PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BREBES

Jalan Pangeran Dipenogoro Telpon IGD : (0283) 671431, Fax : (0283) 671095

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BREBES

NOMOR : / /

TE NTAN G
PEMBERLAKUAN PANDUAN ASESMEN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BREBES

DIREKTUR RSUD BREBES

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan ketertiban dan keselamatan dalam

penyelenggaraan pelayanan pasien yang baik, maka perlu dibuat
Panduan Asesmen Pasien;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a maka perlu
ditetapkan Pemberlakuan Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit
Umum Daerah Brebes;
c. bahwa Penetapan Pemberlakuan Panduan Panduan Asesmen
Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Brebes sebagaimana tersebut
pada huruf b perlu ditetapkan dan diatur dengan Keputusan
Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan; (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 5063 );Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan;
4. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153 ,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 tahun
2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Brebes Nomor Tahun tentang
perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Brebe Nomor tahun
tentang pembentukan organisasi lembaga teknis Daerah;

9. Keputusan Bupati Brebes Nomor / / tentang Penerapan Pola

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-
BLUD) Penuh kepada Rumah Sakit Daerah Brebes.

MEMUTUSKAN

1
Menetapkan :

KESATU : Memberlakukan Panduan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Umum

Daerah Brebes.

KEDUA : Panduan Asesmen Pasien ini berlaku sebagai acuan dalam

mewujudkan ketertiban dan keselamatan dalam penyelenggaraan
pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah Brebes;

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini
dibebankan pada Anggaran RSUD Brebes

KEEMPAT : Keputusan Direktur ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Brebes
Pada tanggal :

DIREKTUR RSUD BREBES

drg. OO SUPRANA M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. : 19610403 198901 1 001

1. Para Pejabat Struktural pa

LAMPIRAN : Keputusan Direktur RSUD

2
 Brebes
Nomor : / /
Tanggal :

PANDUAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BREBES

Alamat : Jl.Jend.Sudirman No.181 Brebes - 52212
Jawa Tengah Telp: 0283-671431
FAXIMILE : 0283-671095
Email : rsud.brebes@yahoo.co.id
TAHUN 2017

3
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL .
DAFTAR ISI ..
PANDUAN ASESMEN PASIEN.
1. Pengertian Asesmen pasien.. 5
2. Tujuan Asesmen pasien. 5
3. Isi minimal Asesmen Pasien.. 6
4. Urutan Asesmen Pasien 7
5. Asesmen Pediatrik 25
6. Asesmen Neurologis. 26
7. Asesment Status Nutrisi 28
8. Asesmen Resiko Jatuh... 37
9. Asesmen Nyeri. 39
10. Asesmen Keperawatan di rumah sakit. 42
11. Asesmen Fungsional / Rehabilitasi Medik di rumah sakit .. 42
12. Penutup .. 42

Referensi 43

ASESMEN PASIEN

A. PENGERTIAN
1. Asesmen pasien: adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah
sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.2
2. Asesmen tempat kejadian: suatu tindakan yang dilakukan oleh paramedis saat tiba di
tempat kejadian.
3. Asesmen awal: suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang
mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang
belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
4
 4. Asesmen segera-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera
signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan
juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan pertimbangkan Bantuan
Hidup Lanjut.
5. Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor; tabrakan mobil-pejalan
kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau perut; terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa)
dan 3 meter (anak).
6. Asesmen segera-kasus medis: dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar, delirium, atau
disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam nyawa.
7. Asesmen terfokus-kasus trauma: dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami cedera
signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa.
berfokus pada keluhan utama pasien.
8. Asesmen terfokus-kasus medis: dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi
baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan
utama pasien.
9. Asesmen secara mendetail: hanya dilakukan jika terdapat jeda waktu di tempat kejadian
saat menunggu ambulans tiba atau pada saat transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan
dilakukan dari kepala-kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam
nyawa yang dimiliki oleh pasien.
10. Asesmen berkelanjutan: dilakukan selama transfer terhadap semua pasien, untuk
mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien, berupa perburukan/perbaikan
kondisi.

B. TUJUAN
1. Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan masalah pasien
2. Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
3. Intervensi segera
4. Tatalaksana cidera yang tidak mengancam nyawa dan manajemen transfer

C. ISI MINIMAL ASESMEN

1. Isi minimal asesmen rawat jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik disesuaikan setiap disiplin klinis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan

5
 g. Pengobatan dan/tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Isi minimal rawat inap

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Perintah opname
d. Persetujuan Umum dan daftar hak dan kewajiban pasien dan keluarga
e. Pemilihan DPJP dan daftar DPJP
f. Hasil anamnesis
g. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik disesuaikan setiap disiplin klinis
h. Asesmen dan monitoring risiko jatuh
i. Asesmen dan monitoring nyeri
j. Pengkajian dan perencanaan edukasi pasien dan keluarga
k. Diagnosis
l. Rencana penatalaksanaan
m. Pengobatan dan tindakan
n. Persetujuan/penolakan tindakan bila diperlukan
o. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
p. Ringkasan pulang (discharge summary)
q. Nasehat untuk pasien waktu pulang (discharge planning)
r. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lainnya yang
memberikan pelayanan kesehatan
s. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat

a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Tanggal dan waktu
d. Hasil anamnesis
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
f. Diagnosis
g. Pengobatan dan/tindakan
h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan IGD dan rencana tindak lanjut
i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
6
 j. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain.

D. URUTAN ASESMEN PASIEN

Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini terbagi
menjadi 6 bagian, yaitu:
1. Asesmen tempat kejadian
2. Asesmen awal
3. Asesmen segera dan terfokus
4. Asesmen secara mendetail
5. Asesmen berkelanjutan
6. Asesmen pasien dengan kebutuhan atau populasi khusus

1. Asesmen Tempat Kejadian

a. Amankan area
b. Gunakan alat pelindung diri
c. Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
d. Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)
e. Observasi posisi pasien
f. Identifikasi mekanisme cedera
g. Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
h. Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian.
2. Asesmen Awal
a. Keadaan umum:
1) Identifikasi keluhan utama/mekanisme cedera
2) Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS)
dan orientasi
3) Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa
b. Jalan napas
1) Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medik, dan
jaw thrust pada pasien trauma).
2) Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal
3) Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi
patah/hilang, trauma wajah)
4) Gunakan oropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway (NPA)
jika perlu.
c. Pernapasan
1) Lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan oksigenasi
2) Buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan dan kedalaman
napas
3) Nilai ulang status kesadaran
4) Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat (pernapasan <
12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask),
intubasi setelah ventilasi inisial (jika perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika
diperlukan).
5) Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa
d. Sirkulasi
7
 1) Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan
a) Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
b) Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis
c) Untuk pasien usia 1 tahun, nilai arteri brakialis3
2) Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung
(direct pressure)dengan kassa bersih.
3) Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut (lambat,
normal, cepat), teratur atau tidak.
4) Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang
status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
e. Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil, stabil.
1) Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan, lakukan
asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal.
2) Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus medis

