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Cap 14

Cuello

Divisin del cuello


Triangulo anterior:
Limitado por:
Borde anterior del musculo esternocleidomastoideo, la lnea media al centro y el borde del maxilar inferior.

Triangulo posterior:
Limitado por:
Borde posterior del musculo esternocleidomastoideo, la clavcula hacia abajo, y el borde superior del musculo trapecio hacia atrs.

DIVISION ANATOMICA DEL CUELLO


Aprender a identificar los tringulos anatmicos del cuello
Pasos:
Explicarle el examen. Pedirle que se descubra el trax y que permanezca con cuello ligeramente en extensin.
Dibujar ngulo anterior y posterior.
Interpretar resultado: limites anatmicos de los tringulos.
Evaluacin del XI par craneal: Ya descrita

INSPECCION:

Pasos:
-Explicarle el examen, pedirle que se descubra el trax, que se sienta y extienda ligeramente el cuello.
-Examinar de frente y a los lados:
Color, msculos, lmites de los tringulos, estructuras vasculares, alineacin trquea, simetra.
Solicitar movimientos de la cabeza:
Flexin, extensin, rotacin, inclinacin y circunduccin. Evaluar la ejecucin.
Indicarle que se vista.

INSPECCION DEL TIROIDES:


Pasos:
-Explicar el examen, pedirle que se descubra el trax, que se siente y extienda ligeramente el cuello.
-Colocarse de frente y a los lados, observando la superficie y simetra del cuello, por ARRIBA de HORQUILLA ESTERNAL.
-Pedirle que degluta su propia saliva.
-Observar el ascenso del CARTILAGO TIROIDES y la GLANDULA TIROIDES (si se hiciera evidente).
-Indicarle que se vista.
OBSERVAR: relieves en la parte inf. del cuello y mov. glandular, si fuera evidente.

PALPACION DEL CUELLO POR DELANTE:

-Explique el examen a su paciente, solictele descubrirse el trax y sentarse con la cabeza fija en ligera extensin.
-Colquese ENFRENTE y determine los tringulos del cuello.
-Palpe el lado DERECHO con los dedos INDICE, MEDIO Y ANULAR de la mano DIESTRA, con mov. rotatorios, en ambos tringulos.
-Palpe la piel y aprecie sus pormenores, as como msculos, ganglios, alineacin de la trquea. Perciba pulso CAROTIDEO.
-Repita en el lado izquierdo con la mano DERECHA.
-Indicarle que se vista.

PALPACION DEL CUELLO POR DETRS:

-Explique el examen a su paciente, solictele descubrirse el trax y sentarse con la cabeza fija en ligera extensin.
-Colquese DETRS del paciente.
-Palpe con la mano DERECHA los tringulos anterior y posterior DERECHOS.
-Examine msculos, ganglios y alineacin de la trquea.
-Palpe con la mano IZQUIERDA los tringulos anterior y posterior IZQUIERDOS, evaluando msculos, ganglios y alineacin de la trquea.
-Indquele que se vista.

Para la palpacin ganglionar, se realiza con la parte palmar y la punta de los dedos 2, 3, y 4, con mov. verticales, horizontales y rotatorios.
Establezca caractersticas como: localizacin, temperatura, tamao, consistencia, movilidad y sensibilidad. No deben superar los 0.8cm, de
forma oval y consistencia firme y elstica.

PALPACION DEL TIROIDES POR DELANTE:

Material: Vaso con agua.

-Explique el examen a su paciente, solictele descubrirse el trax y sentarse con la cabeza ligeramente inclinada a la IZQUIERDA.
-Sitese frente a l.
-Coloque los dedos pulgares en la parte inf. del cuello, ARRIBA del hueco esternal.
-Con el pulgar DERECHO desplace gentilmente la trquea y con el pulpejo izq., palpe el LOBULO GLANDULAR DERECHO.
-Repita los pasos para el examen del lado contralateral.
-Ponga al paciente a beber agua por sorbos.
-Palpe el desplazamiento de la glndula con cada deglucin (o de la trquea en su defecto).
-Indquele que se vista.

PALPACION DEL TIROIDES POR DETRS:

Material: Vaso con agua.

-Explique el examen a su paciente, solictele descubrirse el trax y sentarse con la cabeza ligeramente inclinada la DERECHA.
-Sitese detrs de l.
-Desplace el esternocleidomastoideo derecho con los dedos ndice, medio y anular derechos y palpe el espacio entre este musculo y la trquea,
con los dedos de la mano izquierda.
-Ponga al paciente a beber sorbos de agua.
-Palpe el desplazamiento de la glndula con cada deglucin (o de la trquea en su defecto).
-Repita el procedimiento para el lado izquierdo, con las manos en disposicin inversa.
-Indquele que se vista.

En los dos exmenes anteriores, interprete: caractersticas de la glndula si es percibida: tamao, forma, extensin, sensibilidad, consistencia:
dura, firme, nodular.

GLANDULA TIROIDES:
Con relacin a la glndula tiroides, en el INTERROGATORIO, deben recordarse los siguientes sntomas:

Con relacin a actividad hormonal aumentada:


Cambios de peso (perdida o ganancia) (Cunto?)
Variaciones en la temperatura corporal.
Temblor fino de extremidades.
Intolerancia al calor.
Hbitos intestinales (diarrea).
Irritabilidad, palpitaciones, insomnio.
Masas en el cuello.
Cambios en los globos oculares.
Sudoracin en exceso.

Con relacin a actividad hormonal disminuida:


Debilidad muscular generalizada.
Sequedad y engrosamiento de la piel.
Letargo, voz lenta.
Intolerancia al frio.
Disminucin de la sudoracin.
Edema facial, palpebral o de extremidades.
Constipacin, aumento de peso.
Perdida del cabello y de la memoria.
Bocio: cambio anatmico, se refiere al aumento en el volumen de la glndula. Puede ser difuso o nodular, y puede co-existir un estado
Eutiroideo o bien un alteracin con exceso o defecto hormonal.

Hipertiroidismo: cambio funcional con relacin al exceso de hormonas tiroideas, en especial la Tiroxina, que da lugar a que la mayora de
aparatos y sistemas de nuestro organismo funcionen aceleradamente y el metabolismo general aumente.
Cuando se presenta esta situacin, se encuentran OJOS SALTONES, o PROPTOSIS.
Existen tres signos que ponen en evidencia esta alteracin:

SIGNO DE JOFFROY:
-Explique el examen a su paciente.
-Pdale que se siente y permanezca con la cabeza erguida.
-Colquese frente a el-
-Solictele que dirija la mirada arriba y observe la ejecucin.
-Interprete el resultado: desplazamiento de ambos globos oculares y formacin de pliegues frontales.
Se evala la capacidad de arrugar la frente al mirar hacia arriba. En estados hipertiroideos existe cierta incapacidad para arrugar la frente.

SIGNO DE VON GRAEFFE:


-Explique el examen a su paciente.
-Pdale que se siente y permanezca con la cabeza erguida.
-En un sitio iluminado, sitese enfrente de l.
-Indquele que siga con la vista los movimientos de un lpiz, sin movilizar la cabeza.
-Mueva el objeto exclusivamente hacia arriba y abajo.
-Observe el desplazamiento de ojos y parpados.
-Interprete: Desplazamiento o permanencia fija del parpado superior, al dirigir mirada hacia abajo.
SIGNO DE MOEBIUS:
-Explquele el examen a su paciente.
-Pdale que se sienta y permanezca con la cabeza erguida.
-Es un sitio iluminado, sitese enfrente de l.
-indquele que siga con la vista los movimientos del borrador de un lpiz o el dedo ndice, sin movilizar la cabeza.
-Desde UN METRO de distancia, dirjalo lentamente hacia la regin interciliar.
-Observe la convergencia de los ojos-
-Interprete: convergencia bilateral.

En el hipertiroidismo, puede observarse:


Temblor de manos. Puede darle una hoja de papel al paciente y pedirle que cierre los ojos, para comprobar el temblor de manos. Observar
sudoracin, nerviosismo y excitabilidad.

En el hipotiroidismo:
Puede darse la fvea. Al provocarse la impresin digital del examinador, particularmente al nivel pretibial, se deja la huella deprimida y
decolorada, por un tiempo relativamente largo. Esto es fvea.

Cretinismo: se presenta como hipofuncin tiroidea (hipotiroidismo) desde la infancia. La inspeccin de estos sujetos hace evidente: enanismo
con retardo mental, lengua gruesa y protuida, abdomen prominente, facies abotagada y respuestas lentas. A la palpacin se evidencia: piel fra,
seca, gruesa y spera, as como edema subcutneo, duro, poco depresible.
En adultos, el hipotiroidismo se conoce como Mixedema.

PARATIROIDES:
En el interrogatorio se debe recordar preguntar por los siguientes sntomas:
Letargo, nausea, vmitos.
Rigidez y espasticidad muscular.
Dificultad respiratoria.
Cambios de temperatura y hormigueos.

Hiperparatiroidismo: muy raramente se percibe crecimiento de estas glndulas.

