PANDUAN PELAYANAN

AMBULANCE

RUMAH SAKIT
2015
 PEDOMAN PELAYANAN AMBULANCE

I. PELAYANAN :
1. Rumah Sakit menyelenggarakan pelayanan ambulance kepada masyarakat secara terus menerus selama
24 jam, 7 hari kerja.
2. Pelayanan Ambulance Rumah Sakit adalah Ambulance Gawat Darurat untuk melakukan evakuasi
pasien gawat darurat, yaitu evakuasi pasien yang tidak mengalami ancaman jiwa dan korban dalam
keadaan cukup baik/stabil/sudah memungkinkan untuk dipindahkan.
3. Pendamping pasien adalah petugas medis (perawat), jika perlu didampingi oleh dokter sesuai dengan
kondisi medis pasien.

II. PENGORGANISASIAN :
Pelayanan ambulance berada di bawah organisasi Unit Gawat Darurat.

III. KETENAGAAN :
Petugas ambulance terdiri dari dokter, perawat dan supir ambulance yang telah memenuhi kualifikasi tertentu.

IV. FASILITAS :
1. Persyaratan kendaraan dan fasilitas ambulance mengikuti persyaratan dari Departemen Kesehatan RI.
2. Ambulance merupakan kendaraan roda empat dengan luas ruangan yang cukup memadai untuk
membawa pasien dalam keadaan berbaring beserta petugas medis dan dapat melakukan tindakan medis
yang diperlukan.
3. Ambulance dilengkapi peralatan untuk monitoring dan pelayanan Bantuan Hidup Dasar.
4. Ambulance harus memiliki penampilan dan dilakukan pemeliharaan yang baik karena merupakan media
promosi rumah sakit.
5. Pemeliharaan kendaraan dikelola oleh bagian rumah tangga.

V. PENCATATAN DAN PELAPORAN :

1. Seluruh tindakan medis yang dilakukan di ambulance harus dilakukan pencatatan pada berkas rekam
medis pasien.
2. Seluruh kegiatan ambulance dilakuan kegiatan pencatatan, pelaporan dan evaluasi secara rutin dan
merupakan bagian dari pelaporan IGD
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Evakuasi dan transportasi merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan gawat darurat.Melalui evakuasi
dan transportasi yang tepat dapat membantu penanganan penderita gawat darurat dengan baik.Pada pelayanan
gawat darurat terkadang diperlukan merujuk pasien karena penanganan di tempat tersebut tidak dapat dilakukan
oleh karena keterbatasan sarana dan prasarana serta sumber daya manusia yang memungkinkan untuk dilakukan
penanganan yang definitif.Untuk itu dibutuhkan sarana evakuasi dan transportasi yang memadai berupa ambulance
yang lengkap dengan sarana prasarananya.

B. Tujuan
Mendukung pelayanan medis dalam :
1. Pengangkutan pasien dari satu fasilitas pelayanan medik ke tempat lain untuk rujukan atau melakukan
pemeriksaan penunjang.
2. Untuk menjemput pasien dari suatu tempat ke Rumah Sakit Sari Asih Sangiang Tangerang
C. Sasaran
Untuk meningkatkam pelayanan dalam keamanan dan kenyamanan saat melakukan transfer pasien, baik keluar
rumah sakit ataupun kedalam rumah sakit.
 BAB II
ORGANISASI DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Pelayanan ambulance berada di bawah organisasi Instalasi Gawat Darurat secara struktural, dengan struktur
organisasi sebagai berikut :

KOMITE MEDIS MANAJER PELAYANAN MEDIS

KEPALA INSTALASI
GAWAT DARURAT

STAF ADMINISTRASI
IGD

DOKTER JAGA KEPALA PERAWATAN BLUE TEAM AMBULANCE

IGD INSTALASI GAWAT DARURAT

PJ SHIFT
INSTALASI GAWAT DARURAT

PELAKSANA
INSTALASI GAWAT DARURAT
2. Tugas dan tanggung jawab :

No JABATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1 Kepala Departemen a. Bertanggung jawab terhadap kelancaran pelayanan

IGD ambulance :
Ketersediaan dan kesiapan tenaga (SDM)
Kelengkapan fasilitas
Perencanaan dan
Evaluasi kegiatan.
b. Mengkoordinir penyusunan SPO ambulance.

