1

FORMAT PENGKAJIAN

( KEPERAWATAN MATERNITAS )

Tanggal MRS : 11 september 2017

Ruang : ...............................................................................................

No. Register : 18-09-49

Diagnosa Medis : KPD

Tanggal Pengkajian :11 september 2017

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. A

Umur : 12 12 1986

Suku/Bangsa : ...............................................................................................

Bahasa : ...............................................................................................

Pekerjaan : IRT

Status : Menikah

Alamat : Blimbing

Nama Suami : Tn. S

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Blimbing
 2

B. KELUHAN UTAMA

Kenceng kenceng dan keluar cairan

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat Kehamilan

Pasien hamil anak ke 4. Sehari sebelum MRS pasien merasa cairan

ketuban keluar dan kenceng kenceng.

Hpht : 2 january 2017

Tp : 9 september 2017

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak mempunyai riwayat sakit atau penyakit dalam kehamilan dan
persalinan
 3

E. RIWAYAT PERSALINAN DAHULU

Keadaan
Tgl.bln. Cara Penolo Jenis BB
No Ibu Hamil Anak
Th Partus Lahir - ng Kelamin /
Sekarang
PB

Abortus Prematur A tertm Pr Lk

1 2001 - spontan bidan - Sehat

2 2004 - spontan bidan - Sehat

3 2009 - spontan bidan - Meninggal

usia 1,5 th

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada yang menderita penyakit khusus

G. RIWAYAT OBSTETRI

1. Haid/Menstruasi : Menarch Umur :12 Th, Lama :5-6 Hari,

Keluhan saat haid : Tidak ada

2. Perkawinan

Status : Belum Kawin Cerai - Kawin : 1 Kali

Umur Waktu Perkawinan : ........th

3. Riwayat Kontrasepsi : - Tidak Ya, Jenis : ...............................

Lama Pemakaian : -
 4

11 Pola Kesehatan Fungsional Menurut Gordon

1. Pola persepsi kesehatan

Pasien rutin periksa kehamilan ke bidan

2. Pola nutrisi metabolik

Pasien makan 3x/hari

Tidak ada masalah
Tidak mual / muntah

3. Pola istirahat tidur

Pasien bisa istirahat baik dirumah / RS

4. Pola aktivitas dan latihan

Pasien tidak bekerja, menjadi IRT

5. Pola eliminnasi

Pasien BAB 1x/hari

Tidak ada masalah

6. Pola kognitif

Pasien mengetahui tentang kondisi kehamilannya

 5

7. Pola konsep diri

Baik

8. Pola koping

Pasien bercerita kepada keluarganya bila ada masalah

9. Pola peran hubungan

Hubungan pasien dengan suami / anak / keluarga baik

10. Pola Reproduksi seksualitas

11. Pola nilai-keyakinan

Pasien mengatakan anak adalah anugrah Tuhan YME

 6

PEMERIKSAAN FISIK
Tinggi Badan : .153 cm
Berat Badan : 71 kg
Lila : 27 cm
Keadaan Umum : baik , TD120/80 Mmhg, Suhu36,3C, Nadi 92x/menit
1. Mata

Konjungtiva : Pucat - Normal

Sklera : - Putih Kuning

2. Thorax

a. Paru

Bentuk : - Normal Barrel chest Pigeont Chest

Ekspansi : - Simetris Tidak Simetris

Suara Nafas : - Sonor Hipersonor Frekuensi 20x/menit

Suara Tambahan : .. Ronchi Rales Wheezing

.. - Tidak ada

b. Mammae

Bentuk : - Simetris Asimetris

Putting Susu : - Menonjol Datar

Pengeluaran : - Tidak ada Ada

Kebersihan : - Cukup Kurang

Kelainan : Lecet Bengkok

c. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis - tidak ada

Palpasi : Lemah - Kuat Tidak teraba

 7

Aukskultasi : Bunyi jantung: - Tunggal . Ganda

Reguler Irreguler

Bunyi jantung tambahan : . Gallop Rhythm

v
Murmur

3. Abdomen

TFU 31cm Letak kepala His (+) jarang

Leopold I : TFU : 31 cm, teraba bokong

Leopold II : Puki (punggung kiri)

Leopold III :.............................................................................................................

..............................................................................................................

Nyeri Tekan : - Tidak ada Ada Ada, Lokasi.............................

