Badan Pengawas Tenaga Nuklir

HASIL PENILAIAN PERSYARATAN

Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional untuk Radiografi Umum

Nomor Registrasi : 113447.16

Tanggal Registrasi : 26 September 2016
Instansi : RSUD Dr. R. Soedjono Selong
Alamat Instansi : Jl. Prof. M. Yamin, SH, No.55, Selong

A. Kelengkapan Administrasi

No Nama Syarat Data Sesuai ? Keterangan

1 Nama Pemohon
2 Jabatan Pemohon
3 Identitas Pemohon
4 Akta Pendirian Perusahaan
dan/atau Akte Perubahannya
jika ada Perubahan, SK
Pengangkatan untuk Instansi
Pemerintah
5 Pengesahan Akta dari Dirjen
Administrasi Hukum Umum
Kemenkumham
6 Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP) Badan
Hukum/perorangan
Nama Pemohon : Memenuhi Ok sesuai SK
Dr.Karsito, Sp.PD
Jabatan Pemohon : Memenuhi Ok sesuai SK
DIREKTUR RSUD SELONG
Nomor Identitas Pemohon : Memenuhi Ok sesuai SK
5203070302700003
Masa Berlaku Identitas :
03-02-2021
Jenis Identitas :
KTP
Memenuhi Ok sesuai SK
Nomor Akta Perusahaan :
1082/821.2/467/PEGDIKLAT/2015
Tanggal Akta :
27-10-2015
Nomor Pengesahan Akta : Memenuhi Ok sesuai SK
1082/821.2/467/PEGDIKLAT/2015
Tanggal Pengesahan Akta :
27-10-2015
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Memenuhi Ok sesuai
00.009.422.7-915.00
Tanggal Terbit NPWP :
02-02-2015

B. Kelengkapan Teknis
1. Izin Pelayanan Kesehatan dari Instansi yang berwenang - ( Memenuhi )
Uraian hasil evaluasi : Ok sesuai
No Nama Syarat Data Sesuai ? Keterangan
1 Izin Pelayanan Nomor Izin Pelayanan Kesehatan : Memenuhi Ok sesuai
Kesehatan dari 108/503/PPT.II.50.A8/01/2014
Instansi yang Penerbit Izin Kesehatan : BADAN
berwenang PELAYANAN PERIJINAN TERPADU
Tanggal Terbit : 08-01-2014
Masa Berlaku : 08-01-2019

2. Berita Acara Uji Fungsi dan Pengukuran Paparan Radiasi - ( Tidak Memenuhi )
Uraian hasil evaluasi :
Karena Tipe Tabung tidak sesuai anatara data izin dan Data Foto tabung.
Harap Saudara melampirkan Hasil Pengukuran Paparan

No Nama Syarat Data Sesuai ? Keterangan

2 Berita Acara Nama Instansi Pelaksana : SK DIREKTUR Tidak Karena Tipe
Uji Fungsi dan (izin kadaluarsa No. 015158.1.204.00) Memenuhi Tabung tidak
Pengukuran Tanggal Pelaksanaan Pengukuran Paparan sesuai anatara
Paparan Radiasi : 01-06-2016 data izin dan
Radiasi Uraian/Resume Hasil Uji Fungsi dan Data Foto
Pengukuran Paparan Radiasi : izin tabung.
kadaluarsa No. Harap Saudara
015158.1.204.00000.241012 (23-10-2014) melampirkan
BAHWA PESAWAT TERSEBUT SEJAK Hasil
DIPASANG / DIINSTAL DI RSUD DR R Pengukuran
SOEDJONO SELONG PADA TAHUN 1997 Paparan
SEMUA BERKAS-BERKAS
KELENGKAPANNYA DIPEGANG O

3. Denah Ruangan - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi : OK

No Nama Syarat Data Sesuai ? Keterangan

3 Denah Ruangan Terdapat dokumen yang di upload Memenuhi OK

4. Prosedur Operasi - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi : Ok sesuai

No Nama Syarat Data Sesuai ? Keterangan

4 Prosedur Operasi Nomor Prosedur Operasi : Memenuhi Ok sesuai
101/18.61.15.04.16
Tanggal Prosedur Operasi : 28-04-2016
Nama Pejabat Pengesah Dokumen :
Dr.Karsito, Sp.PD
Jabatan Pejabat Pengesah Dokumen :
DIREKTUR RSUD SELONG

5. Dokumen Program proteksi dan keselamatan radiasi - ( Tidak Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi : Pada BAB 3 Data Tabung Harap diperbaiki Tipe tabung karena tidak
sesuai Foto tabung