Hipoparatiroidismo:
Puede ser secundario a ciruga, en donde se remueve la glndula tiroides e inadvertidamente se remueven las glndulas paratiroides. Los
hallazgos por descenso de parathormona y calcio sanguneo se manifiesta por aumento de tono e hiperexcitabilidad muscular.
Si el descenso de calcio es importante se presenta Tetania, la cual se puede evidenciar con los signos siguientes:

SIGNO DE CHVOSTEK:
-Explquele el examen a su paciente, pdale que se siente y permanezca con la cabeza erguida.
-Percuta por debajo de la apfisis cigomtica y frente al trago de la oreja derecha, con el dedo ndice y medio, varias veces.
-Observe cualquier movimiento en labios y prpados.
-Repita el procedimiento para el lado izquierdo.
-Interprete el resultado: movimientos bilaterales obtenidos a nivel orbicular, boca y parpados.

SIGNO DE TROUSSEAU:
-Explique el examen a su paciente, pdale que se sienta y descubra extremidades superiores.
-Colquele el brazalete de esfigmo por arriba del pliegue del codo.
-Insufle la perilla de goma, hasta 100mm Hg de mercurio en el manmetro. Mantenga esa cifra por 3 minutos.
-Pregunte por alteraciones en la sensibilidad distal y observe los cambios en la postura de la mueca y dedos.
-pdale que se vista.
-Intrprete: movilidad o inmovilidad de la mueca y dedos y presencia posiciones anormales.

MOVILIDAD PASIVA DEL CUELLO:


-Explique el examen a su paciente, pdale que se acueste dejando la cabeza por AFUERA de la camilla.
-Sostenga la cabeza con la mano derecha y coloque la izquierda en el mentn.
-Movilcele la cabeza hacia los lmites mximos, en: FLEXION, EXTENSION, ROTACION, LATERALIZAXCION.
-Evalu la amplitud de la columna cervical.
-Pdale que se levante.
-Interprete: amplitud de mov. obtenidos.

CAPTULO 15
EXAMEN DEL TRAX

INTERROGATORIO:
Dolor: Existen 2 tipos, el que depende de alteraciones de las paredes torcicas y el originado en el contenido del trax.
Disnea: La respiracin normal se llama eupnea. Sensacin desagradable que origina la respiracin difcil. Su origen puede ser
cardiaco o pulmonar y existen varios tipos:
1. Disnea de esfuerzo: Aparece al hacer ejercicio.
2. Disnea continua: Aparece aun estando en reposo.
3. Disnea paroxstica: Aparece en forma brusca, tiene carcter de ataque.
4. Ortopnea: Aparece en decbito horizontal.
Edema: Acumulacin de lquidos manifestado por hinchazn.
Expectoracin: Eliminacin de materias contenidas en el rbol respiratorio a travs de la tos.
Hemoptisis: Expulsin de sangre por la boca mediante la tos.
Lipotimia: Desfallecimiento y prdida pasajera de la conciencia por falta de irrigacin sangunea al cerebro.
Palpitaciones: Manifestacin conciente de la actividad cardiaca (la persona siente las contracciones cardiacas)
Tos: Movimientos espiratorios bruscos y violentos.
Vmica: Salida brusca mediante la tos de una cantidad grande de pus o lquido de otra naturaleza contenida en los bronquios y
pulmones.

EXAMEN FSICO:
Signos generales: Debemos notar lo siguiente:
1. Marcha
2. Actitudes anormales
3. Facies que se adquiere con caractersticas especiales por determinada patologa.
4. Cianosis
5. Edema
6. Estado de las extremidades
7. Presencia de circulacin venosa colateral.
Puntos de referencia anatmicos:
ngulo de Louis o ngulo esternal.
Numeracin costal y espacios intercostales: Para encontrarla se ponen los dedos ndice y medio de manera que la segunda costilla
quede entre ellos (la 2 costilla esta identificada x el ngulo de Louis). Arriba de esta costilla se encuentra el primer espacio
intercostal y abajo el segundo. A partir de estos se cuentan los dems.
Escpula: Su borde posterior corresponde a la 2 costilla en la parte posterior y su ngulo inferior coincide con la 7 costilla.

LNEAS VERTICALES:
Al principio de todos hay que explicarle el examen al paciente, pedirle que se siente y se desvista hasta la cintura. Al final hay que interpretar
las caractersticas de las lneas y los puntos anatmicos de referencia.
Lnea medioesternal:
Trace una lnea que se inicia en el punto de la horquilla esternal hasta la punta del apndice xifoides.
Lneas verticales esternales:
Trace una lnea a la derecha e izquierda de la articulacin esternoclavicular y prolongue sobre el reborde costal, hasta llegar a la lnea
axilar anterior.
Lnea vertical medio-clavicular:
Trace a derecha e izquierda una lnea vertical que se inicie en el tercio medio de la clavcula y descienda al ltimo arco costal.
Lnea axilar anterior:
Solictele al paciente que coloque las palmas de las manos detrs de la cabeza.
Trace a derecha e izquierda una lnea vertical que parta del borde anterior de la axila, hasta el ltimo arco costal.
Lnea vertical axilar media o medio axilar:
Pida que site las palmas de las manos detrs de la cabeza.
Trace a derecha e izquierda una lnea vertical, del vrtice de la axila hasta el ltimo arco costal.
Lnea vertical axilar poterior:
Solictele que eleve los brazos con las palmas de las manos detrs de su cabeza.
Trace a derecha e izquierda una lnea vertical del borde posterior de la axila, en los lados del trax, hasta el reborde de las ltimas
costillas.
Lnea vertical escapular:
Trace a derecha e izquierda, una lnea vertical del punto ms alto del borde interno del omplato a la duodcima costilla.
Lnea vertical vertebral:
Trace una lnea vertical sobre las apfisis espinosas de las vrtebras iniciando en C7 hasta D12

LNEAS HORIZONTALES:
Se hace lo mismo que en las verticales al principio y al final.
Lnea clavicular:
Trace a derecha e izquierda una lnea horizontal (en la direccin de las clavculas) de las articulaciones esternoclavicular a la
acromioclavicular.
Lnea tercera costal:
Trace a derecha e izquierda una lnea horizontal sobre el tercer cartlago costal de la lnea esternal a la lnea axilar anterior.
Lnea sexta costal:
Trace a derecha e izquierda una lnea sobre el sexto cartlago costal de la lnea esternal a la lnea axilar posterior.
Lnea horizontal espinal:
Trace a derecha e izquierda una lnea horizontal que pase por las espinas de las escpulas, tomando como referencia la lnea axilar
posterior.
Lnea horizontal infraescapular:
Trace a derecha e izquierda una lnea horizontal del ngulo inferior de la escpula, desde la lnea vertebral a la axilar posterior.
Lnea duodcima costal:
Trace a derecha e izquierda una lnea horizontal, desde la 12 vrtebra dorsal, a la lnea axilar posterior.
REGIONES
Cara superior:
Regin supraclavicular: Limitada abajo por la lnea clavicular, adentro por el borde externo del esternocleidomastoideo y afuera por
el borde superior del trapecio. En ella se proyectan los vrtices pulmonares.
Cara anterior: una regin media y tres laterales.
Regin esternal: Limitada por la horquilla esternal, el apndice xifoides y las lneas esternales. En ella se proyectan los rganos del
mediastino y los bordes anteriores de los pulmones.
Regin infraclavicular: Limitada por la lnea clavicular, la tercera costal, la lnea esternal y la lnea axilar anterior. Se proyectan los
lbulos pulmonares y parte del corazn.
Regin mamaria: Limitada por la lnea tercera costal, la sexta costal, la lnea esternal y la lnea axilar anterior. Se proyecta el lbulo
medio del pulmn, el rea cardiaca y la parte medial de los dos lbulos pulmonares.
Regin del hipocondrio: Limitada por la sexta costal, el borde de la dcima costilla y por la lnea axilar anterior. Se proyecta el fondo
del saco pleural.
Cara lateral:
Regin axilar superior: Se extiende desde el vrtice de la axila hasta la lnea sexta costal y se limita por las lneas axilares anterior y
posterior.
Regin axilar inferior o infra axilar: Va desde la lnea sexta costal hasta la ltima costilla, entre las lneas axilares anterior y posterior.
En ambas regiones se proyectan los tres lbulos del pulmn derecho y los dos del pulmn izquierdo.
Cara posterior: Las 3 regiones tienen una externa y una interna y en todas se proyecta la parte posterior de los pulmones respectivos.
Regiones supraescapulares: Limitadas por el borde externo del trapecio y por la lnea espinal, la lnea vertebral y la lnea axilar
posterior.
Regiones escapulares: Limitadas por la lnea espinal y la infraescapular. Se extienden desde la lnea vertebral hasta la axilar posterior.
Regiones infraescauplares: Limitadas por la lnea infraescapular, la duodcima costal y sus lmites laterales son iguales a las regiones
escapulares.

REGIN PRECORDIAL: Aqu se proyecta el <3 y los grandes vasos. Sus lmites son: Superior: al nivel de la 2 costal. Inferior: en la 10 costilla.
Izquierdo: lnea medioclavicular izquierda. Derecho: lnea paraesternal derecha.