2 Kepala Perawat UGD a. Menyusun jadwal tugas perawat dan supir ambulance
(berkoordinasi dengan Bagian HR & GA jika supir
bukan perawat)
b. Perencanaan dan pengecekan rutin alat medis, BHP
dan obat-obatan.
c. Merekap data pelayanan ambulance dari buku
kegiatan.

3 Perawat Ambulance a. Menyiapkan alat medis, BHP dan obat-obatan agar

selalu dalam keadaan siap pakai.
b. Melakukan pendampingan pasien.
c. Melakukan pendokumentasian tindakan medis
keperawatan pada BRM pasien.
d. Pencatatan pada buku kegiatan ambulance

4 Supir Ambulance a. Menjadi supir kendaraan pada saat melakukan

pelayanan
b. Membantu perawat dalam proses evakuasi pasien
c. Melakukan pengecekan dan memastikan kendaraan
ambulance siap pakai (termasuk pengisian bahan
bakar)
d. Mengisi catatan pemakaian kendaraan
e. Menjaga kebersihan kendaraan
f. Memonitor jadwal service kendaraan
3. Kualifikasi dan kompetensi SDM
No K Kompetensi
1 Dokter : Memenuhi syarat kompetensi dokter jaga IGD/blue team
dokter umum
2 Perawat : Memenuhi syarat kompetensi perawat transfer pasien antar
Akper Rumah Sakit
3 Supir Ambulance : Memiliki SIM A dan pengalaman menyetir mobil minimal
SMA/SPK/Akper 2 tahun
Memiliki kemampuan Bantuan Hidup Dasar

4. Pendidikan dan pelatihan : dimasukkan dalam program orientasi dokter dan perawat IGD
 BAB III
MEKANISME KERJA

1. Masing-masing rumah sakit memiliki minimal 2 unit kendaraan untuk pelayanan ambulance.
2. Ambulance harus selalu standby selama 24 jam, 7 hari kerja untuk mendukung pelayanan kepada pasien.
3. Sebelum berangkat harus dilakukan pengecekan terhadap kesiapan kendaraan, fasilitas dan peralatan yang ada
di ambulance termasuk ambulance kit.
4. Pada saat transportasi / merujuk pasien, harus didampingi oleh dokter atau perawat yang terlatih, dimana dokter
/ perawat yang mengantar wajib menunggu hingga pasien diterima di tempat rujukan.
5. Pada evakuasi pasien untuk rujukan pemeriksaan penunjang atau konsul dokter ahli , pasien ditunggu
(didampingi petugas medis) sampai pemeriksaan selesai dan diantar kembali ke Rumah Sakit Sari Asih
6. Seluruh tindakan medis yang dilakukan di ambulance harus dilakukan pencatatan pada berkas rekam medis
pasien.
7. Tata Tertib :
a. Sewaktu menuju tempat penderita boleh menggunakan lampu rotator.
b. Pada saat mengangkut penderita hanya boleh menggunakan syrine dan lampu rotator.
c. Semua peraturan lalu lintas harus ditaati.
d. Kecepatan kendaraan maksimum 40 km / jam di jalan biasa dan 80 km / jam di jalan bebas hambatan.
e. Petugas medis duduk di samping pasien.
f. Petugas membuat / mengisi laporan keadaan penderita selama transportasi, yang disebut dengan lembar
catatan penderita yang mencakup identitas, waktu dan keadaan penderita.
g. Petugas memakai seragam Rumah Sakit Sari Asih
dan menggunakan name tag.

