1.1.1 Identifikasi Kebutuhan Masyarakat

PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGMUNDU
Jl. Sambiroto RT 01 RW 01 Semarang Telp. (024) 6717053
Email: Puskesmas_kdm@yahool.com
KodePos : 50276
KUESIONER SURVAI MAWAS DIRI (SMD) PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

(PROMKES)
A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki laki 2 Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD Ke bawah 5 S1
: 2 S LTP 6 S 2 Ke atas
: 3 S LTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program upaya PROMKES ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak /
Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain:

1. Promosi ABAT (Aku Bangga Aku Tahu) HIV-AIDS Remaja Usia 15-24 Tahun (disekolah, SMP-
SMA)
2. Penyuluhan Remaja di Luar Sekolah (Kespro, Hiv-AIDS,TB Paru,dll)
3. Promosi Dan Pembinaan kesehatan sekolah (Pemetaan PHBS dan Inspeksi sanitasi sekolah dan
Inspeksi sanitasi jajanan anak sekolah)
4. Pembinaan UKBM (seperti: Posyandu, Poskestren, FKK,Batra)
5. Pendataan dan Intervensi UKBM (misal: Strata Rumah Tangga, Sarana pelayanan
Kesehatan,Tempat-Tempat Umum)
6. Penyuluhan Kesehatan (misal: di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader)
7. Penyebaran Informasi Kesehatan (misal : Brosur, Poster, Leaflet)
Pertanyaan :
1. Apakah perlu diadakan Promosi ABAT disekolah?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah perlu diadakan Penyuluhan Remaja di Luar Sekolah?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah Perlu diadakan Promosi Dan Pembinaan kesehatan sekolah?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah perlu diadakan pembinaan UKBM (seperti: Posyandu, Poskestren, FKK,Batra) ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah perlu diadakan pendataan dan Intervensi UKBM ( seperti : Strata Rumah tangga,Strata
Sarana pelayanan Kesehatan, Strata Tempat-Tempat Umum )?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah Perlu diadakan Penyuluhan Kesehatan?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah perlu Penyebaran Informasi Kesehatan (Leaflet, Brosur, Poster) ?
a. Ya b. Tidak
Harapan / Kebutuhan masyarakat selain kegiatan di atas :

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
....
DINAS KESEHATAN
KodePos : 50276
KUESIONER SMD KESLING


Nama Responden :
Umur : Tahun
: 4 D1-D3-D4
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program upaya KESLING ingin mengetahui
Kegiatan Program Kesehatan Lingkungan (Kesling) antara lain:

1. Konseling Klinik Sanitasi
2. Inspeksi Sanitasi Rumah Sehat(Penyediaan Air Bersih, Jamban Keluarga, SPAL, Pembuangan
Sampah)
3. Inspeksi Sanitasi Tempat-Tempat Umum (TTU)
4. Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
5. Inspeksi Sarana Air Bersih / Pengambilan Sampel Air (Sumur Gali,Sumur artetis,PDAM,Depot
Air Minum)
6. Pemantauan Jentik Berkala di Rumah
7. Pemantauan Jentik Berkala di Sekolah
8. Pendampingan Kegiatan STBM ( Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
1. Untuk pengendalian penyakit berbasis lingkungan,apakah perlu adanya Konseling Klinik Sanitasi
di Puskesmas Kedungmundu?
a. Ya b. Tidak
2. Dalam rangka penyehatan lingkungan sehat,apakah perlu dilakukan survey rumah sehat oleh
petugas Puskesmas Kedungmundu?
a. Ya b. Tidak
3.Dalam meningkatkan penyehatan Tempat Tempat Umum(TTU),apakah perlu dilaksanakan

