisso (Decreto no 457/988 de 12 de julho de 1988, artigo
7o). Por meio do exame mdico documenta-se a existncia de doenas preexistentes. No
entanto, isso no implica restries ao novo usurio. Por exemplo, no caso de afiliao
individual, uma pessoa com doena preexistente pode utilizar os servios, sem limita-
es ao tratamento de urgncia mdica ou cirrgica. Existem dois casos de excluso
assistencial: as intervenes cirrgicas no urgentes na patologia clnica e medicao
ambulatorial na patologia mdica, com limitaes totais ou parciais. A medicao para
pacientes internados no pode ter nenhum tipo de limite. Quando o solicitante de afiliao
individual no apresenta nenhuma afeco prvia, incorpora-se IAMC com totais direitos
assistenciais. Em nenhum caso pode haver perodos de carncia (ALAMI, 2001).
344
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
gados dos municpios, etc.) ou com Cajas de Auxilio (seguros convencionais substitutos
do seguro obrigatrio). Nesses casos, as IAMCs negociam bonificaes nos preos das
cotas, muitas vezes diferenciadas segundo a idade das pessoas, ou ainda exoneraes
nas taxas moderadoras. Estima-se a afiliao de 300 mil pessoas a este tipo de convnio
mdico (ALAMI, 2001).
As IAMCs constituem entidades privadas que operam seguros regulados pelo Estado,
oferecendo uma cobertura mnima garantida que se complementa com o FNR. As IAMCs
no podem tarifar por risco nos casos de seguros individuais, no pertencentes segu-
ridade social, mas podem oferecer cobertura mnima com algumas variaes (ALAMI,
2001).
A estrutura organizacional das IAMCs conta com um diretor-geral, para o qual respon-
dem o diretor mdico e o diretor ou gerente administrativo. H outros cargos abaixo,
para reas especficas, como urgncia, servios externos, etc. Em uma IAMC de Monte-
vidu a comisso de direo realizou um contrato de gesto com uma equipe gerencial
retribuda por resultados. Esta IAMC triplicou sua participao no mercado em menos
de quatro anos (ALAMI, 2001).
Quanto remunerao da equipe mdica, a maioria dos mdicos trabalha com con-
trato de trabalho nas IAMCs, sendo sua forma de pagamento e valores regulados pelos
convnios coletivos de trabalho. Os mdicos negociam em cada cmara com as distintas
organizaes gremiais mdicas. Participam das negociaes tambm o Ministerio de
Trabajo y Seguridade Social e o Ministerio de Economa y Finanzas, que ainda controla
o preo das cotas (ALAMI, 2001).
345
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Em alguns outros casos, como os convnios firmados entre o Plenario de IAMC e UMU
e sociedades anestsico-cirrgicas, estipulam-se pagamentos por atos mdicos. Ativi-
dades cirrgicas e domiciliares utilizam apenas esta forma de pagamento; consultrio,
radiologia e outras especialidades utilizam um sistema de pagamento misto (salrio
mensal por horas de trabalho contratadas e servios prestados a pacientes assistidos).
Alguns outros casos (nefrologistas e mdicos laboratoriais, etc.) so pagos mensalmente
por horas trabalhadas. Em casos de IAMCs contratando outras instituies, geralmente o
pagamento feito com base nos servios prestados. No existe no sistema de convnio
coletivo de trabalho o conceito de pagamento por capitao (ALAMI, 2001).
No ano de 1994, foi fechado um acordo entre o MSP e a Federacin Mdica del Interior,
no qual esta oferecia Asse os servios de ateno mdica de emergncia e urgncia nas
quatro especialidades bsicas: pediatria, traumatologia, obstetrcia e cirurgia. Esse acordo
constituiu um exemplo de complementao entre os servios pblico e privado (IAMC). Os
principais beneficirios foram os usurios do MSP de menor recurso, que no tinham mais
de se deslocar at a capital. Posteriormente, o MSP abandonou o acordo (ALAMI, 2001).
A maioria das IAMCs est agrupada em associaes de segundo grau Federacin Mdica
del Interior (Femi) 23 IAMCs; Unin de la Mutualidad (UMU) 4 IAMCs; Plenario de
IAMC 13 IAMCs). Cerca de 10%, em sua maioria cooperativas mdicas, no se integram
a nenhuma associao (ALAMI, 2001).
Todas as IAMCs tm convnio com o BPS, que paga pela assistncia a cada IAMC 85%
do valor da cota mdia por beneficirio registrado nela. As IAMCs devem oferecer as-
sistncia mdica completa segundo as regulamentaes do MSP. O beneficirio adquire
todos os direitos de forma imediata, sem carncia, e pode escolher a IAMC a afiliar-se.
Os familiares s podem afiliar-se por meio de um prmio mensal, nos primeiros sessenta
dias. Caso o trabalhador saia de seu trabalho, ele pode continuar como scio individual
de sua respectiva IAMC sem limitaes de nenhum tipo. Desde janeiro de 1997 o seguro
estendeu-se aos aposentados, desde que suas rendas no ultrapassem um limite esti-
pulado (ALAMI, 2001).
346
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
pagamento individual;
O seguro das IAMCs financiado com as seguintes contribuies sobre o salrio bruto
(ALAMI, 2001):
347
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
O faturamento das IAMCs superou a inflao entre 1991 e 2001, e mais que duplicaram
em termos reais. Os prmios passaram de 3 mil pesos anuais para 5,7 mil pesos a preos
de 2000 (OLESKER, s. d.).
348
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
contribuies no pode ser inferior ao valor do prmio mdio multiplicado pelo nmero
de beneficirios (ALAMI, 2001).
