FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna no.6 Kebon Jeruk- Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa : Tanda Tangan :
NIM :
Dokter Pembimbing :

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. HH Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 11 November 2003 Suku Bangsa : Indonesia
Umur : 13 Tahun 10 bulan 26 hari Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Alamat : Jl. Kebanteran V, RT 03/RW 06
IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah : Tn. B Agama : Islam

Umur : 38 Tahun Pendidikan : SD
Pekerjaan : Supir Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Kebanteran V, RT 03/RW 06

Nama Ibu : Ny. T Agama : Islam

Umur : 37 Tahun Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Kebanteran V, RT 03/RW 06
Hubungan dengan orang tua : anak kandung
Tanggal Masuk RS : 27 September 2017
Tanggal Pemeriksaan : 28 September 2017

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis dengan pasien

Tanggal : 28 September 2017, pukul 15.00 WIB

Keluhan Utama:
Pasien dirujuk ke RSUD Koja dengan keluhan lemas sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
(SMRS).

Keluhan Tambahan :
Pusing sejak satu bulan SMRS dan mual.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak satu bulan SMRS, pasien mulai merasa pusing. Pusing terus menerus, dirasakan lebih
parah ketika beraktivitas dan keluhan berkurang jika lagi istirahat.
2 minggu SMRS, pasien mulai merasa lemas. Lemas terasa terus menerus, diperburuk jika
berjalan jarak jauh. Pasien juga mengeluh terasa mual yang hilang timbul. Nafsu makan menurun
dan pasien lebih suka tiduran. Riwayat mimisan, perdarahan gusi dan lebam disangkal. BAK tidak
ada kelainan. BAB normal, tidak ada darah dan tidak berwarna hitam.
Pasien berobat ke puskesmas dan hasil darah rutin menunjukkan nilai Hb serendah 4,2
mg/dL. Pasien dirujuk ke RSUD Koja untuk penanganan lebih lanjut.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Pasien menyangkal
adanya riwayat asma, infeksi paru dan kelainan bawaan.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. Tidak ada riwayat penyakit
seperti asma, alergi, darah tinggi, jantung, tuberkulosis, dan kencing manis di keluarga pasien.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Kehamilan
Perawatan antenatal : Rutin ANC ke puskesmas
Penyakit kehamilan : Tidak ada
2. Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah bersalin
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Spontan
Masa gestasi : 38 minggu, cukup bulan
Keadaan bayi
o Berat badan lahir : 2300 gram
o Panjang badan lahir : Tidak diketahui
o Lingkar kepala : Tidak diketahui
o Langsung menangis : Langsung menangis kuat
o Pucat/Biru/Kuning/Kejang : Tidak ada
o Nilai APGAR : Tidak diketahui
o Kelainan bawaan : Tidak ada

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama : 5 bulan (normal 5-9 bulan)
Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan (normal 4-6 bulan)
Duduk : 7 bulan (normal 6 bulan)
Merangkak : 7 bulan (normal 7-10 bulan)
Berdiri : 9 bulan (normal 9-12 bulan)
Berjalan : 17 bulan (normal 13-18 bulan)
Berbicara : 14 bulan (normal 10-12 bulan)
Perkembangan pubertas
Rambut pubis : 12 tahun
Payudara : 12 tahun
Menars : 12 tahun

RIWAYAT IMUNISASI
Ibu pasien mengaku imunisasi dasar anaknya lengkap
vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)
BCG Lahir
DPT / DT 2 bln 4 bln 6 bln 18bln 5 tahun
POLIO Lahir 2 bln 4 bln 6 bln 18bln 5 tahun
CAMPAK 9 bln 24 bln 6 tahun
HEPATITIS B Lahir 1 bln 6 bln
MMR 15 bln 5 tahun
TIPA -

PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 28 September 2017)

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Pasien TSR, compos mentis
Tanda-tanda Vital
Frekuensi Nadi : 100 x/menit
Frekuensi Napas : 24 x/menit
Suhu tubuh : 36.3 0C

Data antropometri
Berat badan : 47 kg
Tinggi badan : 159 cm
Lingkar Kepala : 52 cm
Lingkar Dada : 32 cm
Lila : 22 cm
Status Gizi (menurut CDC)
BB/U : 100% (normal)
TB/U : 100% (normal)
BMI/U : 97,8% (normal)

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala
Bentuk dan ukuran : simetris, normocephali

Rambut & kulit kepala: warna hitam, tebal, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata : bentuk normal, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),

reflek cahaya +/+, pupil isokor

Telinga : normotia, liang telinga lapang.

