Formulir 2

Alat Bantu Pengendalian Aktualisasi

NO Kegiatan / Output/ Nilai- KontribusiTerha PenguatanNil Coach Mentor

TahapanKegiatan HasilKegiatan nilaiDasar dapVisiMisiOrga ai-
nisasi nilaiorganisasi
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan a. Menyapa pasien dan a. Saya menyapa Etika Publik Dengan Pelaksanaan Bimbingan
pendaftaran menerima berkas pasien dengan melaksanakan pendaftaran melalui
pasien rawat administrasi pasien baik, sopanserta sopan dan pendaftaran pasien pasien rawat WhatsApp
jalan. (rujukan, fotocopy mudah mudah rawat jalan yang jalan berarti dan telah
ktp, dan fotocopy dimengerti dimengerti ramah dan sopan penguatan niai dilaksanakan
kartu bpjs) bagi sehingga pasien serta komunikasi organisasi pada tanggal
pasien bpjs dan merasa terlayani yang baik, maka peduli 14Desember
fotocopy ktp bagi dengan baik. misi organisasi (bersikap adil, 2016(telah
pasien umum. yang pertama ramah)serta dilaporkan
menyelenggarakan profesional melalui
b. Mewawancarai b. Setelah selesai pelayanan (bekerja secara WhatsApp
pasien untuk mewawancarai Akuntabilitas kesehatan rujukan total dan pada tanggal
melengkapi berkas saya bertanggung bertanggung yang bermutu bertanggungja 14 Desember
dan menanyakan jawab atas setiap jawab terlaksana. wab) terwujud. 2016).
identitas pribadi data pribadi yang
untuk melengkapi saya isi dengan
data sosial pasien penggunaan Komitmen
serta poli tujuan. waktu yang Mutuwaktu
efisien sehingga efisien
pasien lebih cepat
dilayani oleh
dokter.
Pelaksanaan
pendaftaran

30
 pasien merupakan
salah satu
penyelenggaraan
pelayanan
kesehatan
dibidang rekam
medis dalam
pelaksanaan
peningkatan
mutu pelayanan.

c. Saya bersikapadil
c. Mengarahkan
tidak
pasien untuk Nasionalisme
mendahulukan
menunggu
berkas pasien
panggilan petugas adil, tidak
tertentu atau
verifikasi bpjs membeda-
kepentingan
sesuai nomor bedakan
kelompok/
antrian.
golongan, agama
ataupun suku
pelaksanaan saya
lakukan tanpa
membeda-
bedakanpasien.

31
Dokumentasi :

Gambar 1.1 Menyapa pasien dengan baik dan sopan serta menerima berkas administrasi pasien.

32
Dokumentasi :

Gambar 1.2 Mewawancarai pasien dengan komunikasi yang baik untuk

menanyakan identitas pribadi pasien.

Gambar 1.3 Mengarahkan pasien untuk menunggu panggilan petugas verifikasi bpjs

33
NO Kegiatan / Output/ HasilKegiatan Nilai- KontribusiTerh PenguatanNil Coach Mentor
TahapanKegiatan nilaiDasar adapVisiMisiOr ai-
ganisasi nilaiorganisas
i
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Melakukan a. Menerima a. Sayabertanggung jawab Akuntabilitas Dengan Pelaksanaan Bimbingan
pengisian status dari akan status pasien yang telah melaksanakan pendaftaran melalui
buku petugas diberikan kepada saya, tidak bertanggungj pendaftaran pasien rawat WhatsApp
registrasi penyimpanan memberikan kepada orang awab pasien rawat jalan berarti dan telah
rawat jalan dan yang tidak berkepentingan, jalan yang ramah penguatan niai dilaksanaka
mengurutkan dikarenakan menyangkut dan sopan serta organisasi n pada
sesuai nomor dokumen rahasia pasien. komunikasi yang peduli tanggal 14
antrian. baik, maka misi (bersikap adil, Desember
organisasi yang ramah)serta 2016 (telah
pertama profesional dilaporkan
b. Melakukan b. Dalam pelaksanaannya saya Komitmen menyelenggaraka (bekerja secara melalui
pencatatan melakukan pengisian buku Mutu n pelayanan total dan WhatsApp
dengan registrasi dengan tepat tepatdan kesehatan bertanggungja pada
memperhatika danakurat dengan melihat akurat rujukan yang wab) terwujud. tanggal 14
n setiap item tiap lembaran berkas pasien bermutu. Desember
yang akan sehingga menghasilkan data 2016)
diregistrasi dan yang akurat serta
mengecek melakukannya
kembali berkas dengan teliti dan rapi, dan
pasien sudah memeriksa kembali berkas
lengkap pada pasien dengan teliti,
status. memastikan berkas pasien
tidak tercecer atau pun
tertukar dengan pasien lain
sehingga pasien dapat
dengan mudah
34
 mendapatkan pelayanan,
nyaman, serta merasapuas
selama mendapatkan
pelayanan.