349
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
As companhias seguradoras, por sua vez, oferecem mais servios que as IAMCs, como
assistncia em viagem, alta tecnologia no exterior, internao em quartos individuais,
servio de emergncia mvel, etc. No permitido a essas empresas afiliar benefici-
rios da seguridade social. Essas companhias funcionam como um sistema pr-pago, sob
a habilitao do MSP como servios de cobertura parcial, apesar de oferecerem uma
assistncia integral. Em 2001, definia-se um novo marco regulatrio para contemplar
esse novo caso. Esses servios tambm contam com o FNR para cobrir seus afiliados.
A escolha dos usurios por esse tipo de cobertura decorre de melhor acesso quando
comparada com as IAMCs. A populao assistida por esses planos respondia por 50 mil
afiliados individuais (ALAMI, 2001).
350
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
5. Cobertura
A distribuio de cobertura mostra-se similar entre Montevidu e o interior, com
exceo das IAMCs e da emergncia mvel (cobertura privada) e Ministerio de la Salud
Pblica (cobertura pblica), sendo a primeira maior em Montevidu e a segunda no
interior. No total, a cobertura pblica soma 47,1%, enquanto a privada abarca 49,4%,
como se pode observar no quadro a seguir.
351
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Observa-se do quadro que se segue que a cobertura privada, via mutualistas ou demais
formas, cresce significativamente com a renda:
352
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
A cobertura das IAMCs sofreu algumas quedas ao longo da dcada de 1990, voltando
a crescer a partir de 1996:
Pesquisa realizada pelo MSP, com dados de 1997, tentou analisar a cobertura e o acesso
aos servios de sade no Uruguai. Primeiramente, o estudo distinguiu pobreza crnica de
pobreza recente. A populao em situao de pobreza crnica recorre principalmente aos
servios do prprio MSP (61% em Montevidu e 82% nos demais departamentos). Quanto
menor a renda, maior a dependncia dos servios pblicos. O mesmo no ocorre com
a populao em situao de pobreza recente. No caso de Montevidu, h uma idntica
proporo de procura por servios do MSP e das IAMCs. Mesmo em situao de pobreza,
as pessoas procuram manter sua afiliao a uma mutualista em que a ateno tida
como melhor que nos hospitais pblicos.
353
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Outro ponto levantado pela pesquisa foi a porcentagem de domiclios nos quais pelo
menos um dos membros no tem nenhum tipo de cobertura, nmero este que foi de 21%
em Montevidu e 8% nos demais departamentos. Alm disso, este nmero maior nos do-
miclios de Montevidu de pobreza crnica (27%) que no caso de pobreza recente (15%).
As razes para essa falta de cobertura foram a perda de vigncia do carn do MSP, a
dificuldade de obt-lo, o no-direito ao carn. Para obter o carn, necessrio demonstrar
que no se tem meios de pagar pela assistncia. As duas primeiras causas predominaram
nos domiclios de pobreza crnica; a terceira, nos domiclios de pobreza recente, em que
as famlias se encontram em uma situao intermediria: ao mesmo tempo em que no
esto nos limites impostos pelo MSP, no podem pagar a cota das mutualistas. No que se
refere a medicamentos, 75% dos pacientes em pobreza crnica obtiveram medicamentos
gratuitamente, enquanto 49% dos pacientes em pobreza recente obtiveram os mesmos
(ZAFFARONI apud QUIJANO et al., 2002).
6. Instituies reguladoras
O Ministerio de la Salud Pblica exerce a inspeo, a fiscalizao e o controle dos
aspectos tcnicos, administrativos e contbeis do funcionamento de entidades de as-
sistncia mdica coletiva e assistncia mdica privada particular. Estabelece requisitos
mnimos necessrios para a habilitao e o registro, fuses e difuso de informaes
aos usurios. Aplica ainda sanes e recebe reclamaes, alm de estipular normas de
proteo aos direitos dos usurios. O Ministerio pode ainda intervir, suspender atividades
e aplicar multas quando julgar necessrio. proibido s IAMCs utilizar qualquer tipo de
intermediao lucrativa na obteno de novos scios e afiliados.
Em matria tributria, o Estado tem tido uma poltica errtica, que pouco contri-
bui para a sobrevivnica das IAMCs. Informe do Sindicado Mdico do Uruguai indica as
sucessivas propostas do Poder Executivo desde 2000, comeando com uma proposta de
aplicao de IVA de 9%, posterior implementao de um imposto especfico de 3% (Imessa
Impuesto Especfico a los Servicios de Salud) e nova substituio com a implementao
de um IVA de 19% (QUIJANO et al., 2002).
354
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Atualmente, por meio de comisso formada pelo Ministerio de la Salud Pblica, pelo
Ministerio de Trabajo y Seguridade Social, pelo Ministerio de Economa y Finanzas e por
representantes das IAMCs estudam-se novas frmulas paramtricas de atualizao do
valor das cotas assistenciais de pr-pagamento de acordo com critrios de custos.
355
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
O pas conta com uma lista de medicamentos essenciais elaborada em 1971. Em 1998
foram includos novos medicamentos pelos nomes genricos. Cada instituio privada
tem sua prpria lista, que geralmente mais extensa.
Reduzir os preos que o setor pblico paga por medicamentos uma das prioridades
estabelecidas pelo Ministerio de la Salud Pblica. Estima-se que os preos poderiam
diminuir em cerca de 40% se um acordo fosse alcanado entre o Ministerio e as cmaras
representantes dos laboratrios nacionais e internacionais.