8. Setelah selesai kegiatan, petugas ambulance (supir dan petugas medis) mengecek dan mencatat seluruh
pemakaian alat medis, obat, dan BHP yang digunakan pada buku catatan pemakaian fasilitas ambulance, dan
segera dilakukan penggantian agar kembali sesuai dengan standar.
 BAB IV
FASILITAS DAN PERALATAN

1. PERSYARATAN UMUM (Acuan : Standar Depkes RI) :

a. Kendaraan roda empat / lebih dengan suspensi lunak.
b. Warna kendaraan putih dengan pengenal khusus (pada tulisan nama rumah sakit dan ambulance) yang
memantulkan cahaya
c. Tulisan AMBULANCE pada bagian depan kendaraan ditulis terbalik dan memantulkan cahaya
d. Di belakang dan di samping kiri dan kanan kendaraan terdiri dari : logo dan nama rumah sakit
e. Logo Rumah Sakit Sari Asih Sangiang Tangerang
di pintu depan kanan dan kiri.
f. Pintu belakang tidak mengganggu keluar masuknya stretcher.
g. Lampu rotator warna biru terletak di tengah atap kendaraan.
h. Dinding dan lantai kendaraan tidak membentuk sudut, dengan lantai landai.
i. Ruang dalam kendaraan cukup luas untuk bekerja dan infus dapat menetes dengan baik.
j. Tempat duduk bagi petugas / pendamping di ruang penderita dapat dibuka / dilipat (captain seat).
k. Ruangan penderita mempunyai akses dengan tempat pengemudi.
l. Gantungan infus 2 (dua) buah terletak sekurang-kurangnya 90 cm di atas tempat tidur penderita.
m. Didalam ambulance terdapat peta wilayah setempat.
n. Tulisan sponsor (jika ada) hanya boleh diletakkan di samping belakang kiri dan kanan dengan ukuran
maksimal 10 x 50 cm.
2. STANDAR FASILITAS, sebagai berikut :

No. FASILITAS STANDAR

a. Kendaraan
1. Mobil Tipe van dengan suspensi lunak/aman
untuk pasien
2. Tinggi kendaraan 2 meter 2,2 meter
3. Kaca mobil Ruang pasien tidak dapat dilihat dari luar
4. Ruang pasien Cukup luas untuk untuk bekerja dan infus
dapat menetes dengan baik
Berisi 1 stretcher, 2 kursi petugas, lemari
alat dan obat
b. Perlengkapan kendaraan
1. Lantai ruang pasien Modifikasi lantai dengan lapisan vinyl
antimikroba
2. Pendingin ruangan AC, double blower
3. Sirine (1-2 nada) +
 4. Lampu rotator warna biru
5. Sabuk pengaman pengemudi
6. Sabuk pengaman petugas
7. Sabuk pengaman pasien
c. Isi ruangan
1. Alat-alat medis
2. Lemari alat medis
3. Kursi petugas
4. Lampu penerangan
5. Sumber listrik
6. Gantungan Infus
7. Oksigen
8. Stretcher
9. Scoope stretcher
d. Alat Medis
1. Bag valve mask bayi
2. Bag valve mask anak
+
+
+
+
Ambulance memiliki set alat medis sendiri
(terpisah dari alat medis yang digunakan
IGD)
Lemari dibuat rak khusus (dari kayu) sesuai
ukuran alat dan diberi penahan dari karet
untuk meletakkan alat medis (monitor,
infuse pump, syringe pump, ventilator,
defibrillator) supaya tidak jatuh saat
kendaraan bergerak.
2 buah (ruang ruang di bawah kursi dapat
dimanfaatkan untuk peletakkan alat alat)
Menggunakan jenis neon (warna putih)
ditambah dengan lampu senter portable
Menggunakan AC / DC converter 1000 Watt
dengan 6 stop kontak untuk :
1. Suction portable
2. Infuse pump
3. Suction pump
4. Monitor EKG
5. Isolet transport
6. Ventilator mobile
Tipe sliding untuk 2 gantungan, stainless
steel
2 tabung oksigen @ 10 kg + regulator +
humidifier + flowmeter :
1. Tambahkan selang pada tabung
oksigen 1 dan 2
2. Gunakan triway untuk menyambung ke
wall outlet
3. Pasang humidifier + flowmeter di wall
outlet
1 Stretcher ditambahkan tiang untuk
menggantung infuse pump atau syringe
pump
1
1
1
 3. Bag valve mask dewasa 1
4. Laryngoscope anak 1
5. Laryngoscope dewasa 1
6. Magil forceps 1
7. Manset anak 1
8. Pen light 1
9. Pulse Oxymetri 1
10. Sphygmomanometer 1
11. Stetoskop anak 1
12. Stetoskop dewasa 1
13. Stylet anak 1
14. Stylet dewasa 1
15. Suction unit 1
16. Sudip lidah 1
17. Tabung oksigen portable 1 kg 1
18. Termometer 1
19. Monitor pasien 1
20. Syringe pump 1
21. Infuse pump 1
e. Bahan medis habis pakai
1. ETT (no. 2,5 - 8) 12
2. Infuse Set 1
3. IV Cathether no. 24 18 @1
4. Lubricating jelly 1
5. Microphore 1 inchi 1
6. Microphore 0.5 inchi 1
7. Nasal canule anak 1 set
8. Nasal canule dewasa 1
9. Neck splint / collar splint * 1
10. Non rebreathing mask anak * 1
11. Non rebreathing mask 1
dewasa *
12. Oropharyngeal airway 1 set
13. Rebreathing mask anak * @1
14. Rebreathing mask dewasa * 1
15. Simple mask anak * 1
16. Simple mask dewasa * 1
17. Tegaderm 1
18. Wipi 10
19. Sarung tangan 1 box
20. Surgical face mask 1 box
f. Perlengkapan Obat-obatan Life Saving
1. Aspilet 80 mg 4 tab
 2. Dextrose 40 % 1 flacon
3. Dexamethason inj. 1 amp
4. Diazepam inj. 1 amp
5. Dormicum 1 amp
6. Epinefrin inj. 2 amp
7. Morphin inj. 1 amp
8. NaCl 0,9 % 500 ml 1 kolf
9. Nitrogliserin tab. 4 tab
10. (ISDN tab.) 5 mg
11. Ringer lactate 2 kolf
12. Sulfas Atropin inj. 10 amp
13. Stesolid supp. @ 1 buah
14. (5 mg, 10 mg)
g. Lain-lain
1. Kit untuk peletakan alat 1 buah
medis dan obat-obatan
2. Tempat sampah tertutup 1 buah
3. Alat komunikasi Radio komunikasi dan Mobile phone
4. Kelengkapan Administrasi : a. Buku pemakaian kendaraan 1 buah
b. Buku petunjuk pemeliharaan kendaraan
1 buah
c. Manual almed 1 buah
d. Buku petunjuk pemeliharaan alat 1
buah
e. Buku catatan pemakaian obat / BHP 1
buah
f. Meja jalan 1 buah