3. Asesmen Segera Dan Terfokus

a. Asesmen segera: dilakukan pada pasien yang mengalami mekanisme cedera
signifikan atau pasien medis yang tidak sadar di tempat kejadian sambil
mempersiapkan transfer pasien.
1) Kasus Medis Tidak Sadar
a) Pertahankan patensi jalan napas
b) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan tubuh bagian
belakang
c) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna
d) Nilai SAMPLE :
(1) S = sign& symptoms - tanda dan gejala, keluhan utama
(2) A = alergi
(3) M = medikasi / obat-obatan
(4) P = penelusuran riwayat penyakit terkait
(5) L = last oral intake / menstrual period asupan makanan terkini /
periode mestruasi terakhir
(6) E = etiologi penyakit
e) Inisiasi intervensi yang sesuai
f) Transfer sesegera mungkin
g) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
h) Lakukan asesmen berkelanjutan
2) Trauma
a) Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang mengalami
mekanisme cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang mengancam
nyawa.
b) Imobilisasi spinal dengan collar-neck
c) Nilai status kesadaran dengan GCS
d) Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak, dan punggung
belakang; menggunakan DCAP-BTLS:
(1) D = deformitas
(2) C = contusions kontusio / krepitasi
(3) A = abrasi
(4) P = penetrasi / gerakan paradoks
8
 (5) B = burns luka bakar
(6) T = tenderness nyeri
(7) L = laserasi
(8) S = swelling bengkak
e) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
f) Nilai SAMPLE
g) Inisiasi intervensi yang sesuai
h) Transfer sesegera mungkin
i) Lakukan asesmen berkelanjutan

b. Asesmen terfokus : dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien yang tidak
mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien
dan pemeriksaan fisik terkait.
1) Kasus Medis
Asesmen berfokus pada keluhan utama
a) Telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas, penjalaran
nyeri, derajat keparahan, durasi)
b) Nilai SAMPLE
c) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
d) Inisiasi intervensi yang sesuai
e) Transfer sesegera mungkin
f) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
g) Lakukan asesmen berkelanjutan
2) Trauma
a) Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang mengalami cedera
dengan menggunakan DCAP-BTLS
b) Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu, warna.
c) Nilai SAMPLE
d) Inisiasi intervensi yang sesuai
e) Transfer sesegera mungkin
f) Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
g) Lakukan asesmen berkelanjutan

4. Asesmen Secara Mendetail

Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi masalah
yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas.
a. Nilai tanda vital
b. Kepala dan wajah:
1) Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
2) Palpasi, deformitas, nyeri, krepitasi
3) Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan, gigi patah,
muntah, tidak adanya refleks batuk
4) Mata: isokoritas danrefleks cahayapupil,
benda asing, lensa kontak
9
 5) Hidung: deformitas, perdarahan, sekret
6) Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di
belakang telinga (Battles sign)
c. Leher:
1) Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
2) Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu napas,
perubahan suara.
3) Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
d. Dada:
1) Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot bantu
napas
2) Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
3) Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya nyeri,
kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
4) Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.
e. Abdomen:
1) Inspeksi: luka, hematoma, distensi
2) Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscular
f. Pelvis dan genitourinarius:
1) Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara bersamaan
untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
2) Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus uretra
3) Palpasi denyut arteri femoralis
g. Anggota gerak:
1) Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion), simetris
2) Palpasi: nyeri, krepitasi
3) Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat,
normal, cepat)
4) Nilai sensasi (saraf sensorik)
5) Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur): perintahkan
pasien untuk meremas tangan pemeriksa
6) Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
h. Punggung:
1) Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
2) Palpasi: luka, fraktur, nyeri
3) Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien
4) Asesmen khusus masing-masing disiplin klinis disesuaikan dengan status lokalis
sesuai dengan kebutuhan ( cap status lokalis tersedia).

5. Asesmen Berkelanjutan
a. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit
b. Tujuan:
1) Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan
intervensi tambahan
2) Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
3) Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
c. Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
d. Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
1) Nilai ulang status kesadaran
2) Pertahankan patensi jalan napas
3) Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
10
 4) Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
5) Pantau warna dan suhu kulit
6) Nilai ulang dan catat tanda vital
e. Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
f. Periksa intervensi:
1) Pastikan pemberian oksigen adekuat
2) Manajemen perdarahan
3) Pastikan intervensi lainnya adekuat

6. Asesment Pasien Dengan Kebutuhan Atau Populasi Khusus

Tindak lanjut yang dilakukan apabila pasien dirawat inap menggunakan pengkajian
khusus sebagai berikut :
a. Asesmen Anak ( Usia 0 < 14 Tahun )
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan secara verbal
1) Anamnesis sangat diperlukan terutama autoanamnesis dari pihak ibu atau keluarga
dekat, terutama mengenai riwayat tumbuh kembang dan imunisasi anak
2) Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang
dilindungi
3) Tahapan asesmen berupa :
a) Keadaan Umum :
(1) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
(2) Tonus otot : normal, menigkat, menurun / flaksid
(3) Respon kepada orang tua/pengasuh : gelisah, menyenangkan
b) Kepala
(1) Tanda trauma
(2) Ubun ubun besar (jika masih terbuka) : cekung atau menonjol
c) Wajah :
(1) Pupil : ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya
(2) Hidrasi : air mata, kelembapan mukosa mulut
d) Leher : kaku kuduk
e) Dada :
(1) Inspeksi : stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha nafas
(2) Palpasi : simetris kiri dan kanan
(3) Perkusi : sonor / redup / hipersonor
(4) Auskultasi :
(1) Paru : Suara nafas meningkat/menurun, ronki, wheezing
(2) Jantung : regular, kecepatan, irama jantung, murmur
f) Abdomen :
(1) Inspeksi : cembung, datar, cekung
(2) Palpasi : turgor kulit, perabaan hepar dan lien, nyeri
(3) Perkusi : timpani, redup
(4) Auskultasi : bising usus meningkat / normal / menurun
g) Ekstremitas/anggota gerak :
(1) Nadi brachialis
(2) Tanda trauma
(3) Tonus otot dan pergerakan
(4) Suhu, warna kulit dan capillary refill
(5) Nyeri
h) Pemeriksaan neurologis :