8. Consideraes finais
O sistema de sade uruguaio um sistema particular porque a populao tem acesso a
servios de medicina especializada, seja por meio do setor pblico, por meio das mutualis-
tas, uma vez associado, seja por meio de afiliao direta. Apesar deste e de outros pontos
positivos para a populao como a obrigao de as instituies, quando no pblicas,
aceitarem os ingressantes sem limitaes, a possibilidade de livre escolha no caso das mu-
tualistas, etc. , existem problemas de alcance de cobertura, falta de estmulo melhoria
dos servios e algumas instituies mutualistas enfrentam situaes financeiras crticas.
356
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
9. Referncias
ALAMI. Analisis comparado de la industria de las Instituciones Aseguradoras Privadas
de Salud en Latinoamrica. Estudo Conjunto ALAMI-OPS, 2001.
ABRANCHES, S. The politics of social welfare development in Latin America. In: World
Congress of the International Political Science Association IPSA, 12., 1982, Rio
de Janeiro. Trabalho apresentado... Rio de Janeiro, 1982.
OIT. Base de datos de seguridad social de paises de America Latina. In: Oficina Re-
gional para Amrica Latina y el Caribe. Disponvel em: <http://www.redsegsoc.org.
uy/BdDPresent.PDF>.
357
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Anexo A
Sistema de sade uruguaio instituies
Medicina pr-paga Emergncia mdica Seguros de sade
A. Mdica 1.727 Emergencias Chasefu
Alianza Cardiomvil Shassfose
Asociacin Espaola EMME Fondo De Ayuda Social
Bluecross & Blueshield Uruguay EMMI Secom Servicio de Compaa Ltda.
Casmu Emergencia Uno Sefmu Avda.
Casa de Galicia SAPP Seguro de Enfermedad de los
Trabajadores de la Salud
Cima SEMM Setp S. A.
Crculo Catlico de Obreros Siet Sets Seguros de Enfermedad de
los Trabajadores de la Saluf
Clnica Mdica TGT Suat
Consultorio Mdico del Semet
Deportista
Copamhi UCM
Cosem UDEMM
Crame UCAR
Hospital Evanglico UCM
Impasa UCMI
Ipamsa Uruguay Emergencia
Mdica Uruguaya
Mdica Uruguaya Crculo de
Estudiantes
Medicina Personalizada
Plan Cigea
Primdica
Suma
Semed
Sismed
Summum
Fonte: <http://www.informes.com.uy/PaginasSecundarias/Seguros/>
358
Captulo 12
Planos privados e ateno
sade na Colmbia
Marislei Nishijima
Profa. Dra. da Universidade Presbiteriana Mackenzie.
Jos Mendes Ribeiro
Pesquisador titular, Ensp/Fiocruz.
1. Introduo
A Colmbia na dcada de 1990 promoveu uma grande reforma em seu sistema de
sade que foi apontada como alternativa para outros pases da Amrica Latina no que
se refere a propiciar aumento de eficincia econmica no setor. Tal reforma ter-se-ia
caracterizado como mudana de um monoplio estatal na sade para um sistema de
sade com incentivos ao setor privado, permitindo escolhas sobre os ofertantes por parte
dos agentes consumidores.
359
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
neste pas, restando ainda grande parte da populao fora do consumo de tais bens de
sade. A segunda particularidade refere-se ao fato de os gastos do governo com sade
terem aumentado proporcionalmente mais que os gastos privados com sade ao longo
da dcada, fenmeno que sinaliza um efeito contrrio ao de desonerao do custo da
sade para o governo colombiano. E, por ltimo, a resenha de alguns estudos empricos
mostra que os resultados de melhoras obtidos so parciais, principalmente pela falta de
dados adequados para anlises tanto quantitativas como qualitativas, principalmente
no que se refere melhora de eficincia deste mercado.
As polticas mais recentes de ateno sade na Colmbia podem ser divididas em dois
perodos: o perodo entre 1974 e 1993 sob o Sistema Nacional de Sade (SNS) e o perodo
posterior, a partir de 1994, quando uma grande reforma no sistema de sade se iniciou,
dando origem ao vigente Sistema Geral de Seguridade Social em Sade (SGSSS).
Referente ao ano de 2002 de acordo com dados do International Financial Statistics do Fundo Monetrio
Internacional.
360
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
No modelo anterior reforma, o SNS (SAMPEDRO; NORRIS, 2002) consistia num mo-
noplio estatal, a populao de baixa renda tinha acesso apenas aos servios de sade
pblicos por meio do Ministrio da Sade e as camadas sociais mais abastadas distribu-
am-se em dois subsistemas: o consolidado pelo Instituto de Seguridade Social (ISS), que
representava a populao dependente do seguro social, basicamente os empregados do
setor formal; e o subsistema de beneficirios de planos de sade privados.
Castanho et al. (2002) resumem a coexistncia no antigo sistema dos trs subsiste-
mas descritos antes da seguinte maneira: um estruturado a partir do seguro social para
empregados do setor formal da economia, o ISS; outro financiado por seguros privados
de sade para as camadas de maior renda que podiam pagar por esses servios; e a
rede pblica de servios subsidiados, que atendia o restante da populao. Entretanto,
apontam para a existncia de baixa capacidade de atendimento deste ltimo subsiste-
ma, de modo que a maioria dessas pessoas no tinha acesso aos bens pblicos de sade.
Alm disso, apesar de os empregados do setor formal da economia terem direitos sobre
o uso do seguro social, seus parentes (esposos e filhos) no tinham. Tambm no tinham
direito ao uso do seguro social os empregados do setor informal e os indivduos de bai-
xa renda. Esse problema deveria ser solucionado com a reforma do sistema de sade
implementada em 1993-1994.