Pembinaan dan Pengawasan TTU(Kolam Renang,Salon,Sekolah,Tempat Ibadah dsb)?
a. Ya b. Tidak
4. Untuk meningkatkan penyehatan Tempat Pengolahan Makanan(TPM) terutama untuk keamanan
pangan konsumen,apakah perlu dilaksanakan pengawasan dan pembinaaan TPM(Jasa Boga /
Katering,Industri Pangan Rumah Tangga,Restoran/Rumah Makan)?
a. Ya b. Tidak
5. Dalam rangka meningkatkan Kualitas Air Bersih,apakah perlu di lakukan pengawasan kualitas air
bersih dan pengambilan sampel air bersih ( Sumur aretis pamsimas,Sumur Gali,PDAM,Depot Air
Minum Isi Ulang )?
a.Ya b. Tidak
6. Untuk mencegah dan mengendalikan vektor Penyakit DBD di perumahan,apakah perlu

pemantauan jentik berkala di rumah-rumah?
a.Ya b.Tidak
7. Untuk mencegah dan mengendalikan vektor Penyakit DBD di sekolah,apakah perlu pemantauan
jentik berkala di sekolah-sekolah?
a.Ya b.Tidak
8.Untuk mendorong kemandirian masyarakat untuk melaksanakan kegiatan STBM ( Stop

BAB,CTPS,PAM-RT,Pengelolaan Sampah dan Limbah),apakah perlu pendampingan dari
Puskesmas Kedungmundu?
a.Ya b.Tidak

................................................................................
................................................................................
.................................................................................
DINAS KESEHATAN
KodePos : 50276
KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI KIA KB


Nama Responden :
Umur : Tahun
: 4 D1-D3-D4
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program upaya KIA - KB ingin mengetahui
Kegiatan Program KIA/ KB antara lain :

1. Pelaksanaan kelas ibu hamil , ibu balita
2. Pemantauan ibu hamil resti , nifas resti
3. Pelayanan Keluarga Berencana / KB safari
4. Pemantauan neonatus,bayi dan Balita resti
5. Supervisi fasilitatif BPM
6. Pelacakan kematian neonatal,bayi ,balita ,maternal
1. Untuk meningkatkan pengetahuan ibu hamil dalam mempersiapkan kehamilan, persalinan dan
nifas yang baik, menurut Bp / Ibu apakah perlu dilaksanakan kelas ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
2. Dalam upaya menurunkan angka kematian ibu hamil , ibu nifas pada program KIA,menurut BP /
Ibu apakah perlu dilaksanakan kegiatan pemantauan bumil ,nifas resti?
a. Ya b. Tidak
3. Untuk peningkatan pelayanan KB menurut Bp / Ibu pelaksanaan KB safari masih diperlukan ?

a. Ya b. Tidak
4. Dalam upaya mencegah angka kesakitan dan kematian pada neonatus, bayi dan balita, menurut
Bp / Ibu apakah perlu dilakukan pemantauan neonatus, bayi dan balita resti ?
a. Ya b. Tidak
5. Untuk meningkatkan pelayanan dan fasilitas / prasarana pada Bidan Praktik Mandiri, menurut Bp
/ Ibu Aaakah perlu diadakan pembinaan ( supervisi ) bagi bidan praktik mandiri ?
a. Ya b. Tidak
6. Untuk mengetahui penyebab kematian dan peningkatan pelayanan kesehatan , menurut Bp / Ibu
apakah setiap ada kematian neonatal, bayi,balita ,ibu hamil dan ibu nifas perlu dilakukan
pelacakan ?
a. Ya b. Tidak

................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
DINAS KESEHATAN
KodePos : 50276
KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI ( SMD ) GIZI


Nama Responden :
Umur : Tahun
: 4 D1-D3-D4
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program upaya GIZI ingin mengetahui pemahaman
anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Kegiatan Program gizi antara lain :

1. Penyuluhan Gizi
2. Konseling ASI & MP-ASI
3. Pemantauan dan Pembinaan Posyandu
4. Pelacakan Balita Gizi Buruk/Gizi Kurang/BGM/2T
5. Operasi Timbang
6. Pendampingan Gizi Buruk ke Rumah Gizi
7. Pemantauan Balita Gizi Buruk
8. Penyuluhan Garam Beryodium
9. Pemberian Vitamin A Balita Dosis Tinggi
10. Pemberian Tablet Tambah Darah Bagi Remaja Putri
11. Pemberian PMT Ibu Hamil
12. Distribusi MP ASI
13. Pemantauan Konsumsi Gizi ( PKG )
14. Pemantauan Garam Beryodium Tingkat Rumah Tangga
15. Pemberian PMT Pemulihan Balita
16. Pemberian Obat Cacing
1. Apakah Penyuluhan Gizi perlu dilakukan di tingkat masyarakat?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah Bayi, Balita, dan ibu Hamil perlu mendapatkan Konseling Gizi?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah perlu dilakukan pembinaan Posyandu ?
a. Ya b. Tidak
4. Perlukah dilakukan Pelacakan terhadap Balita Gizi Buruk/Gizi Kurang/BGM/2T ?

