Cuello
Triangulo posterior:
Limitado por:
Borde posterior del musculo esternocleidomastoideo, la clavcula hacia abajo, y el borde superior del musculo trapecio hacia atrs.
INSPECCION:
Pasos:
-Explicarle el examen, pedirle que se descubra el trax, que se sienta y extienda ligeramente el cuello.
-Examinar de frente y a los lados:
Color, msculos, lmites de los tringulos, estructuras vasculares, alineacin trquea, simetra.
Solicitar movimientos de la cabeza:
Flexin, extensin, rotacin, inclinacin y circunduccin. Evaluar la ejecucin.
Indicarle que se vista.
-Explique el examen a su paciente, solictele descubrirse el trax y sentarse con la cabeza fija en ligera extensin.
-Colquese ENFRENTE y determine los tringulos del cuello.
-Palpe el lado DERECHO con los dedos INDICE, MEDIO Y ANULAR de la mano DIESTRA, con mov. rotatorios, en ambos tringulos.
-Palpe la piel y aprecie sus pormenores, as como msculos, ganglios, alineacin de la trquea. Perciba pulso CAROTIDEO.
-Repita en el lado izquierdo con la mano DERECHA.
-Indicarle que se vista.
-Explique el examen a su paciente, solictele descubrirse el trax y sentarse con la cabeza fija en ligera extensin.
-Colquese DETRS del paciente.
-Palpe con la mano DERECHA los tringulos anterior y posterior DERECHOS.
-Examine msculos, ganglios y alineacin de la trquea.
-Palpe con la mano IZQUIERDA los tringulos anterior y posterior IZQUIERDOS, evaluando msculos, ganglios y alineacin de la trquea.
-Indquele que se vista.
Para la palpacin ganglionar, se realiza con la parte palmar y la punta de los dedos 2, 3, y 4, con mov. verticales, horizontales y rotatorios.
Establezca caractersticas como: localizacin, temperatura, tamao, consistencia, movilidad y sensibilidad. No deben superar los 0.8cm, de
forma oval y consistencia firme y elstica.
-Explique el examen a su paciente, solictele descubrirse el trax y sentarse con la cabeza ligeramente inclinada a la IZQUIERDA.
-Sitese frente a l.
-Coloque los dedos pulgares en la parte inf. del cuello, ARRIBA del hueco esternal.
-Con el pulgar DERECHO desplace gentilmente la trquea y con el pulpejo izq., palpe el LOBULO GLANDULAR DERECHO.
-Repita los pasos para el examen del lado contralateral.
-Ponga al paciente a beber agua por sorbos.
-Palpe el desplazamiento de la glndula con cada deglucin (o de la trquea en su defecto).
-Indquele que se vista.
-Explique el examen a su paciente, solictele descubrirse el trax y sentarse con la cabeza ligeramente inclinada la DERECHA.
-Sitese detrs de l.
-Desplace el esternocleidomastoideo derecho con los dedos ndice, medio y anular derechos y palpe el espacio entre este musculo y la trquea,
con los dedos de la mano izquierda.
-Ponga al paciente a beber sorbos de agua.
-Palpe el desplazamiento de la glndula con cada deglucin (o de la trquea en su defecto).
-Repita el procedimiento para el lado izquierdo, con las manos en disposicin inversa.
-Indquele que se vista.
En los dos exmenes anteriores, interprete: caractersticas de la glndula si es percibida: tamao, forma, extensin, sensibilidad, consistencia:
dura, firme, nodular.
GLANDULA TIROIDES:
Con relacin a la glndula tiroides, en el INTERROGATORIO, deben recordarse los siguientes sntomas:
Hipertiroidismo: cambio funcional con relacin al exceso de hormonas tiroideas, en especial la Tiroxina, que da lugar a que la mayora de
aparatos y sistemas de nuestro organismo funcionen aceleradamente y el metabolismo general aumente.
Cuando se presenta esta situacin, se encuentran OJOS SALTONES, o PROPTOSIS.
Existen tres signos que ponen en evidencia esta alteracin:
SIGNO DE JOFFROY:
-Explique el examen a su paciente.
-Pdale que se siente y permanezca con la cabeza erguida.
-Colquese frente a el-
-Solictele que dirija la mirada arriba y observe la ejecucin.
-Interprete el resultado: desplazamiento de ambos globos oculares y formacin de pliegues frontales.
Se evala la capacidad de arrugar la frente al mirar hacia arriba. En estados hipertiroideos existe cierta incapacidad para arrugar la frente.
En el hipotiroidismo:
Puede darse la fvea. Al provocarse la impresin digital del examinador, particularmente al nivel pretibial, se deja la huella deprimida y
decolorada, por un tiempo relativamente largo. Esto es fvea.
Cretinismo: se presenta como hipofuncin tiroidea (hipotiroidismo) desde la infancia. La inspeccin de estos sujetos hace evidente: enanismo
con retardo mental, lengua gruesa y protuida, abdomen prominente, facies abotagada y respuestas lentas. A la palpacin se evidencia: piel fra,
seca, gruesa y spera, as como edema subcutneo, duro, poco depresible.
En adultos, el hipotiroidismo se conoce como Mixedema.
PARATIROIDES:
En el interrogatorio se debe recordar preguntar por los siguientes sntomas:
Letargo, nausea, vmitos.
Rigidez y espasticidad muscular.
Dificultad respiratoria.
Cambios de temperatura y hormigueos.
Hipoparatiroidismo:
Puede ser secundario a ciruga, en donde se remueve la glndula tiroides e inadvertidamente se remueven las glndulas paratiroides. Los
hallazgos por descenso de parathormona y calcio sanguneo se manifiesta por aumento de tono e hiperexcitabilidad muscular.
Si el descenso de calcio es importante se presenta Tetania, la cual se puede evidenciar con los signos siguientes:
SIGNO DE CHVOSTEK:
-Explquele el examen a su paciente, pdale que se siente y permanezca con la cabeza erguida.
-Percuta por debajo de la apfisis cigomtica y frente al trago de la oreja derecha, con el dedo ndice y medio, varias veces.
-Observe cualquier movimiento en labios y prpados.
-Repita el procedimiento para el lado izquierdo.
-Interprete el resultado: movimientos bilaterales obtenidos a nivel orbicular, boca y parpados.
SIGNO DE TROUSSEAU:
-Explique el examen a su paciente, pdale que se sienta y descubra extremidades superiores.
-Colquele el brazalete de esfigmo por arriba del pliegue del codo.
-Insufle la perilla de goma, hasta 100mm Hg de mercurio en el manmetro. Mantenga esa cifra por 3 minutos.
-Pregunte por alteraciones en la sensibilidad distal y observe los cambios en la postura de la mueca y dedos.
-pdale que se vista.
-Intrprete: movilidad o inmovilidad de la mueca y dedos y presencia posiciones anormales.
CAPTULO 15
EXAMEN DEL TRAX
INTERROGATORIO:
Dolor: Existen 2 tipos, el que depende de alteraciones de las paredes torcicas y el originado en el contenido del trax.
Disnea: La respiracin normal se llama eupnea. Sensacin desagradable que origina la respiracin difcil. Su origen puede ser
cardiaco o pulmonar y existen varios tipos:
1. Disnea de esfuerzo: Aparece al hacer ejercicio.
2. Disnea continua: Aparece aun estando en reposo.
3. Disnea paroxstica: Aparece en forma brusca, tiene carcter de ataque.
4. Ortopnea: Aparece en decbito horizontal.
Edema: Acumulacin de lquidos manifestado por hinchazn.
Expectoracin: Eliminacin de materias contenidas en el rbol respiratorio a travs de la tos.
Hemoptisis: Expulsin de sangre por la boca mediante la tos.
Lipotimia: Desfallecimiento y prdida pasajera de la conciencia por falta de irrigacin sangunea al cerebro.
Palpitaciones: Manifestacin conciente de la actividad cardiaca (la persona siente las contracciones cardiacas)
Tos: Movimientos espiratorios bruscos y violentos.
Vmica: Salida brusca mediante la tos de una cantidad grande de pus o lquido de otra naturaleza contenida en los bronquios y
pulmones.
EXAMEN FSICO:
Signos generales: Debemos notar lo siguiente:
1. Marcha
2. Actitudes anormales
3. Facies que se adquiere con caractersticas especiales por determinada patologa.
4. Cianosis
5. Edema
6. Estado de las extremidades
7. Presencia de circulacin venosa colateral.
Puntos de referencia anatmicos:
ngulo de Louis o ngulo esternal.
Numeracin costal y espacios intercostales: Para encontrarla se ponen los dedos ndice y medio de manera que la segunda costilla
quede entre ellos (la 2 costilla esta identificada x el ngulo de Louis). Arriba de esta costilla se encuentra el primer espacio
intercostal y abajo el segundo. A partir de estos se cuentan los dems.
Escpula: Su borde posterior corresponde a la 2 costilla en la parte posterior y su ngulo inferior coincide con la 7 costilla.
LNEAS VERTICALES:
Al principio de todos hay que explicarle el examen al paciente, pedirle que se siente y se desvista hasta la cintura. Al final hay que interpretar
las caractersticas de las lneas y los puntos anatmicos de referencia.
Lnea medioesternal:
Trace una lnea que se inicia en el punto de la horquilla esternal hasta la punta del apndice xifoides.
Lneas verticales esternales:
Trace una lnea a la derecha e izquierda de la articulacin esternoclavicular y prolongue sobre el reborde costal, hasta llegar a la lnea
axilar anterior.