Glasgow Coma Scale Anak

11
 Mata ( E ) Nilai
Buka mata spontan 4
Perlu rangsang suara 3
Perlu rangsang nyeri 2
Tidak ada respon 1
Verbal ( V ) Nilai
Babbling 5
Irritable, menangis 4
Menangis dengan rangsang nyeri 3
Mengerang dengan rangsang nyeri 2
Tidak ada respon 1
Motorik ( M ) Nilai
Pergerakan spontan 6
Menarik dengan sentuhan 5
Menarik dengan rangsang nyeri 4
Postur fleksi 3
Postur ekstensi 2
Tidak ada respon 1

b. Asesmen Geriatri ( Usia Diatas 65 Tahun )

Pasien geriatric memiliki beberapa ciri khas yaitu : multipatologi, tampilan gejala
dan tanda penyakit tidak khas, daya cadangan faali menurun, biasanya disertai
gangguan status fungsional dan terkadang disertai dengan gangguan nutrisi
Pengkajian pasien geriatric dilakukan pada usia 60 tahun
Tahapan asesmen berupa :
1) Keadaan umum dan tanda vital :
(a) Tingkat kesadaran
(b) Kontak mata
2) Kepala :
(a) Tanda-tanda trauma
(b) Tonus dan kekuatan otot wajah : paralisis atau kelemahan
3) Mata :
Ketajaman penglihatan : menggunakan snellen chart dan funduscopi, periksa
ada/tidaknya kelainan refraksi, katarak, glaucoma dan kelainan mata lainnya
4) Telinga :
(a) Periksa ketajaman pendengaran (apakah pasien dapat mendengar suara
dengan baik saat berkomunikasi)
(b) Pemeruksaan otoskop diperlukan untuk melihat ada/tidaknya kelainan pada
liang telinga (serumen prop, membrane timpani perforasi)
5) Gigi, mulut dan tenggorokan : (gigi palsu dilepaskan saat pemeriksaan)
(a) Gigi geligi : ada tidaknya karang gigi, gigi berlubang atau sisa akar gigi

12
 (b) Mukosa gusi : mudah berdarah/tidak. Adakah tanda-tanda lesi pre cancer
(leukoplakia)
(c) Dinding faring, tonsil : hiperemis, hipertrofi
6) Leher :
Pembesaran tiroid
7) Dada :
(a) Inspeksi : stridor, retraksi sela iga
(b) Palpasi : simetris kiri dan kanan
(c) Perkusi : sonor/redup/hipersonor
(d) Auskultasi :
Paru : suara nafas meningkat/menurun, ronki, wheezing
Jantung : regular, kecepatan, irama jantung, murmur, gallop
8) Abdomen :
(a)
Inspeksi : cembung, datar, cekungd
(b)
Palpasi : turgor kulit, perabaan hepar dan lien, nyeri
(c)
Perkusi : timpani, redup
(d)
Auskultasi : bising usus meningkat/normal/menurun
9) Ekstremitas/anggota gerak :
(a) Nadi brachialis
(b) Tanda trauma
(c) Tonus otot dan pergerakan : ada tidaknya kelemahan atau kelumpuhan
(d) Suhu, warna kulit dan capillary refill
(e) Nyeri
10) Pemeriksaan neurologis :
(a) Pemeriksaan neurologis umum : kaku kuduk, reflex, kekuatan motoris
sensoris
(b) Fungsi kognitif

Short Portable Mental Status Questionnaire

No Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa sekarang (hari/tanggal/tahun)
2. Hari apa sekarang
3. Apa nama tempat ini
4. Berapa nomor telepon anda
Dimana alamat anda (tanyakan bila
tidak memiliki telephon)
5. Berapa umur anda
6. Kapan anda lahir
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang
8. Siapa Presiden sebelumnya
9. Siapa nama kecil ibu anda

10. Kurangi 3 dari angka 20, kemudian kurangi 3 lagi untuk hasil

13
 angka pertama

KETERANGAN : Kesalahan 0 2 : Fungsi Intelektual Utuh

Kesalahan 3 4 : Kerusakan Intelektual Ringan
Kesalahan 5 7 : Kerusakan Intelektual Sedang
Kesalahan 7 10 : Kerusakan Intelektual Berat

c. Asesmen Pasien Penyakit Terminal

Penyakit pada stadium lanjut, penyakit utama yang tidak dapat diobati, bersifat
progresif dan pengobatan hanya bersifat paliatif (mengurangi gejala dan keluhan,
memperbaiki kualitas hidup)
Kriteria penyakit terminal :
1) Penyakit tidak dapat disembuhkan
2) Mengarah pada kematian
3) Diagnosa medis sudah jelas
4) Tidak ada obat untuk menyembuhkan
5) Prognosa jelek
6) Bersifat progresif
Asesmen pada pasien penyakit terminal :
1) Asesmen fisik
Meliputi pemeriksaan secara menyeluruh dan sistematis sesuai standar disiplin
klinis yang difokuskan pada skrining nyeri
2) Asesmen psikologi
Dilakukan oleh psikiater atau psikolog yang terlatih. Pada prinsip asesmen ini
dibutuhkan untuk mencegah terjadinya :
(a) Ketergantungan tinggi
(b) Kehilangan kontrol
(c) Kehilangan produktifitas
(d) Hambatan dalam berkomunikasi
3) Asesmen sosial
(a) Menarik diri
(b) Isolasi sosial
4) Asesmen spiritual
Asesmen biasanya dilakukan oleh pemuka agama sesuai dengan agama yang
dianut pasien. Pada prinsipnya asesmen ini bertujuan memberikan kenyamanan
secara spiritual kepada pasien, memberikan harapan kesembuhan pada pasien

d. Assesmen nyeri
1) Dokter atau perawat/bidan melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap
semua pasien yang datang ke IGD, poliklinik ataupun pasien rawat inap
2) Dokter atau perawat/bidan menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri kepada pasien

