Introduccin

El absceso periodontal es un acumulo localizado de pus. Este pus resulta de la

actuacin de los polimorfonucleares contra las bacterias o sus productos, y
est compuesto principalmente por clulas muertas, detritus,
poliformonucleares y macrfagos.

Se caracteriza por una bolsa periodontal profunda con exudado inflamatorio en

su interior y cuyo orificio de drenaje se cierra. Como los productos txicos
generados por las bacterias en el interior de la bolsa no tienen por donde salir,
se acumulan en el fondo de la bolsa periodontal y con ellos todo el contenido
inflamatorio lo que origina el absceso periodontal.

La enca se presenta como una elevacin redondeada u ovoide de aspecto

edematoso, correspondiente a la superficie lateral de la raz. La forma y
consistencia varan, en algunos casos presentan forma de cpula y es
relativamente firme, en otros casos su forma es puntiaguda y la consistencia
blanda. Por lo general una suave presin digital sobre la lesin provoca la
salida del pus por la luz de la bolsa. Este absceso suele ir acompaado de
dolor a la palpacin, y a la percusin, pulstil, irradiado y movilidad dentaria.
Puede acompaarse de malestar general, fiebre, leucocitosis y adenomegalia.

Su imagen radiogrfica se describe como la de una zona localizada de

radiolcidez relacionada con la cara lateral de la raz, sin embargo debe
tenerse en cuenta que en las caras libres su presencia se enmascara con la
radiopacidad de la raz, las lesiones interproximales son desde el punto de vista
radiogrfico, las que mejor se observan.

En cuanto a la Microbiologa podemos localizar a bacterias

como: Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella
intermedia, Tanerella forsithya, Peptostreptococos micros.

El diagnstico se basa fundamentalmente en los hallazgos clnicos, aunque en

determinados casos la radiografa puede brindar ayuda. El pronstico es
favorable en dependencia de la enfermedad que exista previamente.

Entre las opciones antibiticas tenemos amoxicilina de 500mg que ser una
primer dosis de 1 mg y despus de 500mg cada 8 hrs por 3 a 5 das o bien en
caso de una alergia a penicilina la opcin es la clindamicina con una primer
dosis de 600 mg y despus 300mg cada 6 hrs por 3 a 5 das.
 1. Abscesos periodontales

Los abscesos periodontales se definen tambin como una lesin supurativa

localizada en la pared blanda de la bolsa con destruccin de tejidos
periodontales.

2. Clasificacin

Se han propuesto diversas clasificaciones para los abscesos periodontales:

crnico o agudo, nico o mltiple, gingival o periodontal, segn ocurran en los
tejidos periodontales de sostn o en la enca.

2.1 Segn su localizacin:

Absceso Gingival.- caracterizado por ser una infeccin purulenta localizada en

la enca marginal o papila interdental. Estn vinculados con la impactacin de
objetos extraos, con frecuencia semillas, granos de maz o cscaras de
nueces, comida impactada, espinas de pescado o an, una cerda del cepillo
dental que se introduce por la fuerza dentro del tejido gingival por el surco
gingival o el saco, lo que facilita la entrada y proliferacin de las bacterias.
Absceso Periodontal.- caracterizado por ser una infeccin purulenta
localizada con destruccin del ligamento periodontal y hueso alveolar.

Absceso Pericoronal o Pericoronario.- caracterizado por ser una infeccin

purulenta localizada alrededor de una corona de un diente parcialmente
erupcionado. Los terceros molares mandibulares son los dientes que con
mayor frecuencia tienen absceso pericoronario, tambin llamado pericoronitis
pericoronaritis; sin embargo, tambin se afectan los terceros molares maxilares
o los molares distales de cualquier arco. En sta la superficie oclusal del diente
afectado est cubierta con una capa de tejido gingival denominada oprculo.
Esta cubre de manera parcial la corona del diente durante la erupcin y
persiste despus de la erupcin parcial o completa, en particular si existe poco
espacio para una erupcin pasiva completa de la enca despus que el diente
erupciona. Con la acumulacin de bacterias, el colgajo sobre la superficie
oclusal presenta inflamacin aguda sumamente dolorosa, que entra en oclusin
con el diente opuesto y se traumatiza durante la masticacin. Con la
inflamacin en aumento, la condicin se hace ms grave, aumenta de tamao y
es posible la presencia de trismus y temperatura elevada; tambin hay
acumulacin de exudado inflamatorio en los tejidos adyacentes.

Carranza tambin clasifica los abscesos periodontales segn su localizacin,

pero los diferencia en: abscesos en los tejidos periodontales de soporte junto a
la regin lateral de la raz, en dicho estado, por lo general hay una fstula en el
hueso, que se extiende en sentido lateral desde un absceso hasta la superficie
exterior y abscesos en la pared blanda de un saco periodontal profundo.
2.2 Segn su comportamiento.