Lnea vertical medio-clavicular:
Trace a derecha e izquierda una lnea vertical que se inicie en el tercio medio de la clavcula y descienda al ltimo arco costal.
Lnea axilar anterior:
Solictele al paciente que coloque las palmas de las manos detrs de la cabeza.
Trace a derecha e izquierda una lnea vertical que parta del borde anterior de la axila, hasta el ltimo arco costal.
Lnea vertical axilar media o medio axilar:
Pida que site las palmas de las manos detrs de la cabeza.
Trace a derecha e izquierda una lnea vertical, del vrtice de la axila hasta el ltimo arco costal.
Lnea vertical axilar poterior:
Solictele que eleve los brazos con las palmas de las manos detrs de su cabeza.
Trace a derecha e izquierda una lnea vertical del borde posterior de la axila, en los lados del trax, hasta el reborde de las ltimas
costillas.
Lnea vertical escapular:
Trace a derecha e izquierda, una lnea vertical del punto ms alto del borde interno del omplato a la duodcima costilla.
Lnea vertical vertebral:
Trace una lnea vertical sobre las apfisis espinosas de las vrtebras iniciando en C7 hasta D12
LNEAS HORIZONTALES:
Se hace lo mismo que en las verticales al principio y al final.
Lnea clavicular:
Trace a derecha e izquierda una lnea horizontal (en la direccin de las clavculas) de las articulaciones esternoclavicular a la
acromioclavicular.
Lnea tercera costal:
Trace a derecha e izquierda una lnea horizontal sobre el tercer cartlago costal de la lnea esternal a la lnea axilar anterior.
Lnea sexta costal:
Trace a derecha e izquierda una lnea sobre el sexto cartlago costal de la lnea esternal a la lnea axilar posterior.
Lnea horizontal espinal:
Trace a derecha e izquierda una lnea horizontal que pase por las espinas de las escpulas, tomando como referencia la lnea axilar
posterior.
Lnea horizontal infraescapular:
Trace a derecha e izquierda una lnea horizontal del ngulo inferior de la escpula, desde la lnea vertebral a la axilar posterior.
Lnea duodcima costal:
Trace a derecha e izquierda una lnea horizontal, desde la 12 vrtebra dorsal, a la lnea axilar posterior.
REGIONES
Cara superior:
Regin supraclavicular: Limitada abajo por la lnea clavicular, adentro por el borde externo del esternocleidomastoideo y afuera por
el borde superior del trapecio. En ella se proyectan los vrtices pulmonares.
Cara anterior: una regin media y tres laterales.
Regin esternal: Limitada por la horquilla esternal, el apndice xifoides y las lneas esternales. En ella se proyectan los rganos del
mediastino y los bordes anteriores de los pulmones.
Regin infraclavicular: Limitada por la lnea clavicular, la tercera costal, la lnea esternal y la lnea axilar anterior. Se proyectan los
lbulos pulmonares y parte del corazn.
Regin mamaria: Limitada por la lnea tercera costal, la sexta costal, la lnea esternal y la lnea axilar anterior. Se proyecta el lbulo
medio del pulmn, el rea cardiaca y la parte medial de los dos lbulos pulmonares.
Regin del hipocondrio: Limitada por la sexta costal, el borde de la dcima costilla y por la lnea axilar anterior. Se proyecta el fondo
del saco pleural.
Cara lateral:
Regin axilar superior: Se extiende desde el vrtice de la axila hasta la lnea sexta costal y se limita por las lneas axilares anterior y
posterior.
Regin axilar inferior o infra axilar: Va desde la lnea sexta costal hasta la ltima costilla, entre las lneas axilares anterior y posterior.
En ambas regiones se proyectan los tres lbulos del pulmn derecho y los dos del pulmn izquierdo.
Cara posterior: Las 3 regiones tienen una externa y una interna y en todas se proyecta la parte posterior de los pulmones respectivos.
Regiones supraescapulares: Limitadas por el borde externo del trapecio y por la lnea espinal, la lnea vertebral y la lnea axilar
posterior.
Regiones escapulares: Limitadas por la lnea espinal y la infraescapular. Se extienden desde la lnea vertebral hasta la axilar posterior.
Regiones infraescauplares: Limitadas por la lnea infraescapular, la duodcima costal y sus lmites laterales son iguales a las regiones
escapulares.
REGIN PRECORDIAL: Aqu se proyecta el <3 y los grandes vasos. Sus lmites son: Superior: al nivel de la 2 costal. Inferior: en la 10 costilla.
Izquierdo: lnea medioclavicular izquierda. Derecho: lnea paraesternal derecha.
INSPECCIN
En la inspeccin, las deformidades ms frecuentes son:
Trax paraltico: o trax del hbito tsico. Se encuentra aplanado o en espiracin permanente, alargamiento del dimetro vertical y
reduccin del dimetro anteroposterior.
Trax enfisematoso: o trax en tonel. En inspiracin permanente, presenta forma globosa, aumento de los dimetros.
Trax cifoescolitico: Incurvaciones anormales de la columna vertebral.
Trax infundibuliforme: o pectum excavatum. Depresin en la mitad inferior del esternn.
Trax carinado: o pecho de paloma. Profusin esternal que aumenta el dimetro anteroposterior.
GLNDULAS MAMARIAS
INTERROGATORIO:
Edad: Alteraciones como la galactorrea de la recin nacida, aumento de tamao por efecto hormonal en el embarazo, telarquia
(crecimiento de la glndula) en la etapa pre-escolar, y la pubertad precoz.
Historia de la enfermedad: Se investiga sobre la presencia de dolor, secreciones, masas, cambios de aspecto y color, deformidades y
alteraciones en el pezn. El dolor con sensacin de plenitud se conoce como mastodinia y se da antes de la menstruacin.
Antecedentes: Nmero de embarazos y partos. Duracin y nmero de veces de lactancia. Antecedentes hereditarios sobre cncer
mamario.
EXAMEN FSICO:
INSPECCIN:
Paciente sentada con los brazos a los lados y trax descubierto.
Observe las mamas en conjunto y luego individualmente.
Vea la posicin y proyeccin de los pezones y advierta alguna secrecin.
Pdale que incline el trax hacia adelante con los brazos extendidos y observe las mamas.
Pida que eleve los brazos a los lados y los coloque detrs de la cabeza. Observe las mamas.
Solicite que site las manos sobre la cintura y ejerza fuerte compresin a este nivel. Observe las mamas.
Interprete: posicin, tamao, forma, simetra, color, textura, posicin de los pezones y caractersticas, existencia de secreciones.
Caractersticas que destaquen en los movimientos.
PALPACIN DE LA MAMA:
Paciente sentada con las manos detrs de la cabeza.
Observe cada mama y trace lneas imaginarias para dividirlas en cuadrantes.
Con los dedos ndice, medio y anular de la mano diestra palpe la mano derecha, con movimientos rotatorios y firmes. Se hace en el
sentido de las agujas del reloj de la periferia de la areola y al pezn.
Comprima el pezn con los dedos pulgar e ndice de ambas manos. Si hay secrecin, anote las caractersticas.
Interprete: consistencia, movilidad, sensibilidad, tamao, localizacin y peculiaridades de la areola y el pezn de ambas mamas.
Cuando se encuentra una masa es necesario describir las siguientes caractersticas, que podran indicar una lesin maligna:
Posicin en el cuadrante supero-externo.
Prominencia o depresin localizada de la piel
Retraccin del pezn (umbilicado)
Desviacin del eje del pezn
Piel de naranja
Consistencia dura
Bordes imprecisos de la masa
Irregularidad del contorno completo
Fijacin a los planos superficiales o profundos
Ausencia de dolor o escasa sensibilidad sobre la masa
Ulceracin en el sitio de la masa
El examen de la glndula mamaria se contina con la palpacin de la regin axilar en donde se anotan caractersticas de los ganglios como:
tamao, lugar, consistencia, movilidad, confluencia, sensibilidad, profundidad, fijacin profunda, fijacin a la piel, etc.
PALPACIN DE LA AXILA:
Colquese delante de su paciente y sostenga el antebrazo derecho, con su mano derecha.
Palpe con el uso de guantes la axila derecha, con los dedos ndice, medio y anular izquierdos, partiendo del 6 espacio intercostal
hasta el vrtice de la axila.
Realizar lo mismo del lado izquierdo.
Interpretar: contenido axilar y lmites anatmicos. En presencia de ganglios: nmero, tamao, movilidad, fijacin, localizacin,
sensibilidad.
TRANSILUMINACIN:
En un ambiente oscuro, la paciente est sentada con el trax descubierto.
El clnico coloca la fuente de luz por debajo de la glndula mamaria y observa por la parte superior.
Un tono anaranjado-rojizo es normal. Una masa producir una sombra oscura.
Auscultacin
AUSCULTACIN CARDIACA
Ruidos cardiacos: Primer ruido, segundo ruido, silencios. Palpar el pulso puede ayudar a diferenciar ambos ruidos ya que el pulso se percibe
casi inmediatamente despus de escucharse el Primer ruido.
Escuchar intensidad, tonalidad, timbre y propagacin.
Focos de auscultacin:
MITRAL: sitio donde se percibe el Choque de Punta., 4. O 5. Espacio intercostal, por dentro de la lnea mamilar izquierda. (medio clavicular).
TRICUSPIDEO: base del apndice xifoides, ms hacia el lado derecho, a 2cm. De la lnea media (media esternal).