14
3) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
(a) Lokasi nyeri
(b) Kualitas dan atau pola penjalaran
(c) Onset, durasi dan factor pemicu
(d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektivitas
(e) Efek nyeri terhadap aktivitas sehari hari
(f) Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
4) Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedasi sedang/dalam
dan pasien tidak sadar, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri
5) Penilaian nyeri menggunakan skala :
(a) Skala numeric
Untuk pasien dewasa dan kooperatif. Tools assesmen nyeri dapat
menggunakan skala Numerik :
(1) Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakan
(2) Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka 0 10
0 : tidak nyeri
1.3 : nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4-6 : nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7-10 : nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari,
terkontrol

(b) Wong Baker ( Face of pain scale )

Untuk pasien anak/pasien dengan penurunan kesadaran/tidak kooperatif.
Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
agka, misalnya pada pasien anak usia < 9 tahun dan pada pasien yang tidak
dapat mengungkapkan secara verbal, penurunan kesadaran, tidak kooperatif,
dapat menggunakan assmen nyeri Wong Baker (Face of Pain Scale)
(gambar wajah tersenyum, cemberut, menangis).

Nilai yang didapat dikonversikan kedalam skala numeric (skala nyeri

dikalikan dengan 2). Misalnya ; skala Wong Baker yang didapat 2, maka
penulisan skala nyeri adalah 4 ( 2 x 2 = 4 ). Metode Wong Baker (face of
pain scale) adalah mengamati ekspresi wajah yang ditandai angka 0 5,
dengan ekspresi yang berbeda-beda.
Skala :
Nilai 0 : nyeri tidak dirasakan
Nilai 1 : nyeri dirasakan sedikit saja
15
 Nilai 2 : nyeri dirasakan hilang timbul
Nilai 3 : nyeri dirasakan lebih banyak
Nilai 4 : nyeri dirasakan secara keseluruhan
Nilai 5 : nyeri sekali dan menjadi menangis
Pengkajian nyeri dituliskan dalam skala numeric.
Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam
dan menunjukkan adanya rasa nyeri :
(a) Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
pemeriksaan fisik pada pasien
(b) Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri 1 jam setelah tatalaksana
nyeri, setiap shift (pada pasien sadar/bangun), pasien yang mengalami
prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien dan saat ,enerima pasien
transfer serta sebelum pasien pulang
(c) Pada pasien yang mengalami nyeri cardiac (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat intravena sampai
skala nyeri kurang dari 3 numerik
(d) Petugas mendokumentasikan penatalaksanaan nyeri dan evaluasinya di
dalam rekam medis pasien

(c) Skala FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability)

Untuk anak dibawah 3 tahun.
SKALA FLACC UNTUK ANAK < 3 TAHUN
SKOR
KRITERIA
0 1 2 NILAI
Face (Wajah) tidak ada ekspresi sesekali meringis dagu gemetaran
tertentu atau atau secara berkala
senyum mengerutkan atau konstan, rahang
kening, menarik mengepal
diri, tidak tertarik
Legs (Kaki) posisi normal gelisah, khawatir, menendang atau
atau santai tegang menarik kaki
Activity berbaring tenang, menggeliat, melengkung, kaku
(Aktivitas) posisi normal, mondar-mandir, atau
bergerak dengan tegang menyentak
mudah
Cry (Tangis) tidak ada teriakan mengerang atau
menangis secara terus
(terjaga atau merintih, sesekali menerus,
tertidur) mengeluh menjerit atau isak
tangis, sering
mengeluh
Consolability puas / senang, sesekali sulit untuk dihibur
(Bersuara) santai diyakinkan dengan atau merasa
sentuhan, pelukan nyaman
atau diajak
berbicara,
dialihkan
TOTAL SKOR
Sebisa mungkin berikan analgesic melalui jalur yang paling tidak menimbulkan
nyeri.
(a) Tatalaksana non-farmakologis :
(1) Berikan heat / cold pack
(2) Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien

16
 (3) Latihan relaksasi, seperti tarik nafas dalam, bernafas dengan irama / pola
teratur dan atau meditasi pernafasan yang menenangkan
(4) Distraksi / pengalihan perhatian
(b) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai :
(1) Factor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
(2) Menenangkan ketakutan pasien
(3) Tatalaksana nyeri
(4) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
yang dirasakan bertambah berat

e. Asesmen wanita hamil dan melahirkan

1) Asesmen Yang Dilakukan
(a) Riwayat kehamilan sebelumnya, meliputi :
(1) Kehamilan pertama dan seterusnya sampai kehamilan sekarang ; ditulis
Gravida 1, 2, 3 dst
(2) Siapa yang menolong persalinan pertama dan seterusnya; misal dokter
spesialis, dokter umum, bidan, dukun beranak dll
(3) Jenis persalinan ; apakah persalinan normal / pervaginam atau melalui
operasi Sectio Caesaria
(4) Penyulit kehamilan/persalinan ; dituliskan bila ada kelainan selama
hamil atau pada saat persalinan
(5) Kondisi anak ; diberikan keterangan kondisi anak waktu lahir, hidup,
cacat atau meninggal
(b) Riwayat kontrasepsi : apa selama sebelum hamil memakai kontrasepsi, ditulis
pula jenis kontrasepsi dan dipakai sejak berapa lama
(c) Riwayat haid: kapan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT). Siklus berapa
lama. Lamanya saat haid, banyaknya darah haid diukur dari berapa kali
mengganti pembalut per hari, ada tidaknya nyeri waktu haid

(d) Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : dilihat kondisi keseluruhan baik,
tampak sakit sedang atau sakit berat
Kesadaran : Compos mentis atau menurun, bila
menurun deskripsikan dalam GCS
Tekanan Darah : dituliskan Systole dan Diastolic nya
dalam mmHg
Berat Badan : ditulis dalam kg BB
Nadi : dihitung berdasarkan denyut nadi arteri radialis
berapa kali per menit
Pernafasan : dihitung pernafasan berapa kali per
menit
Suhu : dilakukan pencatatan suhu axilla atau pun di
telinga dalam derajat Celsius
Mata : periksa apa konjungtiva anemis atau tidak, sclera
ikterik atau tidak

17
 Leher : apakah normal, ada pembesaran kelenjar getah
bening atau tidak
Paru : suara pernafasan vesikuler atau ada kelainan,
ronchi ada/tidak, wheezing ada/tidak
Jantung : pada auskultasi bagaimana bunyi jantung I
dan II, ada irama gallop atau tidak
Abdomen : bagaimana turgor kulit, adakah nyeri tekan
atau tidak, peristaltic usus normal, menurun atau meningkat
Ekstremitas : apa ada edema tungkai atau tidak
Varices: apakah ada avarices atau tidak