Alm disso, era necessrio ampliar o acesso dos colombianos aos bens de sade pela
prpria garantia constitucional. Assim como na Constituio brasileira, a Constituio
colombiana de 1991 assegurou o direito ao acesso universal aos servios de sade e de-
signou as instituies pblicas como garantidoras do acesso (entendam-se provedoras).
No entanto, um trao que a diferencia da Carta brasileira que especifica a gratuidade
apenas aos procedimentos da ateno bsica, e no caso do Brasil os bens de sade em
geral esto garantidos constitucionalmente.
De acordo com Castanho et al. (2002), em linhas gerais, a reforma do setor sade
colombiano baseou-se na criao de um sistema que integrasse o seguro social com o
setor de sade pblica, que idealmente seria unificado em oposio ao antigo sistema,
que era segmentado. Em especial, a reforma buscou criar um sistema de seguro de
sade que incorporasse os indivduos de baixa renda, que at ento estavam margem
da possibilidade de utilizao desses servios, visando a reduzir as barreiras ao acesso
aos bens de assistncia mdica existentes at ento no pas.
O problema da economia informal muito severo nos pases da Amrica Latina em geral.
361
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
O novo sistema de seguro social implementado possui uma forma especfica de seg-
mentao, designada pelos seus proponentes por pluralismo estruturado como uma
forma de se diferenciar em relao a modelos segmentados verificados na literatura
internacional (LONDOO; FRENK, 1997). A reforma implementada no sistema de sade
visou a substituir o antigo SNS, que era considerado ineficiente. O entendimento de sua
ineficincia provinha: da baixa cobertura da populao mais pobre, conforme j discu-
tido anteriormente; da baixa cobertura da populao de reas rurais; da sua forma de
financiamento regressivo; e da existncia de vulnerabilidades que permitiam fraudes.
No Brasil, os gastos com sade na prtica so completamente desvinculados da seguridade social, o que se
configura numa situao bastante particular em relao aos demais pases.
362
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
363
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
O Regime Subsidiado, por sua vez, tem como beneficirios a populao de baixa renda,
identificada e classificada como tal por meio de testes de meios aplicados pelas prefeituras
municipais. Esses beneficirios so selecionados a partir de um Sistema de Informao
de Beneficirios (Sisben), que os classifica em trs nveis, I, II e III. O governo subsidia
o custo dos tratamentos respectivamente com 95%, 90% e 75%, ficando o restante para
completar 100% por conta dos beneficirios. Seu financiamento estatal, provindo de
1/12 (8,33%) do valor das arrecadaes do Regime Contributivo e de outras receitas do
governo. A prestao de servios a esses beneficirios realizada predominantemente
O governo colombiano na verdade classifica at o nvel IV, mas este grupo no elegvel a receber subs-
dio.
364
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
pelas Empresas Solidrias em Sade (ESS), embora envolva, em menor escala, tambm as
EPSs. Esse regime previa a proviso de um pacote limitado de bens de sade, que deveria
custar aproximadamente 50% do POS, mas at 2010 deveria alinhar-se a este plano.
Sapelli (2002).
365
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
366
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Os dados utilizados nesta seo, em grande parte, foram compilados e adaptados por Adriana Mendoza Ruiz
(NAF/Ensp/Fiocruz).
367
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
368
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Plaza et al. (2001) realiza um estudo mais geral sobre os resultados obtidos com a
reforma do sistema de sade colombiano com o objetivo de retirar lies para novas
experincias a serem implementadas em outros pases ou na prpria Colmbia. De
acordo com esses autores, o novo sistema obteve grandes progressos nos primeiros
anos, incluindo 7 milhes de colombianos ao sistema de sade, por meio de seu ingresso
em seguros de sade e melhora de acesso, o que representou a metade da meta pre-
tendida no perodo. Observam, porm, que existem problemas substanciais por causa
da ausncia de infra-estrutura gerencial e de fluxos de informao necessrios para o
funcionamento adequado do sistema de gerenciamento competitivo. Como decorrn-
cia desses problemas, esses autores apontam o desperdcio de recursos e o no acesso
efetivo assistncia mdica apesar da cobertura dos seguros de sade. A concluso do
estudo aponta para uma necessidade de formar e treinar administradores de sade e
informar a populao. Resultados que podem ser mais bem entendidos pela necessidade
de capacitao do trabalho, o que pode ser feito via desenvolvimento de capital humano
na rea e aumento do grau de informao do mercado, que tambm pode ser obtido
com a melhora na educao (melhores escolas e maior nmero de anos de estudos) dos
agentes da economia.
369
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
A Tabela 1 mostra a evoluo na dcada de 1990 dos gastos com sade, pblicos mais
privados, como percentual do Produto Interno Bruto (PIB). Verifica-se que a Colmbia
a partir de 1993 aumentou acentuadamente seus gastos com sade quando comparada
com outros pases, apresentando uma taxa de crescimento acumulado de 73% ao longo
desse perodo, enquanto a mdia das taxas de crescimento dos pases da Amrica foi
de apenas 19,9% no mesmo perodo. Os dados desta tabela tambm mostram que houve
grande aumento de gastos com sade no Chile, mas este foi menor que o aumento nos
gastos com sade realizados pelos colombianos na dcada.