AORTICO: 2. E.I.D., inmediaciones del mando esternal, a 5cm. A la derecha de la lnea media.
PULMONAR: 20. E.I.I., inmediato al esternn, 5cm. A la izquierda de la lnea media.
AORTICO ACCESORIO: punto intermedio entre foco mitral y foco pulmonar, 3er. Espacio intercostal izquierdo y lnea paraesternal.
PROCEDIMIENTO: paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante. Situarse a la derecha. Auscultar los focos. Anotar frecuencia por 1
min, y advertir ritmo durante el reposo. Solicitar ejecucin de ejercicio y advertir cualquier ruido anormal no detectado anteriormente.
PRIMER RUIDO:
LUBB
Tono grave
Se produce antes del pequeo silencio.
Auscultar foco MITRAL, con respiracin normal y luego en espiracin sostenida. Distinguir tono e intensidad y el efecto de la
respiracin.
Auscultar mientras pulsa el pulso carotideo. Advertir simultaneidad del pulso con primer ruido.
SEGUNDO RUIDO:
DUPP
Tono agudo
Precede al espacio conocido como Gran silencio.
No es sincrnico con el pulso carotideo
Tiene un timbre valvular.
Auscultar foco artico, en los dos tiempos de la respiracin. Distinguir tono e intensidad, y el efecto de la respiracin. Repetir el
procedimiento auscultando el foco pulmonar.
Para auscultar:
Primero trax posterior. Auscultar primero un lado y despus el otro, del vrtice a la base. Compare a la misma altura, ambos lados.
Identifique el murmullo vesicular. Distinga intensidad, calidad y duracin, en la inspiracin y la espiracin.
Pedir que se siente erguido y examine el trax anterior.
Solicitar que coloque manos atrs de la cabeza y examinar las regiones laterales del trax. En trax anterior y lateral escuchar murmullo
vesicular.
Identifique sonidos normales en ambas etapas de la respiracin.
Murmuro vesicular: producido por el aire que entra y sale de los alveolos del pulmn normal. Intensidad y tono bajos, carcter soplante, timbre
dulce, que ocupa toda la inspiracin y el inicio de la espiracin y semeja el sonido prolongado de la letra f (f f f f)
Se ausculta mejor en parte superior regin trax anterior, en regiones axilares y toda la pared posterior. Poco audible en zona esternal e
interescapular.
Soplo bronquial: semejante ruido soplar en tubo(g g g g) se escucha en toda la inspiracin y va decreciendo en la espiracin. Producido por la
funcin de bronquios. Se distingue en zonas superiores.
Respiracin LARINO-TRAQUEAL
Se ausculta en cuello sobre laringe y trquea.
Mayor tonalidad que el anterior.
Ms spero, tubular y hueco.
Aire a travs de estrechamiento de la glotis.
Solicitar que respire por la boca, de manera lenta y profunda sin ocasionar ningn ruido soplante. Auscultar a ambos lados de la trquea, en el
cuello y escotadura supraesternal.
Auscultar. Identificar sonido durante dos etapas de respiracin.
Respiracin BRONCO-VESICULAR
Sonido intermedio entre murmullo vesicular y soplo bronquial. De tono alto, intensidad intermedia, se escucha mejor en regiones medias
posteriores.
Solicitar que se siente erguido, respire por la boca, de manera lenta y profunda, exhalando aire con la boca abierta, sin ruidos soplantes.
Auscultar. Identificar sonido durante dos etapas de respiracin.
Auscultacin de la voz hablada:
Treinta y tres/ te-te-te/broncofona/pectoriloquia
Transmisin de voz a travs de bronquios de suficiente dimetro, hace vibrar parnquima pulmonar y pared costal vecina.
Solicitarle al paciente que diga la palabra treinta y tres cada vez que perciba el estetoscopio en su piel.
Auscultacin de la tos:
Pedirle que tosa unas cuantas veces y auscultar mientras lo hace.
Expansin torcica:
Colocarse detrs y los dedos pulgares en las ap. Transversas de la dcima vertebra. Los restantes dedos sobre las ltimas costillas de ambos
lados.
Observar los pulgares separarse en el momento de la inspiracin profunda.
PALPACION:
Vibraciones de la pared torcica:
Primero atrs, luego a los lados, por ultimo adelante. Solicitar que repita la palabra Treinta y Tres, y los vocablos Uno, Dos y Tres!
Movilizar manos en diferentes regiones para percibir vibracin.
PERCUSION:
Carcter de la nota relacionado con:
Capacidad de la pared torcica para vibrar.
Respuesta vibratoria del pulmn.
Efecto amortiguador de tejidos y masas patolgicas que se interponen
OBERVACIONES:
Se debe examinar primero un lado, luego el otro, y comparar.
Estimulos percutorios se efectuaran vigorosos en pacientes obesos y suaves en delgados.
Golpes de percusin debe ser con la misma fuerza en todos los sitios.
Se debe poner atencin al sonido y a la vibracin de rebote.
ATENCION A:
rea de Kroenig, resuena con sonido bajo, fuerte y prolongado. Esta en el borde superior del trapecio.
En el vrtice de los pulmones se percibe nota RESONANTE.
Existe resonancia hasta el 4. O 5. Espacio intercostal, luego matidez, por el borde superior del hgado.
Al percutir lado izquierdo, la resonancia disminuye en la porcin del corazn que esta cubierta por el pulmn.l
En la izquierda, mas abajo, se obtiene nota TIMPANICA, por la presencia del estmago y Espacio semilunar de traub.
Sonidos normales:
Resonante o sonoridad normal
Matidez
Sub-matidez
Hipersonoridad
Timpanismo
Excursin diafragmtica:
Pedirle que inspire profundo y contenga la respiracin.
Pedirle que espire profundo y contenga la respiracin.
En ambos casos, percutir sobre la lnea escapular, hacia abajo, y determinar el nivel inferior de resonancia pulmonar.
Determinar movilidad o excursin del diafragma en el proceso respiratorio.
RESUMEN CAPITULO 17
EXAMEN DEL ABDOMEN
INTERROGATORIO
SINTOMAS DESCRIPCIN
APETITO Y HAMBRE Hambre: sensacin en la q se experimenta la necesidad de comer
Apetito: se refiere a esa misma sensacin pero de una manera selectiva para ciertos alimentos.
Con relacin al apetito:
a. Hiperorexia: cuando est exagerado.
b. Anorexia: disminucin y desaparicin del apetito.
c. Anorexia nerviosa: x el deseo d no aumentar peso o por alteracin mental.
d. Malacia: abuso x la ingestin de sustancias acidas o muy condimentadas.
e. Pica: el deseo d consumo d sustancias no comestibles o alimentos sumamente raros.
BORBORIGMOS Son ruidos intestinales exagerados a tal punto q pueden escucharse acercndose cerca de la persona.
DIARREA Aumento del # d evacuaciones o al incremento d lquido d las mismas.
DISENTERA Es la presencia de moco y o sangre en las evacuaciones las cuales pueden o no tener aspecto diarreico
DISFAGIA Dificultad para la deglucin
DOLOR ABDOMINAL Pilas!!! Es un valioso auxiliar del clnico para alcanzar el diagnostico.
DOLOR BUCAL
ENTERORRAGIA Expulsin de sangre rojo brillante a travs del recto que se deriva de hemorragias del intestino grueso o las porciones
bajas del intestino delgado
ERUCTOS Expulsin gas a travs de la boca proveniente del estomago o esfago con generacin d sonidos caractersticos.
ESTREIMIENTO Es la dificultad para evacuar el intestino.
HALITOSIS Es el mal aliento ftido o desagradable.
HEMATEMESIS Sntoma-signo: expulsin d sangre x la boca .
Es necesario aclarar que en los casos en los q c produce hemorragias x otras partes como la nariz o encas y luego
existe expulsin x la boca no se considera como hematemesis sino slo un vomito de sangre deglutida
MELENA A travs del ano se expulsa material ftido color negro similar al petrleo o alquitrn
METEORISMO Aumento exagerado de gas en las asas intestinales a tal punto q se distiende el abdomen q origina al percutirlo un
ruido semejante al d un tambor.
PIROSIS Es la sensacin d ardor q partiendo del estomago asciende x el esfago hasta la faringe. Sensacin d quemadura x
detrs del esternn, q tarda x algunos segundos para volver a presentarse d manera intermitente y repetitiva.
PRURITO ANAL Es la picazn en el ano y regiones vecinas.
PSIALORREA Es la salida involuntaria d saliva, en forma casi continua generalmente a travs d las comisuras labiales.
A veces c acompaa d disfagia y o dolor bucal.
PUJO Sensacin de tener q hacer imperiosamente una fuerza q aumenta la presin intra abdominal para evacuar el
contenido rectal
SED Sensacin d ingerir lquidos, particularmente agua.
Polidipsia: exageracin del sntoma
Dipsomana: deseo imperioso y morboso d ingerir lquidos embriagantes o no.
TENESMO Sensacin d necesidad d evacuar el destino sin resultado
VOMITO Expulsin violenta x la boca d materias contenidas en el estomago.
