ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI

Ruang/Kamar : Perinatologi Paraf CI Paraf CT

Tgl. Masuk RS : 04 Januari 2017
Tgl. Pengkajian : 04 Januari 2017
Waktu Pengkajian : 21.00 WITA

A. IDENTIFIKASI
1. BAYI
Nama Inisial : By. Ny. M 2
Tempat/Jam Lahir : Ruang OK RSUD. Hadji Boejasin
Pelaihari/20.15 WITA
Jenis Kelamin : Laki-Laki
2. IBU
Nama Inisial : Ny. M
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : Anjir, 10 Maret 1988/34 tahun
Agama/Suku : Agama/Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa daerah banjar
Pendidikan : SD
Alamat rumah : Sumber Makmur
3. AYAH
Nama Inisial : Tn. J
Tempat/Tgl. Lahir (Umur) : Gunung Makmur, 10 01 - 1977
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat rumah : Sumber Makmur
4. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. J
Alamat : Gunung Makmur
Hubungan dengan Klien : Ayah

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : Ruang operasi RSUD. Hadji Boejasin
Pelaihari
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : BBLR
b. Saat pengkajian : BBLR

C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan : SC
Pertolongan persalinan : Dokter dan perawat
Usia kehamilan : Aterm
Anak ke : 3 (Hidup : 4, Meninggal : tidak ada
Lama persalinan : Kala I : 8 jam
Kala II : 55 menit
Kala III : 15 menit
Waktu pecah ketuban : 19.40 WITA

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 Warna air ketuban : Jernih
Bayi lahir 30 detik : Menangis
Resusitasi : Saction pada mulut dan hidung
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : Tidak dilakukan
Alasan : Karena masih pengaruh anastesi

APGAR SCORE
N KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
O
1. Appearance 1 1 2
2. Pulse 2 2 2
3. Grimace 1 2 2
4. Activity 1 2 2
5. Respiratory 2 2 2
TOTAL 7 9 10

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care : Dokter 1 kali
Bidan 4 kali

Imunisasi TT : Ibu klien imunisasi TT 2 kali, yaitu 1 kali sebelum

menikah dan 1 kali saat hamil anak pertama
Tablet Fe : Ibu diberikan bidan tablet Fe selama kehamilan

Keluhan
Trimester I : Mual dan muntah
Trimester II : Sakit pada pinggang
Trimester III : Kaki bengkak

Kebiasaan waktu hamil

Makan : makan nasi, ikan, dan sayur.
Minum : Air hangat
Obat-obatan : Tidak mengonsumsi obat-obatan, hanya vitamin
yang diberikan oleh bidan
Jamu : Selama hamil tidak pernah minum jamu
Rokok : Ibu tidak pernah merokok
Penyulit kehamilan : Tidak memiliki penyulit kehamilan

E. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
Ibu mengatakan hanya mempunyai riwayat penyakit asam urat

Riwayat operasi ibu

Jenis operasi : Sebelum operasi SC, ibu tidak pernah
melakukan operasi lainnya.
Kapan/tahun : 2017
Dimana : RSUD. Hadji BoejasinPelaihari
Yang mengoperasi/operator : Dokter
2. Penyakit yang diderita oleh ayah
Ayah klien mengatakan hanya mempunyai riwayat penyakit rematik dan
asam urat
3. Penyakit yang diderita oleh keluarga

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 Ibu klien mengatakan dikeluarga dari pihak ibu dan ayah tidak pernah
mempunyai riwayat penyakit yang serius.

F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Ibu dan ayah klien mengatakan bahwa menerima kehadiran klien, dan
menganggap sebagai anugerah yang harus disyukuri. Hubungan ibu dengan
suami dan keluarga baik, dan tinggal sudah tinggal di rumah sendiri.

G. RIWAYAT SOSIAL KULTURAL

Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan yaitu mandi 7 bulanan,
dan pada masa melahirkan dan nifa tidak ada adat yang dijalankan.

H. NUTRISI
Ibu klien mengatakan saat ini nutrisi yang diberikan pada klien hanya ASI on
demand, dan daya isap klien baik. Ibu mengatakan klien menyusu setiap 2
jam sekali.

