Anda di halaman 1dari 75

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA


NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/20202
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian : 1 April 2009 s/d 30 September 2011
JABATAN :
KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama
2 NIP YULI DIANA
3 Nomor Seri Karpeg K.015127
4 Tempat dan tanggal lahir Rhieg Mancang, 7 Juli 1974
5 Jenis kelamin Perempuan
6 Pangkat/Golongan Ruang / TMT
7 Pendidikan Sekolah Kebidanan
8 Jabatan Perwat Pelaksanan Lanjutan
9 Masa kerja Golongan Lama : Tahun Bulan
Baru ; Tahun Bulan
10 Unit kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
PAK Lama : Nomor :
Tanggal :
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat ijazah/gelar.
1. Sarjana Muda/Akademi/D.III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0.050 0.050
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 0.060 0.060
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada 0.000 0.000
keluarga. 0.050 0.050
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.070 0.070
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.066 0.066
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.210 0.210
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.308 0.308
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.138 0.138
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.224 0.224
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 0.250 0.250
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 0.360 0.360
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 0.200 0.200
14. Melaksanakan tugas limpah 0.025 0.025
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.250 0.250
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 0.050 0.050
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 3.750 3.750
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1.000 1.000
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 0.360 0.360
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 0.600 0.600
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan

Page 1
D. Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1.000 1.000
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1.500 1.500
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan 0.500 0.500
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 0.050 0.050
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 0.250 0.250
menjadi Anggota Tim :
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan/kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasi-
kan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
6. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.
7. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipblikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
8. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah
9. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
D. Membuat pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan.
10. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
11. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA : 11.321 11.321
V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menjadi anggota Tim penilai jabatan fungsional Perawat
2. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat.
a. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
b. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
c. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 0.350 0.350

Page 2
3. Menjadi anggota komite/sub komite keperawtan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
4. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
5. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperawatan/kesehatan
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1.000 1.000
6. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh ) tahun.
b. 20 ( dua puluh ) tahun.
c. 10 ( sepuluh ) tahun.
7. Berperan serta dalam delegaasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/
lahan praktek.
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
9. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon Perawat /Kesehatan/Bidan.
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
10. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
11. Memperoleh ijazah/gelar kesarjaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya.
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.350 1.350
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 203.433 12.671 216.104

PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :


1.
2
JUMLAH KESELURUHAN
VI. Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
7. Potocopy serifikat/karya tulis/makalah/terjemahan/ juknis/protap/surat keterangan

Banda Aceh, 12 JULI 2007


Kepala Puskesmas Banda Raya
Kota Banda Aceh

(dr. SORAIYA)
NIP : 140 363 528
VII Catatan Tim Penilai
tanggal, .
Ketua Tim Penilai

NIP.

VIII Catatan Pejabat Penilai


tanggal, .
Pejabat Penilai

NIP.

Page 3
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/20202
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian : 1 JULI 200 s/d 31 DESEMBER 200
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis kelamin
6 Pangkat/Golongan Ruang / TMT
7 Pendidikan
8 Jabatan
9 Masa kerja Golongan Lama : Tahun Bulan
Baru ; Tahun Bulan
10 Unit kerja
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
PAK Lama : Nomor :
Tanggal :
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat ijazah/gelar.
1. Sarjana Muda/Akademi/D.III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0.050 0.04 0.090
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 0.060 0.110 0.170
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada 0.000 0.000 0.000
keluarga. 0.050 0.044 0.094
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.070 0.084 0.154
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.066 0.066 0.132
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.210 0.210 0.420
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.308 0.308 0.616
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.138 0.066 0.204
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.224 0.168 0.392
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 0.250 0.250 0.500
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 0.360 0.360 0.720
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 0.200 0.200 0.400
14. Melaksanakan tugas limpah 0.025 0.025 0.050
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada 0.000
keluarga. 0.250 0.250 0.500
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu.
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 3.750 3.750 7.500
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1.000 1.000 2.000
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 0.360 0.360 0.720
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 0.600 0.600 1.200
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan

Page 4
D. Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1.000 1.000 2.000
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll )
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Anggota Tim :
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan/kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasi-
kan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
6. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.
7. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipblikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
8. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah
9. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
D. Membuat pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan.
10. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
11. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA : 11.321 8.891 20.212
V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Menjadi anggota Tim penilai jabatan fungsional Perawat
2. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat.
a. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
b. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
c. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 0.350 0.35 0.700

Page 5
3. Menjadi anggota komite/sub komite keperawtan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
4. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
5. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperawatan/kesehatan
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 1.000 1.000 2.000
6. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh ) tahun.
b. 20 ( dua puluh ) tahun.
c. 10 ( sepuluh ) tahun.
7. Berperan serta dalam delegaasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/
lahan praktek.
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
9. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon Perawat /Kesehatan/Bidan.
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
10. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
11. Memperoleh ijazah/gelar kesarjaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya.
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.350 1.350 2.700
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 216.104 10.241 226.345

PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :


1.
2
JUMLAH KESELURUHAN
VI. Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
7. Potocopy serifikat/karya tulis/makalah/terjemahan/ juknis/protap/surat keterangan

Banda Aceh, 15 Januari 2008


Kepala Puskesmas Banda Raya
Kota Banda Aceh

(dr. SORAIYA)
NIP : 140 363 528
VII Catatan Tim Penilai
tanggal, .
Ketua Tim Penilai

NIP.

VIII Catatan Pejabat Penilai


tanggal, .
Pejabat Penilai

NIP.

Page 6
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/20202
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian : 1 JANUARI 2007 s/d 30 JUNI 2007
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama YUSDIANA
2 NIP 140 187 347
3 Nomor Seri Karpeg E 443697
4 Tempat dan tanggal lahir Seunebok Aceh, Thn. 1963
5 Jenis kelamin Perempuan
6 Pangkat/Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk. I, III/b, 1 April 2005
7 Pendidikan Pekaria Kesehatan
8 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja Golongan Lama : 01-04-2005 14 Tahun 1 Bulan
Baru ; 01-10-2009 17 Tahun 7 Bulan
10 Unit kerja Puskesmas Dewantara Kab. Aceh Utara
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
PAK Lama : Nomor :
Tanggal :
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat ijazah/gelar.
1. Sarjana Muda/Akademi/D.III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0.090 0.03 0.120
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 0.170 0.075 0.245
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.094 0.044 0.138
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.154 0.084 0.238
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.132 0.066 0.198
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.420 0.210 0.630
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.616 0.308 0.924
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.204 0.138 0.342
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.392 0.224 0.616
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 0.500 0.250 0.750
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 0.720 0.360 1.080
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 0.400 0.200 0.600
14. Melaksanakan tugas limpah 0.050 0.025 0.075
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.500 0.250 0.750
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu.
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 7.500 3.750 11.250
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 2.000 1.000 3.000
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 0.720 0.360 1.080
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 1.200 0.600 1.800
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan

Page 7
D. Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 2.000 1.000 3.000
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 0.000 2.000 2.000
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan 0.000 0.750 0.750
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 0.000 0.075 0.075
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 0.000 0.500 0.500
menjadi Anggota Tim :
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan/kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasi-
kan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
6. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.
7. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipblikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
8. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah
9. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
D. Membuat pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan.
10. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
11. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA :

V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


1. Menjadi anggota Tim penilai jabatan fungsional Perawat
2. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat.
a. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
b. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
c. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 0.700 0.35 1.050

Page 8
3. Menjadi anggota komite/sub komite keperawtan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
4. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
5. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperawatan/kesehatan
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 2.000 2.000
6. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh ) tahun.
b. 20 ( dua puluh ) tahun.
c. 10 ( sepuluh ) tahun.
7. Berperan serta dalam delegaasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/
lahan praktek.
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
9. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon Perawat /Kesehatan/Bidan.
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
10. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
11. Memperoleh ijazah/gelar kesarjaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya.
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 226.345 12.649 238.994

PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :


1.
2
JUMLAH KESELURUHAN
VI. Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
7. Potocopy serifikat/karya tulis/makalah/terjemahan/ juknis/protap/surat keterangan

Lhoksemawe, 8 JULI 2007


Kepala Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utara

( dr. MUCHLIS YAZID )


NIP. : 390 021 444
VII Catatan Tim Penilai
tanggal, .
Ketua Tim Penilai

NIP.

VIII Catatan Pejabat Penilai


tanggal, .
Pejabat Penilai

NIP.