a. Ya b. Tidak
5. Perlukah setiap tahun sekali dilakukan Operasi Timbang untuk menjaring Balita Gizi Buruk
a. Ya b. Tidak
6. Perlukah dilakukan Pelacakan terhadap Balita Gizi Buruk/Gizi Kurang/BGM/2T ?

a. Ya b. Tidak
7. Apakah balita Gizi buruk perlu mendapat pendampingan pada saat dilakukan pemeriksaan di
Rumah Gizi?
a. Ya b. Tidak
8. Perlukah dilakukan pemantauan terhadap Balita Gibur setiap 3 Bulan

a. Ya b. Tidak
9 Perlukah Balita diberi kapsul Vitamin A

a. Ya b. Tidak
10. Perlukah Remaja Putri diberi Tablet tambah darah untuk mencegah Anemi?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah ada manfaatnya bila Ibu Hamil Gakin diberi PMT
a. Ya b. Tidak
12. Distribusi PMT perlukah dilakukan untuk Balita Gakin

a. Ya b. Tidak
13. Apakah Pemantauan Konsumsi Gizi sangat bermanfaat dilakukan ?

a. Ya b. Tidak
14. Pemeriksaan Garam beryodium ditingkat Rumah tangga perlukah dilakukan

a. Ya b. Tidak
15. Balita dengan satatus Gizi Buruk perlukan mendapatkan PMT Pemulihan ?
a. Ya b. Tidak
16 Apakah Pemberian Obat Cacing bagi Balita perlu dilakukan setiap setahun sekali ?
a. Ya b. Tidak

............................................................................
................................................................................
DINAS KESEHATAN
KodePos : 50276
KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT (P2P)

Nama Responden :
Umur : Tahun
: 4 D1-D3-D4
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program upaya P2P ingin mengetahui pemahaman
anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas
perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.
Kegiatan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit (P2P) antara lain :

1. P2 HIV/AIDS
2. P2 Malaria
3. P2 TB Paru
4. Imunisasi seperti PIN (pekan imunisasi nasional), BIAS (bulan iminisasi anak sekolah)
5. P2 Diare
6. P2 DBD
7. P2 Kusta
8. Surveilans Campak
9. P2 penyakit potensial KLB (flu burung, chikungunya, Leptospirosis dll)
10. Penyuluhan penyuluhan P2
1. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang program pencegahan dan pemberantasan penyakit (P2P)
di Puskesmas Kedungmundu?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah perlu dilaksanakan program pencegahan dan pemberantasan (P2) HIV/AIDS di
a. Ya b. Tidak
3. Apakah perlu dilaksanakan program pencegahan dan pemberantasan (P2) Malaria di Puskesmas
Kedungmundu?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah perlu dilaksanakan program pencegahan dan pemberantasan (P2) TB Paru di
a. Ya b. Tidak
5. Apakah perlu dilaksanakan program imunisasi (seperti PIN (pekan imunisasi nasional), BIAS
(bulan imunisasi anak sekolah) campak dan DDTK di Puskesmas Kedungmundu?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah perlu dilaksanakan program pencegahan dan pemberantasan (P2) Diare di Puskesmas
Kedungmundu?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah perlu dilaksanakan program pencegahan dan pemberantasan (P2) DBD di Puskesmas
Kedungmundu?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah perlu dilaksanakan kegiatan pemantauan jentik oleh kader dan petugas kesehatan dalam
rangka pencegahan penyakit DBD
a. Ya b. Tidak
9. Apakah perlu dilaksanakan kegiatan fogging dalam rangka penanggulangan penyakit DBD?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah perlu dilaksanakan program pencegahan dan pemberantasan (P2) Kusta di Puskesmas
Kedungmundu?
a. Ya b. Tidak
11. Apakah perlu dilaksanakan program pencegahan dan pemberantasan (P2) Campak di
a. Ya b. Tidak
12. Apakah perlu dilaksanakan program pencegahan dan pemberantasan (P2) Potensial KLB
(seperti flu burung, chikungunya, Leptospirosis) di Puskesmas Kedungmundu?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah perlu dilaksanakan Penyuluhan tentang penyakit di Puskesmas Kedungmundu?
a. Ya b. Tidak