I. ELEMINASI
Miksi : Klien sudah BAK, yaitu 4x/24 jam
Mekonium : Klien sudah BAB, yaitu 2x/24 jam
Konsistensi : Cair
Warna : BAK: berwarna kuning bening
BAB: Berwarna coklat

J. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik, kulit tampak kemerahan
TTV : R : 50 x/mnt
T : 36,o C
Aktivitas bayi : Aktif
Kulit : Normal, kemerahan dan pucat pada kedua kaki.
Kulit teraba dingin
Lanugo : Terdapat lanugo di lengan dan punggung
Vernik Caseosa : Terdapat vernik caseosa di bagian tangan
Tanda lahir : Tidak terdapat tanda lahir

KEPALA
Kepala : Bersih
Bentuk kepala : Normal
Sutura : Normal

MATA
Sclera : Tidak ikterik
Conjungtiva : Tidak anemis
Palpebra : Tidak edema
Bentuk : Normal
Perdarahan : Tidak ada
HIDUNG
Bentuk : Simetris
Nafas cuping hidung : Tidak ada

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 MULUT
Bentuk : Normal
Kebersihan : Bersih
Luka pada bibir : Tidak ada
Lidah : Tidak kotor

LEHER
Glandula thyroidea : Tidak bengkak
Struma : Tidak ada
Torticolis : Tidak ada

DADA
Bentuk : Normal
Retraksi : Tidak ada
Clavikula : Normal
Bunyi nafas : Vesikuler
Bunyi jantung : Normal

ABDOMEN
Bentuk : Normal
Auskultasi abdomen : Timpany
Bising usus : Tidak terdengar
Perkusi abdomen : Sonor
Tali pusat : Normal, terdapat arteri : 2 buah, vena : 1
buah, dan terbungkus kassa steril

PUNGGUNG
Bentuk : Normal
Spina bifida : Tidak ada
Meningocele : Tidak ada
Dimple : Tidak ada

GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : Normal
Scrotum : Ada
Anus : Ada

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Jumlah jari tangan : Lengkap
Jumlah jari kaki : Lengkap
Polidaktili : Tidak ada
Paralisis : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada

2. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 1850 gram
Panjang badan : 47 cm
Lingkar lengan atas : 8 cm
Lingkar dada : 27 cm
Lingkar perut : 30 cm
Ukuran kepala : 30 cm

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 3. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : Ada
Reflek sucking : Ada
Reflek swallowing : Ada
Reflek graps : Ada
Reflek babinski : Ada

4. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : Tidak diberi
Vitamin K : Diberi
Imunisasi hepatitis : Belum diberikan karena BB masih < 2000
5. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik
Darah : 04 Januari 2017
Parameter Hasil Nilai Rujukan
WBC 9,4 x 10^9/L 4,0 10,0
Lymph # 3,0 x 10^9/L 0,8 4,0
Mid # 0,8 x 10^9/L 0,1 1,5
Gran # 5,6 x 10^9/L 2.0 -7,0
Lymph % 32,0 % 20,0 40,0
Mid % 8,5 % 3,0 15,0
Gran % 59,5 % 50,0 70,0
HGB 15,2 g/dL 11,0 16,0
RBC 4,20 x 10^12/L 3,50 5,50
HCT 45,8 % 37,0 54,0
MCV H 109,2 fL 80,0 100,0
MCH H 36,1 pg 27,0 34,0
MCHC 33,3 g/dL 32,0 36,0
RDW-CV H 17,5 % 11,0 16,0
RDW-SD H 69,7 fL 35,0 56,0
PLT 189x 10^9/L 150 350
MPV 7,4 fL 6,5 12,0
PDW 15,8 9,0 17,0
PCT 0,039% 0,108 0,282

F. THERAPY SAAT INI

Nama Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindika Dosis Cara

Obat Obat si Pemberian
Vitamin K Phytonadione Vitamin yang Indikasi: O,5 cc IM
2 mg larut dalam Pencegahan dan
lemak pengobatan
Hipoprotombinemia
yang disebabkan
oleh induksi turunan
kumarin atau obat
lain yang
menginduksi
defisiensi vitamin K,
hipoprotrombinemia
yang disebabkan

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 oleh malabsorbsi
atau ketidak
mampuan untuk
mengsintesis vitamin
K, untuk mencegah
pendarahan pada
bayi.