INSPECCIN
En la inspeccin, las deformidades ms frecuentes son:
Trax paraltico: o trax del hbito tsico. Se encuentra aplanado o en espiracin permanente, alargamiento del dimetro vertical y
reduccin del dimetro anteroposterior.
Trax enfisematoso: o trax en tonel. En inspiracin permanente, presenta forma globosa, aumento de los dimetros.
Trax cifoescolitico: Incurvaciones anormales de la columna vertebral.
Trax infundibuliforme: o pectum excavatum. Depresin en la mitad inferior del esternn.
Trax carinado: o pecho de paloma. Profusin esternal que aumenta el dimetro anteroposterior.

INSPECCIN DEL TRAX:


Hay que situarse frente al paciente al inicio del examen, luego al lado derecho, izquierdo y atrs.
Observe las caractersticas del trax.
Identifique el patrn respiratorio y el movimiento de la pared torcica durante la inspiracin y espiracin.
Determine frecuencia respiratoria
Examinar las regiones laterales (el paciente con las manos detrs de la cabeza).
Interprete forma, tipo, simetra, puntos anatmicos de referencia y frecuencia respiratoria.

EVALUACIN DEL CHOQUE DE LA PUNTA CARDIACA:


Paciente acostado y con el trax descubierto. Situarse a la derecha.
Localice el 4 y 5 espacios intercostales en la lnea medioclavicular izquierda.
Coloque los dedos de la mano derecha por dentro de esta lnea y perciba el levantamiento cardaco.
Solictele efectuar una inspiracin profunda y perciba el impulso contiguo al 6 espacio intercostal.
Pdale que se acueste en decbito lateral izquierdo.
Repita la palpacin y aprecie el desplazamiento del punto de impulsin mxima (PIM)
Interpretar: sitio de PIM y variaciones por la respiracin y posicin.
PALPACIN DE LA REGIN PRECORDIAL:
Paciente acostado con el trax descubierto. Situarse a la derecha.
Localice el 4 y 5 espacios intercostales en la lnea medioclavicular izquierda.
Coloque los dedos de la mano derecha por dentro de esta lnea y perciba el levantamiento cardaco.
Movilice la mano al borde esternal izquierdo, en el 4 y 5 espacios intercostales.
Movilice la mano hacia el 2 espacio intercostal derecho y luego al izquierdo por dentro de la lnea medioclavicular.
Interprete: localizacin del levantamiento cardiaco, tipos de vibracin precordial.

MEDICIN DE LA CIRCUNFERENCIA DEL TRAX:


Con el paciente sentado mida la circunferencia del trax con un metro, pasando por los pezones (hombres) o en el 4 espacio
intercostal (mujeres).

GLNDULAS MAMARIAS
INTERROGATORIO:
Edad: Alteraciones como la galactorrea de la recin nacida, aumento de tamao por efecto hormonal en el embarazo, telarquia
(crecimiento de la glndula) en la etapa pre-escolar, y la pubertad precoz.
Historia de la enfermedad: Se investiga sobre la presencia de dolor, secreciones, masas, cambios de aspecto y color, deformidades y
alteraciones en el pezn. El dolor con sensacin de plenitud se conoce como mastodinia y se da antes de la menstruacin.
Antecedentes: Nmero de embarazos y partos. Duracin y nmero de veces de lactancia. Antecedentes hereditarios sobre cncer
mamario.

EXAMEN FSICO:
INSPECCIN:
Paciente sentada con los brazos a los lados y trax descubierto.
Observe las mamas en conjunto y luego individualmente.
Vea la posicin y proyeccin de los pezones y advierta alguna secrecin.
Pdale que incline el trax hacia adelante con los brazos extendidos y observe las mamas.
Pida que eleve los brazos a los lados y los coloque detrs de la cabeza. Observe las mamas.
Solicite que site las manos sobre la cintura y ejerza fuerte compresin a este nivel. Observe las mamas.
Interprete: posicin, tamao, forma, simetra, color, textura, posicin de los pezones y caractersticas, existencia de secreciones.
Caractersticas que destaquen en los movimientos.

PALPACIN DE LA MAMA:
Paciente sentada con las manos detrs de la cabeza.
Observe cada mama y trace lneas imaginarias para dividirlas en cuadrantes.
Con los dedos ndice, medio y anular de la mano diestra palpe la mano derecha, con movimientos rotatorios y firmes. Se hace en el
sentido de las agujas del reloj de la periferia de la areola y al pezn.
Comprima el pezn con los dedos pulgar e ndice de ambas manos. Si hay secrecin, anote las caractersticas.
Interprete: consistencia, movilidad, sensibilidad, tamao, localizacin y peculiaridades de la areola y el pezn de ambas mamas.
Cuando se encuentra una masa es necesario describir las siguientes caractersticas, que podran indicar una lesin maligna:
Posicin en el cuadrante supero-externo.
Prominencia o depresin localizada de la piel
Retraccin del pezn (umbilicado)
Desviacin del eje del pezn
Piel de naranja
Consistencia dura
Bordes imprecisos de la masa
Irregularidad del contorno completo
Fijacin a los planos superficiales o profundos
Ausencia de dolor o escasa sensibilidad sobre la masa
Ulceracin en el sitio de la masa
El examen de la glndula mamaria se contina con la palpacin de la regin axilar en donde se anotan caractersticas de los ganglios como:
tamao, lugar, consistencia, movilidad, confluencia, sensibilidad, profundidad, fijacin profunda, fijacin a la piel, etc.

PALPACIN DE LA AXILA:
Colquese delante de su paciente y sostenga el antebrazo derecho, con su mano derecha.
Palpe con el uso de guantes la axila derecha, con los dedos ndice, medio y anular izquierdos, partiendo del 6 espacio intercostal
hasta el vrtice de la axila.
Realizar lo mismo del lado izquierdo.
Interpretar: contenido axilar y lmites anatmicos. En presencia de ganglios: nmero, tamao, movilidad, fijacin, localizacin,
sensibilidad.

TRANSILUMINACIN:
En un ambiente oscuro, la paciente est sentada con el trax descubierto.
El clnico coloca la fuente de luz por debajo de la glndula mamaria y observa por la parte superior.
Un tono anaranjado-rojizo es normal. Una masa producir una sombra oscura.

Auscultacin

AUSCULTACIN CARDIACA
Ruidos cardiacos: Primer ruido, segundo ruido, silencios. Palpar el pulso puede ayudar a diferenciar ambos ruidos ya que el pulso se percibe
casi inmediatamente despus de escucharse el Primer ruido.
Escuchar intensidad, tonalidad, timbre y propagacin.

Focos de auscultacin:
MITRAL: sitio donde se percibe el Choque de Punta., 4. O 5. Espacio intercostal, por dentro de la lnea mamilar izquierda. (medio clavicular).
TRICUSPIDEO: base del apndice xifoides, ms hacia el lado derecho, a 2cm. De la lnea media (media esternal).
AORTICO: 2. E.I.D., inmediaciones del mando esternal, a 5cm. A la derecha de la lnea media.
PULMONAR: 20. E.I.I., inmediato al esternn, 5cm. A la izquierda de la lnea media.
AORTICO ACCESORIO: punto intermedio entre foco mitral y foco pulmonar, 3er. Espacio intercostal izquierdo y lnea paraesternal.
PROCEDIMIENTO: paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante. Situarse a la derecha. Auscultar los focos. Anotar frecuencia por 1
min, y advertir ritmo durante el reposo. Solicitar ejecucin de ejercicio y advertir cualquier ruido anormal no detectado anteriormente.

PRIMER RUIDO:
LUBB
Tono grave
Se produce antes del pequeo silencio.
Auscultar foco MITRAL, con respiracin normal y luego en espiracin sostenida. Distinguir tono e intensidad y el efecto de la
respiracin.
Auscultar mientras pulsa el pulso carotideo. Advertir simultaneidad del pulso con primer ruido.

SEGUNDO RUIDO:
DUPP
Tono agudo
Precede al espacio conocido como Gran silencio.
No es sincrnico con el pulso carotideo
Tiene un timbre valvular.
Auscultar foco artico, en los dos tiempos de la respiracin. Distinguir tono e intensidad, y el efecto de la respiracin. Repetir el
procedimiento auscultando el foco pulmonar.

TERCER Y CUARTO RUIDO:


Tercer ruido: tono grave, sordo, parece el primero, pero menos intenso y ms breve. Se percibe mejor en focos Mitral y Artico, y en el tiempo
de espiracin.
Cuarto ruido: tiene su localizacin en el momento de la contraccin auricular, por lo que se conoce como Ruido Auricular.

Modificaciones en los ruidos cardiacos:


Debilitacin
Refuerzo
Timbre
Impureza
Desdoblamiento

AUSCULTACIONES EN LOS PULMONES


Examinar diversas zonas de arriba hacia abajo
Examinar cada lado por separado, luego ambos
Iniciarse en el trax posterior, luego el anterior, por ltimo los lados
Escuchar los dos tiempos de respiracin

Para auscultar:
Primero trax posterior. Auscultar primero un lado y despus el otro, del vrtice a la base. Compare a la misma altura, ambos lados.
Identifique el murmullo vesicular. Distinga intensidad, calidad y duracin, en la inspiracin y la espiracin.
Pedir que se siente erguido y examine el trax anterior.
Solicitar que coloque manos atrs de la cabeza y examinar las regiones laterales del trax. En trax anterior y lateral escuchar murmullo
vesicular.
Identifique sonidos normales en ambas etapas de la respiracin.