Page 9
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/20202
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian : 1 JULI 2007 s/d 31 DESEMBER 2007
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama YUSDIANA
2 NIP 140 187 347
3 Nomor Seri Karpeg E 443697
4 Tempat dan tanggal lahir Seunebok Aceh, Thn. 1963
5 Jenis kelamin Perempuan
6 Pangkat/Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk. I, III/b, 1 April 2005
7 Pendidikan Pekaria Kesehatan
8 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja Golongan Lama : 01-04-2005 14 Tahun 1 Bulan
Baru ; 01-10-2009 17 Tahun 7 Bulan
10 Unit kerja Puskesmas Dewantara Kab. Aceh Utara
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
PAK Lama : Nomor :
Tanggal :
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat ijazah/gelar.
1. Sarjana Muda/Akademi/D.III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0.120 0.03 0.150
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 0.245 0.105 0.350
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.138 0.084 0.222
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.238 0.088 0.326
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.198 0.138 0.336
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.630 0.210 0.840
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.924 0.308 1.232
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.342 0.138 0.480
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.616 0.224 0.840
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 0.750 0.250 1.000
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 1.080 0.360 1.440
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 0.600 0.200 0.800
14. Melaksanakan tugas limpah 0.075 0.025 0.100
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.750 0.250 1.000
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 0.000 0.050 0.050
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 11.250 3.750 15.000
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 3.000 1.000 4.000
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 1.080 0.360 1.440
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 1.800 0.600 2.400
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan

Page 10
D. Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 3.000 1.000 4.000
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 2.000 1.500 3.500
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan 0.750 0.500 1.250
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 0.075 0.050 0.125
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 0.500 0.250 0.750
menjadi Anggota Tim :
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan/kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasi-
kan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
6. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.
7. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipblikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
8. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah
9. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
D. Membuat pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan.
10. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
11. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA :

V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


1. Menjadi anggota Tim penilai jabatan fungsional Perawat
2. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat.
a. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
b. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
c. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 1.050 1.050

Page 11
3. Menjadi anggota komite/sub komite keperawtan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
4. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
5. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperawatan/kesehatan
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 2.000 1.000 3.000
6. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh ) tahun.
b. 20 ( dua puluh ) tahun.
c. 10 ( sepuluh ) tahun.
7. Berperan serta dalam delegaasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/
lahan praktek.
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
9. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon Perawat /Kesehatan/Bidan.
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
10. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
11. Memperoleh ijazah/gelar kesarjaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya.
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 238.994 12.470 251.464

PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :


1.
2
JUMLAH KESELURUHAN
VI. Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
7. Potocopy serifikat/karya tulis/makalah/terjemahan/ juknis/protap/surat keterangan

Lhoksemawe, 9 Januari 2008


Kepala Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utara

( dr. MUCHLIS YAZID )


NIP. : 390 021 444
VII Catatan Tim Penilai
tanggal, .
Ketua Tim Penilai

NIP.

VIII Catatan Pejabat Penilai


tanggal, .
Pejabat Penilai

NIP.

Page 12
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/20202
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian : 1 JANUARI 2008 s/d 30 JUNI 2008
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama YUSDIANA
2 NIP 140 187 347
3 Nomor Seri Karpeg E 443697
4 Tempat dan tanggal lahir Seunebok Aceh, Thn. 1963
5 Jenis kelamin Perempuan
6 Pangkat/Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk. I, III/b, 1 April 2005
7 Pendidikan Pekaria Kesehatan
8 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja Golongan Lama : 01-04-2005 14 Tahun 1 Bulan
Baru ; 01-10-2009 17 Tahun 7 Bulan
10 Unit kerja Puskesmas Dewantara Kab. Aceh Utara
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
PAK Lama : Nomor :
Tanggal :
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat ijazah/gelar.
1. Sarjana Muda/Akademi/D.III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0.150 0.050 0.200
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 0.350 0.070 0.420
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.222 0.050 0.272
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.326 0.070 0.396
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.336 0.126 0.462
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.840 0.220 1.060
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1.232 0.322 1.554
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.480 0.138 0.618
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.840 0.224 1.064
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 1.000 0.250 1.250
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 1.440 0.360 1.800
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 0.800 0.200 1.000
14. Melaksanakan tugas limpah 0.100 0.025 0.125
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 1.000 0.250 1.250
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 0.050 0.050 0.100
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 15.000 3.750 18.750
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 4.000 1.000 5.000
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 1.440 0.360 1.800
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 2.400 0.600 3.000
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan

Page 13
D. Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4.000 1.000 5.000
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 3.500 1.500 5.000
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan 1.250 0.500 1.750
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 0.125 0.050 0.175
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 0.750 0.250 1.000
menjadi Anggota Tim :
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan/kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasi-
kan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
6. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.
7. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipblikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
8. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah
9. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
D. Membuat pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan.
10. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
11. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA :

V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


1. Menjadi anggota Tim penilai jabatan fungsional Perawat
2. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat.
a. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
b. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
c. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 1.050 0.350 1.400

Page 14
3. Menjadi anggota komite/sub komite keperawtan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
4. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
5. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperawatan/kesehatan
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
6. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh ) tahun.
b. 20 ( dua puluh ) tahun.
c. 10 ( sepuluh ) tahun.
7. Berperan serta dalam delegaasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/
lahan praktek.
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
9. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon Perawat /Kesehatan/Bidan.
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
10. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
11. Memperoleh ijazah/gelar kesarjaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya.
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 251.464 11.765 263.229

PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :


1.
2
JUMLAH KESELURUHAN
VI. Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
7. Potocopy serifikat/karya tulis/makalah/terjemahan/ juknis/protap/surat keterangan

Lhoksemawe, 9 JULI 2008


Kepala Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utara

( dr. MUCHLIS YAZID )


NIP. : 390 021 444
VII Catatan Tim Penilai
tanggal, .
Ketua Tim Penilai

NIP.

VIII Catatan Pejabat Penilai


tanggal, .
Pejabat Penilai

NIP.

Page 15
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/SKB/VI/20202
NOMOR : 10 TAHUN 2002
TANGGAL : 14 JUNI 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT


JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Masa Penilaian : 1 JULI 2008 s/d 31 DESEMBER 2008
JABATAN : PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama YUSDIANA
2 NIP 140 187 347
3 Nomor Seri Karpeg E 443697
4 Tempat dan tanggal lahir Seunebok Aceh, Thn. 1963
5 Jenis kelamin Perempuan
6 Pangkat/Golongan Ruang / TMT Penata Muda Tk. I, III/b, 1 April 2005
7 Pendidikan Pekaria Kesehatan
8 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
9 Masa kerja Golongan Lama : 01-04-2005 14 Tahun 1 Bulan
Baru ; 01-10-2009 17 Tahun 7 Bulan
10 Unit kerja Puskesmas Dewantara Kab. Aceh Utara
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
PAK Lama : Nomor :
Tanggal :
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan
mendapat ijazah/gelar.
1. Sarjana Muda/Akademi/D.III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan pelatihan fungsional
kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 401 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 400 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0.200 0.05 0.250
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 0.420 0.040 0.460
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.272 0.046 0.318
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.396 0.070 0.466
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.462 0.066 0.528
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1.060 0.210 1.270
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1.554 0.308 1.862
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.618 0.138 0.756
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 1.064 0.224 1.288
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 1.250 0.250 1.500
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 1.800 0.360 2.160
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 1.000 0.200 1.200
14. Melaksanakan tugas limpah 0.125 0.025 0.150
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 1.250 0.250 1.500
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 0.100 0.050 0.150
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 18.750 3.750 22.500
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan 0.000 0.000 0.000
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat 0.000 0.000 0.000
inap Puskesmas 5.000 1.000 6.000
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 1.800 0.360 2.160
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 3.000 0.600 3.600
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan

Page 16
D. Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 5.000 2.000 7.000
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan 1.750 0.750 2.500
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 0.175 0.050 0.225
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 1.000 0.500 1.500
menjadi Anggota Tim :
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang
keperawatan/kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasi-
kan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk Makalah
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah di bidang
keperawatan atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
6. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
keperawatan.
C. Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-
bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan.
7. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau
kesehatan yang dipblikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
8. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
b. Dalam bentuk makalah
9. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan.
D. Membuat pedoman pelaksanaan pelayanan
keperawatan.
10. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
11. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA :

V. PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN


1. Menjadi anggota Tim penilai jabatan fungsional Perawat
2. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat.
a. Tingkat Internasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
b. Tingkat Nasional setiap tahun sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
c. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 1.400 1.400