370
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
A Tabela 1, entretanto, no distingue entre gastos com sade realizados pelo governo
e gastos realizados pelo setor privado. A Tabela 2 mostra a evoluo da participao dos
gastos do governo (em percentagem) nos gastos totais com sade ao longo da dcada de
1990. Verifica-se que a participao do setor pblico nos gastos com sade aumentou
drasticamente na Colmbia ao longo da dcada a partir de 1993, data da Lei no 100, pas-
sando de 21,3% em 1990 para 55,8% em 2000. Esse aumento da participao do governo
no financiamento da sade na Colmbia, no entanto, deixa o padro de financiamento
deste pas mais prximo da mdia dos demais pases da Amrica, o que pode sugerir
que a participao do governo colombiano no incio da dcada estava inadequada em
relao ao da mdia dos demais pases.
371
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
Tabela 3 - Evoluo dos gastos privados com sade como percentual do PIB
Gasto privado % PIB 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Brasil 3,6 3,7 3,9 3,5 3,6 4,1 4,4 4,2 4,2 4,5 4,9
Chile 2,6 2,5 2,9 3 3 4,3 4,4 4,5 4,5 4,3 4,1
Colombia 4,4 4,2 4,4 4,4 3,9 3,1 3,6 3,9 4,2 4,6 4,2
Estados Unidos 7,2 7,4 7,5 7,5 7,3 7,3 7,2 7,1 7,2 7,2 7,2
Mdia da Amrica 2,8 2,7 2,8 2,8 2,7 2,6 2,7 2,8 2,8 2,9 2,9
Os dados das trs primeiras tabelas apresentadas nesta seo sugerem que se houve
aumento da incluso, de pequena magnitude conforme argumentado na seo anterior,
de novos consumidores no mercado de sade colombiano, este aumento foi financiado
pelo setor pblico. Assim, pode-se indagar sobre a possibilidade de esse aumento ter
ocorrido simplesmente pelo aumento de gastos do governo com sade, que, como foi
visto na Tabela 2, estava muito aqum da mdia de participao de gastos dos governos
em sade dos demais pases da Amrica. Essa possibilidade tende a minimizar os ganhos
de eficincia possivelmente obtidos com a reforma do sistema de sade direcionada pelo
gerenciamento competitivo. Entretanto, os dados da Tabela 4, que mostram a evoluo
da composio de gastos privados com bens de sade classificados em gastos diretos
(out-of-pocket) e gastos com planos privados de sade a partir de 1995, sugerem que
houve uma reduo dos gastos diretos, passando de 76,2% em 1995 para 65,6% em 2000,
tidos no sistema de sade anterior como regressivos. E um conseqente aumento dos
gastos privados com seguros de sade, de 23,8% em 1995 para 34,4% em 2000, conforme
os objetivos propostos pela universalizao de um sistema de seguros de assistncia m-
dica propostos na reforma do sistema de sade, fenmeno que pode em alguma medida
refletir uma melhora da eficincia no setor de sade colombiano.
372
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
6. Concluses
A reforma do sistema de sade colombiano pode trazer outros pases da Amrica La-
tina a uma reflexo sobre os resultados obtidos e seus desdobramentos at o presente
momento. Uma primeira reflexo a de que os resultados obtidos em termos de aumento
de acesso da populao e de qualidade tm sido efetivos, porm com magnitudes ainda
pouco significativas. Em 2001, 47% da populao colombiana ainda estava sem acesso
aos bens de sade.
Aparentemente, o aumento dos gastos com sade ao longo da dcada de 1990, que
no caso da Colmbia foi financiado em grande parte pelo setor pblico, pode explicar o
aumento do acesso aos bens de sade independente da reforma. Todavia, nada se pode
dizer a respeito do aumento de gastos em relao qualidade do bem de sade ofer-
tado, podendo ser este o real ganho de eficincia econmica. Os ganhos de eficincia
so difceis de ser mensurados, mas as medidas indiretas realizadas por alguns autores
sugerem uma melhora na eficincia do setor.
373
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
8. Referncias
CASTANHO, R. A.; ARBELAEZ, J. J.; GIEDION, U. B.; MORALES, L. G. Equitable financing,
out-of-pocket payments and the role of health care reform in Colombia. Health Policy
and Planning, v.17, n.1, p. 5-11, 2002.
CNSSS. Informe anual del Consejo Nacional de Seguridad Social a las Comisiones Sp-
timas de Senado de la Repblica y Cmara de Representantes (2000-2001). Bogot,
2001.
LONDOO, J. L.; FRENK, J. Structured pluralism: towards an innovative model for health
system reform in Latin America. Health Policy, v.41, p.10, 1997.
MACKPAKE, B.; YEPES, F. J.; LAKE, S.; SANCHEZ, L. H. Is the Colombian health system
reform improving the performance of public hospitals in Bogot? Health Policy and
Planning, v. 18, n. 2, p.182-194, 2003.
PLAZA, B.; BARONA, A. B.; HEARST, N. Managed competition for the poor or poorly man-
aged competition? Lessons from the Colombian health reform experience. Health Policy
and Panning, v.3, n.2, p.44-51, 2001.
SAMPEDRO, J. C.; NORRIS, G. North American health system leads neighbors in the south
by example. In: Managed Care Executive, 2002.
SAPELLI, C. Risk segmentation and equity in the Chilean mandatory health insurance
system. In: Social Science & Medicine, 2003.
374
Captulo 13
Mxico:Estudo de caso
Nilson do Rosrio Costa
Fiocruz e UFF.
1. Introduo
Os estudos sobre sistemas nacionais de sade tm utilizado como referncia terica
os modelos institucionais organizacionais implementados nos pases centrais. Esses mo-
delos institucionais receberam as categorias de universalista, corporativo e de mercado.
A questo central para uma anlise saber o quanto esses modelos so ainda teis para
explicar os processos institucionais observados nos sistemas nacionais de sade dos
pases da Amrica Latina.