Keterangan :
Pemakaian alat medis, BMHP tidak di tagihkan ke pasien (masuk dalam penghitungan unit cost tarif
ambulance) kecuali yang bertanda *.
Bila sedang tidak digunakan, alat medis, obat-obatan dan BMHP disimpan di IGD
Ventilator jika dibutuhkan dapat menyewa ke rekanan/pihak ketiga atau diadakan oleh Departemen
Logistik (untuk back up).

3. Pengelolaan ambulance :
Pengelolaan kendaraan (pemeliharaan) dilakukan oleh Bagian Rumah Tangga
 BAB V
PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI

1. Setiap melakukan pelayanan ambulance, perawat IGD melakukan pencatatan pada buku kegiatan ambulance
(format terlampir). Setelah selesai kegiatan buku diletakkan di IGD untuk pelaporan.
2. Staf administrasi Instalasi Gawat Darurat merekap buku kegiatan setiap bulannya untuk dianalisa oleh Ka. Inst.
Gawat Darurat dan dilaporkan ke Direksi melalui Manajer Pelayanan Medis.
3. Bagian Rumah Tangga membuat program dan jadwal pemeliharaan kendaraan serta buku catatan
pemeliharaan kendaraan.
4. Evaluasi pelayanan ambulance dilakukan secara berkala setiap triwulan.
 REFERENSI

1. Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu. Depkes. 2006

2. Equipment for Ambulances (American Colleges of Surgeons Committee on Trauma, American College of
Emergency Physicians, National Association of EMS Physicians, Pediatric Equipment Guidelines committee,
American Academy of Pediatrics)
3. Standar Pro Ambulance
4. Standar Medical Evacuation

DAFTAR LAMPIRAN

1. Lampiran 1 Gambar Desain Luar Ambulans

2. Lampiran 2 Layout Ambulans
3. Lampiran 3 Format Buku Kegiatan Ambulans
Lampiran 2
LAYOUT AMBULANS

PATIENT COMPARTMENT

Patient Monitor Ventilator

Portable Defibrilator

O2 Outlet

BMHP
Kelengkapan
administrasi
Suction Portable
Tempat SampahStop Kontak 6 Buah O2 Central