Page 17
3. Menjadi anggota komite/sub komite keperawtan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
4. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
5. Mengikuti seminar/lokakarya bidang keperawatan/kesehatan
sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta 0.000 1.000 1.000
6. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. 30 (tiga puluh ) tahun.
b. 20 ( dua puluh ) tahun.
c. 10 ( sepuluh ) tahun.
7. Berperan serta dalam delegaasi ilmiah dalam bidang
keperawatan/kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
8. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/
lahan praktek.
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
9. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada :
a. Calon Perawat /Kesehatan/Bidan.
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
10. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada :
a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan
b. Calon SO/D.III Keperawatan /Kebidanan/Kesehatan.
11. Memperoleh ijazah/gelar kesarjaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya.
a. Sarjana/Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 263.229 12.297 275.526

PELAYANAN KEPERAWATAN UNTUK 1 ( SATU ) TINGKAT DI ATAS/ DI BAWAH JENJANG JABATANNYA :


1.
2
JUMLAH KESELURUHAN
VI. Lampiran 1. Surat pernyataan melakukan kegiatan
2. Surat pernyataan melakukan pengembangan profesi
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas
4. Surat keterangan sebagai anggota/pengurus anggota organisasi.
5. Potocopy SK pangkat terakhir.
6. Potocopy ijazah/STTPL
7. Potocopy serifikat/karya tulis/makalah/terjemahan/ juknis/protap/surat keterangan

Lhoksemawe, 15 Januari 2009


Kepala Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utara

( dr. MUCHLIS YAZID )


NIP. : 390 021 444
VII Catatan Tim Penilai
tanggal, .
Ketua Tim Penilai

NIP.

VIII Catatan Pejabat Penilai


tanggal, .
Pejabat Penilai

NIP.

Page 18
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan :


SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0.01 5 0.050
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 0.005 12 0.060
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.002 25 0.050
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.002 35 0.070
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 22 0.066
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 42 0.210
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.007 44 0.308
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.003 46 0.138
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.004 56 0.224
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 0.01 25 0.250
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 0.03 12 0.360
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang 0.015 0.000
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 0.008 25 0.200
14. Melaksanakan tugas limpah 0.001 25 0.025
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.01 25 0.250
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 0.002 25 0.050
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit. 0.4
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit. 0.75
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 0.75 5 3.750
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 0.25 4 1.000
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit 0.03
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS 0.05
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS 0.02
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 0.03 12 0.360
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 0.05 12 0.600
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di 0.02
Puskesmas perawatan
D. Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil 2
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi 1
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 0.25 4 1.000
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien 0.1
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 0.5 3 1.500
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan 0.25 2 0.500
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 0.025 2 0.050
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim : 0.5
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 0.25 1 0.250
menjadi Anggota Tim :

Jumlah Unsur Pelayanan Keperawatan dan Pengabdian 11.321


Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Banda Aceh, 5 Juli 2007
Kepala Puskesmas Banda Raya
Kota Banda Aceh

(dr. SORAIYA)

Page 19
NIP : 140 363 528

Page 20
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan :


SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0.01 4 0.040
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 0.005 22 0.110
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.002 22 0.044
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.002 42 0.084
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 22 0.066
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 42 0.210
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.007 44 0.308
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.003 22 0.066
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.004 42 0.168
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 0.01 25 0.250
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 0.03 12 0.360
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang 0.015 0.000
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 0.008 25 0.200
14. Melaksanakan tugas limpah 0.001 25 0.025
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.01 25 0.250
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 0.002 25 0.050
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit. 0.4
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit. 0.75
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 0.75 5 3.750
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 0.25 4 1.000
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit 0.03
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS 0.05
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS 0.02
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 0.03 12 0.360
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 0.05 12 0.600
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di 0.02
Puskesmas perawatan
D. Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil 2
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi 1
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 0.25 4 1.000
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien 0.1
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 0.5 4 2.000
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan 0.25 3 0.750
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 0.025 3 0.075
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim : 0.5
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 0.25 2 0.500
menjadi Anggota Tim :

Jumlah Unsur Pelayanan Keperawatan dan Pengabdian 12.266


Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Banda Aceh, 6 Januari 2008
Kepala Puskesmas Banda Raya
Kota Banda Aceh

(dr. SORAIYA)

Page 21
NIP : 140 363 528

Page 22
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. MUCHLIS YAZID
NIP : 390 021 444
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk, I , III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Dewantara
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan : 1 Januari 2007 S/D 30 Juni 2007
SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0.01 3 0.030
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 0.005 15 0.075
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.002 22 0.044
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.002 42 0.084
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 22 0.066
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 42 0.210
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.007 44 0.308
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.003 46 0.138
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.004 56 0.224
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 0.01 25 0.250
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 0.03 12 0.360
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang 0.015 0.000
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 0.008 25 0.200
14. Melaksanakan tugas limpah 0.001 25 0.025
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.01 25 0.250
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 0.002 25 0.050
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit. 0.4
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit. 0.75
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 0.75 5 3.750
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 0.25 4 1.000
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit 0.03
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS 0.05
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS 0.02
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 0.03 12 0.360
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 0.05 12 0.600
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di 0.02
Puskesmas perawatan
D. Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil 2
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi 1
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 0.25 4 1.000
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien 0.1
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 0.5 4 2.000
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan 0.25 3 0.750
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 0.025 3 0.075
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim : 0.5
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 0.25 2 0.500
menjadi Anggota Tim :

Jumlah Unsur Pelayanan Keperawatan dan Pengabdian 12.349


Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Kepala Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utara

( dr. MUCHLIS YAZID )


NIP. : 390 021 444

Page 23
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. MUCHLIS YAZID
NIP : 390 021 444
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk, I , III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Dewantara
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan : 1 JULI 2007 S/D 31 DESEMBER 2007
SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0.01 3 0.030
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 0.005 21 0.105
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.002 42 0.084
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.002 44 0.088
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 46 0.138
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 42 0.210
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.007 44 0.308
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.003 46 0.138
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.004 56 0.224
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 0.01 25 0.250
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 0.03 12 0.360
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang 0.015 0.000
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 0.008 25 0.200
14. Melaksanakan tugas limpah 0.001 25 0.025
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.01 25 0.250
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 0.002 25 0.050
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit. 0.4
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit. 0.75
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 0.75 5 3.750
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 0.25 4 1.000
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit 0.03
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS 0.05
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS 0.02
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 0.03 12 0.360
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 0.05 12 0.600
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di 0.02
Puskesmas perawatan
D. Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil 2
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi 1
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 0.25 4 1.000
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien 0.1
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 0.5 3 1.500
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan 0.25 2 0.500
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 0.025 2 0.050
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim : 0.5
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 0.25 1 0.250
menjadi Anggota Tim :

Jumlah Unsur Pelayanan Keperawatan dan Pengabdian 11.470


Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Kepala Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utara

( dr. MUCHLIS YAZID )


NIP. : 390 021 444

Page 24
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. MUCHLIS YAZID
NIP : 390 021 444
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk, I , III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Dewantara
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan : 1 Januari 2008 S/D 30 Juni 2008
SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0.01 5 0.050
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 0.005 14 0.070
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.002 25 0.050
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.002 35 0.070
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 42 0.126
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 44 0.220
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.007 46 0.322
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.003 46 0.138
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.004 56 0.224
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 0.01 25 0.250
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 0.03 12 0.360
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang 0.015 0.000
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 0.008 25 0.200
14. Melaksanakan tugas limpah 0.001 25 0.025
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.01 25 0.250
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 0.002 25 0.050
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit. 0.4
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit. 0.75
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 0.75 5 3.750
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 0.25 4 1.000
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit 0.03
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS 0.05
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS 0.02
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 0.03 12 0.360
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 0.05 12 0.600
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di 0.02
Puskesmas perawatan
D. Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil 2
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi 1
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 0.25 4 1.000
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien 0.1
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 0.5 3 1.500
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan 0.25 2 0.500
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 0.025 2 0.050
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim : 0.5
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 0.25 1 0.250
menjadi Anggota Tim :

Jumlah Unsur Pelayanan Keperawatan dan Pengabdian 11.415


Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Kepala Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utara

( dr. MUCHLIS YAZID )


NIP. : 390 021 444

Page 25
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. MUCHLIS YAZID
NIP : 390 021 444
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk, I , III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Dewantara
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan : 1 JULI 2008 S/D 31 DESEMBER 2008
SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0.01 5 0.050
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 0.005 8 0.040
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.002 23 0.046
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.002 35 0.070
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 22 0.066
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 42 0.210
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.007 44 0.308
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.003 46 0.138
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.004 56 0.224
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 0.01 25 0.250
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 0.03 12 0.360
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang 0.015 0.000
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 0.008 25 0.200
14. Melaksanakan tugas limpah 0.001 25 0.025
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 0.01 25 0.250
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 0.002 25 0.050
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit. 0.4
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit. 0.75
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 0.75 5 3.750
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 0.25 4 1.000
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit 0.03
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS 0.05
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS 0.02
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 0.03 12 0.360
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 0.05 12 0.600
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di 0.02
Puskesmas perawatan
D. Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil 2
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi 1
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 0.25 4 1.000
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien 0.1
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 0.5
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 0.5 4 2.000
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan 0.25 3 0.750
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 0.025 2 0.050
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim : 0.5
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 0.25 2 0.500
menjadi Anggota Tim :