La clasificacin ms racional es la que se basa en criterios etiolgicos.

Conforme a la causa del proceso infeccioso agudo pueden ocurrir dos tipos de
abscesos: Abscesos relacionados con Periodontitis, y los no relacionados.

Los pacientes acuden a la clnica en situacin de urgencia, pudiendo presentar

dos cuadros clnicos diferentes, como son los abscesos con y sin destruccin
periodontal. Este enfoque clnico y etiolgico le parece ms correcto que el
preconizado por Herrera, que clasifica en absceso periodontal con periodontitis
y absceso periodontal sin periodontitis, pues se entiende que todos los
abscesos periodontales van a tener en una u otra forma un proceso
inflamatorio.

2.2.1 Absceso con destruccin periodontal

Aparece en un saco periodontal preexistente, que puede ser:

Absceso por exacerbacin de una lesin crnica.- Debido a un cambio en

la virulencia de las bacterias subgingivales o a una disminucin de las defensas
sistmicas del hospedador. A este grupo pertenecen los abscesos que
aparecen en la fase de mantenimiento del tratamiento periodontal, periodontitis
recurrente o en periodontitis no tratada o refractaria.

Absceso postratamiento.- A este grupo pertenece el absceso periodontal que

aparece despus de la ciruga (postquirrgicos), relacionado con un raspado
incompleto o, una sutura o una membrana de regeneracin periodontal.
Tenemos tambin el absceso periodontal que aparece en la fase posterior al
raspado, en el que, postraspado por una instrumentacin radicular defectuosa,
han quedado restos de clculo, o bien que hayan sido empujados hacia los
tejidos periodontales profundos. Hay otro grupo, el absceso periodontal
postantimicrobianos, que es el que aparece en pacientes que
toman antimicrobianos sistmicos sin una correcta
instrumentacin, por lo que la microbiota puede cambiar y
desarrollar una sobreinfeccin y un absceso.
Los abscesos dentoalveolares por lesiones combinadas endoperiodontales,
pueden ser:

Lesin primaria endodntica con afeccin secundaria periodontal.- La

prdida sea comienza por una causa del complejo dentino-pulpar (necrosis);
despus se produce la afectacin periodontal.

Lesin primaria periodontal con afeccin secundaria endodntica.- La

prdida sea es causada por un problema periodontal generalizado o
localizado, al evolucionar, las bacterias contaminan el complejo dentino-pulpar
y producen la necrosis.

Absceso sin destruccin periodontal.

Se desarrolla en pacientes sin sacos periodontales preexistente. A este tipo

pertenecen los siguientes:

Absceso por impactacin relacionado con la presencia e impactacin de

cuerpos extraos en el surco gingival o por higiene bucal traumtica si se
relaciona con las cerdas del cepillo de dientes equivaldra ste a un absceso
gingival o absceso de higiene bucal y dispositivos ortodnticos, partculas de
alimentos.

Absceso radicular relacionado con la morfologa de sta, como son los casos
de reabsorcin radicular externa y desgarro del cemento radicular o lgrimas
de cemento, perforaciones endodncicas, diente figurado, diente invaginado.
Este grupo se interrelaciona claramente con el de absceso dentoalveolar.

Se presentan los signos clsicos de toda inflamacin aguda con aumento de

tamao, enrojecimiento y dolor. El paciente acude a la clnica en una situacin
aguda de dolor localizado a nivel de una zona topogrfica limitada, y cuya
exploracin es fcil de realizar. Existen adenopatas satlites, movilidad del
diente, a veces extrusin y dolor a la simple percusin. A veces puede existir
una elevacin de la temperatura.

2.3 Segn su evolucin clnica

Agudos.- Que aparecen de forma rpida, en muchos casos puede expulsarse

el contenido purulento del margen gingival mediante la presin digital.
Generalmente la elevacin es de forma ovoide en la enca con una coloracin
roja y edematosa. Al no tratarse o tratarse mal podr evolucionar al tipo
crnico.
Crnicos.- Que se presentan como una fstula que se abre a nivel de la
mucosa gingival. Realizando un sondaje de esta fstula, nos encontramos con
un trayecto fistuloso en la profundidad de los tejidos periodontales. En la
superficie de la fstula puede haber tejido de granulacin. Suele ser
asintomtico en los perodos de latencia; se reagudiza espordicamente y
presenta dolor, elevacin del diente y movilidad, la exudacin es de tipo
intermitente.

La imagen radiogrfica es una zona radiolcida junto a la raz del diente causal.
Podemos hacer una radiografa simple y otra recorriendo el trayecto fistuloso
con una sonda de exploracin, con un explorador bucal, o una punta de
gutapercha.

2.4 Segn el nmero:

Pueden ser:

nicos.- Cuando la lesin es solitaria y solo afecta a un diente.