O2
Portable

Stretcher
Captain
Seat

Ambulance Kit

Kursi Petugas
Sliding Door
Keterangan :

1. Denah diatas menununjukkan area lokasi penempatan alat medis

2. Ambulance kit berisi seluruh alat kesehatan dan obat-obatan

3. Jika ambulance telah menggunakan oksigen sentral maka perlu disediakan 1 buah tabung oksigen cadangan

4. Jika ambulance tidak digunakan untuk pelayanan maka seluruh peralatan medis, tabung oksigen dan ambulance kit
diletakkan di IGD, kecuali alat kesehatan yang diletakkan pada lokasi BMHP : masker, sarung tangan bersih.

5. Buku kegiatan ambulance diletakkan di IGD

Lampiran 3

Format buku kegiatan ambulance

Nama BMHP
Jam Jam Asal Petugas
No Tanggal pasien/ No Diagnosa Tujuan Keperluan
berangkat kembali pasien Nama Jml pendamping
CM

Dep. Medis
 Technical Specifications for Evacuation & Disease Infections Ambulance

No Technical Requirements
A Mandatory Technical
Requirements
1. Model Minimum Year 2008
2. Type of vehicle Van or can be converted into a van
3. Engine volume Ranging from 1800 to 3000 cc
4. Emission standard Minimum euro standard
5. Gear Type Manual Transmission
6. Number of seats 3 person front seat including driver
7. Ground clearance Above 200 mm
8. Partitiont Permanent partition with sealed see through glass
window between driver room and patient room with
at least one exhaust fan
9. Patient room Patient room with negative pressure with exhaust
fan
10. Number of doors 4 doors (2 front doors, 1 swing or sliding side door,
1 hatchback door)
11. Colour of vehicle White or beige with logo & lettering with fluorescent
scotchlite 3M
12. Height of vehicle 2000 to 2200 mm
13. Width of vehicle 1700 to 2000 mm
14. Length of vehicle 3000 to 5300 mm
15. Power steering
16. Central locking system with remote
17. Audio System Radio + cassette player with speakers
18. Communication radio VHF radio station mounted in the drivers
compartment & portable VHF radio communication
for paramedic in the patient compartment
19. Air conditioned
20. Spare Tyre
21. Manufacturer standard tool kit
22. Engine Diesel
23. Wheel 14 to 15 aluminium alloy
B Exterior Equipment
1. Each ambulance shall be equipped
with rotary light bar
2. Each ambulance to be equipped
with a minimum 100 watt external
sirene speaker and an internal
control unit, capable of making
three to seven distinct sirene tones
(pulsar, yelp, alert, and high-low,
etc), with external PA system,
internal noise concealing
microphone
3. Stainless steel rear bumper cover
to enabling the stretcher for easy
slide
4. Rear spot light with adjustable
mounting base
C Interior equipment
1. Floor modification with anti
microbial vinyl covering
2. Medical equipment compartment &
bracket to place & to mounted /
space requirement for :
a. Acrylic wash basin
b. Infusion hanger sliding type for
two ampoules, stainless steel
c. Ambulance stretcher roll in Capacity 160 kg
chair cot : Stretcher base with scoop stretcher or
backboard compartment, plywood frame with
vinyl and stainless steel
Included 1 mattress and2 patient straps
 fastening system

d. Personal protection equipment Goggles to protect spray & droplets

(4 set of PPE) Mask
Suit for biological & chemical proff made from
polypropylene (inner material) & polyethylene
(outer material)
Gloves, latex 240 mm
Boot biological & chemical proff made from
polypropylene (inner material)

e. Folding scoop stretcher Open canister permits vertebral coloumn x-

rays
Opens and / or hinges from both ends
Heavy gauge alumunium construction
1 Metal buckle straps
1 Segments type
Dimension : 120 x 38 x 9 cm
Weight max : 10 kg
3. Supply of additional equipment and a. Seat for paramedic and attendant back seat
space requirements with compartment underneath
b. Fixed reclining paramedic/doctor seat
c. Fire extinguisher
d. Adjustable lighting for patient (sliding type)
e. Ultraviolet lamp complete with inverting system
(AC power outlet)
4. Central oxygen system built in the a. 1 oxygen cylinder with regulator
vehicle b. 1 set high pressure tubing
c. 1 humidifier
d. 1 flowmeter - AHP
5. Supply and installation of a
separate three outlet 12 volt
auxiliary plug box for additional
equipment
Referensi pedoman Ambulance