INSTRUMENTOS:
SENTIDO DE LA VISTA
SENTIDO DEL TACTO
ESTETOSCOPIO
CINTA MTRICA
a. DIVISIN X CUADRANTES
1. Paciente decbito supino
2. Trace con un lpiz demogrfico una lnea vertical q pase x la lnea media del cuerpo
3. Marque una lnea horizontal a nivel del ombligo, entrecruzndola con la lnea precedente.
4. Identifique cuadrantes: superior (derecho e izquierdo) e inferior (derecho e izquierdo
b. DIVISIN X REGIONES
1. Paciente decbito supino
2. Trazar lneas:
3. Verticales : originadas en la parte media de las clavculas y que sobrepasan el ligamento inguinal.
4. Horizontales:
a. a nivel del borde infeiror d las costillas ms bajas.
b. Uniendo ambas crestas iliacas
D esta manera c limitan 9 regiones: 3 sup (hipocondrio derecho e izquierdo y epigastrio en el centro) . 3 medias (flancos o
vacos derecho e izquierdo y mesogastrio en el centro) , 3 inf ( fosas iliacas derecha e izquierdaa y el hipogastrio al centro.
c) COLOR DE LA PIEL
Pueden presentarse alteraciones localizadas o generalizadas como los Nervus pigmentados frecuentes en la pared abdominal. El
signo de cullen que consiste en una coloracin azul o violcea en la vecindad del ombligo, que aparece en casos de hemorragia intra-
abdominal. Una coloracin semejante aparece en los recin nacidos con peritonitis. Los abscesos hepticos dan coloracin roja en el
sitio de la lesin. Manchas melanodermicas oscuras se observan en casos de cirrosis heptica, hemocromatosos y enf de adisson.
Tambin es posible encontrar cambios de color por procesos originados en otros sitios: ictericia, cianosis, palidez de la anemia,
petequias(pequeos puntos enrojecidos) purpura trombocitopenica, hematomas o equimosis en casos de hemofilia y leucemias.
d) SIMETRIA
Normalmente no hay diferencia en la apariencia de la mitad derecha y la izquierda del abdomen. La desviacin se debe a masas intra-
abdominales, quistes, crecimiento de rganos internos. Cncer de estomago, colon, metstasis en el hgado, carcinomatosis
peritoneal, quistes del mesenterio, pseudoquistes del pncreas, abscesos hepticos, hernias inguinales, crecimiento del
bazo(esplenomegalia) o del hgado(hepatomegalia)
e) OTRAS ANORMALIDADES
Es posible detectar otras caractersticas mediante la Inspeccin. Por ejemplo cicatrices aclaran antecedentes personales. El
aparecimiento de circulacin venosa complementaria en la pared abdominal, Cabeza de medusa. Alrededor del ombligo, sugiere
bloqueo de la circulacin sangunea del hgado en casos de cirrosis, trombos en vena porta, pileflebitis.
Estras Atrficas: causadas por la ruptura de las fibras elsticas de la dermis. Rosadas al principio y blanco nacarado despus.
Observacin del vello pubiano: en hombres adopta forma de rombo en mujeres presenta configuracin triangular. La distribucin
inversa indica alteraciones hormonales de las gnadas, como testculo feminizante o de ovario masculinizarte, alteraciones
cromosmicas como Sndrome de Kinefelter o de cromosomas XX.
PALPACIN UNIMANUAL
1. Colocar la superficie palmar de la mano en forma directa o ligeramente oblicua sobre las reas de examinar.
2. Percibir con los 3 o 4 ltimos dedos que permanecen unidos y ligeramente flexionados.
3. Ejercer slo la presin suficiente para apreciar el dato que se busca.
4. Realizar 3 o 4 movimientos circulares sobre el rea a examinar, previo al desplazamiento a otro sitio.
5. Despegar la mano que palpa, al evaluar otra parte del abdomen.
6. Colocar la mano en posicin paralela al eje mayor de la regin.
7. Principiar el examen en un sitio distante al lugar referido como rea de dolor.
8. Seguir un orden palpatorio en el sentido e las agujas para no omitir el examen de los 4 cuadrantes.
PALPACIN BIMANUAL
1. Decbito dorsal
2. Cabeza ligeramente elevada y rodillas en semiflexin.
3. Ejecutar inspiraciones profundas
4. Situe una mano sobre la otra y examine le movimiento simultneo d ambas.
5. Papar c/cuadrante en forma profunda y uniforme.
6. Colocar una mano en la regin lumbar y provoque movimientos. Perciba los mismos con la otra mano.
7. Si se descubre aumento d los rganos, anote forme volumen sensibilidad y movilidad.
Bimanual en movimiento
1. Acostado, junte las manos en forma de enganche, coloquelas en la fosa iliaca derecha y deslicela al reborde costal.
2. Determina aumentos de tamao, consistencia, sensibilidad
Colon sigmoideo
1. Se palpa el colon sigmoideo apreciando la direccin y movilidad, si es doloroso, se denomina signo de la cuerda clica.
SIGNO DE MURPHY
Acostado, se unen los pulgares y se colocan abajo del reborde costal derecho, al nivel del borde externo, del m. recto anterior del abdomen,
luego se comprime el sitio. Dolor agudo que suprime la inspiracin.
1. El clnico une los pulgares y los coloca abajo del reborde costal derecho al nivel del lado externo del musculo recto anterior del
abdomen, luego comprime este sitio y solicita al paciente efectuar insipiraciones profundas maniobra eu permiten el
acercamiento y posterior contacto de la vesicula biliar con los dedos del abdomen.
SIGNO DEL TMPANO
Se producen movimientos de compresin breves y bruscos en la pared abdominal del cuadrante superior derecho, dejando que los dedos
continuen la presin. Se produce un choque de retorno.
1. El examinador produce movimientos de compresin breves y bruscos de la pared abdominal en el cuadrante superior derecho
dejando que los dedos continen la presin por alguno segundos.
SIGNO DE IRRITACIN PERITONEAL
En el sitio del dolor se ejerce presin sostenida, y en un momento determinado, se suprime de manera sbita, provocando un intenso dolor.
Se produce en ocasiones el vientre en tabla, denominado signo de Bloomberg
1. Por la gravedad del proceso el paciente suele estar acostado e inmvil.
2. En el sitio del dolor se ejerce presin con 3 o 4 dedos y en un momento determinado se suprime esta presind e manera
sbita. En este instante el paciene acusa un dolor agudo e intenso, manifestando quejido una mueca de suferimiento o mov
de defensa.
SIGNO DE ROVSING
Se ejerce presin en la fosa iliaca izquierda y el paciente manifiesta dolor en la fosa iliaca derecha.
1. El clnico ejerce presin en la fosa iliaca izquierda y el pacient manifisesta dolor en la fosa derecha ocasionado x el flujo retrogrado
de gases contenido del coln
SIGNO DE LA ONDA LQUIDA
Se coloca la superficie palmar de la mano en uno de los flancos, mientras que con la otra se ejecutan pequeos golpes percutorios en el
flanco opuesto. La mano que percute provoca ondas de lquido que son percibidas como impulsos en el sitio de la palpacin.
1. Se coloca toda la superficie palmar de la mano en uno de los flancos abdominales mientras q con la otra se ejecutan pequeos
golpes en el flanco opuesto.
2. La mano q percute provoca ondas de lquido y son percibidas como impulsos en el sitio de palpacin.
SIGNO DE ALVARADO
Fina crepitacin de pequea burbuja, percibida durante la palpacin profunda, particularmente en el ciego y colon ascendente permitiendo
al clnico formular el diagnostico de amebiasis intestinal con o sin sntomas.
Generalmente se producen ulceraciones tpicas en botn de camisa q afectan al plano submucoso del colon.
1. La palpacin desplaza las burbujas de gas y da origen a la sensacin de crepitacin.
PUNTOS ABDOMINALES
1. PUNTO SOLAR DE MATHEWS
Se encuentra ligeramente a la derecha de la lnea media y sobre el trayecto que une los rebordes inferiores de las costillas.
Corresonde a la proyeccin del Tronco celiaco y demuestra la hiperesteris adel pLexo solar-
El dolor puede ser provocado x lcera pptica activa, cncer d estomago, pancreatitis crnica y otros.
2. PUNTO CSTICO
Se localiza en el reborde costal derecho, al nivel del borde externo del m. recto anterior del abdomen. La presencia de dolor en este sitio
significa un proceso inflamatorio de la vesicula biliar.
PERCUSIN
Se perciben las notas de: sonoridad, matidez, sub-matidez, y timpanismo.
Datos normales
Cuadrante superior izquierdo: timpanismo en el espacio semilunar de Traub.
En los cuadrantes izquierdos, sonoridad normal.
En el asa sigmoidea, submatidez o matidez.
Cuadrante inferior derecho, sonoridad normal.
Cuadrante superior derecho sonoridad, matidez en el rea heptica.
AUSCULTACIN
Se debe auscultar en regiones vecinas al ombligo, debido a que all se encuentran la mayor cantidad de asas intestinales. A partir del cuarto
mes de embarazo se escuchan sonidos debiles del ritmo del corazn fetal a 140 por minuto.
RUIDOS INTESTINALES
Frecuencia
5 a 10 ruidos por minuto, con una tonalidad aguda de gorgoteo.
Se declara ausencia de ruidos intestinales, despus de 5 minutos sin produccin de sonidos
1. Coloquese guantes de goma y lubrique el pulpejo del ndice de la mano diestra con vaselina o agua.
2. Separe los glteos con la otra mano. Observese los pliegues y mrgenes anales
3. El inidce lubricado, colquelo en la part anterior del anoy solicite efectuar el esfuerzo.
4. Introduzca el dedo con gentileza en direccin al ombligo. Perciba la presipon ocasionada por el esfnter anal
5. Palpe las paredes dela ampolla rectal, en la anterior advierta las caractersticas de la prstata o el utero segn el sexo
INSTRUMENTOS:
ESTETOSCOPIO (asucultacin)
CINTA MTRICA ( nunca medimos nada con el dr; pero en el cuadrante superior derecho dice que hay que hacerlo; no lo creo, pero es
info si :D )
Cap 20
APARATO URINARIO
1. INSPECCION
Paciente sentado, sin camisa, descubriendo el torax y abdomen. Detrs del paciente observar las regiones dorsolumbares der e izq. Ver
simetra.