Kontraindikasi:
Hipersensitivitas
terhadap vitamin K
Vaksin Setiap 0,5 ml Golongan Indikasi: 0,5 cc IM
HB0 vaksin obat vaksin Dapat diberikan
mengandung pada semua usia dan
HbsAg 10 direkomendasikan
mcg yang terutama untuk
terabsobsi orang-orang yang
pada mempunyai risiko
alumunium tinggi terinfeksi
hidroksida virus hepatitis B
0,25 mg
Kontraindikasi:
Hipersensitif
terhadap komponen
vaksin, termasuk
ragi. Penderita
infeksi berat yang
disertai kejang.
Vaksinasi tetap
diberikan pada
penderita infeksi
ringan.

G. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 4-1-2017 DS: BBLR Hipotermia
21.00 WITA

DO:
- Kulit klien teraba dingin
- Kulit klien tampak pucat
pada kedua kaki
- T: 36oC

2. 5-1-2017 DS: Kesiapan

10.00 WITA - Ibu klien mengatakan saat meningkatkan
ini nutrisi yang diberikan nutrisi
pada klien hanya ASI
- Ibu klien mengatakan

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 daya isap klien baik.
- Ibu mengatakan klien
menyusu setiap 2 jam
sekali.

DO:
- Klien tampak menyusu
dengan kuat
- BB: 1850 gr

H. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipotermia berhubungan dengan BBLR (00006)
2. Kesiapan meningkatkan nutrisi (00163)

I. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

O Keperawatan ntervention
1 00006 Hipotermia Suhu tubuh dalam Manajemen
berhubungan batas normal regulasi suhu:
dengan berat dalam 1x24 jam 1. Kaji TTV 1. Mengetahui
badan lahir perawatan, suhu dan
rendah, dengan kriteria napas untuk
ditandai hasil: menentukan
dengan: - Akral teraba tindakan
- Kulit klien hangat selanjutnya
teraba dingin - Kulit klien dan
- Kulit klien tampak mencegah
tampak pucat kemerahan pada 2. Observasi komplikasi
pada kedua kedua kaki tanda-tanda
kaki - T: dalam batas hipotermia 2. Tanda-tanda
- T: 36oC normal (36,5- hipotermia
- BB: 18.50 gr 37,5oC) untuk
- Tidak ada 3. Observasi mengtahui
sianosis BAK dan derajat
BAB hipotermia

3. BAB dan
BAB dapat
4. Hangatkan mempengaru
menggunakan hi perubahan
infant warm suhu tubuh
bayi

5. Ajarkan ibu 4. Mengembali

KMC kan suhu
tubuh inti
bayi dalam
batas normal

5. KMC dapat

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 menghangatk
an tubuh
bayi
menggunaka
n suhu tubuh
ibu

6. Kolaborasi 6. Menjaga
perawatan suhu bayi
bayi dalam tetap normal
inkubator

2 00163 Kesiapan Nutrisi meningkat 1. Kaji status 1. Peningkatan

meningkatkan dalam 3x24 jam peningkatan status nutrisi
perawatan, nutrisi menandakan
nutrisi, dengan kriteria peningkatan
ditandai hasil: status
dengan: - Ibu klien kesehatan
DS: mengatakan saat 2. Observasi
- Ibu klien ini nutrisi yang berat badan 2. Peningkatan
mengatakan diberikan pada dan panjang status nutrisi
saat ini klien hanya ASI badan ditandai
nutrisi yang - Ibu klien dengan
diberikan mengatakan peningakata
pada klien daya isap klien n BB dan
hanya ASI baik. PB
- Ibu klien - Ibu mengatakan
mengatakan klien menyusu 3. Anjurkan ibu 3. Pemberian
daya isap setiap 2 jam untuk tetap ASI dapat
klien baik. sekali. memberikan meningkatk
- Ibu - Ibu mengatakan hanya ASI an nutrisi
mengatakan menyusui pada bayi pada bayi
klien selama 1 jam selama 6 bulan
menyusu - Klien tampak
setiap 2 jam menyusu 4. Anjurkan ibu 4. Sering
sekali. dengan kuat seing menyusui
menyusui, dapat
maksimal meningkatk
DO: setiap 2 jam an
- Klien tampak pemenuhan
menyusu akan
dengan kuat kebutuhan
- BB: 18.50gr nutrisi bayi
dan
mencegah
ikterik