Murmuro vesicular: producido por el aire que entra y sale de los alveolos del pulmn normal. Intensidad y tono bajos, carcter soplante, timbre
dulce, que ocupa toda la inspiracin y el inicio de la espiracin y semeja el sonido prolongado de la letra f (f f f f)
Se ausculta mejor en parte superior regin trax anterior, en regiones axilares y toda la pared posterior. Poco audible en zona esternal e
interescapular.

Soplo bronquial: semejante ruido soplar en tubo(g g g g) se escucha en toda la inspiracin y va decreciendo en la espiracin. Producido por la
funcin de bronquios. Se distingue en zonas superiores.

Respiracin LARINO-TRAQUEAL
Se ausculta en cuello sobre laringe y trquea.
Mayor tonalidad que el anterior.
Ms spero, tubular y hueco.
Aire a travs de estrechamiento de la glotis.
Solicitar que respire por la boca, de manera lenta y profunda sin ocasionar ningn ruido soplante. Auscultar a ambos lados de la trquea, en el
cuello y escotadura supraesternal.
Auscultar. Identificar sonido durante dos etapas de respiracin.

Respiracin BRONCO-VESICULAR
Sonido intermedio entre murmullo vesicular y soplo bronquial. De tono alto, intensidad intermedia, se escucha mejor en regiones medias
posteriores.
Solicitar que se siente erguido, respire por la boca, de manera lenta y profunda, exhalando aire con la boca abierta, sin ruidos soplantes.
Auscultar. Identificar sonido durante dos etapas de respiracin.
Auscultacin de la voz hablada:
Treinta y tres/ te-te-te/broncofona/pectoriloquia
Transmisin de voz a travs de bronquios de suficiente dimetro, hace vibrar parnquima pulmonar y pared costal vecina.

Auscultacin de la voz cuchicheada:


Mismo de la voz hablada, pero menos intensidad.
Pectoriloquia fona.

Solicitarle al paciente que diga la palabra treinta y tres cada vez que perciba el estetoscopio en su piel.

Auscultacin de la tos:
Pedirle que tosa unas cuantas veces y auscultar mientras lo hace.

Expansin torcica:
Colocarse detrs y los dedos pulgares en las ap. Transversas de la dcima vertebra. Los restantes dedos sobre las ltimas costillas de ambos
lados.
Observar los pulgares separarse en el momento de la inspiracin profunda.

PALPACION:
Vibraciones de la pared torcica:

Frmito vocal, que puede ser percibido por la:


Tcnica de MONNERET
Tcnica de EICHHORST

Primero atrs, luego a los lados, por ultimo adelante. Solicitar que repita la palabra Treinta y Tres, y los vocablos Uno, Dos y Tres!
Movilizar manos en diferentes regiones para percibir vibracin.

PERCUSION:
Carcter de la nota relacionado con:
Capacidad de la pared torcica para vibrar.
Respuesta vibratoria del pulmn.
Efecto amortiguador de tejidos y masas patolgicas que se interponen

OBERVACIONES:
Se debe examinar primero un lado, luego el otro, y comparar.
Estimulos percutorios se efectuaran vigorosos en pacientes obesos y suaves en delgados.
Golpes de percusin debe ser con la misma fuerza en todos los sitios.
Se debe poner atencin al sonido y a la vibracin de rebote.

ATENCION A:
rea de Kroenig, resuena con sonido bajo, fuerte y prolongado. Esta en el borde superior del trapecio.
En el vrtice de los pulmones se percibe nota RESONANTE.
Existe resonancia hasta el 4. O 5. Espacio intercostal, luego matidez, por el borde superior del hgado.
Al percutir lado izquierdo, la resonancia disminuye en la porcin del corazn que esta cubierta por el pulmn.l
En la izquierda, mas abajo, se obtiene nota TIMPANICA, por la presencia del estmago y Espacio semilunar de traub.

Sonidos normales:
Resonante o sonoridad normal
Matidez
Sub-matidez
Hipersonoridad
Timpanismo

Excursin diafragmtica:
Pedirle que inspire profundo y contenga la respiracin.
Pedirle que espire profundo y contenga la respiracin.
En ambos casos, percutir sobre la lnea escapular, hacia abajo, y determinar el nivel inferior de resonancia pulmonar.
Determinar movilidad o excursin del diafragma en el proceso respiratorio.

RESUMEN CAPITULO 17
EXAMEN DEL ABDOMEN

INTERROGATORIO
SINTOMAS DESCRIPCIN
APETITO Y HAMBRE Hambre: sensacin en la q se experimenta la necesidad de comer
Apetito: se refiere a esa misma sensacin pero de una manera selectiva para ciertos alimentos.
Con relacin al apetito:
a. Hiperorexia: cuando est exagerado.
b. Anorexia: disminucin y desaparicin del apetito.
c. Anorexia nerviosa: x el deseo d no aumentar peso o por alteracin mental.
d. Malacia: abuso x la ingestin de sustancias acidas o muy condimentadas.
e. Pica: el deseo d consumo d sustancias no comestibles o alimentos sumamente raros.
BORBORIGMOS Son ruidos intestinales exagerados a tal punto q pueden escucharse acercndose cerca de la persona.
DIARREA Aumento del # d evacuaciones o al incremento d lquido d las mismas.
DISENTERA Es la presencia de moco y o sangre en las evacuaciones las cuales pueden o no tener aspecto diarreico
DISFAGIA Dificultad para la deglucin
DOLOR ABDOMINAL Pilas!!! Es un valioso auxiliar del clnico para alcanzar el diagnostico.
DOLOR BUCAL
ENTERORRAGIA Expulsin de sangre rojo brillante a travs del recto que se deriva de hemorragias del intestino grueso o las porciones
bajas del intestino delgado
ERUCTOS Expulsin gas a travs de la boca proveniente del estomago o esfago con generacin d sonidos caractersticos.
ESTREIMIENTO Es la dificultad para evacuar el intestino.
HALITOSIS Es el mal aliento ftido o desagradable.
HEMATEMESIS Sntoma-signo: expulsin d sangre x la boca .
Es necesario aclarar que en los casos en los q c produce hemorragias x otras partes como la nariz o encas y luego
existe expulsin x la boca no se considera como hematemesis sino slo un vomito de sangre deglutida
MELENA A travs del ano se expulsa material ftido color negro similar al petrleo o alquitrn
METEORISMO Aumento exagerado de gas en las asas intestinales a tal punto q se distiende el abdomen q origina al percutirlo un
ruido semejante al d un tambor.
PIROSIS Es la sensacin d ardor q partiendo del estomago asciende x el esfago hasta la faringe. Sensacin d quemadura x
detrs del esternn, q tarda x algunos segundos para volver a presentarse d manera intermitente y repetitiva.
PRURITO ANAL Es la picazn en el ano y regiones vecinas.
PSIALORREA Es la salida involuntaria d saliva, en forma casi continua generalmente a travs d las comisuras labiales.
A veces c acompaa d disfagia y o dolor bucal.
PUJO Sensacin de tener q hacer imperiosamente una fuerza q aumenta la presin intra abdominal para evacuar el
contenido rectal
SED Sensacin d ingerir lquidos, particularmente agua.
Polidipsia: exageracin del sntoma
Dipsomana: deseo imperioso y morboso d ingerir lquidos embriagantes o no.
TENESMO Sensacin d necesidad d evacuar el destino sin resultado
VOMITO Expulsin violenta x la boca d materias contenidas en el estomago.

EXAMEN DEL ABDOMEN


Mtodos clnicos:
a. Inspeccin+
b. Palpacin
c. Percusin
d. Auscultacin+
e. Medicin
f. Transiluminacin
g. Tacto Rectal

INSTRUMENTOS:
SENTIDO DE LA VISTA
SENTIDO DEL TACTO
ESTETOSCOPIO
CINTA MTRICA

a. DIVISIN X CUADRANTES
1. Paciente decbito supino
2. Trace con un lpiz demogrfico una lnea vertical q pase x la lnea media del cuerpo
3. Marque una lnea horizontal a nivel del ombligo, entrecruzndola con la lnea precedente.
4. Identifique cuadrantes: superior (derecho e izquierdo) e inferior (derecho e izquierdo
b. DIVISIN X REGIONES
1. Paciente decbito supino
2. Trazar lneas:
3. Verticales : originadas en la parte media de las clavculas y que sobrepasan el ligamento inguinal.
4. Horizontales:
a. a nivel del borde infeiror d las costillas ms bajas.
b. Uniendo ambas crestas iliacas
D esta manera c limitan 9 regiones: 3 sup (hipocondrio derecho e izquierdo y epigastrio en el centro) . 3 medias (flancos o
vacos derecho e izquierdo y mesogastrio en el centro) , 3 inf ( fosas iliacas derecha e izquierdaa y el hipogastrio al centro.