Mltiples.- Cuando se trata de un grupo de lesiones que afectan a varias

piezas dentarias.
 3. Etiopatologa

El absceso gingival compromete la

papila o margen gingival y suelen
ser causado por un objeto extrao
que se queda inscrustado. Los
abscesos periodontales se van a
producir en una bolsa periodontal
preexistente que por alguna razn
se ha obliterado y en la que hay
una falta de drenaje lo que va a
originar una activacin o
propagacin de bacterias
periodontopatgenas que invaden tejidos periodontales previamente intactos,
entonces el absceso periodontal corresponde al caso en el cual hay una
enfermedad periodontal preexistente y tambin en el caso de una periodontitis
no tratada, del mismo modo puede ocurrir cuando se desarrolla la terapia
periodontal activa y en fase de mantenimiento.

Los factores predisponentes de abscesos periodontales son muy diversos,

pueden ser locales o sistmicos; en el caso de factores locales, un factor
predisponente frecuente es el raspado y alisado radicular que no es realizado
con minuciosidad y en el que se dejan clculos que obliteran los surcos
gingivales, o en el caso que se haya realizado slo raspado supragingival
dejando trtaro infragingival sin retirar; tambin procedimientos iatrgenos
como restauraciones desbordantes que impactan el margen gingival y la papila,
ciruga periodontal en la que se ha dejado algn resto de material de sutura,
cemento quirrgico, u otro cuerpo extrao que va a actuar como irritante local;
tambin pueden ser causado por perforaciones endodnticas iatrgenas ,
impaccin de cuerpos extraos como aditamentos de higiene tipo briznas de
cepillos, materiales ortodnticos como bandas y ligaduras.

Otro factor local que merece especial atencin son las infecciones virales las
cuales guardaran una relacin estrecha con los abscesos periodontales en
especial los virus tipos citomegalovirus humano (HCMV) y virus de Epstein Barr
(EBV). Se ha observado que la infeccion viral disminuye las respuestas del
husped y sirve de plataforma para la invasin bacteriana establecindose una
vinculacin sinrgica entre las bacterias y los virus, los patgenos se adhieren
mejor a las clulas, aumentan su capacidad de celular, y se potencian otros
factores de virulencia (Saygun et al)10. Por otro lado, dentro de los factores
sistmicos que suelen predisponer la aparicin de abscesos periodontales se
encuentra la diabetes mellitus tipo II no controlada, por causa de la menor
resistencia inmunolgica del husped, disminucin de la quimiotaxis,
fagocitosis y actividad bactericida leucocitaria, los cambios vasculares, el
metabolismo alterado del colgeno, as como la disfuncin de la interaccin
entre la glicosilacin avanzada y sus productos finales con los receptores
celulares. En la hiperglicemia ocurren consecuencias crticas por la
acumulacin de productos finales de la glicosilacin no enzimtica y oxidacin
de protenas y lpidos, estos productos finales o AGEs se acumulan en plasma,
y enca de pacientes diabticos.

4. Microorganismos causales de los abscesos periodontales

La primera caracterstica es que los abscesos periodontales no muestran una

microbiota especfica, los patgenos son los mismos que se encuentran en
otras enfermedades periodontales infecciosas, como es el caso de la Prevotella
intemedia, Prevotella nigrescens Porfiromona gingivalis, Fusobacterium
nucleatum, Tanerella forsythensis. En algunos estudios realizados muestran
mayor prevalencia de Fusobacterium nucleatum, Prevotella intemedia y
Porfiromona gingivalis, estos patgenos periodontales tienen cepas altamente
virulentas. Si se utilizan tcnicas aer- bicas el microorganismo ms
frecuentemente aislado del exudado de absceso periodontal es el Streptococo
viridans, comensal abundante en cavidad oral, que puede ser alfa o beta
hemoltico y causante de endocardtis bacteriana.

5. Lesiones endoperiodontales

En estos casos encontramos por un lado una lesin periapical

independientemente surgida de una pulpa necrtica y por otro lado una lesin
periodontal independiente que avanza hacia la lesin periapical. Estas lesiones
inicialmente no se comunican pero si se las deja progresar probablemente lo
hagan. Ambos procesos ocurren en un mismo diente pudiendo haber o no
comunicacin entre ellos. En una lesin endoperiodontal verdadera
encontramos:

A. La pulpa del diente afectado debe estar necrtica

B. La prdida de insercin y la reabsorcin sea debe ser hasta el pice o a la

zona de un conducto lateral afectado
C. El tratamiento a realizar incluye tratamiento endodntico y periodontal. Para
diagnosticar esta lesin debemos evaluar las dos reas endodntica y
periodontal por separado y luego valorarlas en conjunto. Para ello nos valemos
de signos y sntomas tales como el dolor, estudio radiogrfico, test de vitalidad
pulpar, sondaje clnico y evaluacin clnica.