Se utilizados como simples descrio de paisagem, como usual, eles so pouco sa-
tisfatrios, porque fazem tabula rasa de processos econmicos, sociais e institucionais
especficos dos pases de economia secundria. Esses modelos institucionais, importantes
para a ao normativa de formao de agenda poltica, especialmente da pauta univer-
salista substantiva, parecem artificiais para a explicao positiva sobre processos reais
de formao dos sistemas nacionais de sade fora do centro da economia mundial.
O modelo corporativo foi fundado a partir do seguro social e pelo acesso condicionado
situao de emprego e dependncia familiar ao indivduo empregado. Nas economias
centrais, o crescimento do emprego formal em um ambiente de expanso do emprego
no setor secundrio fez com que esses sistemas compreendessem na prtica quase a
totalidade das populaes nacionais, tendendo ento ao universalismo. O financiamento
tem sido baseado por cotas obrigatrias pagas pelas empresas e pelos trabalhadores aos
COSTA, N. R.; SILVA, P. L. B.; RIBEIRO, J. M. Inovaes organizacionais e no financiamento. In: Brasil radiografia da
sade. Campinas: Instituto de Economia, 2001, p. 291-306.
375
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
FELDSTEIN, P. The economics, of health and health care. New Jersey: Prentice-Hall, 2001.
376
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
das novas democracias mantiveram intacto o acesso privilegiado dos grupos de interesse
corporativos s decises de polticas pblicas no campo do seguro social. Os casos que
fogem regra so o chileno e o brasileiro.
Nos demais pases, as propostas de reforma setorial da sade da segunda metade dos
anos 1990 procuraram oferecer solues que no afetam a estrutura institucional do
sistema de sade originado da posio de dominante corporativa em uma ambiente de
informalidade e precariedade dos empregos, alm de pobreza endmica.
377
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
378
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
Idem, p. 30.
Idem, p. 30.
379
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
2.mexicano
Ordem corporativa e fragmentao organizacional do sistema de sade
Em 2001, o Mxico contava com uma populao de 98,8 milhes de habitantes, dos
quais 40,2 milhes foram definidos pela Cepal como pobres e indigentes. A pobreza no
Mxico, como nos demais pases da Amrica Latina, est fortemente associada infor-
malidade e ao subemprego.
Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (Cepal), Indicadores Sociales Bsicos de la Sub-regin Norte de
Amrica Latina y el Caribe. Santiago do Chile, 2003.
BARRAZA-LLORNS, MARIANA; BERTOZZI, S. et al. Addressing Inequity in Health and Health Care in Mexico. Health Affairs,
May-June 2002, p. 47-56.
380
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
dupla cobertura dada pelo seguro social e pelo seguro sade. A populao pobre do M-
xico tem no desembolso direto, com larga utilizao de carto de desconto, o principal
mecanismo de acesso ao atendimento de sade individual.
Tabela 2 - Composio das despesas privadas em sade no Mxico por grupo de renda
GASTO DESEMBOLSO DIRETO (pobres ) 95,5%
GASTO SEGURO SADE (classe mdia e trabalhadores formais) 4,9%
Fonte: WHO The World Health Report 2003 (Statistical Annex)
381
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
O sistema de sade mexicano tem revelado nos ltimos anos uma persistente ten-
dncia ao aumento da participao do gasto privado (seja por desembolso direto, seja
pelo seguro sade).10 Em 1998, os gastos totais foram 5,6% do PIB (2,5% foram gastos
pblicos e 3,1% foram privados). Os pblicos tm sido menores que as despesas privadas
na composio das despesas totais de sade do pas desde fins da dcada de 1990.
382
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
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384
Regulao do Setor Sade nas Amricas: as Relaes entre o Pblico e o Privado numa Abordagem Sistmica
12 RUBALCAVA, L.; GUTIRREZ, O. Polticas de los fondos de pensiones en Mxico. Santiago do Chile: Cepal/Eclac,
Julio de 2000.
385
Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
O critrio risco para ingresso no Seguro Popular definido pela situao de renda e
no pelo risco da doena. A justia financeira proposta pelo projeto deve reduzir, por-
tanto, os chamados gastos catastrficos das famlias e alcanar a progressividade das
contribuies. Essa progressividade buscada pela definio de um valor bsico comum
para todos os que aderirem ao Seguro.
O acesso proposto pelo Seguro Popular tem como foco os grupos mais vulnerveis.
Constitui-se uma proposta adicional aos programas de ampliao de acesso dos grupos
mais pobres no Mxico, como o Programa de Ampliacin de Cobertura (PAC); o pacote
essencial que estende o Programa de Calidad, Equidad Y Desarollo en Salud (Procedes)
para as reas pobres rurais e urbanas e os programas federais (Salud de Adulto y Ab-
13 Secretaria de Salud, Projecto do Seguro Popular de Sade. Mxico, Dirio Oficial, 4 de julho de 2003.
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Srie Tcnica Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade
5. O seguro sade
O incentivo ao mercado segurador privado tem sido feito pela ampliao da regulao
governamental. Como mostra a Tabela 8, o mercado de planos privados de assistncia
sade no Mxico era relativamente residual at 2001, quando visualizado em pers-
pectiva comparativa em relao a pases como Argentina, Brasil, Colmbia e Chile. O
desembolso direto caracteriza, como visto, o padro de despesa privada com ateno
sade no Mxico.