MATRIKS PERSYARATAN TEKNIS AMBULANCE

No Jenis Ambulans Transporta Gawat Darurat RS Lapangan

. si
I HARD WARE
A. Jenis kendaraan Roda 4 / Roda 4 / lebih Roda 4 / lebih
lebih
B. Warna cat Putih atau Putih atau Putih atau
kendaraan
kuning kuning muda kuning muda
muda
C. Perlengkapan
kendaraan
1. Pendingin + + +
ruangan (AC)
2. Sirine (1-2 + + +
nada)
3. Lampu rotator + + +
warna biru
4. Sabuk + + +
pengaman
pengemudi
5. Sabuk + + +
pengaman
petugas
D. Isi dan luas ruangan
kendaraan
1. Penempatan - + +
alat-alat medis
2. Almari obat - + +
3. Lampu + + +
penerangan
 4. Sumber listrik - + +
12 volt DC
(stop kontak)
5. Luas ruang 1 stretcher Petugas dapat berdiri 2 stretcher
kendaraan
1 petugas
duduk
6. Lampu ruangan Cukup 1. Cukup terang 1. Cukup terang
terang 2. Dapat 2. Dapat
bergerak dan bergerak dan
dilipat dilipat
3. Spot light 3. Spot light
untuk pasien untuk pasien
7. Inkubator + + +
transport
8. Tambahan - 1. Petugas 1. Petugas
setempat setempat
2. Meja dapat 2. Meja dapat
dilipat dilipat
3. Air bersih dan
penampungan
limbah
4. Loudspeaker
E. Perlengkapan
petugas
1. PPE + + +
2. Rescue tools + + +
F. Kualifikasi petugas
1. Dokter - PPGD, dll PPGD, dll
2. Paramedis - 1. PPGD 1. PPGD
2. Komunikasi 2. Komunikasi
3. Transportasi 3. Transportasi
bayi bayi
 3. Non medis + - -
G. Perlengkapan medis
a. Umum
1. Pemeriksaan + + +
2. Emergency kit + + +
b. Airway and
breathing set
1. Ventilator - + +
mobile/portable
2. Tabung oksigen + + +
portable
3. Suction unit + + +
4. Bag valve mask - + +
5. ETT - + +
6. Laryngoscope - + +
7. Pulse oxymetri - + +
8. Oxyhood - + +
c. Circulation set
1. Vena sectie set - + +
2. Hanging blood + + +
preassure
monitor
3. Automatic - + +
external
defibrilator
4. EKG monitor - + +
5. Intra osseus - + +
needle
d. Trauma set
1. Neck splint / + + +
collar splint
2. Long spine + + +
board
 3. Wound toilet - + +
set
4. Extrication - + +
device
5. Minor surgery - + +
set
e. Transport
evakuasi
1. Stretcher + + +
2. Scoope - + +
stretcher
3. Inkubator + + +
transport
f. Lain - lain
1. Kateter - + +
umbilikal
2. Kantong + + +
jenazah
H. Perlengkapan obat-
obatan
1. Obat bantuan - + +
hidup
2. Obat-obat - + +
stabilisasi
3. Obat-obat - + +
definitif
4. Cairan infus - + +
kristaloid
I. Alat komunikasi +
1. Radio medik + + +
2. Mobile phone - + +

II SOFTWARE
A. Kendaraan
1. Buku + + +
operasional
kendaraan
2. Buku petunjuk + + +
pemeliharaan
kendaraan
B. Peralatan medis
1. Buku petunjuk + + +
operasional
2. Buku petunjuk + + +
pemeliharaan
alat
C. SOP
1. Penanganan + + +
pasien
2. Operasional + + +
ambulans (tata
tertib)
3. Komunikasi dan + + +
informasi