5. Anjurkan ibu 5. Menyusui

menyusui selama 1
selama 1 jam jam
memberikan
kepuasan
pada bayi

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 dan
meningkatk
an nutrisi
bayi

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal:Rabu, 4 Januari 2017

N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Diagnosa
NANDA
1 21.00 00006 1. Mengkaji TTV TTV: R : 52 x/mnt
T : 36o C

2. Mengobservasi tanda-tanda - Kulit teraba dingin

hipotermia - Kulit pucat pada
kedua kaki

3. Mengobservasi BAK dan BAK dan BAB belum

BAB

4. Menghangatkan Klien dihangatkan

menggunakan infant warm dalam infant warm
bersama saudaranya

Hari /Tanggal:Kamis, 5 Januari 2017

N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Para
O Tindakan Diagnosa f
NANDA
1 10. 25 00163 1. Mengkaji status peningkatan - Ibu klien mengatakan
nutrisi daya hisap klien kuat

2. Mengobservasi berat badan BB lahir: 1850 gr

dan panjang badan BB:1780 gr

3. Menganjurkan ibu untuk Ibu klien mengatakan akan

tetap memberikan hanya ASI memberikan ASI saja
pada bayi selama 6 bulan selama 6 bulan

4. Menganjurkan ibu seing Ibu klien mengatakan klien

menyusui, maksimal setiap 2 menyusu setiap 2 jam
jam

5. Menganjurkan ibu menyusui

selama 1 jam Ibu klien mengatakan
menyusui hanya 30 menit

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 Hari /Tanggal: Jumat, 6 Januari 2017
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Diagnosa
NANDA
1 10. 25 00163 1. Mengkaji status peningkatan - Ibu klien mengatakan
nutrisi daya hisap klien kuat

2. Mengobservasi berat badan BB lahir: 1850 gr

dan panjang badan BB:1780 gr

3. Menganjurkan ibu untuk Ibu klien mengatakan akan

tetap memberikan hanya ASI memberikan ASI saja
pada bayi selama 6 bulan selama 6 bulan

4. Menganjurkan ibu seing Ibu klien mengatakan klien

menyusui, maksimal setiap 2 menyusu setiap 2 jam
jam

5. Menganjurkan ibu menyusui Ibu klien mengatakan

selama 1 jam menyusui selama 1 jam

K. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Rabu, 4 Januari 2017
N Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf
O Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1 21.25 00006 - Kulit tidak Masalah Intervensi
teraba dingin hipotermia dihentikan
lagi teratasi
- Kulit pada
kedua kaki
kemerahan
- TTV
T: 36,5oC
R: 50x/m

Hari /Tanggal: kamis 5 Januari 2017

N Jam Nomor Respon Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf

O Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1 11.30 00163 - Ibu klien - BB lahir: Masalah Intervensi
mengatak 1850 gr kesiapan dihentikan
an daya - BB:1780 gr meningkatka klien pulang
hisap nnutrisi
klien kuat teratasi
- Ibu klien sebagian
mengatak
an akan

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 memberik
an ASI
saja
selama 6
bulan
- Ibu klien
mengatak
an klien
menyusu
setiap 2
jam
- Ibu klien
mengatak
an
menyusui
selama 1
jam

Hari /Tanggal: Jumat, 6 Januari 2016

N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf

O Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1 11.30 00163 - Ibu klien - BB lahir: Masalah Intervensi
mengatakan 2400 gr kesiapan dihentikan
daya hisap - BB:2300 meningkatka klien pulang
klien kuat gr n nutrisi
- Ibu klien teratasi
mengatakan sebagian
akan
memberikan
ASI saja
selama 6
bulan
- Ibu klien
mengatakan
klien
menyusu
setiap 2 jam
- Ibu klien
mengatakan
menyusui
selama 1 jam

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1