Bising Usus : - Ada Tidak ada

Denyut Jantung Janin (DJJ) : .150x/menit

4. Pervaginam
Inspekulo Vagina
Vagina : Kelainan : Tidak ada Ada : Fistel Condiloma
Spetum Varises Lainnya

Hymen : Utuh Robek Sampai dasar,

arah robekan (jam) ..
Portio : Utuh Rapuh Laiinya.

Cavum douglasi : Menonjol : Tidak Ya

Vagina Toucher (VT) oleh bidan ruangan tanggal/jam11 9 2017
 8

5. Ekstremitas
Reflek Patela : - Positif Negatif

6. Perhitungan Belance Cairan

Input cairan : Air (Makanan+minuman) = 1500 cc

Cairan Infus = - cc

Therapy Injeksi = - cc

Air Metabolisme = 355 cc (Hitung AM = 5cc/kgBB/hari)

Output cairan : Urine = ................... cc

Feses = 100 cc (Kondisi normal 1 BAB feses = 100 cc)

Muntah/perdarahan = - cc

IWL = 1065 cc (Hitung IWL = 15cc/kgBB/hari)

7. Pemeriksaan Laboratorium

Golongan darah : A / RH (+)

Leukosit : 12.900
Elitrosit : 4,23
Hemoglobin : 12,2
Hematocrit : 35,2
Trombosit : 244.000
GDA : 117 mg/dl
 9

DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA

NAMA :.. NO.REKAM MEDIK :

No Data Eiologi Problem

1 Ds : pasien mengatakan keluar Ketuban pecah Resiko infeksi

cairan / ketuban sore sebelum dini
MRS
Do :
- pasien hamil ke 4
- HPL :
- HIS : (+) jarang
- Tensi darah : 120/80
- Nadi : 92x/menit
- Suhu : 360 c
- Djj : 150x/m
- Cairan pervagina (-)

2 Ds : pasien mengatakan perut Ketegangan otot Nyeri

kenceng kenceng rahim
Do :
- Pasien tampak
memegangi perutnya
- His (+) jarang
- Nadi 92x/m
 10

B. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR URUTAN

PRIORITAS

Nama : No.Rekam Medik :.

No. Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Paraf

1 11 9 2017 Resiko infeksi berhubungan
dengan ketuban pecah dini

2 11 9 - 2017 Nyeri berhubungan dengan

ketegangan otot
C. PERENCANAAN

Nama Klien : ... No.Rekam Medik :..

No. Tanggal Diagnosa Rencana Rasional Paraf

/ Jam Keperawatan Tindakan
1 11 9 Resiko infeksi berhubungan dengan 1. Kaji tanda tanda infeksi 1. Mengetahui
-2017 ketuban pecah dini - Dolor tanda infeksi
- Kalor yang muncul
- Tumor 2. Melihat
- Rubor perkembangan
2. Observasi tanda tanda kondisi pasien
vital 3. Mengetahui
3. Observasi djj kondisi janin

1. Atur posisi pasien

2 11 9 - Nyeri berhubungan dengan 2. Beri lingkungan tenang 1. Posisi nyaman
2017 ketegangan otot 3. Ajarkan tehnik relaksasi menurunkan rasa
nafas dalam nyeri
2. Lingkungan tenang
membuat stress
menurun
3. Menurunkan rasa
nyeri

11
 12

D. PELAKSANAAN

Nama Klien : No.Rekam Medik :.............................

Diagnosa Tgl/Jam Tindakan Paraf

Keperawatan
Resiko infeksi 11 9
berhubungan dengan2017
ketuban pecah dini
1. Mengukur tanda tanda
vital
2. Mengukur denyut
jantung janin

Nyeri berhubungan
dengan ketegangan 11 9 - 1. Mengajarkan tehnik
otot rahim 2017 nafas dalam
2. Mengatur posisi pasien
semi fowler
 13

E. EVALUASI

Nama Klien : No.Rekam Medik:

Diagnosa Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf

keperawatan
1. Resiko 12 9 S : pasien mengatakan tidak keluar
infeksi -2017 lagi air ketubannya
berhungan
dengan O:
ketuban - Keadaan umum baik
pecah dini - Panas (-)
- Tensi darah 120/80
- Nadi 94x/menit
- Suhu 367o c
- Djj : 154x/m

A : masalah teratasi

P : intervensi hentikan pasien

rencana op. sc

2. Nyeri 12 9 - S : pasien mengatakan perut

berhubungan 2017 kencang kencang semakin
dengan kencang
ketegangan
otot rahim O:
- His : (+) 2 3x/101
- Vt : 1 cm
- Pasien tampak memegangi
perut

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dihentikan pasien

rencana op. sc