Tabela 8 - Despesas com planos de sade como % das despesas privadas totais
PAS 1997 1998 1999 2000 2001
MXICO 3,9 3,9 4,5 4,7 4,9
BRASIL 33,1 33,1 32,9 32,9 35,9
ARGENTINA 33,4 32 31,9 32,6 31,1
COLMBIA 15 23,8 26,8 34,8 34,8
CHILE 33,7 33,7 34,5 40,2 40,3
Fonte: WHO The World Health Report 2003 (Statistical Annex)
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Em 2000, foi aberto um novo processo de autorizao das Ises (Instituciones de Seguro
Especializadas en Salud). O novo processo de regulao visou superao dos problemas
de insolvncia, falta de qualidade e de garantias para os usurios. A reforma tem como
objetivos regular e ordenar o crescimento dos seguros e dos planos de sade, criar regras
homogneas para as empresas e oferecer proteo aos consumidores A nova regulao
define padres de insolvncia, falhas na qualidade e garantia aos consumidores por meio
da Comisso Nacional de Seguros e Finanas, vinculada ao Ministrio da Fazenda.
Pelo novo regime de regulao, as empresas que atuam no ramo do seguro sade foram
obrigadas a criar a figura jurdica especfica de empresa especializada em seguro sade
em prazo de um ano (2001) para permanecerem no mercado. A lei definiu condies
para a entrada e a permanncia no mercado:
contratar resseguro;
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16 Secretaria de Hacienda y Crdito Pblico Comisin Nacional de Seguros Y Fianzas, novembro de 2003.
17 ARROW, K. J. Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review, n. 53, 1963.
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O modelo regulatrio mantm alto grau de autonomia das empresas para precificar
o risco da atividade securitria. A regulao desenvolvida pela Comisso Nacional de
Seguros e Finanas no busca subsdio cruzado entre clientes de seguro pela restrio
perfeita discriminao dos consumidores, sob o ponto de vista da atividade do segu-
ro. No favorece a seleo adversa, pois permite a livre precificao dos prmios pelo
clculo do risco do cliente, isto , pelo perfil de idade, de deficincia fsica ou doena
preexistente. Da mesma forma, no padroniza a cobertura mnima de procedimentos
e no cria regra de preos entre as faixas etrias. Estabelece tetos para as despesas
que sero reembolsadas pelas seguradoras para situaes de utilizao alm de certos
limites. Permite a co-participao e a regionalizao da oferta de servios.
Essas novas condies tentam reverter a situao pouco favorvel para a atividade
verificada em fins da dcada de 1990. Como mostra a Tabela 9, se comparada com o
dinamismo da atividade verificada na Colmbia, as despesas privadas com planos de
sade permaneceram relativamente estveis no Mxico entre 1997 e 2001, ainda que
acima da evoluo verificada no Brasil e na Argentina.
Tabela 9 - Evoluo das despesas mdias com planos de sade como % das despesas
privadas totais nos pases selecionados (1997-2001)
PAS EVOLUO MDIA (GEOMTRICA) NO PERODO (1997-2001)
MXICO 1,06
BRASIL 1,02
ARGENTINA 0,98
COLMBIA 1,24
CHILE 1,04
Fonte: WHO The World Health Report 2003 (Statistical Annex)
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O regime regulatrio dos planos de assistncia privada sade no Mxico pode in-
fluenciar substancialmente as condies de competitividade, criando um espao para o
crescimento da atividade empresarial, assim, a regulao:
(1) afeta a economia de escala e escopo das empresas operadoras pelo efeito seletivo
das fortes barreiras institucionais permanncia, entrada e sada;
Estimou-se que as despesas privadas com planos de sade tenham chegado a 5,4%
dos gastos privados com sade em 2003,18 revertendo a tendncia da dcada anterior. De
qualquer modo, as condies estruturais para a ampliao de seguro sade so bastante
complexas no sistema de sade fragmentado mexicano, em razo da forte posio que
ocupa a organizao corporativa no sistema como tambm do novo impedimento que a
agenda do novo universalismo, representado pelo projeto do Seguro Popular, pode tra-
zer ampliao do mercado de planos de sade entre os estratos pobres mexicanos.
18 Secretaria de Hacienda y Crdito Pblico Comisin Nacional de Seguros Y Fianzas, novembro de 2003.
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Captulo 14
CONSIDERAES FINAIS
Uma avaliao da gnese dos sistemas de sade nacionais permite identificar dois
elementos de importncia marcante na sua evoluo, que se reflete nas condies atuais.
O primeiro deles a vinculao entre os sistemas de sade e previdncia. Diversos pases
apresentam um padro de estruturao dos grandes sistemas pblicos de sade a partir
da organizao de instituies de garantia ao trabalhador. Embora extremamente impor-
tantes em seu nascimento, como reconhecimento de um direito social dos trabalhadores
e das obrigaes do Estado para com a populao, o passar dos anos mostrou um sistema
que, em diversos casos, no conseguiu realizar a travessia para a universalidade. A ciso
entre trabalhadores formais e o restante da populao acabou por se materializar na
diferenciao de acesso, com prejuzos de insero social para o segundo grupo.
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Para aclarar esse ponto, crucial identificar os principais elementos que impem
a dinmica do gasto no setor sade. Certamente, o principal deles a velocidade de
absoro de novas tecnologias s condutas mdicas e s disponibilidades de servios
hospitalares e ambulatoriais. Do mesmo modo, a prescrio de novos medicamentos
influi sobremaneira no gasto realizado com sade. A avaliao do custo efetividade da
incorporao de novas tecnologias extremamente complexa, principalmente porque
em grande parte das situaes se trata de melhorias de acuidade do diagnstico e da
qualidade de vida do paciente, aspectos de mensurao complexa.