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO


Lbulo derecho del hgado Estomago
Vescula biliar Lbulo izquierdo del hgado
Duodeno Bazo
Angulo Heptico del colon Angulo esplnico del colon
Mitad derecha del colon transverso Mitad izquierda del colon transverso
Rin y suprarrenal derechos Rin y suprarrenal izquierdos
Algunas asas intestinales Asas intestinales
CUADRANTE INFERIOR DERECHO CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
Ciego y apndice cecal. Mitad inferior del colon descendente
Porcin inferior del colon ascendente Colon sigmoideo
Urter derecho y mitad derecha de la vejiga y recto. Urter izquierdo
Mitad derecha del tero, trompa y ovario derechos (en Mitad izquierda de la vejiga y del recto.
la mujer) Mitad izquierda del tero, trompa y el ovario izquierdo
Asas intestinales (en la mujer)
Algunas asas intestinales.

INSPECCION DEL ABDOMEN


El examinador se coloca al lado derecho del paciente y se observa:
a) CONTORNO
Normalmente se habla de Abdomen plano, cuyo perfil visto desde uno de los lados, casi coincide con una lnea imaginaria (la cual no
es recta sino mas como S, con una depresin epigstrica y discreta prominencia en el hipogastrio) denominada Linea Xifopubiana,
trazada desde el apndice xifoides del esternn hasta el pubis.
Abdomen prominente o distendido es cuando al evaluar el abdomen por uno de sus lados, se observa que la silueta y el perfil
abdominal sobrepasan esta lnea. Puede ser originado por varias condiciones como embarazo, obesidad, exceso de gases intestinales,
liquido asctico, obstruccin intestinal, masa tumoral, quistes gigantes, neumoperitoneo(gas libre en la cavidad peritoneal).
Abdomen Excavado o en Batea es cuando se observa el perfil, por debajo de la lnea xifopubiana, se observa mas frecuente en
pacientes flacos, desnutridos, deshidratados, caqucticos por cncer, tuberculosis y en todas las enf. Crnicas consuntivas.
b) FORMA
Vara de acuerdo a dif condiciones.
- Panzoncitos: forma abdominal ligeramente prominente hacia los lados. (Nios lactantes y embarazadas)
- Abdomen en Batracio: deformidad provocada por el lquido asctico en la cavidad peritoneal visiblemente al estar acostado,
tambin puede ser provocado por edema generalizado.
Adems a esto, en el abdomen pueden observarse:
Movimientos respiratorios (ms acentuados en el hombre que en la mujer)
Latidos rtmicos de la arteria Aorta Abdominal en personas flacas y desnutridas
Movimientos fetales activos, en embarazo mayor de 5 meses.
Hernias de la lnea media(Epigstrica o Umbilical)
Hernias inguinales o incisionales (Post-operatorias)

c) COLOR DE LA PIEL
Pueden presentarse alteraciones localizadas o generalizadas como los Nervus pigmentados frecuentes en la pared abdominal. El
signo de cullen que consiste en una coloracin azul o violcea en la vecindad del ombligo, que aparece en casos de hemorragia intra-
abdominal. Una coloracin semejante aparece en los recin nacidos con peritonitis. Los abscesos hepticos dan coloracin roja en el
sitio de la lesin. Manchas melanodermicas oscuras se observan en casos de cirrosis heptica, hemocromatosos y enf de adisson.
Tambin es posible encontrar cambios de color por procesos originados en otros sitios: ictericia, cianosis, palidez de la anemia,
petequias(pequeos puntos enrojecidos) purpura trombocitopenica, hematomas o equimosis en casos de hemofilia y leucemias.
d) SIMETRIA
Normalmente no hay diferencia en la apariencia de la mitad derecha y la izquierda del abdomen. La desviacin se debe a masas intra-
abdominales, quistes, crecimiento de rganos internos. Cncer de estomago, colon, metstasis en el hgado, carcinomatosis
peritoneal, quistes del mesenterio, pseudoquistes del pncreas, abscesos hepticos, hernias inguinales, crecimiento del
bazo(esplenomegalia) o del hgado(hepatomegalia)
e) OTRAS ANORMALIDADES
Es posible detectar otras caractersticas mediante la Inspeccin. Por ejemplo cicatrices aclaran antecedentes personales. El
aparecimiento de circulacin venosa complementaria en la pared abdominal, Cabeza de medusa. Alrededor del ombligo, sugiere
bloqueo de la circulacin sangunea del hgado en casos de cirrosis, trombos en vena porta, pileflebitis.
Estras Atrficas: causadas por la ruptura de las fibras elsticas de la dermis. Rosadas al principio y blanco nacarado despus.
Observacin del vello pubiano: en hombres adopta forma de rombo en mujeres presenta configuracin triangular. La distribucin
inversa indica alteraciones hormonales de las gnadas, como testculo feminizante o de ovario masculinizarte, alteraciones
cromosmicas como Sndrome de Kinefelter o de cromosomas XX.

En resumen, durante la inspeccin procede de la siguiente forma:


1. Paciente decbito dorsal y descubra trax y abdomen. Sintese a la derecha
2. Examine en la piel, color, aspecto, pilificacion, presencia de asimetras, prominencias o cicatrices y situacin del ombligo.
3. Determine forma, simetra y volumen del abdomen
4. Note movilidad de la regin durante la respiracin.
5. Advierta la presencia de peristaltismo intestinal o pulsaciones arteriales que sean visibles.
6. Solicite que trate de sentarse, sin ayuda de las manos y repita la observacin en ese preciso momento.
7. En presencia, de lisiones, describa: localizacin, tamao y configuracin.
PALPACIN
Las manos del examinador deben estar tibias. Para alcanzar temperatura agradable, puede frotarse entre s y evitar que el frio produzca
contracturas de la pared abdominal.
Los codos del examinador deben permanecer mas altos que el rea a examinar, de manera de que el antebrazo y el brazo formen un ngulo
obtuso.
Procurar que la tranquilidad y la relajacin del examinado sean suficientes, para obtener la mejor colaboracin, sobre todo en personas que
son quisquillosas.

PALPACIN UNIMANUAL

1. Colocar la superficie palmar de la mano en forma directa o ligeramente oblicua sobre las reas de examinar.
2. Percibir con los 3 o 4 ltimos dedos que permanecen unidos y ligeramente flexionados.
3. Ejercer slo la presin suficiente para apreciar el dato que se busca.
4. Realizar 3 o 4 movimientos circulares sobre el rea a examinar, previo al desplazamiento a otro sitio.
5. Despegar la mano que palpa, al evaluar otra parte del abdomen.
6. Colocar la mano en posicin paralela al eje mayor de la regin.
7. Principiar el examen en un sitio distante al lugar referido como rea de dolor.
8. Seguir un orden palpatorio en el sentido e las agujas para no omitir el examen de los 4 cuadrantes.

Al explorar el abdomen mediante la palpacin proceder d la sig manera:


1. Paciente decbito dorsal, con la cabeza ligeramente elevada y las rodillas en semiflexin.
2. Solicite que se descubra el abdomen y respire en forma superficial. Coloquese a su derecha.
3. Situe la palma de la mano con los dedos juntos en ligera flexin, paralela al eje mayor de la regin.
4. Palpe en forma superficial los cuadrantes abdominales con 3 4 presiones por sitio y movimientos circulares.
5. Aprecie la resistencia de la pared abdominal.
6. Solicite la ejecucin de inspiraciones energticas y profundice la palpacin abdominal.
7. Si se descubre aumento d los rganos anote la forma volumen sensibilidad consistencia y movilidad
8. Solicite q c vista y despida al paciente.
9. Interpretacin de la prueba: determinacin del estado d los rganos intraabdominales con sus caractersticas mediante la
palpacin d los diferentes cuadrantes.

PALPACIN BIMANUAL

1. Decbito dorsal
2. Cabeza ligeramente elevada y rodillas en semiflexin.
3. Ejecutar inspiraciones profundas
4. Situe una mano sobre la otra y examine le movimiento simultneo d ambas.
5. Papar c/cuadrante en forma profunda y uniforme.
6. Colocar una mano en la regin lumbar y provoque movimientos. Perciba los mismos con la otra mano.
7. Si se descubre aumento d los rganos, anote forme volumen sensibilidad y movilidad.

PALPACIN DEL HIGADO


a. Examen Unimanual del Higado
1. Decubito dorsal
2. Solicitarl al pacient q respire superficialmente. Entibiare las manos y colocarse a la derecha del paciente.
3. Situe la palma d la mano con los dedos juntos en direccin a la cabeza, en ligera flexin en el lado derecho del ombligo.
4. Palpe desde este nivel con 3 a 4 presiones por sitio y avance el encuentro del borde heptico.
5. Continue la palpacin mientras el paciente realiza inspiraciones profundas.
6. Si c descubre aumento del rgano mida la distancia entre el reborde costal y el borde heptico a nivel d la lnea media clavicular.

b. Examen Bimanual del Higado


SE UTILIZA EL MTODO DEL ENGANCHE
b.1 Con las Manos en movimiento.
1. Junte sus manos con los dedos flexionados en forma d gancho y colquelos apartir de la fosa iliaca derecha.
2. Presione y deslice lentament sus manos hacia el rebord costal.
3. Si c descubre aumento del rgano mida la distancia entre el reborde costal y el borde heptico a nivel d la lnea media
clavicular.
b.2 Con las Manos fijas
1. Junte las manos con los dedos flexionados en forma de gancho,, por debajo del reborde costal derecho.
2. Presione la pared abdominal y solicit al paciente q efectue inspiraciones profunas
3. Si c descubre aumento del rgano mida la distancia entre el reborde costal y el borde heptico a nivel d la lnea media clavicular.