(e) Pemeriksaan Obstetri

Tidak semua pasien dilakukan pemeriksaan Obstetrik, tergantung umur
kehamilannya. Pemeriksaan luar meliputi :
(1) Inspeksi : apakah perut tampak memmbuncit
(2) Palpasi : sesuai Leopold I IV
(3) Kontraksi : apakah ada atau tidak
(4) Auskultasi : periksa denyut jantung janin dengan Laenec
atau CTG
(5) Pemeriksaan dalam : tidak semua dilakukan pemeriksaan ini
(6) Vaginal Toucher : bagaimana keadaan portio, apakah sudah ada
pembukaan atau belum, bila sudah ada berapa pembukaannya, apakah
ketuban teraba atau tidak

(f) Pemeriksaan Ginekologi

(1) Inspeksi
Bagaimana keadaan vulva apakah ada perdarahan atau ada cairan yang
keluar, juga adakah oedem atau tidak. Periksa juga uretra
(2) Inspekulo
Bagaimana keadaan vagina, normal atau ada kelainan, bagaimana portio
apa ada kelainan atau normal
(3) Vagina Toucher
Uterus apakah teraba, posisi antefleksi atau posisi lainnya. Ada nyeri
pada adnexa atau tidak, menonjol atau normal. Adakah nyeri pada daerah
cavum douglassi atau tidak

f. Asesmen pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa

Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa
karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini,tetapi mungkin muncul
gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat
menceritakan masalahnya bahkan mungkin menceritakan hal yang berbeda dan
kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga
bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
1) Keluhan Utama

18
 Riwayat penyakit sekarang
2) Alasan Dirawat
Marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara, menyendiri, tidak mau makan
minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll.

3) Pernahkah Mengalami Gangguan Jiwa

a. ya/tidak
b. Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
c. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ada/tidak
d. Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,
kehilangan dll

4) Psikososial
a. Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
b. Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas
normal
c. Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
d. Spiritual: menjalankan/tidak

5) Status Mental
a. Kesan umum:rapi/tidak
b. Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
c. Proses berpikir
1) Bentuk : nonrealistic/realistic
2) Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
d. Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
e. Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
f. Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
g. Kemauan : meningkat/menurun

6) Indikasi Rawat Inap Pasien Gangguan Jiwa

a. Kondisi Gaduh Gelisah
1) Delirium (dirawat sendiri)
2) Skizofrenia (dirujuk)
3) Psikotik akut dan sementara (dirawat sendiri)
4) Gangguan afektif bipolar (dirujuk)
5) Amok / kesurupan (dirawat sendiri)
b. Tindak Kekerasan
1) Pernah melakukan tindakan kekerasan beberapa saat yang lalu (dirujuk)
2) Kata-kata kasar / keras atau ancaman akan kekerasan (dirujuk)
3) Membawa benda-benda tajam / senjata (dirujuk)
4) Adanya perilaku agitatif (dirujuk)
5) Adanya pikiran dan perilaku paranoid (dirujuk)
6) Adanya intoksikasi alkohol atau obat (dirawat sendiri)
7) Adanya halusinasi dengar yang memerintah untuk tindak kekerasan (dirujuk)
8) Kegelisahan katatonik (dirujuk)
9) Gangguan Mental Organik (dirawat sendiri)
c. Tentamen suicide / percobaan bunuh diri

19
 1) Depresi ringan sampai sedang (dirawat sendiri)
2) Depresi berat (dirujuk)
3) Skizofrenia (dirujuk)
d. Gejala ekstra piramidal akibat penggunaan obat (dirawat sendiri)
1) SNM (sindroma neuroleptik malignan (dirujuk)
e. Delirium (dirawat sendiri)
f. Tidak ada Kemampuan merawat diri sendiri (dirujuk)

7. asesmen pasien korban kekerasan dan terlantar

a) Definisi
1) Korban kekerasan meliputi kejadian cedera fisik yang terjadi karena kesengajaan
(intentional physical injury) dan juga trauma psikologis sebagai akibat kekerasan
antar pribadi, perkosaan, penganiayaan, serangan pada kriminalitas dan kejadian
yang terkait lainnya
2) Penelantaran anak (child neglect) adalah setiap penelantara oleh orang dewasa
sebagai orang tua atau wali

b) Pemeriksaan dan tatalaksana

a. Anamnesa / riwayat yang umum didapatkan pada kasus penganiayaan
1) Keterlambatan dalam mencari pertolongan
2) Adanya perilaku anak yang merangsang terjadinya kemarahan pengasuh
3) Sikap pengasuh / orang tua / wali yang tidak wajar
4) Adanya pola bertambah berat dan lebih sering terjadi cidera apabila tidak
dilakukan intervensi
5) Stress atau krisis dalam keluarga / pengasuh
b. Asesmen medik dugaan kekerasan fisik
1) Adanya abrasi, botak, gigitan, memar, luka bakar, trauma gigi, fraktus,
laserasi, bekas ikatan dll
2) Cedera dapat dalam berbagai fase penyembuhan
3) Pemeriksaan radiologis untuk trauma survey atas indikasi
4) Skrining gangguan perkembangan mengikuti alur Manajemen Terpadu Balita
Sakit (MTBS)
5) Skrining gangguan perilaku yang dilakukan oleh psikiater atau psikolog
c. Asesmen medik korban seksual
1) Pemeriksaan fisik menurut standar pemeriksaan kasus pemerkosaan
2) Pengobatan trauma fisik dan psikologik
3) Pengobatan dan atau pencegahan penyakit hubungan seksual dan kelamin