Hidung : septum deviasi (-), sekret -/-, napas cuping hidung (-)

Mulut : bibir kering (+), pucat (+), sianosis (-)

Gigi geligi : 28 batang, karies denties (-)

Lidah : bentuk dan ukuran normal, kotor (-), tremor (-)

Tonsil : T1-T1, hiperemis (-), detritus (-)

Faring : hiperemis.(-)

Leher :

Pembesaran KGB (-) pada supraclavicula, preauricula, submandibula.

Thoraks
1. Paru
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris pada pernafasan statis maupun dinamis,
retraksi iga (-).
 Palpasi : Pelebaran sela iga (-),nyeri tekan (-), benjolan (-)
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
2. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis tidak teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen normal, tidak membuncit atau mencengkung, sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-),turgor kulit baik,
ballotement (-)
Perkusi : timpani di seluruh lapang perut
Auskultasi : bising usus (+) normal
Extremitas
Ekstremitas superior : akral hangat, deformitas (-), Edema -/- , CRT < 2 detik.
Ekstremitas Inferior : akral hangat, deformitas (-), Edema -/- , CRT < 2 detik.

Tulang belakang : skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)

Anus dan Rektum : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Genitalia : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Kulit : turgor kembali cepat, warna kulit sawo matang.
Pemeriksaan neurologis : tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 27 September 2017 jam 01:44 (IGD)
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 4.2 g/dL 12.0-15.0
Leukosit 3.11 10^3/L 4.0-10.50
Hematokrit 18.0 % 35.0-45.0
 Trombosit 233 10^3/L 182-369

Tanggal 28 September 2017 jam 13:48 (LT 16)

Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 9.1 g/dL 12.0-15.0
Leukosit 7.38 10^3/L 4.0-10.50
Hematokrit 31.5 % 35.0-45.0
Trombosit 247 10^3/L 182-369

Ringkasan
Seorang pasien perempuan berusia 13 tahun 10 bulan dirujuk ke RSUD Koja dengan
keluhan mengeluh lemas sejak 2 minggu SMRS. Lemas terasa terus menerus, diperburuk jika
berjalan jarak jauh. Pasien juga mengeluh pusing sejak 1 bulan SMRS. Pusing terus menerus,
dirasakan lebih parah ketika beraktivitas dan keluhan berkurang jika lagi istirahat. Pasien juga
mengeluh terasa mual yang hilang timbul, nafsu makan menurun dan pasien lebih suka tiduran.
Riwayat mimisan, perdarahan gusi dan lebam disangkal. BAK tidak ada kelainan. BAB normal,
tidak ada darah dan tidak berwarna hitam. Pasien berobat ke puskesmas dan hasil darah rutin
menunjukkan nilai Hb serendah 4,2 mg/dL. Pasien dirujuk ke RSUD Koja untuk penanganan lebih
lanjut. Pasien mengangkal mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien menyangkal adanya
riwayat asma, infeksi paru dan kelainan bawaan. Tidak ada keluarga pasien yang mengalami
keluhan yang sama. Tidak ada riwayat penyakit seperti asma, alergi, darah tinggi, jantung,
tuberkulosis, dan kencing manis di keluarga pasien.
Pada pemeriksaan fisik ,keadaan umum pasien tampak lemas, kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda vitalnya adalah nadi 100 kali per menit, frekuensi nafas 24 kali per menit dan suhu
36,3C. Pada pemeriksaan, didapatkan hasil konjungctiva anemis, mukosa bibir kering dan pucat.
Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan haemoglobin menurun (4,2 g/dL), hematokrit
menurun (18,0 %) dan leukosit menurun (3,11 x 10^3/L).
DIAGNOSA KERJA
Anemia Gravis

DIAGNOSIS BANDING
1) Anemia ec defisiensi besi
2) Anemia megaloblastic
3) Anemia ec perdarahan

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan darah rutin ulang
- Pemeriksaan darah lengkap
- Pemeriksaan hitung jenis

PENATALAKSANAAN
- Transfusi PRC 3x150 cc dengan jeda 12 jam
- Ferrous sulfate 3-6mg/kgBB/hari

PROGNOSIS
- Ad vitam : ad bonam
- Ad functionam : ad bonam
- Ad sanactionam : ad bonam