Jumlah Unsur Pelayanan Keperawatan dan Pengabdian 12.297


Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
Kepala Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utara

( dr. MUCHLIS YAZID )


NIP. : 390 021 444

Page 26
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : KP. 04.04.1.2. 02345
TENTANG
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Masa Penilaian : Oktober 2002 s/d Juni 2005

I K E T E R AN G A N PERORANGAN
1. N a m a MURTINAH
2. Nomor Induk Pegawai 140 238 829
3. Nomor Seri Karpeg. E. 716924
4. Tempat / Tanggal lahir Karanganyar, 29 Januari 1965
5. Pangkat / Gol. Ruang (TMT ) Penata Muda - III/a ( 1 April 2002 )
6. Jenis Kelamin Perempuan
7. Pendidikan tertinggi Akper
8. Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan.
9. Unit kerja RSUP Fatmawati Depkes Jakarta.
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA
1. PAK SK Menkes No.Kp.04.01.2.1. 3670
Tanggal 31 Maret 2003 122.435
2. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh 0
Ijazah / gelar.
2. Pendidikan dan Latihan mendapat
Surat Tanda Tamat Pendidikan 0
dan Latihan ( STTPL )

b. Pelayanan Keperawatan 0

c. Pengabdian pada masyarakat 0

d. Pengembangan Profesi 0
3. UNSUR PENUNJANG
- Penunjang Tugas Pelayanan Keperawatan 0

JUMLAH 122.435

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 173.455


III Jumlah Angka Kredit telah memenuhi syarat untuk diangkat dalam pangkat / jabatan tenaga Perawat
sebagai : Penata Muda Tk.I - Golongan Ruang III/b - Perawat Pelaksana Lanjutan.

Kepada Yth.
Sdri. Murtinah
pada RSUP Fatmawati Depkes
di
Jakarta

Tembusan disampaikan kepada :


1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.
2. Direkur Jenderal Pelayanan Medik Depkes di Jakarta.
3. Direktur RSUP Fatmawati di Jakarta.
4. Sekretaris Tim Penilai Pusat Depkes di Jakarta
Contoh :

N REPUBLIK INDONESIA
1.2. 02345

N FUNGSIONAL PERAWAT

02 s/d Juni 2005

RORANGAN

nganyar, 29 Januari 1965


a Muda - III/a ( 1 April 2002 )

wat Pelaksana Lanjutan.


Fatmawati Depkes Jakarta.
BARU JUMLAH

0 122.435 PAK SK Menkes No. 04.01.2.1.3670


Tanggal 31 Desember 2003

0 0

0 0

47.520 47.520

0 0

0 0
3.500 3.500

51.020 173.455

173.455
dalam pangkat / jabatan tenaga Perawat
awat Pelaksana Lanjutan.

Ditetapkan di : J a k a r t a
Pada Tanggal : 12 Juli 2005
a.n. MENTERI KESEHATAN
Kepala Biro Kepegawaian

Cap/Ttd.

Dr. Deddy Ruswendi, MPA


NIP. 140 073 066
Menkes No. 04.01.2.1.3670
31 Desember 2003
SEKRETARIAT TIM PENILAI DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE JAYA
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

PERTIMBANGAN TIM PENILAI


Nomor penilaian :.
Masa Penilaian :...
I KETETANGAN PERORANGAN

1. N a m a

2. NIP/ Kartu Pegawai

3. Tempat/Tanggal lahir

4. Pangkat / Gol. Ruang ( TMT )

5. Jenis Kelamin

6. Pendidikan

7. Jabatan

8. Unit Kerja
II PENILAIAN ANGKA KREDIT
PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI INSTANSI SEKRETARIAT TIM PENILAI KET.
PENGUSUL TIM
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1. Pendidikan sekolah memperoleh ijazah/gelar Setuju/Tidak setuju

2. Diklat fungsional Kesehatan


dan mendapat Sertifikat /STTPL Setuju/Tidak setuju

b. Pelayanan Kesehatan Setuju/Tidak setuju

c. Pengabdian pada masyarakat Setuju/Tidak setuju

d. Pengembangan Profesi Setuju/Tidak setuju

2 UNSUR PENUNJANG
1. Penunjang Tugas Pelayanan Kesehatan Setuju/Tidak setuju

III JUMLAH KESELURUHAN Setuju/Tidak setuju

Keterangan : Banda Aceh, ..

1. PAK Lama No. Tgl :.... TIM PENILAI ..

Masa penilaian PAK Lama ..... Ketua / Wakil Ketua/ Anggota

Nilai AK PAK Lama ... :.

Penilaian AK.Baru .... :

Jumlah ....... :..

NIP.

2. Jumlah AK minimal untuk persyaratan

PENGANGKATAN/ KENAIKAN pangkat menjadi

. :.

3 PERTIMBANGAN TIM


.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TAHUN : 1 JANUARI 2007 - 30 JUNI 2007

N a m a : YULI DIANA Unit Organisasi : Puskesmas Meureudu


NIP : 19740707 200012 2 001 Kabupaten / Kota : Dinas Kesehatan Kab.Pidie Jaya
Jabatan : Perawat Pe Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c, 01-04-2007

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN


No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1 1 1 1 1 5
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 2 2 2 2 2 2 12
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 4 4 4 4 4 4 25
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 6 6 6 6 6 6 35
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 4 4 4 4 4 4 22
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 7 7 7 7 7 7 42
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 7 7 7 7 7 7 44
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 8 8 8 8 8 8 46
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 9 9 9 9 9 9 56
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 4 4 4 4 4 4 25
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 2 2 2 2 2 2 12
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 4 4 4 4 4 4 25
14. Melaksanakan tugas limpah 4 4 4 4 4 4 25
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 4 4 4 4 4 4 25
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 4 4 4 4 4 4 25
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 1 1 1 1 1 5
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1 1 1 1 4
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 2 2 2 2 2 2 12
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 2 2 2 2 2 2 12
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1 1 1 1 4
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1 1 1 3
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan 1 1 2
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 2
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 1 1
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Aanda Aceh, 7 JULI 2007


Kepala Puskesmas Banda Raya Banda Aceh, 7 JULI 2007

y AFNIDAR
NIP : 140 363 528 NIP: 140 251 220

Page 34
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TAHUN : 1 JULI 2007 - 31 DESEMBER 2007

N a m a : AFNIDAR Unit Organisasi : Puskesmas Banda Raya


NIP : 140 251 220 Kabupaten / Kota : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Jabatan : Perawat Penyelia Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c, 01-04-2007

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN


No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Juli Agst Sep Okt Nop Des
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1 1 1 1 4
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 4 4 4 4 4 4 22
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 4 4 4 4 4 4 22
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 7 7 7 7 7 7 42
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 4 4 4 4 4 4 22
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 7 7 7 7 7 7 42
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 7 7 7 7 7 7 44
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 4 4 4 4 4 4 22
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 7 7 7 7 7 7 42
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 4 4 4 4 4 4 25
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 2 2 2 2 2 2 12
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 4 4 4 4 4 4 25
14. Melaksanakan tugas limpah 4 4 4 4 4 4 25
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 4 4 4 4 4 4 25
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 4 4 4 4 4 4 25
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas.
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1 1 1 1 4
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 2 2 2 2 2 2 12
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 2 2 2 2 2 2 12
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1 1 1 1 4
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1 1 1 1 4
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan 1 1 1 3
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 3
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 1 1 2
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Aanda Aceh, 7 JULI 2007


Kepala Puskesmas Banda Raya Banda Aceh, 7 JANUARI 2008

(dr. SORAIYA) AFNIDAR


NIP : 140 363 528 NIP: 140 251 220

Page 35
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TAHUN : JANUARI 2007 - JUNI 2007

: YUSDIANA Unit Organisasi : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara


: 140 181 247 Kabupaten / Kota : Kabupaten Aceh Utara
: Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN


No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1 1 1 3
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 15
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 22
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 42
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 22
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 42
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 44
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 7.7 7.7 7.7 7.7 7.7 7.7 46
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 9.3 9.3 9.3 9.3 9.3 9.3 56
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 12
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
14. Melaksanakan tugas limpah 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 1 1 1 1 1 5
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1 1 1 4
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 2 2 2 2 2 2 12
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 2 2 2 2 2 2 12
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1 1 1 1 4
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1 1 1 1 4
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di 0
lapangan 1 1 1 3
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 1 3
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 1 1 2
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Lhokseumawe, 7 JULI 2007