c. Saya melaksanakannya Antikorupsi

c. Memberi status dengan bertanggung jawab
kepada petugas akan status yang saya tidak berbuat
verifikasi bpjs berikan, memastikan petugas curang
sesuai urutan bpjs menerima dengan baik
antrian untuk sesuai dengan urutan antrian
di proses ke dengan jujur, tidak berbuat
tahap curang, tidak mendahulukan
berikutnya. kepentingan pribadi atau
kelompok tertentu, sehingga
selisih paham antara pasien
dan petugas pendaftaran
dapat dihindari, dan
terciptanya kepercayaan
maupun kerja sama yang baik
antara sesama petugas, dan
petugas dengan pasien.

35
Dokumentasi :

Gambar 2.1 Menerima status dari petugas penyimpanan dan mengurutkan status berdasarkan urutan antrian.

36
 Dokumentasi :

Gambar 2.2 Melakukan pencatatan pada buku registrasi dengan memperhatikan setiap item dan mengecek berkas pasien.

Gambar 2.3 Memberi status ke petugas verifikasi bpjs dengan baik

untuk diproses ke tahap selanjutnya.

37
Dokumentasi :

Gambar 2.4 Buku registrasi rawat jalan

38
NO Kegiatan / Output/ Nilai- KontribusiTe PenguatanNil Coach Mentor
TahapanKegiatan HasilKegiatan nilaiDasar rhadapVisiMi ai-
siOrganisasi nilaiorganisas
i
1 2 3 4 5 6 7 8
3. Melaksanakan a. Menerima Surat a. Saya akan Akuntabilitas Melalui Dengan Bimbingan
pemeriksaan Elegebilitas menerima SEP pelaksanaan melaksanakan melalui
kelengkapan Peserta (SEP) dari sebagai tanggung tanggung pemeriksaan pemeriksaan WhatsApp
SEP rawat petugas verifikasi jawab pekerjaan jawab kelengkapan kelengkapan dan telah
jalan. bpjs dengan bukti dan mengecek maka misi SEP maka dilaksanakan
serah terima jumlah yang tertulis organisasi penguatan nilai pada tanggal
tertulis pada buku pada buku yang kedua organisasi 14 Desember
ekspedisi dan ekspedisisebagai yakni peduli dan 2016 (telah
mengecek bukti serah terima. meningkatkan profesional dilaporkan
kembali data yang mutu dan terwujud. melalui
tertulis pada buku profesionalism WhatsApp
lalu e sumber daya pada tanggal
menandatangani manusia rumah 14 Desember
buku ekspedisi sakit terwujud. 2016)
tersebut.

b. Memeriksa
kelengkapan
diagnosa pada b. Dalam Etika Publik
Surat Elegebilitas pelaksanaannya
Peserta (SEP) dan saya akan menjalin komunikasi
mengembalikan komunikasiyangba yang baik dan
SEP yang tidak ik dan sopan
sopan
lengkap ke dengan petugas
petugas poli poli, menjelaskan
untuk dilengkapi tujuan saya

39
dengan bukti mengembalikan Komitmen
pengembalian SEP dan meminta Mutu
berupa buku untuk dilakukannya
ekspedisi. kelengkapan baik, teliti,
pengisian sehingga akurat
tidak terjadi salah
paham antara
sesama petugas,
serta melakukan
pemeriksaan
dengan baik, teliti,
bertanggung jawab
lalu menulis pada
buku ekspedisi
sebagai bukti
dokumentasi
sehingga
menghasilkan data
angka
ketidaklengkapan
yang akurat yang
kemudian data
tersebut menjadi
bahan evaluasi
bidang pelayanan
terhadap kinerja
petugas poli dalam
melengkapi SEP
petugas poli dalam
melengkapi SEP.