............................................................................
................................................................................
DINAS KESEHATAN
KodePos : 50276
KUESIONER SMD LANSIA


Nama Responden :
Umur : Tahun
: 4 D1-D3-D4
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program upaya LANSIA ingin mengetahui
Kegiatan Program Kesehatan Lansia antara lain :

1. Posyandu Lansia
2. Penyuluhan Kesehatan Lansia
3. Senam Lansia
1. Apakah menurut anda penimbangan lansia di kelompok / Poksila masih diperlukan ?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah masih diperlukan penyuluhan pada kelompok Lansia ?

a. Ya b. Tidak
3. Perlukah diadakan senam lansia di kelompok Poksila ?

a. Ya b. Tidak

............................................................................
................................................................................

1.1.1 Identifikasi Kebutuhan Masyarakat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.1.1 Identifikasi Kebutuhan Masyarakat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KUESIONER SURVAI MAWAS DIRI (SMD) PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain:

Harapan / Kebutuhan masyarakat selain kegiatan di atas :

KUESIONER SMD KESLING

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Kegiatan Program Kesehatan Lingkungan (Kesling) antara lain:

3.Dalam meningkatkan penyehatan Tempat Tempat Umum(TTU),apakah perlu dilaksanakan

6. Untuk mencegah dan mengendalikan vektor Penyakit DBD di perumahan,apakah perlu

8.Untuk mendorong kemandirian masyarakat untuk melaksanakan kegiatan STBM ( Stop

Harapan / Kebutuhan masyarakat selain kegiatan di atas :

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI KIA KB

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Kegiatan Program KIA/ KB antara lain :

3. Untuk peningkatan pelayanan KB menurut Bp / Ibu pelaksanaan KB safari masih diperlukan ?

Harapan / Kebutuhan masyarakat selain kegiatan di atas :

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI ( SMD ) GIZI

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Kegiatan Program gizi antara lain :

1. Apakah Penyuluhan Gizi perlu dilakukan di tingkat masyarakat?

4. Perlukah dilakukan Pelacakan terhadap Balita Gizi Buruk/Gizi Kurang/BGM/2T ?

6. Perlukah dilakukan Pelacakan terhadap Balita Gizi Buruk/Gizi Kurang/BGM/2T ?

8. Perlukah dilakukan pemantauan terhadap Balita Gibur setiap 3 Bulan

9 Perlukah Balita diberi kapsul Vitamin A

12. Distribusi PMT perlukah dilakukan untuk Balita Gakin

13. Apakah Pemantauan Konsumsi Gizi sangat bermanfaat dilakukan ?

14. Pemeriksaan Garam beryodium ditingkat Rumah tangga perlukah dilakukan

Harapan / Kebutuhan masyarakat selain kegiatan di atas :

KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Kegiatan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit (P2P) antara lain :

Harapan / Kebutuhan masyarakat selain kegiatan di atas :

KUESIONER SMD LANSIA

A. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Kegiatan Program Kesehatan Lansia antara lain :

1. Apakah menurut anda penimbangan lansia di kelompok / Poksila masih diperlukan ?

2. Apakah masih diperlukan penyuluhan pada kelompok Lansia ?

3. Perlukah diadakan senam lansia di kelompok Poksila ?

Harapan / Kebutuhan masyarakat selain kegiatan di atas :

Anda mungkin juga menyukai