CUADRANT SUPERIOR IZQUIERDO


1. Coloque la mano izquierda en las ultimas costillas izquierdas.
2. Palpe profundamente con la punta d elos dedos derechos por debajo de las costillas.
3. Presione con gentileza la pared abdominal y solicite realizar inspiraciones profundas.
4. Si percibe el polo inferior del bazo, clasifique su tamao de acuerdo a la escala de bayd

ESCALA DE BAYD PARA CRECIMIENTO DEL BAZO


Grado 0= no palpable
Grado I = palpable slo en su polo inferior.
Grado II= no supera el punto medio de la lnea entre el ombligo y el reborde costal.
Grado III= No supera el ombligo o la lnea media
Grado IV = Sobrepasa el ombligo y tambin la lnea media del abdomen.

CUADRANTE SUPERIOR DERECHO


Hgado
Unimanual
1. Palpe desde el lado derecho del ombligo con 3 o 4 presiones y avance hasta el borde heptico, mida distancia entre el reborde
costal, y el borde heptico.
2. Determinacin de caractersticas del hgado, aumento del volumen, sensibilidad, superficie.

Bimanual en movimiento
1. Acostado, junte las manos en forma de enganche, coloquelas en la fosa iliaca derecha y deslicela al reborde costal.
2. Determina aumentos de tamao, consistencia, sensibilidad

Bimanual manos fijas


1. junte las manos en forma de enganche, debajo del reborde costal derecho, presione la pared abdominal y solicite inspiraciones
profundas
2. . Determina aumentos de volumen

Usualmente el reborde heptico, sobrepasa el reborde costal 1 o 2 cm.


La vescula biliar, en situaciones normales no es palpable.

CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO


Msculo Psoas ilaco
1. El paciente flexiona y eleva el muslo izquierdo, palpacin cerca del obligo, y se dirige a la espina ilaca antero superior izquierda,
hasta notar un cambio sbito de consistencia.

Colon sigmoideo
1. Se palpa el colon sigmoideo apreciando la direccin y movilidad, si es doloroso, se denomina signo de la cuerda clica.

CUADRANTE INFERIOR DERECHO


Ciego,
Unimanual
1. Los dedos de la mano derecha se deslizan para detectar el ciego, mientras la mano izquierda comprime la pared, cerca del
ombligo, a fin de vencer la resistencia y acercar el rgano
Bimanual
1. Manos en forma de garra, hacindose accesible el ciego ms grueso que un asa de intestino delgado, de consistencia elstica, a
menudo pasa desapercibido.
SIGNOS
SIGNO DE HIPERESTESIA CUTNEA
Provocacin de dolor por exceso de sensibilidad, al pellizcamiento gentil, del sitio en donde subyace un rgano enfermo.
1. Se utilizan los dedos pulgar e ndice formando entre esta pinza un pliegue cutneo relaizando un deslizamiento alternante
entre ellos.
Suele manifestarse en casos de la coleocistitis y apendicitis aguda pancreatitis peritonitis y otras.

SIGNO DE MURPHY
Acostado, se unen los pulgares y se colocan abajo del reborde costal derecho, al nivel del borde externo, del m. recto anterior del abdomen,
luego se comprime el sitio. Dolor agudo que suprime la inspiracin.
1. El clnico une los pulgares y los coloca abajo del reborde costal derecho al nivel del lado externo del musculo recto anterior del
abdomen, luego comprime este sitio y solicita al paciente efectuar insipiraciones profundas maniobra eu permiten el
acercamiento y posterior contacto de la vesicula biliar con los dedos del abdomen.
SIGNO DEL TMPANO
Se producen movimientos de compresin breves y bruscos en la pared abdominal del cuadrante superior derecho, dejando que los dedos
continuen la presin. Se produce un choque de retorno.
1. El examinador produce movimientos de compresin breves y bruscos de la pared abdominal en el cuadrante superior derecho
dejando que los dedos continen la presin por alguno segundos.
SIGNO DE IRRITACIN PERITONEAL
En el sitio del dolor se ejerce presin sostenida, y en un momento determinado, se suprime de manera sbita, provocando un intenso dolor.
Se produce en ocasiones el vientre en tabla, denominado signo de Bloomberg
1. Por la gravedad del proceso el paciente suele estar acostado e inmvil.
2. En el sitio del dolor se ejerce presin con 3 o 4 dedos y en un momento determinado se suprime esta presind e manera
sbita. En este instante el paciene acusa un dolor agudo e intenso, manifestando quejido una mueca de suferimiento o mov
de defensa.
SIGNO DE ROVSING
Se ejerce presin en la fosa iliaca izquierda y el paciente manifiesta dolor en la fosa iliaca derecha.
1. El clnico ejerce presin en la fosa iliaca izquierda y el pacient manifisesta dolor en la fosa derecha ocasionado x el flujo retrogrado
de gases contenido del coln
SIGNO DE LA ONDA LQUIDA
Se coloca la superficie palmar de la mano en uno de los flancos, mientras que con la otra se ejecutan pequeos golpes percutorios en el
flanco opuesto. La mano que percute provoca ondas de lquido que son percibidas como impulsos en el sitio de la palpacin.
1. Se coloca toda la superficie palmar de la mano en uno de los flancos abdominales mientras q con la otra se ejecutan pequeos
golpes en el flanco opuesto.
2. La mano q percute provoca ondas de lquido y son percibidas como impulsos en el sitio de palpacin.
SIGNO DE ALVARADO
Fina crepitacin de pequea burbuja, percibida durante la palpacin profunda, particularmente en el ciego y colon ascendente permitiendo
al clnico formular el diagnostico de amebiasis intestinal con o sin sntomas.
Generalmente se producen ulceraciones tpicas en botn de camisa q afectan al plano submucoso del colon.
1. La palpacin desplaza las burbujas de gas y da origen a la sensacin de crepitacin.

PUNTOS ABDOMINALES
1. PUNTO SOLAR DE MATHEWS
Se encuentra ligeramente a la derecha de la lnea media y sobre el trayecto que une los rebordes inferiores de las costillas.
Corresonde a la proyeccin del Tronco celiaco y demuestra la hiperesteris adel pLexo solar-
El dolor puede ser provocado x lcera pptica activa, cncer d estomago, pancreatitis crnica y otros.

2. PUNTO CSTICO
Se localiza en el reborde costal derecho, al nivel del borde externo del m. recto anterior del abdomen. La presencia de dolor en este sitio
significa un proceso inflamatorio de la vesicula biliar.

3. PUNTO DE Mc. BURNEY


Se localiza en la fosa iliaca derecha, en donde se une el tercio externo con los dos tercios internos, de una lnea imaginaria desde el ombligo
hasta la espina iliaca anterosuperior.
El dolor en este lugar insinua apendicitis aguda, tifitis, distencin del ciego.
4. PUNTO DE LANZ
Se traza una lnea horizontal uniendo las dos espinas iliacas anterosuperiores, se determinan los puntos derecho e izquierdo a nivel de la
union del tercio medio con los tercios externos derecho e izquierdo.
Sugiere alteracioens de trompas de Falopio y ovarios

PERCUSIN
Se perciben las notas de: sonoridad, matidez, sub-matidez, y timpanismo.
Datos normales
Cuadrante superior izquierdo: timpanismo en el espacio semilunar de Traub.
En los cuadrantes izquierdos, sonoridad normal.
En el asa sigmoidea, submatidez o matidez.
Cuadrante inferior derecho, sonoridad normal.
Cuadrante superior derecho sonoridad, matidez en el rea heptica.
AUSCULTACIN

Se debe auscultar en regiones vecinas al ombligo, debido a que all se encuentran la mayor cantidad de asas intestinales. A partir del cuarto
mes de embarazo se escuchan sonidos debiles del ritmo del corazn fetal a 140 por minuto.