8. Asesmen pasien infeksius / penyakit menular

a) Definisi
Penyakit yang disebabkan oleh virus, bakteri dan jamur yang menyerang tubuh
manusia dan dapat menular kepada orang lain.
b) Pembagian infeksi menular
a. Penularan melalui kontak
Transmisi kontak langsung dapat terjadi pada kontak kulit dengan kulit dan
berpindahnya organisme pada pasien atau antar dua pasien. Misal pada pasien
herpes zoster, MRSA, rabies
b. Penularan melalui percikan (droplet)
20
 Transmisi droplet dapat melalui kontak dengan konjungtiva, membrane mukosa
hidung atau mulut individu yang rentan oleh percikan partikel besar yang
mengandung mikroorganisme. Misal pada infeksi parotitis, rubella, pertusis
c. Penularan melalui udara (airbone)
Penularan melalui penyebaran pertikel kecil ke udara secara langsung atau
melalui partikel debu yang mengandung mikroorganisme infeksius. Missal pada
infeksi tuberculosis, campak, varicella
c) Asesmen umum
Meliputi pemeriksaan yang dilakukan secara sistematis dari kepala sampai
ekstremitas sesuai standar pemeriksaan yang ada
d) Asesmen khusus
Ditujukan lebih kearah diagnostic, terapi dan perlindungan terhadap penularan infeksi
baik terhadap diri pasien maupun ke orang lain. Penempatan pasien pada kamar
isolasi diperlukan bagi pasien dengan infeksi menular

9. Asesmen pasien status imunitas direndahkan

a) Definisi
Kondisi abnormal dimana kemampuan seseorang untuk melawan infeksi menurun.
Keadaan keadaan yang menyebabkan penurunan daya tahan tubuh:
a. Kanker seperti leukemia, limfoma dan multiple myeloma dll
b. Penyakit kronis, seperti gagal ginjal stadium akhir, diabetes, sirosis hepatis
c. Pasien yang mendapatkan pengobatan seperti kemoterapi, radiasi
d. Penyakit autoimun seperti SLE, ITP dan lain lain
b) Urutan asesmen
a. Anamnesa
b. Keluhan utama
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Riwayat penyakit dahulu dan pengobatan sebelumnya, riwayat penyakit yang
dialami pasien sebelumnya sepertid diabetes, HIV, kanker dll
e. Riwayat pemakaian obat obatan immunocompremise
f. Riwayat sosioekonomi : HIV (riwayat seksual, penggunaan obat terlarang)

Pada prinsipnya asesmen pada pasien immunocompremise mengkhususkan pada

kelainan kelainan yang umumnya didapatkan pada pasien :
1. Tanda tanda penyakit kronis : clubbing finger, acites, oedema, pembesaran organ
limpa/spleen, pembesaran kelenjar getah bening (limfadenopati), tanda penggunaan
obat steroid yang lama (moon face diikuti kenaikan berat badan)
2. Pada pasien dengan penurunan kesadaran, perlu diingat adakah tanda tanda operasi
: luka bekas operasi transplantasi hati, ginjal atau bekas luka operasi jantung
3. Status nutrisi ; adakah tanda tanda penurunan berat badan yang signifikan, adakah
gangguan penyakit gastrointestinal yang berat
4. Evaluasi lebih lanjut pencetus / yang memberatkan terjadinya infeksi pada pasien :
kateter urin, NGT dll
5. Infeksi infeksi nosocomial yang umumnya terjadi : candidiasis oral, infeksi paru
dengan perburukan yang cepat (pneumonia dan tuberculosis) dan sepsis
Pasien dengan penurunan imunitas ditempatkan di ruang isolasi dengan tekanan
positif dan petugas kesehatan harus menggunakan APD (Alat Pelindung Diri).
21
E.ASESMEN PEDIATRIK
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien
terhadap area tertentu yang dilindungi.
1. Tahapan asesmen
b. Keadaan umum:
1) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
2) Tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
3) Respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
c. Kepala:
1) Tanda trauma
2) Ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
d. Wajah:
1) Pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
2) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
e. Leher: kaku kuduk
f. Dada:
1) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
2) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki,
mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
g. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
h. Anggota gerak:
1) nadi brakialis
2) tanda trauma
3) tonus otot, pergerakan simetris
4) suhu dan warna kulit, capillary refill
5) nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
i. pemeriksaan neurologis

F. ASESMEN NEUROLOGIS
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi
pasien selanjutnya
1. Tahapan Asesmen
a. Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha
napas)
b. Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
c. Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
d. Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
e. Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri. Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang
kesadarannya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan
tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus
otot normal dan tangisan normal.

22
 Glasgow Coma Scale Dewasa
Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, 2
teriakan)
Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dari rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang 3
nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap 2
rangsang nyeri
Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13 15 = ringan
Skor 9 12 = sedang
Skor 3 9 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

> usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor
Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat dipanggil 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang nyeri 3
Suara yang tidak dapat dimengerti Merintih, mengerang 2
(erangan, teriakan)
Tidak merespons Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6
Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) terhadap 5
sentuhan
Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari 4
rangsang nyeri rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak Fleksi abnormal anggota gerak 3
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri

23
 Ekstensi abnormal anggota gerak Ekstensi abnormal anggota gerak 2
terhadap rangsang nyeri terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

Skor 13 15 = ringan
Skor 9 12 = sedang
Skor 3 9 = berat

G. ASESMEN STATUS NUTRISI

a) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Status nutrisi dinilai dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), yang betujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana
pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Kelima langkah
MUST adalah sebagai berikut:
a. Langkah Pertama: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor

24
Pengukuran alternatif:
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang lengan bawah (ulna)
untuk memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel di bawah ini.

25
2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas (LLA).
1) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90o terhadap siku, dengan lengan atas paralel
di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon).
Tandai titik tengahnya.
2) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik
tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu ketat

3) LLA < 23,5 cm = perkiraan IMT < 20 kg/m2

4) LLA>32cm=perkiraanIMT>30kg/m2

26
b. Langkah Kedua: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan
menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

c. Langkah Ketiga: nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang
mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5
hari, diberikan skor 2.

d. Langkah Keempat: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3

untuk menilai adanya risiko malnutrisi.
27
 Skor 0 = risiko rendah
Skor 1 = risiko sedang
Skor 2 = risiko tinggi
e. Langkah Kelima: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini.
1) Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75
tahun (tiap tahun).
2) Risiko sedang
Observasi:
a) Catat asupan makanan selama 3 hari
b) Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap minggu),
pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
c) Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan
asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara
teratur.
3) Risiko tinggi
Tatalaksana:
Rujuk ke ahli gizi
Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum (tiap bulan).
Untuk semua kategori:
a. Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan jenis makanan
b. Catat kategori risiko malnutrisi
c. Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat.