40
c. Mengambil Akuntabilitas
kembali SEP c. Dalam
yang pelaksanaannya tanggung
dikembalikan, saya bertanggung jawab
memastikan jawab akan SEP
kelengkapan yang telah
pengisian lalu dikembalikan,
mengurutkan memeriksa jembali
sesuai tanggal dengan teliti dan
terkecil. cermat kelengkapan
pengisian, serta
memastikan tidak
ada SEP yang
hilang atau pun
tercecer

41
Dokumentasi :

Gambar 3.1 Menerima Surat Elegebilitas Peserta (SEP) dari petugas verifikasi bpjs dengan bukti serah terima tertulis pada buku ekspedisi

42
Dokumentasi :

Gambar 3.1 Mengecek kembali data yang tertulis pada buku ekspedisi sesuai denganjumlah SEP
yang diterima.lalu menandatangani buku ekspedisi

43
Dokumentasi :

Gambar 3.2 Memeriksa kelengkapan pada Surat Elegebilitas

Peserta (SEP) dan memngembalikan SEP kepada petugas poli
untuk dilengkapi dengan bukti pengembalian berupa buku
ekspedisi.

44
Dokumentasi :

Gambar 3.3 Mengambil kembali SEP dari petugas poli, memastikan kelengkapan SEP, lalu mengurutkan SEP sesuai tanggal terkecil.

45
Dokumentasi :

Buku Ekspedisi
SEP yang sudah lengkap
SEP yang tidak lengkap

46
NO Kegiatan / Output/ Nilai- KontribusiTe PenguatanNilai Coach Mentor
TahapanKegiatan HasilKegiatan nilaiDasar rhadapVisiMi -nilaiorganisasi
siOrganisasi
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Melaksanakan a. Mengambil SEP a. Dalam pengambilan Komitmen Dengan Dengan adanya Bimbingan
penetapan yang akan dikode SEP yang akan Mutu penetapan pengkodean melalui
kode diagnosa berdasarkan dikode, saya telah kode diagnosa yang jujur, WhatsApp
dan kode tanggal terkecil. melakukannya teliti dan dengan jujur dan telah
integritas dan
tindakan dengan teliti cermat tanpa dilaksanaka
pasien rawat dancermat manipulasi profesionalisme n pada
jalan sehingga SEP tetap data maka misi pegawai sebagai tanggal 14
tersusun dengan organisasi penguatan nilai Desember
rapi dan tidak keempat yakni organisasi dapat 2016(telah
tercecer, meningkatkan terwujud. dilaporkan
pengambilan kemitraan melalui
dilakukan dengan pihak WhatsApp
berdasarkan tanggal ketiga dapat pada
terkecil untuk terwujud tanggal 14
mempermudah Desember
proses selanjutnya 2016)
dalam menginput
data.

b. Memilih, b. Dalam penetapan Anti Korupsi

menetapkan kode kode diagnosa saya
diagnosa dan telah melaksanakan jujur, tepat,
kode tindakan pengkodean dengan transparan,
pasien rawat jalan jujur, tepat, tidak
berdasarkan buku transparan tanpa
pedoman yang manipulasi data
telah ditentukan. tidak menambahi

47
 atau mengurangi memanipulasi
dan dapat data
dipertanggungjawa
bkandi kemudian
hari terhadap
penetapan kode
yang saya lakukan,
dikarenakan kode
tersebut yang akan
menjadi tarif claim
yang akan
dibayarkan bpjs ke
pihak rumah sakit .

c. Dalam
c. Menyerahkan pelaksanaannya
berkas pasien saya telah
yang telah dikode melakukan Akuntabilitas
kepada petugas pencatatan dengan
entrier JKN untuk akurat, jujur, serta tanggung
diproses ketahap transparan, tidak jawab
selanjutnya. memanipulasi data
Penyerahan serta bertanggung
dilakukan dengan jawab akan berkas
bukti serah terima yang diserahkan
pada buku untuk menghindari
ekspedisi berupa tercecernya berkas
catatan jumlah yang dapat
berkas yang merugikan rumah
diserahkan. sakit.

48
Dokumentasi :

Gambar 4.1 Mengambil SEP yang akan dikode berdasarkan tanggal terkecil

49
Dokumentasi :

Gambar 4.2 Memilih, menetapkan kode diagnosa dan kode tindakan berdasarkan buku pedoman yang digunakan

50
Dokumentasi :

Menulis pada buku ekspedisi Menyerahkan SEP kepada petugas

entrier

51
Dokumentasi :

Gambar 4.3 Menyerahkan berkas pasien yang telah dikode kepada petugas entrier JKN untuk
diproses ketahap selanjutnya.