3. PUO PERCUSION
Paciente sentado, con el torax y el abdomen descubierto. Mano derecha empuada y con el borde cubital ejecute golpes continuos pero
delicados desde el borde inferior de las escapulas hacia abajo. Advierta la presencia de dolor y/o sensibilidad en los angulos costovertebrales
derecho e izquierdo.
4. PALPACION
Guyon: paciente acostado con el torax y abdomen descubierto. Coloque la mano izquierda en la regin lumbar derecha. Situe mano derecha
con sus dedos dirigidos hacia arriba, en el hipocondrio derecho por fuera del musculo recto anterior. Palpe en profundidad con la mano
abdominal aprovechando las pausas respiratorias. Al mismo tiempo eleve la regin lumar con la mano izquierda. Trate de percibir el polo
inferior del rion (forma, superficie, consistencia y sensibilidad)
Repita los mismos pasos del lado opuesto. Sirve para identificar las caractersticas del rion.
Peloteo Renal: repita los pasos de la tcnica de guyon y con la mano lubar produzca impulsos repetitivos hacia arriba, perciba con la mano
abdominal, el choque intermitende del rion que se encuentra alterado, en tamao o posicin.
Montenegro: se hace como el peloteo renal pero la mano que realiza el peloteo es la mano abdominal. Sirve para demostrar que un tumor
que pelotea tiene contacto lumbar. Paciente en decbito ventral y clnico del lado de la masa percibida.
5. AUSCULTACION
Solo se puede auscultar un soplo arterial en el abdomen al nivel de la arteria renal o en los hipocondrios. En el 30% de casos de estenosis
parcial o aneurisma de esta arteria, se produce hipertensin arterial. Debe practicarse en un lugar silencioso, con el paciente en decbito
lateral y muslos flexionados sobre el abdomen, se hunde profundamente el estetoscopio en la regin que se va a examinar.
Cap 21
Glndulas Suprarrenales
Anatoma de Glndulas Suprarrenales
Situadas en el espacio retroperitoneal, con su propio compartimiento aponeurtico, en la parte posterior de la cavidad abdominal y
relacionadas con el diafragma. Cada una de ellas pesa alrededor de 5gramos, conformados por una parte central, la medula y una parte
externa que es la corteza. La medula secreta adrenalina y noradrenalina integrndose asi al sistema nervioso simptico. La corteza secreta
hormonas llamadas corticosuprarrenales secreta glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos.
Los glucocorticoides, por medio de la cortisona rigen el metabolismo de las protenas grasas y la glucosa, los mineralocorticoides, con la
aldosterona regulan el equilibrio de los electrolitos como sodio, cloruro y potasio. Los andrgenos se producen en la corteza suprarrenal como
en el testculo, la hormona que secretan es la testosterona.
Interrogatorio
Indagar sobre los cambios siguientes:
Color de la piel (HIPERPIGMENTACION)
Textura de la piel
Talla y vello corporal.
Glndulas mamarias
Genitales externos
Distribucin de la grasa corporal.
Prestar atencin a los sntomas siguientes:
Astenia y adinamia.
Nausea, vmitos y diarrea.
Calambres y dolores abdominales.
Cefaleas.
Disfunciones Suprarrenales
Hiperfuncin cortical
Sndrome de Cushing
Los glucocorticoides controlan el equilibrio de carbohidratos y protenas del organismo en momentos de stress, el exceso de produccin inhibe
la utilizacin de los glcidos, lo cual lleva al mayor deposito de las grasas. Este sndrome se produce por el exceso de hormonas que
redistribuyen la grasa en el organismo: aumentan el abdomen, cara y cuello y disminuye en los segmentos de las extremidades.
Se aprecian las siguientes caractersticas:
Piel fina, con reas eqimoticas y estras pigmentadas en el abdomen glteos.
Cara de luna llena, redonda mejillas abultadas y rojizas que dan una apariencia pletrica.
Hirsutismo y acn facial.
Giba cervicodorsal o cuello de bfalo, por acumulacin de tejido adiposo subcutneo en las fosas supraclaviculares y al nivel de la
columna cervicodorsal.
Extremidades finas, flcidas con atrofia de los msculos del brazo, antebrazo, muslo y pienra.
Hipertensin arterial
Sndrome diabtico benigno
Osteoporosis en las radiografas de la columna
Esta enfermedad se produce por la estimulacin excesiva de la corteza suprarrenal por la hormona ACTH que se origina por un adenoma de la
Hipofisis o irregularidad en el mecanismo hipotlamo-hipofisario. Se da por tumores en la corteza suprarrenal o tumores del pulmon.
Aldosteronismo Primario
Se da pro hiperplasia de la corteza o neoplasia suprarrenal funcionante, se produce en exceso, Mineralocorticoides, pueden provocar
hipertensin arterial y descenso en los niveles de potasio. Al descender el ion se produce:
Debilidad muscular y a veces paralisis de miembros inferiores.
Tetania
Hormona Antidiuretica
Posee dos funciones:
Aumentar permeabilidad de la porcin distal de la nefrona, incluyendo los tbulos contorneados distales y colectores del rin. Lo
que produce la retencin de agua departe del organismo.
Ejerce un efecto presor o hipertensivo, induce la vasoconstriccin de las arteriolas y capilares del sistema coronario y pulmonar,
indirectamente del los vasos del cerebro y renales, esto aumenta la presin arterial, al actuar sobre el musculo liso de las paredes de
los vasos.
Medula Suprarrenal
En esta se producen las catecolaminas, la mas importantes son la adrenalina y la noradrenalina. Estas disminuyen en el Mixedema y en la
enfermedad de Addison. De ser lo contrario aumentan en enfermedades asociadas a anormalidades de la medula suprarrenal, como es el caso
de la Feocromocitoma, se caracteriza por crisis hipertensivas.
Feocromocitoma
Se produce por una neoplasioa funciona de la medula suprarrenal, origina hipertensin arterial roxistica. Dentro de los sntomas referidos
estn: la cefalea, palidez de la cara y alrededor de la boca, disnea y palpitaciones. Esto genera el aumento de la presin arterial por la descarga
de catecolaminas al torrente sanguneo provocado por el tumor.
Cap 23
APARATO LOCOMOTOR
Columna Vertebral
La columna tiene una funcin de sostn y al mismo tiempo de movimiento. En su constitucin se renen mltiples huesos cortos, mviles, unos
sobre otros dispuestos en columna, en su conformacin se determinan cuatro curvaturas en sentido antero posterior, de diferente disposicin,
lo cual incrementa la resistencia de la columna vertebral.
La exploracin de la columna vertebral debe efectuarse de una manera sistemtica y comprende los pasos siguientes.
Inspeccin Esttica
Inspeccin Dinmica
Flexin: Se le pide al paciente que trate de tocar el suelo sin doblar las rodillas, con eso notamos que la lordosis de la regin lumbar desaparece
y se origina una cifosis.
Extensin: el examinador dirige el tronco atrs lo mas que pueda sin doblar las rodillas.
Lateralizacin: Se solicita que deslice la palma de la mano por el lado externo del muslo y pierna, o simplemente inclinndose a uno y otro
lado. Los pies deben estar los dos en el suelo al ejecutar las inclinaciones.
Rotacin: Se solicita que coloque las palmas de las manos en la nuca, luego que gire los hombros junto con la cabeza y los miembros superiores
con sus codos a un lado y luego al otro.
Movilidad contra resistencia
1. Se le pide al paciente que ejerza una fuerza opositora a la que realiza el clnico.
2. Al momento de flexin se ejerce una presin al nivel de los hombros con direccin hacia arriba impidiendo que se incline.
3. Se le pide que realice la fuerza opositora para movimientos laterales.
Rombo de Michaelis
Se debe encontrar alguna irregularidad al nivel de la columna lumbrosacra, y para eso hay que ubicar este rombo encontrando:
El ngulo superior Apfisis espinosas de L-5
Angulo inferiorInicio del surco interglteo
Laterales o externos. Espinas iliacas posterosuperiores
PALPACION
1. La persona debe estar sentada a horcajadas sobre una silla, con la cabeza reposando sobre los antebrazos y estos apoyados en el
respaldo de la silla.
2. Se palpa con suavidad los msculos de los canales paravertebrales de la columna para determinar masas o reas de dolor
PERCUSIN
1. Con el martillo de reflejos se percute el vertical de las apfisis espinosas, aplicando 3 o 4 golpes con gentileza, iniciando desde la
regin cervical.
APARATO LOCOMOTOR
o Inspeccin
o Palpacin
o Medicin
INSPECCION
Se observan la constitucin fsica o caractersticas morfolgicas, como proporcin y distribucin de masa muscular, tejido adiposo y los cambios
que estn presentes, se debe observar la marcha, la posicin de pie, comparar extremidades buscando simetra, puede ampliarse pidindole al
paciente que se cierre la camisa o se ponga los zapatos.
PALPACION
Se examina la textura de las diversas superficies de la piel, se determinan puntos dolorosos, se determina temperatura y humedad de la piel.