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importante notar que essa criao endgena ao sistema de demanda por utilizao de tecnologias novas tambm se
aplica aos procedimentos convencionais. No caso americano, em que as causas judiciais por erros mdicos ganharam
grandes dimenses e os seguros contra esses erros, para os profissionais de sade, passaram a ser quase obrigatrios, a
utilizao de todo o rol de exames e procedimentos, inclusive os mais intensivos em nova tecnologia, ganham grande
nfase para os mdicos, justamente como fator de preveno contra demandas judiciais por negligncias de diagnstico.
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crucial entender que os gastos em sade so duplamente apropriados pela lgica capi-
talista. De um lado, por uma classe mdia e mdia alta que dispe de recursos financeiros
para realizar gastos em assistncia diferenciada da fornecida ao conjunto da populao.
Para essa classe, as novas tecnologias e formas de tratamento passam a fazer parte de
uma cesta de consumo diferenciada e nitidamente assemelhada ao consumo capitalista,
como automveis e servios de elevado valor agregado. De outro lado, o empreendimento
sade passa a ser atraente a um conjunto de empreendedores que tm o setor farmacu-
tico e a classe mdica como base, mas agrega empresas de tecnologia em equipamentos,
seguradoras e outros ramos de atividade. Esse espao nunca deixou de existir, mas antes
esteve confinado a camadas detentoras das rendas mais elevadas da sociedade. Agora,
pela diferenciao de bens e servios, sua presena se faz mais relevante.
Outro elemento deve, no entanto, ser agregado a essa complexa situao. Ao contrrio
de poder usar novos recursos para sustentar a ampliao dos custos das inovaes em
sade, a presso mais expressiva, nas economias menos desenvolvidas, vem por outra via
completamente distinta. Os modelos de sade baseados na ciso das populaes entre
assalariados, segurados, e no assalariados, atendidos por aes filantrpicas ou simples-
mente sem acesso sade, foram duramente questionados na maioria dos pases. Por
isso, a tendncia dos sistemas tem sido utilizar os recursos novos e reformar sistemas para
garantir acesso universal pelo menos aos degraus inferiores da assistncia sade.
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Mas no foram apenas as decises das empresas acerca da garantia de sade para seus
funcionrios, nem as opes do Estado, em termos de montar mercados e instituies ou
deixar ao mercado as escolhas sobre o segmento privado de sade, os componentes do
jogo de constituio e formatao da sade suplementar e de outras formas de sade
pr-pagas, seja com gesto privada, seja com gesto estatal.
Grande destaque deve ser dado aos dois agentes de maior interesse neste mercado.
O primeiro deles a prpria classe mdica, que por meio de cooperativas e associaes
entre profissionais tem condies de exercer um enorme predomnio sobre o mercado e
as condies de oferta. O segundo o sistema financeiro, naturalmente interessado em
ocupar espaos num mercado que se assemelha ao ramo de seguros em geral. Note-se,
no entanto, que essas duas vias acabam por, no curso do desenvolvimento de suas ativi-
dades, ampliar sua ao a reas bem diferentes das originais. No caso das cooperativas
mdicas, a gesto financeira passa a ter enorme relevncia. No caso das seguradoras, a
necessidade de entrar em muitos aspectos da gesto de redes de sade se impe, dada
a dificuldade em se manter a forma de seguro puro.
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face de uma forte ampliao dos custos, poderia afetar a solvncia da entidade. Essas
ponderaes implicam a aceitao de que, seja de que forma for organizada a entidade
gestora dos recursos, haver sempre um certo risco sendo assumido e um clculo atuarial,
mesmo que no realizado, definindo a sustentabilidade de cada estrutura.
A prtica da seleo adversa afasta do seguro privado justamente as pessoas que mais
precisariam dos servios de sade. Mas a ausncia de limites por parte das entidades
gestoras trabalha no sentido de aumentar os custos correntes e, com isso, ampliar o valor
das mensalidades. No momento em que as mensalidades so mais altas, afetam diferen-
temente as pessoas que no tm problemas imediatos de sade. Como a propenso ao
gasto em sade baixa para este ltimo grupo, acaba havendo uma evaso da clientela
que deveria gerar fluxos de caixa positivos para a entidade gestora. A resultante desse
processo , em geral, concentrao da clientela em pessoas de risco elevado, altos custos
de sade e ausncia de adeso de grande parte da populao.
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Nesse contexto, o papel do Estado e de suas polticas merece especial ateno. A in-
terveno governamental tem-se dado em dois nveis bastante distintos. O primeiro deles
refere-se ao arbitramento das relaes contratuais entre o usurio e a entidade gestora.
Nesse sentido, a interveno busca garantir mnimos direitos aos usurios e impedir que
o poder de mercado das estruturas seja utilizado para manter taxas de lucro excessivas
custa dos consumidores, alm de tentar garantir a solvncia financeira das instituies.
O segundo mbito de atuao mais complexo, mas possui potencial muito mais
expressivo: a definio dos campos de ao entre o pblico e o privado, seus pontos de
contato e a montagem da institucionalidade para o funcionamento dos sistemas de sade.
Essa tarefa pode assumir diversas formas. Na Colmbia, procurou-se uma redefinio dos
papis de todos os players do sistema, focalizando a especializao das atividades. No
Chile, o novo equacionamento do acesso ao fundo de recursos financeiros cotizados enseja
uma reduo da seleo adversa. Nos EUA, a existncia de um seguro pblico para idosos
altera completamente a forma de gesto dos seguros privados que no tm de enfrentar
a obrigao de poupar recursos durante todo o perodo contributivo para enfrentar os
gastos ampliados da velhice. Vale dizer, cada sistema vai promovendo a construo das
pontes entre os sistemas pblico e privado, o que, evidentemente, um processo poltico
a se chocar contra as caractersticas empresariais do negcio sade.
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