RUIDOS INTESTINALES
Frecuencia
5 a 10 ruidos por minuto, con una tonalidad aguda de gorgoteo.
Se declara ausencia de ruidos intestinales, despus de 5 minutos sin produccin de sonidos

MEDICIN (esa ni al caso vdd :D)

Suele ser de utilidad en los siguientes casos:


Emabarazo: se coloca el metro en el borde superior del pubis, y se dirige el fondo uterino
Evaluacin del dimetro bi-crestillo (espina iliaca a otra)
Circunferencia abdominal, metro a nivel del ombligo
Viceromegalias
El higado, aumento.
1. Decubito supino
2. Rodee el abdomen con una cinta mtrica que pase x el ombligo.
3. Regsistre la medida obtenida en centmetros.
4. Marque el trayecto de la cinta en ambos lados previo a su retiro.
TACTO RECTAL (esa no jajaja, pero la inclui para info)

Puede efectuarse en varis posiciones:


Posicin de litotoma: decubito dorsal, miembros inf flexionados y separados
Posicin de pie: extremidades separadas e inclinado sobre la camilla
Posicin de Sims: decbito lateral derecho, miembro derecho totalmente extendido, izquierdo flexionado
Posicin mahometana o genupectoral: descansado sobre codos y rodillas separadas

1. Coloquese guantes de goma y lubrique el pulpejo del ndice de la mano diestra con vaselina o agua.
2. Separe los glteos con la otra mano. Observese los pliegues y mrgenes anales
3. El inidce lubricado, colquelo en la part anterior del anoy solicite efectuar el esfuerzo.
4. Introduzca el dedo con gentileza en direccin al ombligo. Perciba la presipon ocasionada por el esfnter anal
5. Palpe las paredes dela ampolla rectal, en la anterior advierta las caractersticas de la prstata o el utero segn el sexo

INSTRUMENTOS:

ESTETOSCOPIO (asucultacin)

CINTA MTRICA ( nunca medimos nada con el dr; pero en el cuadrante superior derecho dice que hay que hacerlo; no lo creo, pero es
info si :D )

SABIDURA, SABIDURA JIJI :D

Cap 20
APARATO URINARIO
1. INSPECCION
Paciente sentado, sin camisa, descubriendo el torax y abdomen. Detrs del paciente observar las regiones dorsolumbares der e izq. Ver
simetra.

2. PALPACION DE LOS PUNTOS RENALES


Puntos renales posteriores:
Costovertebral: vrtice dl angulo dl reborde costal y las apfisis espinosas de las vertebras lumbares. Su compresin provoca dolor si la pelvis
renal esta comprometida con procesos patolgicos.
Costomuscular: en el punto de unin del reborde costal y el reborde externo del mjusculo cuadrado de los lomos. Sensibilidad seala patologa
renal.

Puntos renales anteriores:


Sucostal: en la interseccin del reborde costal y el borde externo del musculo recto anterior del abdomen. Dolor indica afeccion del rion.
Uretral superior: al nivel del ombligo, sobre el reborde externo del recto anterior. Hace patente problemas en la parte superior del urter.
Uretral inferior: en el cruce de la line horizontal que pasa por las espinas iliacas anterosuperiores y el borde externo del musculo recto anterior.
Dolor indica afeccion de la regin inferior del urter.
Punto inguinal: en la parte media del ligamento inguinal. Indica patologa de la vejiga.

3. PUO PERCUSION
Paciente sentado, con el torax y el abdomen descubierto. Mano derecha empuada y con el borde cubital ejecute golpes continuos pero
delicados desde el borde inferior de las escapulas hacia abajo. Advierta la presencia de dolor y/o sensibilidad en los angulos costovertebrales
derecho e izquierdo.

4. PALPACION
Guyon: paciente acostado con el torax y abdomen descubierto. Coloque la mano izquierda en la regin lumbar derecha. Situe mano derecha
con sus dedos dirigidos hacia arriba, en el hipocondrio derecho por fuera del musculo recto anterior. Palpe en profundidad con la mano
abdominal aprovechando las pausas respiratorias. Al mismo tiempo eleve la regin lumar con la mano izquierda. Trate de percibir el polo
inferior del rion (forma, superficie, consistencia y sensibilidad)
Repita los mismos pasos del lado opuesto. Sirve para identificar las caractersticas del rion.

Peloteo Renal: repita los pasos de la tcnica de guyon y con la mano lubar produzca impulsos repetitivos hacia arriba, perciba con la mano
abdominal, el choque intermitende del rion que se encuentra alterado, en tamao o posicin.

Montenegro: se hace como el peloteo renal pero la mano que realiza el peloteo es la mano abdominal. Sirve para demostrar que un tumor
que pelotea tiene contacto lumbar. Paciente en decbito ventral y clnico del lado de la masa percibida.

5. AUSCULTACION
Solo se puede auscultar un soplo arterial en el abdomen al nivel de la arteria renal o en los hipocondrios. En el 30% de casos de estenosis
parcial o aneurisma de esta arteria, se produce hipertensin arterial. Debe practicarse en un lugar silencioso, con el paciente en decbito
lateral y muslos flexionados sobre el abdomen, se hunde profundamente el estetoscopio en la regin que se va a examinar.

Diuresis: cantidad de orina elmininada en un tiempo definido, generalmente 24 hrs.


Poliuria: incremento de la diuresis por encima de los 1500 ml en 24 hrs.
Oligouria: disminucin de la excrecin urinaria menor a 800 ml en 24 hrs.
Anuria: cese completo de la excrecin urinaria (50 y 10 ml en 24 hrs)
Disuria: dificultad para orinar. Produce dolor, ardor, tenesmo.
Hematuria: presencia micro o macroscpica de sangre en la orina.
Estranguria: tipo especial de disuria que se caracteriza por la emisin penosa, de escasas gotas de orina hematrica.
Nicturia: diuresis nocturna.
Piuria: presencia de pus en la orina, le da aspecto turbio y lechoso.
Neumaturia: expulsin de gas a travs de la uretra.
Enuresis: emisin involuntaria de orina durante el sueo, en nios mayores de 4 aos.
Incontinencia urinaria: imposibilidad de contener la orina.
Retencin urinaria: imposibilidad de expulsar la orina.
Tenesmo vesical: miccin imperiosa y apremiante. Sensacin de querer volver a orinar despus de una miccin escasa.
Lumbalgia renal: dolor localizado en la regin lumbar del mismo lado de la lesin, en la parte superior y con carcter profundo.
Ptosis renal: descenso simple del rion.

Cap 21
Glndulas Suprarrenales
Anatoma de Glndulas Suprarrenales
Situadas en el espacio retroperitoneal, con su propio compartimiento aponeurtico, en la parte posterior de la cavidad abdominal y
relacionadas con el diafragma. Cada una de ellas pesa alrededor de 5gramos, conformados por una parte central, la medula y una parte
externa que es la corteza. La medula secreta adrenalina y noradrenalina integrndose asi al sistema nervioso simptico. La corteza secreta
hormonas llamadas corticosuprarrenales secreta glucocorticoides, mineralocorticoides y andrgenos.
Los glucocorticoides, por medio de la cortisona rigen el metabolismo de las protenas grasas y la glucosa, los mineralocorticoides, con la
aldosterona regulan el equilibrio de los electrolitos como sodio, cloruro y potasio. Los andrgenos se producen en la corteza suprarrenal como
en el testculo, la hormona que secretan es la testosterona.
Interrogatorio
Indagar sobre los cambios siguientes:
Color de la piel (HIPERPIGMENTACION)
Textura de la piel
Talla y vello corporal.
Glndulas mamarias
Genitales externos
Distribucin de la grasa corporal.
Prestar atencin a los sntomas siguientes:
Astenia y adinamia.
Nausea, vmitos y diarrea.
Calambres y dolores abdominales.
Cefaleas.

Disfunciones Suprarrenales
Hiperfuncin cortical
Sndrome de Cushing
Los glucocorticoides controlan el equilibrio de carbohidratos y protenas del organismo en momentos de stress, el exceso de produccin inhibe
la utilizacin de los glcidos, lo cual lleva al mayor deposito de las grasas. Este sndrome se produce por el exceso de hormonas que
redistribuyen la grasa en el organismo: aumentan el abdomen, cara y cuello y disminuye en los segmentos de las extremidades.
Se aprecian las siguientes caractersticas:
Piel fina, con reas eqimoticas y estras pigmentadas en el abdomen glteos.
Cara de luna llena, redonda mejillas abultadas y rojizas que dan una apariencia pletrica.
Hirsutismo y acn facial.
Giba cervicodorsal o cuello de bfalo, por acumulacin de tejido adiposo subcutneo en las fosas supraclaviculares y al nivel de la
columna cervicodorsal.
Extremidades finas, flcidas con atrofia de los msculos del brazo, antebrazo, muslo y pienra.
Hipertensin arterial
Sndrome diabtico benigno
Osteoporosis en las radiografas de la columna
Esta enfermedad se produce por la estimulacin excesiva de la corteza suprarrenal por la hormona ACTH que se origina por un adenoma de la
Hipofisis o irregularidad en el mecanismo hipotlamo-hipofisario. Se da por tumores en la corteza suprarrenal o tumores del pulmon.

Virilismo Suprarrenal o Sndrome Adrenogenital


S e da por el exceso de Andrgenos, en la niez se advierte por el aumento de la actividad a nivel de los husos con cierre prematuro de la
epfisis en los huesos largos y acortamiento final de la talla que se conoce como sndrome de la pubertad precoz, en ambos gneros. En la
mujer adulta se presenta el sndrome de virilizacion dando los siguientes cambios:
Voz grave atrofia mamaria
Desarrollo muscular de tipo masculino
Vello pbico de conformacin romboidal
Hipertrofia del cltoris
Ausencia del perfil curvilneo de caderas y regiones glteas

Aldosteronismo Primario
Se da pro hiperplasia de la corteza o neoplasia suprarrenal funcionante, se produce en exceso, Mineralocorticoides, pueden provocar
hipertensin arterial y descenso en los niveles de potasio. Al descender el ion se produce:
Debilidad muscular y a veces paralisis de miembros inferiores.
Tetania
Hormona Antidiuretica
Posee dos funciones:
Aumentar permeabilidad de la porcin distal de la nefrona, incluyendo los tbulos contorneados distales y colectores del rin. Lo
que produce la retencin de agua departe del organismo.
Ejerce un efecto presor o hipertensivo, induce la vasoconstriccin de las arteriolas y capilares del sistema coronario y pulmonar,
indirectamente del los vasos del cerebro y renales, esto aumenta la presin arterial, al actuar sobre el musculo liso de las paredes de
los vasos.