MIEMBRO SUPERIOR
Brazo y Antebrazo
Inspeccin
Comprobar la simetra de uno y otro lado, en cuanto a la longitud, forma y espesor, advirtiendo los perfiles musculares en reposo y contraccin
en especial del bceps y el trceps.
Palpacin
Se exploran detalles como la consistencia muscular y cambios de temperatura, perfiles y formas, reas de dolor, edema o presencia de masas,
tono muscular.
Codo
INSPECCIN
1. El paciente se pone de pie, con los brazos descubiertos, ligeramente separados del cuerpo y palmas hacia delante
2. Pararse frente al paciente. Trazamos una lnea imaginaria que pase por el eje del humero, codo y eje del antebrazo, del lado derecho.
3. Observar prominencias o depresiones Oseas del codo y el triangulo que configuran.
CODO VALGUS..antebrazo hacia afuera
CODO VARUS.antebrazo hacia dentro
4. Pedirle al paciente que aleje y acerque el antebrazo.
5. Y luego que dirija la palma de la mano atrs y luego adelante.
PALPACION
1. Debe colocar al paciente de pie, con los brazos descubiertos y ligeramente separados del cuerpo, con las palmas hacia delante.
2. Palpar brazo y antebrazo.
3. Ejecutar las maniobras en el lado contra lateral.
Mueca
Inspeccin
1. El paciente debe colocarse de pie, con los brazos descubiertos y ligeramente separados.
2. Observe el tercio distal del antebrazo derecho. Determine la altura de las salientes Oseas.
3. Pdale que rote la mano hacia adentro.
MOVILIDAD ACTIVA, PASIVA Y CONTRARRESISTENCIA.
1. El paciente debe pararse con los brazos desnudos y separados del cuerpo.
2. Solicitar que flexione el antebrazo hacia el brazo y realice al nivel de la mueca derecha los sig. Movimientos.
Aproximar la parte palmar de la mano al antebrazo.
Movilizar el dorso de la mano hacia atrs.
Aproximar y separar el eje del miembro, rotar.
Debe realizarse con la mueca derecha, luego con la izquierda.
PRUEVA DE FINKELSTEIN
1. Flexin del pulgar sobre la palma y luego con movimiento firme, casi brusco, efectuar la aduccin completa de la mano en orma
repetida.
2. Si hay dolor en la fosita de la parte radial de la mueca o tabaquera es signo positivo de patologa tendinosa.
1. El paciente se coloca de pie, con los brazos descubiertos y separados del cuerpo.
2. Pdale que realice los siguientes movimientos. Aproximar los dedos a la palma de la mano. Alejarlos de la mano. Separar cada dedo
del eje de la mano. Acercar cada dedo al eje de la mano.
3. Repita las acciones contra lateralmente.
MEDICIONES
Longitud del miembro superior
1. El paciente debe descubrirse de la cintura para arriba y se ponga de pie con los brazos a los lados.
2. Con la cinta mtrica se mide la extremidad superior desde el punto cero de la cinta en el acromion. Y el otro extremo en la punta del
dedo medio.
Medicin de la brazada
1. Debe estar descubierto de la cintura para arriba de pie y con los brazos en cruz.
2. Nos colocamos atrs, y con la cinta mtrica mida la longitud desde el vrtice del dedo medio derecho hasta el vrtice del dedo medio
izquierdo.
Circunferencia del brazo
1. Debe estar descubierto con los brazos a los lados del cuerpo.
con la cinta mtrica establecemos y marcamos el punto medio de la distancia entre acromion y el olecranon derechos.
2. Pasamos la cinta mtrica en la marca efectuada y medimos la circunferencia del brazo en centmetros.
3. Repetimos en el otro lado.
MARCHA
Etapas normales de la marcha
Aceleracin: los pies contactan con el suelo y el cuerpo se inclina hacia delante.
Oscilacin intermedia: El pie es desplazado y se mantiene en el aire. Se inclina el cuerpo al otro lado, sin superar los 3 cm.
Desaceleracin: El pie se prepara para aportarse de nuevo, acercando el taln al suelo.
Fase de oscilacin: movimientos en la cintura escapular, miembros superiores cintura plvica.
Marcha atxica: La paciente tiene necesidad de ampliar la base de sustentacin al nivel de los pes, sus pasos estn separados ms all de 10
cm, se nota vacilante y en zigzag.
Marcha hemipljica: Se nota el miembro superior flexionado en todos sus segmentos, mientras el miembro inferior mantienen sus segmentos
en extensin. La paciente tira del pie del lado afectado hacia fuera, para no arrastrarlo.
Marcha de trendelenburg: Se presenta una oscilacin mayor con el cuerpo inclinado hacia el lado afectado, con una oscilacin intermedia
normal y la fase de desaceleracin exagerada del lado afectado.
PRUEVA DE TRENDELENBURG, basada en el descenso del pliegue glteo al elevar el miembro del lado afectado.
PROCEDIMIENTO
1. El paciente debe estar desvestido y que se ponga de pie conservando su ropa intima.
2. Examine por detrs y determine la altura de los pliegues glteos, pedirle que eleve y luego descienda la extremidad.
3. Repetir la prueba del otro lado.
MOVILIDAD PASIVA, ACTIVA Y CONTRARRESISTENCIA.
LIGAMENTOS LATERALES
1. Pdale al paciente que se desvista y se siente o acueste con la pierna derecha ligeramente en flexin.
2. Coloque una mano en la parte externa de la rodilla y la otra en la parte interna de la pierna.
3. Movilice la pierna hacia fuera y oponga leve resistencia con la mano colocada en la rodilla.
4. Cambie la disposicin de las manos: la mano de la rodilla por dentro y la de la pierna por fuera.
5. Movilice la pierna hacia dentro y oponga leve resistencia con la mano de la rodilla.
6. Aprecie cualquier ruido o dolor de articulacin.
7. Examine la otra extremidad.
LIGAMENTOS CRUZADOS
Maniobra del cajn
1. El paciente debe desvestirse y se siente o acueste con la pierna derecha en flexin intermedia (90 grados.
2. Apoye los dedos pulgares en la parte superior de la pierna.
3. Provoque un tirn hacia delante de la pierna y luego empjela hacia atrs.
4. Aprecia cualquier movimiento o chasquido de la articulacin.
5. Examine la otra extremidad.
CAVIDAD ARTICULAR
1. El paciente debe descubrirse y acostarse.
2. Con los dedos pulgar e ndice derechos, comprima la parte superior de la articulacin
3. Coloque el pulgar izquierdo a un lado de la rotula y con el dedo medio aplique golpes percutorios al otro lado.
4. Trate de percibir una onda liquida en el dedo pulgar.
EVALUACION DE LA PIERNA.
INSPECCION
1. El paciente debe descubrirse y pararse con los pies juntos.
2. Observe adelante, atrs y a los lados, en cada extremidad: color de la piel, estado de los tejidos, dilataciones vasculares.
3. Compare con el otro lado.
LINEA DE HELBING
1. El paciente debe descubrirse y pararse con los pies juntos.
2. Colquese atrs. Trace una lnea vertical en ambas extremidades, con un lpiz demogrfico, entre los msculos gemelos, en el centro
del tendn de Aquiles, en el centro del taln.
3. Advierta cualquier desviacin de este trazo.
PALPACION
1. El paciente debe descubrirse y pararse con los pies juntos.
2. Con la yema de los dedos ndice, medio y anular, aprecie en las dos extremidades en la piel, la humedad, textura, temperatura, en los
msculos, consistencia y tonicidad, en arterias del hueco poplteo y tibial anterior el pulso.
3. Repetir el examen del otro lado.
TOBILLO Y PIE
INSPECCION
1. Pdale que se acueste, con las extremidades inferiores descubiertas y los pies sobresaliendo de la camilla.
2. Observe las caras dorsales y plantar de ambos pies.
3. Advierta contorno, posicin, forma y nmero y alineacin de dedos.
4. Determine el estado de las salientes de los malolos de cada pie, y luego la altura de ambos.
5. Examine los arcos plantares. Advierta cualquier aplanamiento o normalidad.
6. Observe cualquier depresin, elevacin y estado de la piel.
1. Pdale que se descubra las extremidades inferiores conservando las ropas intimas y que se acueste.
2. Utilice la cinta mtrica y efectu las mediciones siguientes, vertical mida 10 cm hacia arriba del reborde superior de ambas rotulas y
haga una marca a este nivel, horizontal, pase la cinta mtrica en la marca efectuada y mida la circunferencia de cada muslo en
centmetros.
3. Compare las mediciones de abaos lados
PARES CRANEALES
Visin de cerca
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente, en un sitio con buena iluminacin
3. Situese a la derecha y ponga la tarjeta de Rosembaum a 35cms del ojo a examinar.
4. Indquele que cubra el ojo izquierdo, sin cerrarlo, con una cartulina opaca y evalue el ojo derecho.
5. Seale los signos con un puntero, a partir del primero, de izquierda a derecha, desde la primera lnea. Pida que los identifique.
6. Establezca la lnea completa con letras o numeros de menor tamao, que reconozca en la lectura.
7. Anote la agudeza visual obtenida en el paso previo registrando el numerador y denominador respectivo,
8. Repita los pasos del 3 al 7 para examinar el ojo izquierdo.
9. Examine ambos ojos en igual forma
10. Interprete el resultado del examen:
a. Agudeza visual
b. Explique numerador y denominador.