b) Malnutrition Secreening Tool

Metode ini cukup valid dan reliabel mengidentifikasi pasien untuk pasien dewasa,
pasien onkologi, dan pasien ginekologi pada kondisi akut yang membutuhkan
pengkajian gizi lebih lanjut. Langkah-langkah MST:

a. Mengisi nilai skor sesuai yang tertulis di parameter skrining MST

No Parameter SKOR
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak
diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
Tidak ada penurunan BB 0
Tidak yakin / tidak tahu/terasa baju longgar 2
Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
28
 2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak ada nafsu
makan ?
Tidak 0
Ya 1
Total Skor .........
3 Pasien dengan diagnosis khusus (diisi dengan centang)
Tidak
Ya (sebutkan diagnosis)

b. Penilaian
1) Bila total skor (parameter no 1 dan 2 ) 2 maka pasien dinyatakan
berisiko malnutrisi
2) Bila parameter no. 3 ya tanpa dilakukan penilaian skor (parameter 1 &
2) maka pasien sudah dinyatakan berisiko malnutri.
3) Yang dimaksud dengan diagnosis khusus adalah pasien saat masuk rumah
sakit langsung didiagnosis atau mengalami Diabetes Mellitus, Kemoterapi,
Hemodialisa, Penurunan imunitas dan penyakit degeneratif lainnya.

3. Adaptasi Strong Kids

Digunakan untuk pasien anak umur 1 bulan sampai dengnan 18 tahun. Langkah-
langkah:
a. Mengisi nilai skor sesuai yang tertulis diparameter

No Pertanyaan Jawaban (Skor)

1 Apakah pasien tampak kurus? Tidak Ya
0 1
2 Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
terakhir ?
Tidak Ya
ATAU
0 1
Untuk bayi < 1 tahun : BB tidak naik selama 3
bulan terakhir
3 Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi Tidak Ya
berikut? 0 1
(Diare, muntah, asupan makan menurun)
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang Tidak Ya
mengakibatkan pasien berisiko mengalami 0 1
malnutrisi.......(sebutkan)
TOTAL SKOR

29
 b. Penilaian
1) Bila salah satu pertanyaan jawabannya ya Pasien dinyatakan berisiko malnutrisi
2) Pertanyaan no. 2 berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada ATAU
penilaian subyektif orang tua pasien
3) Pertanyaan no. 4 : yang dimaksud penyakit atau keadaan yang mengakibatkan
malnutrisi adalah :
a) Diare kronik (lebih dari 2 minggu)
b) (Tersangka) Penyakit Jantung Bawaan (PJB)
c) (Tersangka) infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV)
d) (Tersangka) Kanker
e) Penyakit Hati Kronik (PHK)
f) Penyakit Ginjal Kronik (PGK)
g) TB Paru
h) Terpasang Stoma
i) Trauma
j) Combustio / Luka bakar luas
k) Kelainan anatomi mulut yang meyebabkan kesulitan makan (misal: bibir
sumbing)
l) Rencana ATAU paska operasi mayor (misalnya : laparatomi, toraktomi)
m) Kelainan metabolik bawaan (inborn error matabolism)
n) Retardasi mental
o) Keterlambatan perkembangan
p) Lain-lain sebutkan ( berdasarkan pertimbangan dokter....)

4. Skrining Untuk Pasien Dengan Masalah Obstetri/Kehamilan/Nifas

a. Mengisi Nilai Skor Sesuai Yang Tertulis di Parameter
No Pertanyaan Jawaban (Skor)
1 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu Tidak Ya
makan? 0 1
2 Ada gangguan metabolisme
Tidak Ya
(DM; gangguan fungsi tiroid; infeksi kronis misal :
0 1
HIV/AIDS, TB, LUPUS; lain-lain sebutkan......)
3 Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih Tidak Ya
selama kehamilan 0 1
4 Nilai Hb< 10 g/dl atau HCL < 30 % Tidak Ya
0 1
TOTAL SKOR

b. Penilaian
30
 Bila salah satu pertanyaan jawabannya ya Pasien dinyatakan berisiko malnutrisi.

5. SGA (Subjective Global Assesment) Modifikasi 2006

Dilakukan 3- 6 bulan sekali untuk pasien Hemodialisa. Langkah-langkah:
a. Mengisi nilai skor sesuai yang tertulis di parameter
SKOR
RIWAYAT MEDIS
a. Perubahan berat badan
BB saat ini : ........kg ( pengakuan pasien)
BB 6 bulan lalu :
Kehilangan ringan (<5 %)
Kehilangan potensial (5-10 %)
Kehilangan signifikan (> 10 %)
BB bulan lalu
a. Naik b. Tetap c. Turun
a. Perubahan Auspan Makanan
JUMLAH ASUPAN
a. Asupan adekuat, tidak ada perubahan
b. Asupan turun (ringan) dibandingkan sebelum sakit

c. Asupan inadekuat (deficit berat)

LAMA DAN KUANTITAS
a. < 2 minggu, sedikit/tanpa perubahan
b. > 2 minggu, perubahan ringan sedang
c. Tidak adapat makan, perubahan drastic
b. Gejala Gastrointestinal
Anorexia ya (.......) tiap ......x/......(hari/minggu)

31
 Mual Ya (......) Tidak (......)
Muntah ya (.......) tiap ......x/......(hari/minggu)
Diare ya (.......) tiap ......x/......(hari/minggu)
Kesimpulan :
a. Jika ada beberapa gejala / tidak ada gejala, sebentar-
sebentar
b. Jika ada beberapa gejala > 2 minggu
c. Jika > 1 gejala setiap hari / sering > 2 minggu
c. Perubahan Fungsional Tubuh
Perubahan/kekuatan stamina tubuh
a. Aktifitas normal, tidak ada kelainan, stamina tetap
b. Aktifitas ringan, mengalami sedikit penurunan (ringan)
c. Tanpa Aktifitas (bed rest), penurunan stamina berat
d. Perubahan Metabolisme yang Mempengaruhi Kebutuhan Gizi
Gangguan metabolic : ya (....) tidak (.....)
Kategori faktor stress
a. Stress ringan (+10 % BMR)
b. Stress sedang (+20 % BMR)
c. Stress berat (+30 % BMR)
e. Pemeriksaan Fisik
Kehilangan lemak subcutan (trisep, bisep)
a. Tidak ada b. Beberapa tempat c. Semua tempat
Kehilangan massa otot (pelipis, tulang belikat, tulang rusuk,
tulang betis, lutut)
a. Tidak ada b. Beberapa tempat c. Semua tempat
Edema (......), Asites (....)
a. Tidak ada b. Beberapa tempat c. Semua tempat

a. PENILAIAN STATUS GIZI

f. STATUS GIZI BAIK
Skor A pada > 50 % kategori atau terdapat peningkatan
signifikan
4. STATUS GIZI RINGAN SEDANG
Tidak teridentifikasi jelas A dan C
5. STATUS GIZI BURUK
Skor C pada > 50 % kategori atau terdapat tanda-tanda fisik
signifikan