Kepala Puskesmas Dewantara A. Utara Lhokseumawe 5 JULI 2007

(dr. MUCHLIS YAZID) YUSDIANA


NIP : 390 021 444 NIP: 140 181 247

Page 36
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TAHUN : JULI 2007 - DESEMBER 2007

N a m a : YUSDIANA Unit Organisasi : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara


NIP : 140 181 247 Kabupaten / Kota : Kabupaten Aceh Utara
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN


No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Juli Agst Sep Okt Nop Des
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1 1 1 3
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 21
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 42
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 44
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 7.7 7.7 7.7 7.7 7.7 7.7 46
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 42
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 44
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 7.7 7.7 7.7 7.7 7.7 7.7 46
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 9.3 9.3 9.3 9.3 9.3 9.3 56
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 12
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
14. Melaksanakan tugas limpah 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 1 1 1 1 1 5
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1 1 1 1 4
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 2 2 2 2 2 2 12
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 2 2 2 2 2 2 12
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1 1 1 1 4
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1 1 1 3
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan 1 1 2
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 2
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 1 1
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Lhokseumawe, 8 JANUARI 2008


Kepala Puskesmas Dewantara A. Utara Lhokseumawe, 6 JANUARI 2008

(dr. MUCHLIS YAZID) YUSDIANA


NIP : 390 021 444 NIP: 140 181 247

Page 37
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TAHUN : JANUARI 2008 - JUNI 2008

N a m a : YUSDIANA Unit Organisasi : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara


NIP : 140 181 247 Kabupaten / Kota : Kabupaten Aceh Utara
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN


No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan. Feb. Mart Apr Mei Juni
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1 1 1 1 1 5
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 2.3 2.3 2.3 2.3 2.3 2.3 14
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 5.8 5.8 5.8 5.8 5.8 5.8 35
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 42
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 44
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 7.7 7.7 7.7 7.7 7.7 7.7 46
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 7.7 7.7 7.7 7.7 7.7 7.7 46
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 9.3 9.3 9.3 9.3 9.3 9.3 56
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 12
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
14. Melaksanakan tugas limpah 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 5
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1 1 1 4
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 2 2 2 2 2 2 12
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 2 2 2 2 2 2 12
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1 1 1 4
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1 1 1 3
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan 1 1 2
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 2
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 1 1
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Lhokseumawe, 7 JULI 2008


Kepala Puskesmas Dewantara A. Utara Lhokseumawe 5 JULI 2008

(dr. MUCHLIS YAZID) YUSDIANA


NIP : 390 021 444 NIP: 140 181 247

Page 38
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TAHUN : JULI 2008 - DESEMBER 2008

N a m a : YUSDIANA Unit Organisasi : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara


NIP : 140 181 247 Kabupaten / Kota : Kabupaten Aceh Utara
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005

SUB UNSUR / JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN


No. BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Juli Agst Sep Okt Nop Des
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 5
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3 8
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 3.8 3.8 3.8 3.8 3.8 3.8 23
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 5.8 5.8 5.8 5.8 5.8 5.8 35
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 3.7 22
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 7.0 42
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 7.3 44
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 7.7 7.7 7.7 7.7 7.7 7.7 46
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 9.3 9.3 9.3 9.3 9.3 9.3 56
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan 0
pertolongan khusus. 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 2.0 12
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
14. Melaksanakan tugas limpah 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara 0
sederhana pada individu. 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 25
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 5
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1 1 1 4
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 2 2 2 2 2 2 12
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 2 2 2 2 2 2 12
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1 1 1 4
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1 1 1 4
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di
lapangan 1 1 3
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 2
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim : 0
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan 1 2
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa

Lhokseumawe, 8 JANUARI 2009


Kepala Puskesmas Dewantara A. Utara Lhokseumawe, 6 JANUARI 2009

(dr. MUCHLIS YAZID) YUSDIANA


NIP : 390 021 444 NIP: 140 181 247

Page 39
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ..

N a m a : YULI DIANA Unit Kerja : Puskesmas Meureudu


NIP : 1974070 200012 2 001 Kabupaten : Dinas Kesehatan Kab.Pidie Jaya
Jabatan : Perawat Penyelia Propinsi : Aceh
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda III/a
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1 1
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 1 1 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1 4
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 6
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 4
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 7
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 7
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 8
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 9
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 1 1 1 1 4
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 1 1 2
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 1 1 1 1 4
14. Melaksanakan tugas limpah 1 1 1 1 1 4
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada 0
keluarga. 1 1 1 1 4
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 1 1 1 1 4
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 1 1

Page 40
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 1 1 2
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 1 2
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1 1
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan 1 1 1 1 1 1 1 1
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di 1 1 1 1 1 1 2 1
lapangan
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Parap atasan langsung

Meureudu, 1 Pebruari 20

YULI DIANA
NIP: 19740707 200012 2 001

Page 41
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ..

N a m a : YULI DIANA Unit Kerja : Puskesmas Meureudu


NIP : 19740707 200012 2 001 Kabupaten : Dinas Kesehatan Kab.Pidie Jaya
Jabatan : Perawat Pe Propinsi : Aceh
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda III/A
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1 1
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 1 1 1 1 4
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1 4
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 1 1 1 1 1 1 1 7
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 1 1 1 4
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1 1 1 1 1 1 1 7
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 7
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 1 1 1 1 4
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 1 1 1 1 1 1 1 7
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 1 1 1 1 4
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 1 1 2
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 1 1 1 1 4
14. Melaksanakan tugas limpah 1 1 1 1 1 4
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1 4
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 1 1 1 1 4
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas.
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan

Page 42
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1 1
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 1 1 2
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 1 2
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1 1
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan 1 1 1 1
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1 1
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di 1 1 1 1
lapangan
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Parap atasan langsung

Meureudu, ............ 2013

YULI DIANA
NIP: 19740404 200012 2 001

Page 43
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ..

N a m a : AFNIDAR Unit Kerj : Puskesmas Banda Raya


NIP : 140 251 220 Kabupat : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Jabatan : Perawat penyelia Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c, 01-04-2007
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1 1
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 1 1 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1 4
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 6
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 4
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 7
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 7
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 8
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 9
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 1 1 1 1 4
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan 0
pertolongan khusus. 1 1 2
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 1 1 1 1 4
14. Melaksanakan tugas limpah 1 1 1 1 1 4
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada 0
keluarga. 1 1 1 1 4
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara 0
sederhana pada individu. 1 1 1 1 4
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 1 0

Page 44
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 1 1 2
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 1 2
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 0
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan 1 1 1 1 1 1 1 1
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di 1 1 1 1 1 1 2 1
lapangan
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1 0
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Parap atasan langsung

Banda Aceh, 1 Maret 2007

AFNIDAR
NIP: 140 251 220

Page 45
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ..

N a m a : AFNIDAR Unit Kerj : Puskesmas Banda Raya


NIP : 140 251 220 Kabupat : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Jabatan : Perawat penyelia Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c, 01-04-2007
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 1 1 1 1
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 1 1 1
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1 1 1 1 1 1 1
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1 1 1 1 1 1 1
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 1 1 1 1
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 1 1 1 1 1 1 1
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 1 1 1 1
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 1 1
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 1 1 1 1
14. Melaksanakan tugas limpah 1 1 1 1 1
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 1 1 1 1
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas.
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan

Page 46
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 1 1
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 1
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan 1 1 1 1
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di 1 1 1 1
lapangan
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Parap atasan langsung

Banda Aceh, 3 September 2007

AFNIDAR
NIP: 140 251 220

Page 47
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ..

N a m a : AFNIDAR Unit Kerj : Puskesmas Banda Raya


NIP : 140 251 220 Kabupat : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Jabatan : Perawat penyelia Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c, 01-04-2007
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 0
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 4
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 6
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 4
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 7
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 7
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 8
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 9
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 4
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 2
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 4
14. Melaksanakan tugas limpah 4
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada 0
keluarga. 4
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 4
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 1

Page 48
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 2
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 2
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1 1
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan 1 1 1 1 1 1 1 1
kanker, YPAC, Olah Raga dll )
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di 1 1 1 1 1 1 2 1 1
lapangan
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1 0
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Parap atasan langsung

Banda Aceh, 2 April 2007

AFNIDAR
NIP: 140 251 220

Page 49
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ..