No Nama Syarat Data Sesuai ? Keterangan

5 Dokumen Nomor Dokumen Program Tidak Pada BAB 3 Data
Program proteksi Proteksi dan Keselamatan Radiasi Memenuhi Tabung Harap
dan keselamatan : 445/65/DOK.RSUD/2016 diperbaiki Tipe
radiasi Tanggal Dokumen Program tabung karena tidak
Proteksi : 25-07-2016 sesuai Foto tabung
Nama Pejabat Pengesah
Dokumen : Dr.Karsito, Sp.PD
Jabatan Pejabat Pengesah
Dokumen : DIREKTUR RSUD
DR.R.SOEDJONO SELONG
LOMBOK TIMUR

6. Sertifikat Lolos Uji Kesesuaian yang diterbitkan oleh Tenaga Ahli - ( Tidak Memenuhi
)
Uraian hasil evaluasi : Uji Kesesuaian tidak ada, bila hilang Harap Saudara meminta Copy
Hasil UK ke BPFK

No Nama Syarat Data Sesuai ? Keterangan

6 Sertifikat Lolos Nama Lembaga Uji Berkualifikasi : Tidak Uji Kesesuaian
Uji Kesesuaian BALAI PENGAMANAN FASILITAS Memenuhi tidak ada, bila
yang diterbitkan KESEHATAN SURABAYA hilang Harap
oleh Tenaga Ahli Tanggal Pengujian : 23-03-2015 Saudara meminta
Nomor Sertifikat Lolos Uji Copy Hasil UK ke
Kesesuaian / Laporan Hasil Uji BPFK
Kesesuaian / Jadwal Antrian :
III.PRUK/A-03/III/15/E-182 UK

7. Pekerja Radiasi - ( Tidak Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi :
1. Nama Pekerja Jangan menggunakan Huruf KAPITAL semua
2. Dokter Spesialis Radiologi belum dilampirkan
3. Laporan Hasil Lab Pemeriksaan Kesehatan semua pekerja belum dilampirkan
 Jenis Keahlian
No Nama Pekerja Nomor SIB Nomor KTP
Pekerja Pekerja
PPR,
1 Hendri Dunantiko Radiografer 06881.224.00.031013 5203073105890001
Kesehatan
PPR,
2 Achmad Mufid Radiografer 01438.224.02.210313 5203070312790001
Kesehatan
PPR,
3 Aris Setiawan Radiografer 06871.224.00.031013 5203090903890001
Kesehatan
BAIQ ALFINA Pekerja
4 Radiografer 5203074703830004
SAMSU Radiasi
DWI Pekerja
5 Radiografer 5203076002890002
NURMAYASARI Radiasi
JUHRA FATHUL Pekerja
6 Radiografer 5203174407740003
JANNAH Radiasi
Pekerja
7 KUNI SUFIYANTI Radiografer 5203077004770001
Radiasi
LALU HUMAIDI Pekerja
8 Radiografer 5203070407880007
AHMAD Radiasi

8. Peralatan Protektif Radiasi - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi :
OK

No Nama Alat Jumlah Satuan

1 Apron 2 buah
2 Jas laboratorium 10 buah
3 Lampu Sinyal 4 buah
4 Plat Pb 1 buah
5 Tabir radiasi mobile 1 unit
6 Tulisan Bahaya Radiasi 5 buah

9. Lokasi Pemanfaatan - ( Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi :
OK sesuai

No Instansi Alamat Kode Pos Telpon Kabupaten

RSUD Dr. R. Soedjono Jl. Prof. M. Yamin, SH
1 83612 (0376) 21415 Lombok Timur
Selong No.55, Selong

10. Jenis Kegiatan - ( Tidak Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi :
Pengisian Jenis Kegaiatan yang diisi SALAH, Seharusnya :
Penggunaan dalam Radiologi Diagnostik dan Intervensional untuk Radiografi Umum
 Nama
No Data Sesuai ? Keterangan
Syarat
10 Jenis Tidak Pengisian Jenis Kegaiatan
Kegiatan Memenuhi yang diisi SALAH,
Jenis Kegiatan : Penggunaan
Seharusnya :
dalam Radiologi Diagnostik
Penggunaan dalam
dan Intervensional untuk
Radiologi Diagnostik dan
Radiografi Umum
Intervensional untuk
Radiografi Umum

11. Pembangkit Radiasi Pengion - ( Tidak Memenuhi )

Uraian hasil evaluasi :
Tipe Tabung di Izin tidak sesuai dengan Foto Tabung, Lampirkan Uji Kesesuaian dan
Laporan Pengukuran Paparan

No Nomor Seri Nama Tipe Kv / Ma Model Sumber Keterangan

1 KC 10098703 Hitachi U-GCE-55TB 150 kV / 500mA Hitachi -

Hasil Evaluasi : Tidak Memenuhi

Keterangan :
Harap diperbaiki kekurangan persyaratan, Jakarta, 03 Oktober 2016
Sebelum dikirim ke BAPETEN Evaluator
ttd