KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PUSAT PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN Lembar ke :1

Jalan Hang Jebat III Blok F III Kebayoran Baru Jakarta Selatan Nomor SPD : KP
PO Box No.6015/JKS GN
Telepon: (021) 7279-7302 Fax. (021) 7258139

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang yang Kepala Pusat Peningkatan Mutu

memberikan perintah Sumber Daya Manusia Kesehatan

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah AGUS TRIONO / NIP 19890823 201212 1 001

3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS 1968 a. Pengatur Tingkat I / II d

b. Jabatan b. Perawat Fungsional

c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut perjalanan dinas d.

4. Maksud perjalanan dinas Tugas belajar di PSIK - FK Universitas Brawijaya

5. Alat angkutan yang dipergunakan diisi Darat

6. a. Tempat berangkat a. Kota Kediri

b. Tempat tujuan b. Kota Malang

7. a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 1-Jul-17
c. Tanggal harus kembali c.

8. Pengikut: Nama Umur, hubungan keluarga

1
2
3
4
5

9. Pembebanan anggaran:
a. Instansi/ Satker a. PUSAT PENINGKATAN MUTU
SDM KESEHATAN (024.12.648500)
b. Mata Anggaran b.

10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : JAKAR TA
Pada Tanggal : 1 Juli 2017
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
Pejabat Pembuat Komitmen Pendidikan Berkelanjutan
Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan
drg. Angger Rina Widowati, MKM
NIP.196701031993012001
 Berangkat dari : Kota Kediri
[ tempat kedudukan ]
Pada tanggal : 2 Juli 2017
Ke Universitas Brawijaya Malang

Kepala Seksi Pelayanan Medis

UPT RS Kusta Kediri

dr Dyah Novi Wulansari

NIP. 19691123 200801 2 011

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba kembali di : Malang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
[ tempat kedudukan ] benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : 2-Jul-2017 jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan Pejabat Pembuat Komitmen

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya

Dr. Asti Melani Astari, S.Kp., M.Kep., Sp. Mat drg. Angger Rina Widowati, MKM
NIP. 197705262002122002 NIP. 196701031993012001

V. Catatan lain-lain:

VI. PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD pegawai melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab/berdasarkan peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, kealpaan (angka 8, No. 296/MK/I/4/1974).