N a m a : AFNIDAR Unit Kerj : Puskesmas Banda Raya


NIP : 140 251 220 Kabupat : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Jabatan : Perawat penyelia Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c, 01-04-2007
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 1 1 1 1
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 1 1 1 1 1 1 1
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 1 1 1
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1 1 1 1 1 1 1
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1 1 1 1 1 1 1
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 1 1 1 1
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 1 1 1 1 1 1 1
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 1 1 1 1
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 1 1
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 1 1 1 1
14. Melaksanakan tugas limpah 1 1 1 1 1
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 1 1 1 1
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas.
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan

Page 50
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 1 1
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 1
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan 1 1 1 1
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di 1 1 1 1
lapangan
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Parap atasan langsung

Banda Aceh, 2 Oktober 2007

AFNIDAR
NIP: 140 251 220

Page 51
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ..

N a m a : AFNIDAR Unit Kerj : Puskesmas Banda Raya


NIP : 140 251 220 Kabupat : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Jabatan : Perawat penyelia Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c, 01-04-2007
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 1 1
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 1 1 1 1
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 1 1
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 1 1 1 1
14. Melaksanakan tugas limpah 1 1 1 1 1
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 1 1 1 1
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 1

Page 52
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 1 1
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 1
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan 1 1 1 1 1 1 1 1
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di 1 1 1 1 1 1 2 1
lapangan 1 2
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 1
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Parap atasan langsung

Banda Aceh, 2 Mai 2007

AFNIDAR
NIP: 140 251 220

Page 53
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ..

N a m a : AFNIDAR Unit Kerj : Puskesmas Banda Raya


NIP : 140 251 220 Kabupat : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Jabatan : Perawat penyelia Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c, 01-04-2007
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1 0
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 1 1 1 1 0
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1 0
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 1 1 1 1 1 1 1 0
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 1 1 1 0
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1 1 1 1 1 1 1 0
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1 1 1 1 1 1 1 0
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 1 1 1 1 0
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 1 1 1 1 1 1 1 0
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 1 1 1 1 0
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 1 1 0
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 1 1 1 1 0
14. Melaksanakan tugas limpah 1 1 1 1 1 0
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1 0
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 1 1 1 1 0
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas.
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan

Page 54
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1 0
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 1 1 0
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 1 0
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1 0
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan 1 1 1 1
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1 0
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di 1 1 1 1
lapangan 1
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1 0
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Parap atasan langsung

Banda Aceh, 2 November 2007

AFNIDAR
NIP: 140 251 220

Page 55
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ..

N a m a : AFNIDAR Unit Kerj : Puskesmas Banda Raya


NIP : 140 251 220 Kabupat : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Jabatan : Perawat penyelia Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c, 01-04-2007
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1 1
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 1 1 2
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1 4
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 6
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 4
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 7
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 7
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 8
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 9
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 1 1 1 1 4
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan 0
pertolongan khusus. 1 1 2
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 1 1 1 1 4
14. Melaksanakan tugas limpah 1 1 1 1 1 4
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1 4
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 1 1 1 1 4
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 1 1

Page 56
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1 1
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 1 1 2
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 1 2
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1 1
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan 1 1 1 1 1 1 1 1
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1 1 1
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di 1 1 1 1 1 1 2 1 0
lapangan 0
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Parap atasan langsung

Banda Aceh, 2 Juni 2007

AFNIDAR
NIP: 140 251 220

Page 57
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ..

N a m a : AFNIDAR Unit Kerj : Puskesmas Banda Raya


NIP : 140 251 220 Kabupat : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Jabatan : Perawat penyelia Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c, 01-04-2007
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 1 1
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 1 1 1 1
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 1 1
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 1 1 1 1
14. Melaksanakan tugas limpah 1 1 1 1 1
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 1 1 1 1
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 1
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan

Page 58
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas 1
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 1 1
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 1
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan 1 1 1 1 1 1 1 1
kanker, YPAC, Olah Raga dll ) 1 1
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di 1 1 1 1 1 1 2 1
lapangan
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Parap atasan langsung

Banda Aceh,3 Desember 2007

AFNIDAR
NIP: 140 251 220

Page 59
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ..

N a m a : AFNIDAR Unit Kerj : Puskesmas Banda Raya


NIP : 140 251 220 Kabupat : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Jabatan : Perawat penyelia Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c, 01-04-2007
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 1 1
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1 1 1 1 1 1 1
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1 1 1 1 1 1 1
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 1 1 1
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 1 1
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 1 1 1 1
14. Melaksanakan tugas limpah 1 1 1
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 1 1 1 1
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 1

Page 60
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 1 1
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 1 1
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di 1
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan 1 1 1 1 1 1 1 1
kanker, YPAC, Olah Raga dll )
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di 1 1 1 1 1 1 2 1 1
lapangan
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Parap atasan langsung

Banda Aceh, 1 Juli 2007

AFNIDAR
NIP: 140 251 220

Page 61
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
BULAN : ..

N a m a : AFNIDAR Unit Kerj : Puskesmas Banda Raya


NIP : 140 251 220 Kabupat : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Jabatan : Perawat penyelia Propinsi : NAD
Pangkat/Gol.Ruang : Penata III/c, 01-04-2007
SUB UNSUR /
No. BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN / TANGGAL JUM KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENDIDIKAN
1. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
2. Diklat fungsional dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
B. PELAYANAN KEPERAWATAN
a Memberikan asuhan keperawatan individu
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada
kelompok 1
2. Melaksanakan analisis data sederhana untuk merumuskan
diagnosa keperawatan pada keluarga 1 1
3. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada
keluarga.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I
5. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II
6. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1 1 1 1 1 1 1
7. Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 1 1 1 1 1 1 1
8. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 1 1 1 1 1 1 1 1
9. Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1
10. Melakukan program penyuluhan dengan metode sederhana
kepada kelompok. 1 1 1
11. Melaksanakan pertolongan persalinan dengan
pertolongan khusus. 1 1
12. Melaksanakan tugas anestesi operasi sedang
13. Melaksanakan tugas instrukmentator/asisteren pada
operasi besar. 1 1 1 1
14. Melaksanakan tugas limpah 1 1 1
15. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
keluarga. 1 1 1 1
16. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara
sederhana pada individu. 1 1 1 1
b Mengelola Pelayanan Keperawatan :
17. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas keliling di Rumah Sakit.
18. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai pengawas kepala Ruangan di Rumah Sakit.
19. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan
sebagai penanggung jawab Puskesmas. 1
20. Melaksanakan pengelolaan pelayanan keperawatan

Page 62
sebagai koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat
inap Puskesmas
c Melaksanakan tugas jaga dan siaga
21. Melaksanakan tugas jaga dan siaga sore di Rumah Sakit
22. Melaksanakan tugas jaga dan siaga malam di RS
24. Melaksnakan tugas jaga dan siaga "On Call" di RS
25. Tugas jaga dan siaga sore di Puskesmas perawatan. 1 1
26. Tugas jaga dan siaga malam di Puskesmas perawatan. 1 1
27. Melaksanakan tugas jaga dan siaga "on call" di 1
Puskesmas perawatan
d Melaksanakan tugas khusus :
28. Melaksanakan Tugas di daerah terpencil
29. Melaksanakan Tugas di unit pelayanan kesehatan yang
mempunyai resiko tinggi
30. Melaksanakan tugas kunjungan pembinaan keluarga/
kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 1
31. Melaksanakan tugas siaga di sarana kesehatan khusus/ 1 2 3 2 3 2 2 3 1 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2
sepi pasien
PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 2 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
1. Melaksanakan kegiatan penaggulangan bencana/wabah
di lapangan 3 2 3 1 3 2 2 2 3 1 2 2 2 2 3 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI, Yayasan 1 1 1 1 1 1 1 1
kanker, YPAC, Olah Raga dll )
3. Melaksanakan tugas mengamati penyakit/wabah di 1 1 1 1 1 1 2 1 1
lapangan
4. Melaksanakan tugas supervisi bidang kesehatan 1 1 1 1
5. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Ketua Tim :
6. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah dengan
menjadi Anggota Tim :
D. PENGEMBANGAN PROFESI
Tulis judul karya ilmiah :
a
II UNSUR PENUNJANG
1. Sertifikat peserta seminar/lokakarya
2. Anggota organisasi profesi
3. Penghargaan/tanda jasa
Parap atasan langsung

Banda Aceh, 1JANUARI 2008

AFNIDAR
NIP: 140 251 220

Page 63
Fomulir D TERAMPIL

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan :


SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat Karya tulis ilmiah bidang keperawatan dan kesehatan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian
survei, evaluasi bid. Keperawatan atau Kes yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 12.5
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 6
2 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi bid. Keperawatan atau
Kes yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk istansi 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku 7
b. Dalam majalah/makalah 3.5
5 Tulisan ilmiah populer di bidang entomologi kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang farmasi pada pertemuan ilmiah. 2.5
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dam bdng entomologi
1 Terjemahan/saduran di bidang farmasi kesehatabn yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang 3.5
2 Terjemahan/saduran di bidang farmasiyang tidak dipublikasikan salam bentuk :
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
C Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidang keperawatan kesehata 2
D. Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang keperawatan 5
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 2

Jumlah Nilai Pengabdian Masyarakat 0.000


Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Banda Aceh, 5 Juli 2007


Kepala Puskesmas Banda Raya
Kota Banda Aceh

(dr. SORAIYA)
NIP : 140 363 528

Page 64
Fomulir D TERAMPIL

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan :


SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat Karya tulis ilmiah bidang keperawatan dan kesehatan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian
survei, evaluasi bid. Keperawatan atau Kes yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 12.5
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 6
2 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi bid. Keperawatan atau
Kes yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk istansi 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku 7
b. Dalam majalah/makalah 3.5
5 Tulisan ilmiah populer di bidang entomologi kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang farmasi pada pertemuan ilmiah. 2.5
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dam bdng entomologi
1 Terjemahan/saduran di bidang farmasi kesehatabn yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang 3.5
2 Terjemahan/saduran di bidang farmasiyang tidak dipublikasikan salam bentuk :
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
C Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidang keperawatan kesehata 2
D. Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang keperawatan 5
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 2

Jumlah Nilai Pengabdian Masyarakat 0.000


Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Banda Aceh, 6 Januari 2008


Kepala Puskesmas Banda Raya
Kota Banda Aceh

(dr. SORAIYA)
NIP : 140 363 528

Page 65
Fomulir D TERAMPIL

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. MUCHLIS YAZID
NIP : 390 021 444
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk, I , III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Dewantara
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan : 1 Januari 2007 S/D 30 Juni 2007
SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat Karya tulis ilmiah bidang keperawatan dan kesehatan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian
survei, evaluasi bid. Keperawatan atau Kes yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 12.5
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 6
2 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi bid. Keperawatan atau
Kes yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk istansi 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku 7
b. Dalam majalah/makalah 3.5
5 Tulisan ilmiah populer di bidang entomologi kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang farmasi pada pertemuan ilmiah. 2.5
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dam bdng entomologi
1 Terjemahan/saduran di bidang farmasi kesehatabn yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang 3.5
2 Terjemahan/saduran di bidang farmasiyang tidak dipublikasikan salam bentuk :
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
C Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidang keperawatan kesehata 2
D. Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang keperawatan 5
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 2

Jumlah Nilai Pengabdian Masyarakat 0.000


Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Lhoksemawe, 14 JULI 2007


Kepala Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utara

( dr. MUCHLIS YAZID )


NIP. : 390 021 444

Page 66
Fomulir D TERAMPIL

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. MUCHLIS YAZID
NIP : 390 021 444
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk, I , III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Dewantara
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan : 1 JULI 2007 S/D 31 DESEMBER 2007
SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat Karya tulis ilmiah bidang keperawatan dan kesehatan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian
survei, evaluasi bid. Keperawatan atau Kes yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 12.5
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 6
2 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi bid. Keperawatan atau
Kes yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk istansi 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku 7
b. Dalam majalah/makalah 3.5
5 Tulisan ilmiah populer di bidang entomologi kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang farmasi pada pertemuan ilmiah. 2.5
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dam bdng entomologi
1 Terjemahan/saduran di bidang farmasi kesehatabn yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang 3.5
2 Terjemahan/saduran di bidang farmasiyang tidak dipublikasikan salam bentuk :
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
C Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidang keperawatan kesehata 2
D. Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang keperawatan 5
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 2

Jumlah Nilai Pengabdian Masyarakat 0.000


Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Lhoksemawe, 9 JANUARI 2008


Kepala Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utara

( dr. MUCHLIS YAZID )


NIP. : 390 021 444

Page 67
Fomulir D TERAMPIL

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. MUCHLIS YAZID
NIP : 390 021 444
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk, I , III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Dewantara
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan : 1 Januari 2008 S/D 30 Juni 2008
SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat Karya tulis ilmiah bidang keperawatan dan kesehatan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian
survei, evaluasi bid. Keperawatan atau Kes yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 12.5
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 6
2 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi bid. Keperawatan atau
Kes yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk istansi 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku 7
b. Dalam majalah/makalah 3.5
5 Tulisan ilmiah populer di bidang entomologi kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang farmasi pada pertemuan ilmiah. 2.5
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dam bdng entomologi
1 Terjemahan/saduran di bidang farmasi kesehatabn yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang 3.5
2 Terjemahan/saduran di bidang farmasiyang tidak dipublikasikan salam bentuk :
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
C Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidang keperawatan kesehata 2
D. Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang keperawatan 5
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 2

Jumlah Nilai Pengabdian Masyarakat 0.000


Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Lhoksemawe, 9 JULI 2008


Kepala Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utara

( dr. MUCHLIS YAZID )


NIP. : 390 021 444

Page 68
Fomulir D TERAMPIL

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. MUCHLIS YAZID
NIP : 390 021 444
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk, I , III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Dewantara
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan : 1 JULI 2008 S/D 31 DESEMBER 2008
SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7

IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN


A. Membuat Karya tulis ilmiah bidang keperawatan dan kesehatan
1 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian
survei, evaluasi bid. Keperawatan atau Kes yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 12.5
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 6
2 Membuat karya tulis/imiah hasil penelitian, kajian survei, evaluasi bid. Keperawatan atau
Kes yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada pustaka unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
3 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku yang diedar utuk istansi 8
b. Dalam majalah ilmiah diakui (LIPI) 4
4 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. Bentuk Buku 7
b. Dalam majalah/makalah 3.5
5 Tulisan ilmiah populer di bidang entomologi kesehatan yang disebar luaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang farmasi pada pertemuan ilmiah. 2.5
B Menterjemahkan/menyadurkan buku dam bdng entomologi
1 Terjemahan/saduran di bidang farmasi kesehatabn yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang 3.5
2 Terjemahan/saduran di bidang farmasiyang tidak dipublikasikan salam bentuk :
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan 1.5
C Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk tehnis di bidang keperawatan kesehata 2
D. Mengembangkan tehnologi tepat guna di bidang keperawatan 5
E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 2

Jumlah Nilai Pengabdian Masyarakat 0.000


Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Lhoksemawe, 12 JANUARI 2009


Kepala Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utara

( dr. MUCHLIS YAZID )


NIP. : 390 021 444

Page 69
Fomulir C TERAMPIL
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan :


SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7

A 1 Menjadi anggota aktif tim penilai AK jafung keperawatan


a. Ketua/wakil 0.75
b. Anggota 0.5
B Menjadi Anggota Profesi Keperawatan
1 Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 3
b. Sebagai anggota 2
2 Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1
b. Sebagai anggota 0.75
3 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif 0.5
b. Anggota aktif 0.35 1 0.350
C Menjadi Anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 1
b. Wakil 0.5
c. Seketaris 0.75
D Mengajar/melatih dalam bidang pelatihan pegawai/kesehatan 0.04
E Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang keperawatan
1 Peranserta dalam seminar/lokakarya keperawatan sbg:
a. Pemasaran 3
b. Pembahas/moderator/narasumber 2
c. Peserta 1
F Pemperoleh Piagam penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa SLKS
a. 30 tahun 3
b. 20 tahun 2
c. 10 Tahun 1
G Mengikuti/prasserta sbg. Delegasi ilmiah sbg:
a. Ketua 3
b. Wakil/Anggota 2
H Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan peraktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.014
I Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
1 Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.014
2 Menilai/menguji kariya tulis ilmiah praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.025
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.025
J Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas pokoknya :
a. Strata I (Sarjana/Diploma IV) 5
b. Sarjana Muda/Diploma III 4
c. Diploma II 3
Jumlah Penunjang Keperawatan 0.350
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Banda Aceh, 5 Juli 2007


Kepala Puskesmas Banda Raya
Kota Banda Aceh

(dr. SORAIYA)
NIP : 140 363 528

Page 70
Fomulir C TERAMPIL
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan Bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan :


SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7

A 1 Menjadi anggota aktif tim penilai AK jafung keperawatan


a. Ketua/wakil 0.75
b. Anggota 0.5
B Menjadi Anggota Profesi Keperawatan
1 Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 3
b. Sebagai anggota 2
2 Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1
b. Sebagai anggota 0.75
3 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif 0.5
b. Anggota aktif 0.35
C Menjadi Anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 1
b. Wakil 0.5
c. Seketaris 0.75
D Mengajar/melatih dalam bidang pelatihan pegawai/kesehatan 0.04
E Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang keperawatan
1 Peranserta dalam seminar/lokakarya keperawatan sbg:
a. Pemasaran 3
b. Pembahas/moderator/narasumber 2
c. Peserta 1 1 1.000
F Pemperoleh Piagam penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa SLKS
a. 30 tahun 3
b. 20 tahun 2
c. 10 Tahun 1
G Mengikuti/prasserta sbg. Delegasi ilmiah sbg:
a. Ketua 3
b. Wakil/Anggota 2
H Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan peraktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.014
I Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
1 Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.014
2 Menilai/menguji kariya tulis ilmiah praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.025
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.025
J Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas pokoknya :
a. Strata I (Sarjana/Diploma IV) 5
b. Sarjana Muda/Diploma III 4
c. Diploma II 3
Jumlah Penunjang Keperawatan 1.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Banda Aceh, 6 Januari 2008


Kepala Puskesmas Banda Raya
Kota Banda Aceh

(dr. SORAIYA)
NIP : 140 363 528

Page 71
Fomulir C TERAMPIL
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. MUCHLIS YAZID
NIP : 390 021 444
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk, I , III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Dewantara
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan : 1 Januari 2007 S/D 30 Juni 2007
SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7

A 1 Menjadi anggota aktif tim penilai AK jafung keperawatan


a. Ketua/wakil 0.75
b. Anggota 0.5
B Menjadi Anggota Profesi Keperawatan
1 Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 3
b. Sebagai anggota 2
2 Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1
b. Sebagai anggota 0.75
3 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif 0.5
b. Anggota aktif 0.35 1 0.350
C Menjadi Anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 1
b. Wakil 0.5
c. Seketaris 0.75
D Mengajar/melatih dalam bidang pelatihan pegawai/kesehatan 0.04
E Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang keperawatan
1 Peranserta dalam seminar/lokakarya keperawatan sbg:
a. Pemasaran 3
b. Pembahas/moderator/narasumber 2
c. Peserta 1
F Pemperoleh Piagam penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa SLKS
a. 30 tahun 3
b. 20 tahun 2
c. 10 Tahun 1
G Mengikuti/prasserta sbg. Delegasi ilmiah sbg:
a. Ketua 3
b. Wakil/Anggota 2
H Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan peraktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.014
I Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
1 Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.014
2 Menilai/menguji kariya tulis ilmiah praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.025
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.025
J Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas pokoknya :
a. Strata I (Sarjana/Diploma IV) 5
b. Sarjana Muda/Diploma III 4
c. Diploma II 3
Jumlah Penunjang Keperawatan 0.350
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Lhoksemawe, 14 JULI 2007


Kepala Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utara

( dr. MUCHLIS YAZID )


NIP. : 390 021 444

Page 72
Fomulir C TERAMPIL
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. MUCHLIS YAZID
NIP : 390 021 444
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk, I , III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Dewantara
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan : 1 JULI 2007 S/D 31 DESEMBER 2007
SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7

A 1 Menjadi anggota aktif tim penilai AK jafung keperawatan


a. Ketua/wakil 0.75
MenjMenjadi Anggota Profesi Keperawatan 0.5
B MenjMenjadi Anggota Profesi Keperawatan
1 Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 3
b. Sebagai anggota 2
2 Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1
b. Sebagai anggota 0.75
3 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif 0.5
b. Anggota aktif 0.35
C Menjadi Anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 1
b. Wakil 0.5
c. Seketaris 0.75
D Mengajar/melatih dalam bidang pelatihan pegawai/kesehatan 0.04
E Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang keperawatan
1 Peranserta dalam seminar/lokakarya keperawatan sbg:
a. Pemasaran 3
b. Pembahas/moderator/narasumber 2
c. Peserta 1 1 1.000
F Pemperoleh Piagam penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa SLKS
a. 30 tahun 3
b. 20 tahun 2
c. 10 Tahun 1
G Mengikuti/prasserta sbg. Delegasi ilmiah sbg:
a. Ketua 3
b. Wakil/Anggota 2
H Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan peraktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.014
I Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
1 Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.014
2 Menilai/menguji kariya tulis ilmiah praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.025
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.025
J Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas pokoknya :
a. Strata I (Sarjana/Diploma IV) 5
b. Sarjana Muda/Diploma III 4
c. Diploma II 3
Jumlah Penunjang Keperawatan 1.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Lhoksemawe, 9 JANUARI 2008


Kepala Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utara

( dr. MUCHLIS YAZID )


NIP. : 390 021 444

Page 73
Fomulir C TERAMPIL
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. MUCHLIS YAZID
NIP : 390 021 444
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk, I , III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Dewantara
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan : 1 Januari 2008 S/D 30 Juni 2008
SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7

A 1 Menjadi anggota aktif tim penilai AK jafung keperawatan


a. Ketua/wakil 0.75
b. Anggota 0.5
B Menjadi Anggota Profesi Keperawatan
1 Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 3
b. Sebagai anggota 2
2 Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1
b. Sebagai anggota 0.75
3 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif 0.5
b. Anggota aktif 0.35 1 0.350
C Menjadi Anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 1
b. Wakil 0.5
c. Seketaris 0.75
D Mengajar/melatih dalam bidang pelatihan pegawai/kesehatan 0.04
E Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang keperawatan
1 Peranserta dalam seminar/lokakarya keperawatan sbg:
a. Pemasaran 3
b. Pembahas/moderator/narasumber 2
c. Peserta 1
F Pemperoleh Piagam penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa SLKS
a. 30 tahun 3
b. 20 tahun 2
c. 10 Tahun 1
G Mengikuti/prasserta sbg. Delegasi ilmiah sbg:
a. Ketua 3
b. Wakil/Anggota 2
H Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan peraktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.014
I Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
1 Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.014
2 Menilai/menguji kariya tulis ilmiah praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.025
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.025
J Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas pokoknya :
a. Strata I (Sarjana/Diploma IV) 5
b. Sarjana Muda/Diploma III 4
c. Diploma II 3
Jumlah Penunjang Keperawatan 0.350
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Lhoksemawe, 9 JULI 2008


Kepala Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utara

( dr. MUCHLIS YAZID )


NIP. : 390 021 444

Page 74
Fomulir C TERAMPIL
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. MUCHLIS YAZID
NIP : 390 021 444
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk, I , III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Dewantara
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
Menyatakan Bahwa:
Nama : YUSDIANA
NIP : 140 181 247
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk, I. III/b, 01-04-2005
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Dewantara Kab. A. Utara

Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan : 1 JULI 2008 S/D 31 DESEMBER 2008
SATUAN JML VOLUME JLH. ANGKA KET. BUKTI
NO BUTIR KEGIATAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL KEGIATAN KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7

A 1 Menjadi anggota aktif tim penilai AK jafung keperawatan


a. Ketua/wakil 0.75
b. Anggota 0.5
B Menjadi Anggota Profesi Keperawatan
1 Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 3
b. Sebagai anggota 2
2 Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1
b. Sebagai anggota 0.75
3 Tingkat Propinsi
a. Pengurus aktif 0.5
b. Anggota aktif 0.35
C Menjadi Anggota komite/sub komite keperawatan
a. Ketua 1
b. Wakil 0.5
c. Seketaris 0.75
D Mengajar/melatih dalam bidang pelatihan pegawai/kesehatan 0.04
E Peranserta dalam seminar/lokakarya bidang keperawatan
1 Peranserta dalam seminar/lokakarya keperawatan sbg:
a. Pemasaran 3
b. Pembahas/moderator/narasumber 2
c. Peserta 1 1 1.000
F Pemperoleh Piagam penghargaan
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa SLKS
a. 30 tahun 3
b. 20 tahun 2
c. 10 Tahun 1
G Mengikuti/prasserta sbg. Delegasi ilmiah sbg:
a. Ketua 3
b. Wakil/Anggota 2
H Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan peraktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.014
I Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
1 Menilai/menguji/dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.014
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.014
2 Menilai/menguji kariya tulis ilmiah praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan 0.025
b. Calon SO/D-III Keperawatan/Kebidanan/kesehatan 0.025
J Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugas pokoknya :
a. Strata I (Sarjana/Diploma IV) 5
b. Sarjana Muda/Diploma III 4
c. Diploma II 3
Jumlah Penunjang Keperawatan 1.000
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Lhoksemawe, 12 JANUARI 2009


Kepala Puskesmas Dewantara
Kabupaten Aceh Utara

( dr. MUCHLIS YAZID )


NIP. : 390 021 444

Page 75