SEP yang telah dikode

Buku panduan yang digunakan untuk mengkode

diagnosa

52
NO Kegiatan / Output/ Nilai- KontribusiTerh PenguatanNilai Coach Mentor
TahapanKegiatan HasilKegiatan nilaiDasar adapVisiMisiO -nilaiorganisasi
rganisasi
1 2 3 4 5 6 7 8
5. Melakukan a. Menerima status a. Dalam Komitmen Dalam Dengan Bimbingan
penyimpanan rawat jalan yang pelaksanaannya Mutu pelaksanaan pelaksanaan melalui
status rawat diserahkan petugas saya telah penyimpanan kegiatan WhatsApp
jalan poli dengan bukti melakukan nya cermat dan status rawat inap penyimpanan pada
serah terima pada dengan cermat teliti maka status rawat tanggal 15
buku ekspedisi lalu dan teliti dan peningkatan jalan, maka Desember
menghitung jumlah mengecek mutu dan penguatan nilai 2016 dan
status yang kembali pada profesionalisme organisasi yakni telah
diserahkankan dan buku ekspedisi sumber daya profesional dan dilaksanaka
melakukan sehingga dapat manusia rumah inovatif dapat n pada
pengecekan kembali diketahui data sakit yang terwujud. tanggal 15
pada buku ekspedisi tertulis sesuai atau merupakan misi Desember
dengan jumlah status tidak dengan kedua organisasi 2016 (telah
yang diterima jumlah status yang saya dapat dilaporkan
saya terima. terwujud. melalui
WhatsApp
b. Mensortir status b. Saya telah Akuntabilitas pada
yang telah diterima melakukan tanggal 15
berdasarkan bertanggung
dengan rapi, Desember
penomoran status jawab
teratur dan teliti 2016)
pada rak serta
penyimpanan untuk bertanggungjawa
memudahkan batas setiap status
penyimpanan. yang disortir,
sehingga status
tidak tercecer.

53
c. Menyimpan status Komitmen
berdasarkan c. Saya telah Mutu
penomoran yang ada melakukan
pada rak penyimpanan rapi, teliti,
penyimpana dengan teliti, rapi, tepat sasaran
tepat sasaran
serta bertanggung
jawab akan status
yang saya simpan
sehingga
pmemudahkan
petugas mencari
status keesokan
harinya

54
Dokumentasi :

Gambar 5.1 Menerima status rawat jalan yang diserahkan petugas poli dengan bukti serah terima pada buku ekspedisi dan mengecek
kembali jumlah status.

55
Gambar 5.1 Mensortir status yang telah diterima berdasarkan penomoran pada rak penyimpanan

56
 Gambar 5.3 Menyimpan status berdasarkan
penomoran pada rak penyimpanan.

57
NO Kegiatan / Output/ Nilai- KontribusiTerh PenguatanNil Coach Mentor
TahapanKegiatan HasilKegiatan nilaiDasar adapVisiMisiO ai-
rganisasi nilaiorganisas
i
1 2 3 4 5 6 7 8
6. Melaksanakan a. Menerima a. Dalam menerima Akuntabilitas Dengan Dengan Bimbingan
pencarian status berkas berkas pelaksanaan pelaksanaan melalui
rawat jalan. administrasi sayabertanggung bertanggung kegiatan ini misi kegiatan WhatsApp
pasien dari jawab atas berkas jawab kedua organisasi pencarian pada tanggal
petugas yang saya terima dan yaitu status maka 15 Desember
pendaftaran teliti dalam penyelengaraanp penguatan nilai 2016 dan
dan memperhatikan elayanan organisasi telah
mengurutkan urutan antrian . kesehatan yang yakni dilaksanakan
nya bermutu dan profesional dan pada tanggal
berdasarkan meningkatkan integritas 15Desember
nomor antrian. profesionalisme petugas 2016(telah
sumber daya terwujud dilaporkan
b. Melakukan b. Dalam pelaksanaan manusia rumah melalui
pencarian pencarian status saya Nasionalisme sakit terwujud. WhatsApp
status yang mencari dengan pada tanggal
dimulai dari memperhatikan tidak 15 Desember
urutan antrian sistem penomoran membeda- 2016)
terkecil dan yang ada pada rak bedakan
hanya mencari penyimpanan, serta agama, suku
berkas yang mencari status tanpa dan golongan
diberikan mendahulukan
petugas orang-orang
pendaftaran. tertentu, tidak
membeda-bedakan
agama, golongan,

