FORMULIR REGISTRASI

RESERTIFIKASI APOTEKER
Kepada Yth.
Ketua PD-IAI JAWA TIMUR Diterima tanggal : ............................
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Resertifikasi dengan data sebagai berikut :

Nama Lengkap, gelar :

Tempat / Tanggal lahir :

No.KTP :

No.KTA :

Alamat lengkap (sesuai KTP) :

No.Handphone :

Alamat email :

Nama dan alamat tempat praktek / :

kerja

No. STRA : Masa berlaku : / /

No. Sertifikat Kompetensi : Masa berlaku : / /

PC-IAI asal :

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :

1. Fotocopy / Scan KTP yang masih berlaku
2. Fotocopy / Scan KTA yang masih berlaku
3. Fotocopy / Scan STRA yang masih berlaku
4. Fotocopy / Scan SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh ( bagi yang praktek/kerja profesi)
5. Fotocopy / Scan SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
6. Fotocopy / Scan Sertifikat Kompetensi Profesi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
7. Formulir Self Assessment
8. Fotocopy / Scan sertifikat Kegiatan Ilmiah Lisan (Simposium/Temu Ilmiah, Seminar,
Lokakarya, Semiloka, Diskusi Panel, Pertemuan Klinik dan Penataran Etik Profesi) serta
publikasi dalam Konferensi/Konggres Ilmiah yang telah dilegalisir oleh PC-IAI setempat.

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Sidoarjo, 7 Juli 2013

Pemohon,

Retno Indah Ningrum, S. Farm., Apt

Nama lengkap & tanda tangan