Visin perifrica o indirecta
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente, en un sitio con buena iluminacin
3. Indquele que cubra el ojo derecho, sin cerrarlo, con una cartulina opaca, para evaluar el ojo izquierdo.
4. Situese a 50cm frente al px. Cierre ud el ojo izquierdo.
5. Pdale que lo mire fijamente habia el ojo derecho.
6. Movilice en un plano intermedio, el dedo ndice, en varios sitios, desde la periferia hacia el centro, desde arriba, abajo y los lados.
7. Inquele que informe el instante en que con el rabillo del ojo, obsera el dedo en movimiento, y compare con su propio campo visual.
8. Examine el ojo del otro lado con los pasos previos.
Prueba de HOLMGREN
a. Colores de prueba: verde y rosa palidos. Rojo brillante.
b. Colores de comparacin: tintes mas palidos y mas oscuros que los anteriores.
c. Colores de confusin: amarillo, pardo, gris oscuro, morado, azul palido.
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente, en un sitio con buena iluminacin
3. Separe las madejas de lana en lo colores de: prueba, comparacin y confusin.
4. Entrguele una madeja verde palido, luego una rosada palida, y solictele que escoja colores semejantes entre las otras madejas.
5. Observe el tipo de seleccin. Anote los resultados.
6. Interprete el resultado del examen: forma de seleccin de los colores y condiciones del examinador.
Test de ISHIBARA
1. Explique el examen a su px.
2. Pdale que se siente
3. Colquese a la derecha
4. Presntele las laminas y solicite que identifique con ambos ojo, el dibujo, numero, smbolo o figura de la lamina respectiva.
5. Pida que seale con el dedo ndice, el hallazgo identificado en la lamina.
6. Interprete
Sentido luminoso
Fondo de ojo
Tercer par craneal (motor ocular comn), cuarto par craneal (pattico), sexto par craneal (motor ocular externo)
Movilidad ocular
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente en un sitio con buena iluminacin, pida que se siente, permanezca con la cabeza inmvil y la vista al frente
3. Situese frente a el a 1mt de distancia, a la misma altura y examine la posicin de los ojos.
4. Coloque un lpiz a 35cm de la raz nasal y muvalo arriba, abajo, luego a derecha e izquierda.
5. Mida 35cm de la raz nasal y situe el borrador de un lpiz a esa distancia. Luego acrquelo lentamente a la raz nasa.
6. Observe los movimientos de ambos GO.
7. Retirese 6mt y observe nuevamente la posicin de los ojos
8. Interprete los resultados del examen: movimientos oculares arriba, abajo, a los lados y la convergencia de ambos ojos.
Examen de la pupila
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente en un sitio con buena iluminacin, pida que se siente, permanezca con la cabeza inmvil observando un punto
fijo.
3. Colquese a la misma altura.
4. Evalue forma, situacin, tamao, numero y simetra de las pupilas.
5. Oscurezca parcialmente el cuarto conservando visibilidad adecuada.
6. Dirija la luz de la lmpara a la pupila derecha y observe la respuesta (reflejo directo)
7. Repita el paso 4 para examinar la pupila izquierda
8. Dirija la luz hacia la pupila derecha y observe la respuesta en la pupila izquierda (reflejo indirecto o consencual)
9. Dirija la luz hacia la pupila izquierda y observe la respuesta en la pupila derecha.
10. Interprete el resultado del examen. En forma bilateral: numero, forma, situacin, tamao, simetra de ambas pupilas, contraccion a
los estimulos y nervio o sistema que interviene en ellos.
Palpacion
1. Explique el examen a su px
2. Solicite que cierre los parpados
3. Colquese frente a el y comprima gentilmente el GO derecho con la yema de los dedos ndice y medio o ambos dedos ndices.
Perciba el tono y elasticidad del ojo.
4. Indquele que abra los parpados
5. Repita los pasos 3 y 4, para examinar el ojo izquierdo y compare.
6. Interprete el resultado del examen: descripcin bilateral del tono y elasticidad ocular.
Funcion sensitiva
1. Explique el examen a su px
2. Solicite que cierre los parpados
3. Pdale que identifique con cada estimulo: el sitio del mismo y la sensacin percibida.
4. Toque el rostro con un algodon, a la derecha, luego a la izquierda en varios sitios. Repita el examen utilizando el extremo romo del
hiposo.
5. Toque la cara con tubos de ensayo que contengan agua fra y tibia, a la derecha, luego a la izquierda, en varios sitios.
6. Solictele que abra los parpados.
7. Interprete el resultado: identificacin del estimulo y bilateralidad de la sensibilidad tctil, dolorosa y termina.
Funcion motora
1. Explique el examen a su px
2. Solicite que cierre los parpados
3. Pdale que realice movimientos de cierre y apertura de ambas arcadas dentarias.
4. Observe cualquier desviacin del maxilar inferiro durante la ejecucin o debilidad en la accin.
5. Palpe, en ambos lados del rostro, los musculos temporal y maxilar.
6. Pdale que junte fuertemente los dietes y perciba el cambio del tono muscular.
7. Solictele que muerda un bajalenguas. Retrelo lentamente verificando la facilidad o la dificultad para hacerlo.
8. Interprete el resultado: movilidad mandibular, simetra, tono y fuerza muscular.
Reflejo corneano
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente con la cabeza erguida y en reposo.
3. Solictele que dirija la vista al lado opuesto al sitio a examinar
4. Toque con el algodn, la cornea del lado derecho, luego la conjuntia palpebral y observe el cierre de los parpados al aplicar al
estimulo
5. Edetue los pasos 3 y 4 en el ojo opuesto
6. Interprete el resultado del examen: cierre de los parpados y bilateralidad.
Reflejo nasal
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente con la cabeza erguida y en reposo.
3. Solicitele que cierre los parpados
4. Toque una fosa nasal, luego la otra, con un algodn en punta.
5. Advierta si se produce estornudo, con o sin lagrimeo.
6. Interprete el resultado: respuesta al estimulo y bilateralidad.
Reflejo farngeo
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente con la cabeza erguida ye n reposo.
3. Solictele que abra la boca. Con una fuente de luz ilumine la orofaringe.
4. Toque el velo del palador balnco con un hisopo, a derecha e izquierda.
5. Observe la contraccin del sitio estimulado o si se produce nausea.
6. Pidale que cierre la boca
7. Interprete el resultado: desplazamiento del velo y bilateralidad.
Parte motora
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente con la cabeza erguida ye n reposo.
3. Observe la frente, boca, mentn, en ambos lados del rostro.
4. Adverte la simetra de los parpados, pestaas, hendiduras palpebrales, pliegues nasolabiales y comisuras bucales.
5. Interprete el resultado: descripcin de sus caractersticas, pasos 3 y 4 y bilateralidad.
Sensibilidad
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente y cierre los ojos.
3. Toque la piel de la oreja y del conducto auditivo externo derecho, con un algodn y un alfiler alternativamente.
4. Toque los sitios anteriores, con tubos de ensayo que contengan agua tibia y fra.
5. Interrogue sobre el sitio estimulado y la sensacin de cada prueba; tctil, doloroso, fra, caliente.
6. Repita los pasos del 4 a 5 para examinar el lado izquierdo.
7. Interprete la prueba, sensibilidad del pabello auricular a cargo del 7mo par.
Palpacion
1. coloquese guantes
2. explique el examen a su px y situese frente a el
3. pdale que se siente y que abra la boca
4. forme una pinxa con sus dedos ndice y pulgar, colocando el primero en el vestbulo y el segundo en la piel de los labios.
5. Palpe en el sentido de las agujas del reloj, las siguientes estutructuras: labios, carillos, encas, dientes y lengua.
6. Palpe con el ndice, el paladar duro y blanco, describindolos.
7. Pidale que eleve la punta de la lengua hacia el paladar duro.
8. Coloque el dedo ndice en el piso bucal y luego la mano libre, debajo del maxilar inferior del px, presionando hacia abajo.
9. Palpe el piso de la boca con el dedo ndice
10. Al terminar la palpacin digital, solictele que cierre la boca.
11. Describa las estructuras examinadas en los pasos del 4 al 9.
12. Interprete la prueba, hallazgos en la palpacin de las estructuras
Funcion sensorial
1. Explique el examen a su px
2. Instryalo para que dirija el dedo pulgar hacia arriba si reconoce la solucin dulce y hacia abajo si es salada.
3. Indquele que se siente, cierre los parpados, abra la oca y saque la lengua.
4. Solictele que ocluya sus fosas nasales con la mano izquierda.
5. Con un hisopo embebido en un sabor, toque el lado derecho de la lengua en sus dos tercios anteriores.
6. Solictele que identifique el sabor percibido, dirigiendo el pulgar segn la instruccin del paso 2.
7. Provea un vaso con agua y pdale que se enguaje.
8. Con otro hisopo embebido con un sabor diferente, reproduzca el paso 5 y pregunte acerca del sabor identificado.
9. Repita el procedimiento en el lado izquierdo, siguiendo los pasos del 5-8.
Examen otoscopico
1. Explique el examen a su px y pdale que se siente
2. Solicite que inclina su cabeza hacia el lado izquierdo
3. Situese al lado derecho y tome el otoscopio con la mano derecha.
4. Con los dedos de su mano izquierda, sujete y estire hacia arriba y atrs el pabelln auricular derecho.
5. Introduzca el especulo siguiendo el eje del conducto auditivo externo y observando a travs del visor.
6. Advierta en la membrana timpnica: color, contorno, regularidad, integridad.
7. Observe el mango del martillo, ombligo y reflejo luminoso de pulitzer.
8. Saque el especulo lentamente, mientras observa las paredes del conducto. Identifique cumulos ceruminosos y pilosos presenta.