6. Tratamiento

El tratamiento del absceso periodontal comprende casi siempre dos etapas:

1) Manejo de la lesin aguda

2) Tratamiento adecuado de la lesin original o residual, una vez controlada la

situacin de emergencia.

Para el tratamiento de la lesin aguda se propusieron algunas alternativas,

como:

1) Incisin y drenaje

2) Raspado y alisado radicular

3) Ciruga periodontal

4) Uso de diferentes antibiticos por va sistmica

5) Extraccin dental.

A pesar de que algunos autores recomendaron un tratamiento mecnico puro

que incluye el drenaje quirrgico a travs de la bolsa o el raspado y alisado de
la superficie radicular y la compresin y el desbridamiento de la pared de los
tejidos blandos, este tratamiento puramente mecnico puede causar daos
irreversibles a los tejidos periodontales sanos adyacentes a la lesin. Estos
daos pueden ocurrir en especial si la tumefaccin es difusa o est asociada
con una tensin tisular importante.
A los efectos de evitar lesiones al tejido periodontal sano se recomienda utilizar
antibiticos por va sistmica como tratamiento inicial nico en los abscesos
con tumefaccin, tensin y dolor acentuados. En esos casos, una vez remitida
la situacin aguda se efecta el desbridamiento mecnico que incluye el
alisado radicular.

El efecto del tratamiento de los abscesos ha sido determinado solo en algunos

estudios. Smith y Davies estudiaron 62 abscesos en 55 pacientes. El
tratamiento que estos autores propusieron incluy: incisin, drenaje y
metronidazol sistmico (200 mg tres veces por da durante 5 das) y despus
de la fase aguda, un tratamiento periodontal convencional. Hafstrm
recomendaron drenaje, irrigacin y desbridamiento supragingival junto con una
terapia sistmica con tetraciclina durante 2 semanas.

Resultados igualmente buenos se obtuvieron en un estudio controlado paralelo

reciente en el cual se usaron dos regmenes con antibiticos sistmicos
(amoxicilina/clavulonato, 500+125 mg tres veces por da durante 8 das; y
azitromicina 500 mg una vez por da durante 3 das) como nica medida
durante la fase inicial de la terapia. Este rgimen fue seguido de un tratamiento
periodontal regular una vez resuelta la fase aguda.

El estudio demostr que el proceso infeccioso en el absceso periodontal agudo

era controlado mediante antibiticos sistmicos sin desbridamiento previo o
simultneo. El resultado clnico a corto plazo con el uso de ambos regmenes
de antibiticos fue exitoso. Produjeron el rpido control del dolor, la reduccin
significativa del edema, el enrojecimiento y la tumefaccin; adems, la
supuracin fue eliminada casi por completo. Los parmetros periodontales,
como el sangrado y la profundidad de sondeo periodontal, tambin fueron
reducidos significativamente. Los resultados a corto plazo de estudios mi-
crobiolgicos demostraron una reduccin de la microbiota en el absceso y de la
cantidad de patgenos periodontales seleccionados. Sin embargo, ninguna de
las terapias con antibiticos fue capaz de resolver por completo la infeccin.

Esto implica que el desbridamiento mecnico, que a veces incluye medios

quirrgicos, es una medida esencial en el tratamiento definitivo de un absceso
periodontal.
Agente Eficaz contra Propiedades
Antimicrobia
no
Penicilina V Estreptococos y algunos Mal absorbido, afectado por p
Amoxicilina anaerobios
La mayora estrictos
de las especies lactamasas, bactericida
Bien absorbido, afectado por p
grampositivas bucales y lactamasas, pero puede ser protegido
Cefalexina muchas gramnegativas
Estreptococos anaerobios, con cido
Bien clavulnico,
absorbido, bactericida
afectado por p
anaerobios estrictos, lactamasas, ineficaz contra
Ceftibuten anaerobios
Bacilos facultativos amplio
gramnegativos; estafilococos
Resistente meticilinorresistentes,
a la mayora de las (3
espectro contra bacterias bactericida
lactamasas, bactericida, ineficaz contra
Clindamicina gramnegativas
Cocos y grampositivas
grampositivos, incluidos estafilococos y seudomonas
Bacteriosttico o bactericida segn la
estafilococos concentracin local y la susceptibilidad
del patgeno; medicamento de eleccin
en caso de diseminacin local rpida
Metronidazol Anaerobios grampositivos y Bien absorbido, ineficaz contra
gramnegativos bacterias facultativas, bactericida
Azitromicina La mayora de las bacterias Buena concentracin en los tejidos,
grampositivas y bacteriosttico para la mayora de los
gramnegativas, muchos patgenos
anaerobios estrictos