58
 suku dan mencari
dengan teliti dan
tepat sehingga tidak
terjadi kesalahan saat
status di
c. Memastikan distribusikan. Komitmen
ketepatan Mutu
status yang c. Saya telah
telah dicari melaksanakannya tepat dan teliti
dengan cara dengan tepat
menyesuaikan danteliti,
berkas dan memastikan
status yang bahwasanya status
telah telah sesuai sehingga
didapatkan tidak terjadi kendala
lalu ataupun masalah
memberikan pada tahapan
kepada selanjutnya.
petugas
pendaftaran

59
Dokumentasi :

Gambar 6.1 Menerima berkas administrasi pasien dari petugas pendaftaran dan mengurutkan berdasarkan nomor antrian

60
Dokumentasi :

Gambar 6.2 Melakukan pencarian status yang dimulai dari urutan antrian terkecil.

61
Dokumentasi :

Gambar 6.3 Memastikan ketepatan status yang telah dicari lalu memberikan kepada petugas pendaftaran.

62
NO Kegiatan / Output/ Nilai- KontribusiTerh PenguatanNilai Coach Mentor
TahapanKegiatan HasilKegiatan nilaiDasar adapVisiMisiO -nilaiorganisasi
rganisasi
1 2 3 4 5 6 7 8
7. Melaksanakan a. Menghitung a. Dalam Komitmen Dengan adanya Dalam Bimbingan
assembling jumlah status pelaksanaannya Mutu kegiatan pelaksanaan melalui
status rawat yang akan di saya telah pelaksanaan kegiatan WhatsApp
inap assembling, dan melakukan cermat dan assembling assembling pada
menyiapkan alat perhitungan dengan teliti maka misi kedua status rawat inap tanggal 17
untuk cermat dan teliti organisasi yaitu dengan cermat Desember
pelaksaannnya sehingga tidak ada meningkatkan dan teliti 2016 dan
status yang tercecer profesionalisme, terwujudnya telah
yang berdampak kompetensi nilai dilaksanaka
pada proses sumber daya penguatanorgani n pada
pengklaiman. manusia rumah sasi, yaitu tanggal 17
sakit dapat integritas serta Desember
b. Mengeluarkan b. Saya telah Akuntabilitas terwujud. profesionalisme 2016 (telah
status dari map melaksanakan petugas. dilaporkan
status dan assembling dengan bertanggung melalui
mengecek bertanggung jawab jawab WhatsApp
pengisian akan informasi pada
kemudian yang ada pada tanggal 17
mengeluarkan status dengan tidak Desember
formulir yang menyebarluaskan 2016)
kosong (tidak riwayat penyakit
digunakan) dari pasien kepada
susunan nya lalu pihak yang tidak
menyusun, berkepentingn dan
merakit serta teliti dalam
merapikan penyusunan.

63
 kembali status
sesuai prosedur
yang ditetapkan
oleh rumah sakit.

c. Saya telah
c. Mengumpulkan melakukan dengan
tumpukan teliti, Komitmen
formulir yang memperhatikan tiap Mutu
tidak digunakan, lembaran yang
merapikan dan tidak digunakan rapi, teliti,
mengelompokka sehingga menjadi tepat sasaran
n berdasarkan bentuk laporan
nomor urutan, kepada atasan
mencatat jumlah sebagai bahan
formulir yang evaluasi untuk
tidak digunakan mengetahui tingkat
lalu efisiensi
menyerahkan ke penggunaan
petugas terkait. formulir

64
Dokumentasi :

Gambar 7.1 Menghitung jumlah status yang akan di assembling

65
 Gambar 7.1 Menyiapkan alat untuk
pelaksanaannya

66
Dokumentasi :

Gambar 7.2 Mengeluarkan status dari map status, mengecek dan mengeluarkan formulir kosong (formulir
yang tidak digunakan)

67
Dokumentasi :

68
Gambar 7.2 Menyusun, merakit kembali status sesuai prosedur yang ditetapkan.

69
Dokumentasi :

Merapikan formulir-formulir yang tidak

digunakan

70
Dokumentasi :

Gambar 7.3 Mengumpulkan tumpukan formulir yang tidak digunakan, merapikan, dan mengelompokkan serta mencatat jumlah
formulir yang tidak digunakan

71
Dokumentasi :

Menyerahkan tumpukan formulir yang tidak digunakan ke petugas terkait.

72