9. Limpie el especulo con algodn y alcohol y repita del otro lado.
Busqueda de nistagmo
1. Proporcione informacin a su px sobre el examen
2. Pdale que se siente y situese frente a el al mismo nivel, a una distancia aprox a un metro.
3. Solictele ejecutar movimientos de los ojos hacia arriba, abajo y a los lados sin girar la cabeza.
4. Mueva el dedo ndice o la puenta de un lpiz en esas direcciones y solictele que le siga con los ojos.
5. Observe cada ojo por separado y describa los movimientos que se producen
6. Interprete la prueba: comproacion de movimientos normales o anormales de los GO.
INSTRUMENTOS
Primer par
4 tubos de ensayo
Caf (sofia)
Consom (Orlando)
Perfume (Mery)
Limn (Edith)
antifaz
2do par
cartel de snellen
cartulina negra
lapiz azul
tarjeta e rosembaum
limpia pipas verde, rosa palido, rojo, colores mas oscuros y palidos que los anteriores, amarllo, gris oscuro, morado, azul palido.
Oftalmoscopio
5to par
Algodon
extremo romo de un hisopo
2tubos de ensayo, uno con agua fria y otro con agua caliente
bajalenguas
coso para ver la boca
hisopo largo
septimo par
algodon
alfiler
2 tubos de ensayo con agua fria y caliente
bajalenguas
guantes
2 tubos de ensayo con solucion dulce y salada.
EXAMEN FSICO:
Desde el primero momento que el paciente ingresa a la sala de examen, el clnico ha notado la forma en que realiza grandes
movimientos, marcha, forma de incorporarse, desvestirse, saludar, etc.
MOTILIDAD ACTIVA:
La persona realiza movimiento poniendo en juego la voluntad, para contraer y desplazar msculos.
Sitese a una distancia prudencial. Solicite que camine dos metros y retorne a la posicin original.
Indquele que se retira la camisa.
Observe la destreza de movimientos en las articulaciones involucradas.
MOTILIDAD PASIVA:
Poner en movimiento segmentos del cuerpo, sin la accin voluntaria del paciente.
Sentado o decbito dorsal.
Sitese a la derecha y seleccione una articulacin del brazo de ese lado.
Coloque la arti. en posicin neutra y luego flexinela al mximo.
Aprecio el desplazamiento del grupo articular.
Compare mov. de la articulacin homloga contralateral.
MOVILIDAD CONTRA-RESISTENCIA:
Sentado o decbito dorsal
Sitese a la derecha y seleccione la extremidad sup.der.
Flexione el antebrazo sobre el brazo
Indquele que venza la fuerza que se le opone (la mano derecha contrarrestar la fuerza ejercida por el paciente)
Examinar lado opuesto
Interpretar fuerza muscular, grado en la escala de valoracin y bilateralidad
DESARROLLO MUSCULAR:
Los msculos se inspeccionan y se palpan con el paciente en reposo. Se observan el volumen, consistencia y la presencia o ausencia e
atrofias. El examen se complementa con la medicin.
Tono muscular: estado de semi-contraccin y semi-relajacin
Funcin senstiva
Sensibilidad objetiva
a. Normal
b. Aumentada hiperestesia
c. Disminuida hipoestesia
d. Abolida anestesia
a. Normal
b. Aumentada hiperalgesia
c. Disminuida hipoalgesia
d. Abolida analgesia
a. Normal
b. Disminuida al frio - hipocriestesia
c. Aumentada al frio hipercriestesia
d. Abolida al frio acriestesia
e. Aumentada al calor hiperestesia trmica
f. Disminuida al calor hipoestesia trmica
g. Abolida al calor anestesia trmica
A. Normal
B. Aumentada al frio hipercriestesia
C. Disminuida al frio hipocriestesia
D. Abolida al frio acriestesia
E. Aumentada al calor hiperestesia trmica
F. Disminuida al calor hipoestesia termina
G. Abolida al calor anestesia termina
SENSIBILIDAD PROFUNDA
Batiestesia (acostado)
Coloque dedo ndice y pulgar de su mano derecha, sostenga las caras laterales del primer dedo del pie derecho de su px
Movilcelo hacia arriba y abajo alternamente, hasta dejarlo en una posicin arriba o abajo.
Pregntele en que direccin quedo
Evalue el lado opuesto
Repita pasos.
Barognosia (acostado)
Aplique un objeto de distinto peso pero de igual tamao en cada mano, en forma simultanea o en cualquier otra regin.
Pregntele en que mano percibe mayor peso.
Barestesia (sentado)
Aplique presiones con la punta del ndice, de diferentes intensidades pero en regiones simetricas.
Solictele que indique el sitio en donde se aplico mayor presin
Examine varias partes del cuepro en forma comparativa
Estereognosia (sentado)
Solictele que extienda la palma de la mano hacia arriba.
Coloque sobre la misma un objeto de uso comn
Solictele que reconozca el objeto y sus caractersticas con el tacto
Efectue el mismo procedimiento con la mano opuesto
Proporcione dos objetos adiciones y repita lo anterior.
Grafestesia (sentado)
Trace con un objeto romo un circulo, cuadrado o triangulo en la palma de la mano derecho, el dibujo viendo hacia el.
Solictele que efectue los trazos, repita en el lado izquierdo.
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente, realice la prueba con los parpados abiertos y luego con los parpados cerrados.
3. Solictele que coloque los brazos en cruz con los dedos ndices extendidos
4. Pdale que junte los dedos ndice por delante con movimiento lento y luegos los separe, luego los vuelva a unir, cada vez mas rpido
de forma repetitiva.
5. Repetir la prueba con parpados cerrados
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente, realice la prueba con los parpados abiertos y luego con los parpados cerrados.
3. Solictele que coloque los brazos en cruz con los dedos ndices extendidos
4. Solictele que toque el vrtice de la nariz con el ndice derecho, primero lento y luego cada vez mas rpido de forma repetitiva.
5. Repita el paso 3 para examinar lado izquierdo.
Marcha en tndem
Permanezca cerca del px extendiendo sus brazos y colocndolos uno por delante y otro por detrs al nivel del torax, para evitar que el px caiga.
Pdale que se pare con la cabeza erguida y la mirada hacia el frente
Pdale poner en contacto los dedos del pie izquierdo con el talon derecho.
Luego solicite que camina en esta forma en lnea recta primero con ojos abiertos y luego cerrados por 30segundos.
Prueba de Romberg
Solictele que se pare con los pies juntos y los brazos a los costados.
Permanezca cerca del px extiendo sus brazos y colocndolos delante y detrasl del torax, para evitar que se caiga.
Pdale permanecer en esa posicin, inicialmente con los parpados abiertos y luego cerrados, por 30 segundos.
Observe el equilibrio que conserva.
Reflejos
Martillo de reflejos, agua, algodn.
Reflejo bicipital
Sitio del estimulo: tendn del musculo bceps
Respuesta normal: flexion del antebrazo
Segmento nervioso: C5-C6 ME
Sostenga el codo derecho con la mano izquierda y apoye el antebrazo sobre el suyo.
Identifique el tendn del bceps en la fosa antecubital
Coloque el dedo pulgar de la mano izquierda sobre el tendn y percuta sobre el martillo de reflejos.
Observe la flexion del antebrazo ante la respuesta al estimulo.
Repita en lado contrario.
Reflejo tricipital
Sitio del estimulo: tendn del trceps (sobre el olecranon)
Respuesta normal: extensin del antebrazo
Segmento nervioso: C6 C8
Situese al lado derecho, tome con la mano izquierdo el extremo distal del brazo abducindolo.
Pdale que deje pndulo el antebrazo y flexione el codo verificando que forme angulo de 90.
Identifique el tendn del trceps por encima del codo
Percuta el tendn directamente con el martillo de reflejos.
Observa la extensin del antebrazo, como respuesta al estimulo.
Reflejo radial
Identifique con los dedos de la mano izquierda, el tendn del cudriceps, por debajo de la rotula.
Percuta directamente sore el tendn, suave y firmemente con el martillo de reflejos.
Observe la extensin de la pierna como respuesta del estimulo.
Repita los pasos anteriores para examinar como respuesta del estimulo.
Reflejo plantar
Coloque la punta del mango del martillo de reflejos en la regin plantar, en el borde externo del talon derecho.
Desplcelo firme y sin interrumpir, a la base del 5 dedo y luego 1
Observe la respuesta obtenida.
INSTRUMENTOS
SENSIBILIDAD
SENSIBILIDAD TCTIL
Algodn
Antifaz
SENSIBILIDAD DOLOROSA
Antifaz
SENSIBILIDAD TRMICA
Antifaz
Agua fra Agua caliente
SENSIBILIDAD PROFUNDA
BATIESTESIA
Antifaz
BAROGNOSIA
Antifaz
Pesos diferentes
BARESTESIA
Antifaz
PALESTESIA
Antifaz
Diapasn (?)
SENSIBILIDAD VISCERAL
Antifaz
SENSIBILIDAD ESPECIAL
ESTEROGNOSIA
Materiales de uso comn (fichas, lapiceros, llave)
Antifaz
GRAFESTESIA
Lpiz
REFLEJOS
Martillo de reflejos