32
 b. Penilaian
Lingkari kolom penilaian status gizi (no. 7)
1) STATUS GIZI BAIK
Skor A pada > 50 % kategori atau terdapat peningkatan signifikan
2) STATUS GIZI RINGAN SEDANG
Tidak teridentifikasi jelas A dan C
3) STATUS GIZI BURUK
Skor C pada > 50 % kategori atau terdapat tanda-tanda fisik signifikan

H. ASESMEN RISIKO JATUH

c) Faktor predisposisi untuk risiko jatuh:
Intrinsik (berhubungan dengan kondisi
pasien)
Dapat a. Riwayat jatuh sebelumnya
diperkirakan b. Inkontinensia
c. Gangguan kognitif/psikologis
d. Gangguan keseimbangan/mobilitas
e. Usia > 65 tahun
f. Osteoporosis
g. Status kesehatan yang buruk
Ekstrinsik (berhubungan dengan
lingkungan)
a. Lantai basah/silau, ruang
berantakan, pencahayaan
kurang, kabel longgar/lepas
b.Alas kaki tidak pas
c. Dudukan toilet yang rendah
d.Kursi atau tempat tidur beroda
e. Rawat inap berkepanjangan
f. Peralatan yang tidak aman
g.Peralatan rusak
h.Tempat tidur ditinggalkan
dalam posisi tinggi

Tidak dapat a. Kejang Reaksi individu terhadap

diperkirakan b. Aritmia jantung obat-obatan
c. Stroke atau Serangan Iskemik Sementara
(Transient Ischaemic Attack-TIA)
d. Pingsan
e. Serangan jatuh (Drop Attack)

d) Etiologi jatuh:
a. Ketidaksengajaaan: 31%
b. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
c. Vertigo: 13%
d. Serangan jatuh (drop attack): 10%
e. Gangguan kognitif: 4%
f. Hipotensi postural: 3%
g. Gangguan visus: 3%
h. Tidak diketahui: 18%
e) Asesmen risiko jatuh menggunakan Morse Fall Scale (Skala Jatuh Morse) sebagai
berikut.
skor
faktor risiko skala poin
pasien
riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
33
diagnosis sekunder (2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
alat bantu Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
gaya berjalan terganggu 20
Lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
status mental sering lupa akan keterbatasan yang
15
dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 - 24

f) Setiap pasien akan dinilai ulang dan dicatat kategori risiko jatuh dua kali sehari, saat
transfer ke unit lain, dan saat terdapat perubahan kondisi pasien.
g) Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
h) Pencegahan risiko jatuh:
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2) Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur
tepasang dengan baik
3) Ruangan rapi
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
9) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
10) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga

b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut
ini.
1) Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh
2) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan
tangan pasien
3) Sandal anti-licin
4) Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
5) Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
6) Nilai kebutuhan akan:

34
 a) Fisioterapi dan terapi okupasi
b) Alarm tempat tidur
c) Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

I. ASESMEN NYERI
1. Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap semua pasien
yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat inap.8
2. Asesmen nyeri dapat menggunakan:
a. Numeric Rating Scale
2) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
3) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 10.

0 = tidak nyeri
1 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
b. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka,
gunakan asesmen Wong Baker Face Pain Scale (gambar wajah tersenyum
cemberut menangis)

3. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

kepada pasien
4. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:
a) lokasi nyeri
b) kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
c) onset, durasi, dan faktor pemicu
d) riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
f) obat-obatan yang dikonsumsi pasien

35
 5. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi
tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
6. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam
dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
a) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan fisik
pada pasien
b) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri,
setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani
prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari
rumah sakit.
c) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
d) Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
7. Tatalaksana nyeri:
a) Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
b) Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien
yang sadar / bangun
c) Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4. Asesmen dilakukan tiap 1
jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri 3.
d) Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak menimbulkan
nyeri
e) Nilai ulang efektifitas pengobatan
f) Tatalaksana non-farmakologi:
1) Berikan heat / cold pack
2) Lakan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
3) Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola
teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
4) Distraksi / pengalih perhatian
8. Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
a) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b) Menenangkan ketakutan pasien
c) Tatalaksana nyeri
d) Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum
rasa nyeri tersebut bertambah parah
J. ASESMEN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT
1. Merupakan asesmen yang mendasar dan penting dalam langkah perawatan pasien.
2. Perawat memeriksa pasien dari kepala hingga kaki dan membuat asesmen awal.
3. Asesmen awal merupakan pegangan bagi perawat lain dalam memantau
perkembangan pasien, menyorot masalah-masalah yang dimiliki pasien dan
merencanakan strategi keperawatan.
4. Contoh formulir rekam medik saat pasien masuk rumah sakit terdapat di lampiran.

K. ASESMEN FUNGSIONAL / REHABILITASI MEDIK DI RUMAH SAKIT

36
 1. Merupakan asesmen yang mendasari tindakan rehabilitasi medik yang dibutuhkan
pasien
2. Dokter memeriksa pasien secara keseluruhan dan membuat asesmen awal
3. Asesmen awal yang dimaksud menjadi acuan petugas rehabilitasi medik dalam
merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi tindakan rehabilitasi medik
4. Contoh formulir asesmen rehabilitasi medik terlampir.

L. PENUTUP
Panduan ini dibuat sebagai acuan dalam pengelolaan pasien di Lingkungan RSUD
Brebes. Adapun hal-hal selain diatas dalam Standar Prosedur Operasional.

DIREKTUR RSUD BREBES

drg. OO SUPRANA M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. : 19610403 198901 1 001

37
 REFERENSI

a. Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment.
Ohio: Toledo; 2010.

b. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009.
c. Patient assessment definitions.
d. San Mateo County EMS Agency. Patient assessment, routine medical care, primary and
secondary survey; 2009.
e. Denver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012.
f. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN. Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST);2010.
g. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection. USA: Kansas.
h. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assessment and management policy;
2006.
i. National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003.
j. Pain management. [diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
k. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. Nursing assessment, plan of care, and patient
education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006.

38