Medula Suprarrenal
En esta se producen las catecolaminas, la mas importantes son la adrenalina y la noradrenalina. Estas disminuyen en el Mixedema y en la
enfermedad de Addison. De ser lo contrario aumentan en enfermedades asociadas a anormalidades de la medula suprarrenal, como es el caso
de la Feocromocitoma, se caracteriza por crisis hipertensivas.

Feocromocitoma
Se produce por una neoplasioa funciona de la medula suprarrenal, origina hipertensin arterial roxistica. Dentro de los sntomas referidos
estn: la cefalea, palidez de la cara y alrededor de la boca, disnea y palpitaciones. Esto genera el aumento de la presin arterial por la descarga
de catecolaminas al torrente sanguneo provocado por el tumor.

Cap 23
APARATO LOCOMOTOR
Columna Vertebral

La columna tiene una funcin de sostn y al mismo tiempo de movimiento. En su constitucin se renen mltiples huesos cortos, mviles, unos
sobre otros dispuestos en columna, en su conformacin se determinan cuatro curvaturas en sentido antero posterior, de diferente disposicin,
lo cual incrementa la resistencia de la columna vertebral.

Regin No. De vrtebras Convexidad Termino


Cervical 7 Hacia delante Lordosis
Dorsal 12 Hacia atrs Cifosis
Lumbar 5 Hacia delante Lordosis
Sacro-coccgea 9 o 10 Hacia atrs cifosis

Escoliosis: curvatura lateral

La exploracin de la columna vertebral debe efectuarse de una manera sistemtica y comprende los pasos siguientes.

o Inspeccin esttica y dinmica


o Palpacin
o Percusin

Inspeccin Esttica

1. Explique el examen a su paciente


2. Solicite que retire ropas y calzado, conservando ropas ntimas, que permanezca parado con los pies juntos y brazos a los lados.
3. Examine por detrs, en sentido ascendente, pies, piernas, muslos, caderas y columna vertebral
4. Trace con un lpiz demogrfico una linead este cuello a la regin intergltea, que pase por las apfisis espinosas de las vrtebras.
5. Situarse a un lado y examinar las curvaturas de la columna en sus distintos sitios.
6. Solicitar que se vista.

Inspeccin Dinmica

Flexin: Se le pide al paciente que trate de tocar el suelo sin doblar las rodillas, con eso notamos que la lordosis de la regin lumbar desaparece
y se origina una cifosis.
Extensin: el examinador dirige el tronco atrs lo mas que pueda sin doblar las rodillas.
Lateralizacin: Se solicita que deslice la palma de la mano por el lado externo del muslo y pierna, o simplemente inclinndose a uno y otro
lado. Los pies deben estar los dos en el suelo al ejecutar las inclinaciones.
Rotacin: Se solicita que coloque las palmas de las manos en la nuca, luego que gire los hombros junto con la cabeza y los miembros superiores
con sus codos a un lado y luego al otro.
Movilidad contra resistencia
1. Se le pide al paciente que ejerza una fuerza opositora a la que realiza el clnico.
2. Al momento de flexin se ejerce una presin al nivel de los hombros con direccin hacia arriba impidiendo que se incline.
3. Se le pide que realice la fuerza opositora para movimientos laterales.

Rombo de Michaelis

Se debe encontrar alguna irregularidad al nivel de la columna lumbrosacra, y para eso hay que ubicar este rombo encontrando:
El ngulo superior Apfisis espinosas de L-5
Angulo inferiorInicio del surco interglteo
Laterales o externos. Espinas iliacas posterosuperiores

PALPACION

1. La persona debe estar sentada a horcajadas sobre una silla, con la cabeza reposando sobre los antebrazos y estos apoyados en el
respaldo de la silla.
2. Se palpa con suavidad los msculos de los canales paravertebrales de la columna para determinar masas o reas de dolor

PERCUSIN
1. Con el martillo de reflejos se percute el vertical de las apfisis espinosas, aplicando 3 o 4 golpes con gentileza, iniciando desde la
regin cervical.

APARATO LOCOMOTOR

o Inspeccin
o Palpacin
o Medicin

INSPECCION

Se observan la constitucin fsica o caractersticas morfolgicas, como proporcin y distribucin de masa muscular, tejido adiposo y los cambios
que estn presentes, se debe observar la marcha, la posicin de pie, comparar extremidades buscando simetra, puede ampliarse pidindole al
paciente que se cierre la camisa o se ponga los zapatos.

LEPTOSOMICO: Delgados y altos, predominan lneas verticales.


PICNICO: Personas gordas, con mejillas aumentadas, brazos y piernas cortas y robustas.
ATLETICO: individuos intermedios, con musculatura proporcionada.

PALPACION
Se examina la textura de las diversas superficies de la piel, se determinan puntos dolorosos, se determina temperatura y humedad de la piel.

MIEMBRO SUPERIOR

Inspeccin del Hombro

1. El paciente debe descubrirse de la cintura para arriba y ponerse de pie.


2. Se examina el hombro por delante, atrs, a los lados.
3. Se le solicitan al paciente realizar movimientos simples como brazos hacia delante, atrs, a los lados, flexiones.
4. Realizar movimientos combinados como brazos hacia arriba y luego atrs de la cabeza, hacia abajo y luego detrs de la cintura o
rotarlos ampliamente.
5. Primero se realiza con una extremidad, luego con la otra y por ultimo juntas.

Palpacin del hombro

Pedirle al paciente que se descubra.


Palpar las articulaciones esterno-clavicular, acromio-clavicular, las clavculas, apfisis coracoides, troquin del humero, surco del bceps y
msculos.

Brazo y Antebrazo

Inspeccin
Comprobar la simetra de uno y otro lado, en cuanto a la longitud, forma y espesor, advirtiendo los perfiles musculares en reposo y contraccin
en especial del bceps y el trceps.

Palpacin
Se exploran detalles como la consistencia muscular y cambios de temperatura, perfiles y formas, reas de dolor, edema o presencia de masas,
tono muscular.
Codo
INSPECCIN
1. El paciente se pone de pie, con los brazos descubiertos, ligeramente separados del cuerpo y palmas hacia delante
2. Pararse frente al paciente. Trazamos una lnea imaginaria que pase por el eje del humero, codo y eje del antebrazo, del lado derecho.
3. Observar prominencias o depresiones Oseas del codo y el triangulo que configuran.
CODO VALGUS..antebrazo hacia afuera
CODO VARUS.antebrazo hacia dentro
4. Pedirle al paciente que aleje y acerque el antebrazo.
5. Y luego que dirija la palma de la mano atrs y luego adelante.
PALPACION
1. Debe colocar al paciente de pie, con los brazos descubiertos y ligeramente separados del cuerpo, con las palmas hacia delante.
2. Palpar brazo y antebrazo.
3. Ejecutar las maniobras en el lado contra lateral.
Mueca
Inspeccin
1. El paciente debe colocarse de pie, con los brazos descubiertos y ligeramente separados.
2. Observe el tercio distal del antebrazo derecho. Determine la altura de las salientes Oseas.
3. Pdale que rote la mano hacia adentro.
MOVILIDAD ACTIVA, PASIVA Y CONTRARRESISTENCIA.

1. El paciente debe pararse con los brazos desnudos y separados del cuerpo.
2. Solicitar que flexione el antebrazo hacia el brazo y realice al nivel de la mueca derecha los sig. Movimientos.
Aproximar la parte palmar de la mano al antebrazo.
Movilizar el dorso de la mano hacia atrs.
Aproximar y separar el eje del miembro, rotar.
Debe realizarse con la mueca derecha, luego con la izquierda.
PRUEVA DE FINKELSTEIN
1. Flexin del pulgar sobre la palma y luego con movimiento firme, casi brusco, efectuar la aduccin completa de la mano en orma
repetida.
2. Si hay dolor en la fosita de la parte radial de la mueca o tabaquera es signo positivo de patologa tendinosa.

Inspeccin de mano y dedos


1. El paciente debe colocarse de pie con los brazos descubiertos ligeramente separados del cuerpo y las palmas hacia delante.
2. Ver caras dorsales y palmares
3. Determinar salientes y establecer presencia de depresiones en nudillo y articulaciones interfalngicas.

Movilidad activa y pasiva, contraresistencia.

1. El paciente se coloca de pie, con los brazos descubiertos y separados del cuerpo.
2. Pdale que realice los siguientes movimientos. Aproximar los dedos a la palma de la mano. Alejarlos de la mano. Separar cada dedo
del eje de la mano. Acercar cada dedo al eje de la mano.
3. Repita las acciones contra lateralmente.

MEDICIONES
Longitud del miembro superior
1. El paciente debe descubrirse de la cintura para arriba y se ponga de pie con los brazos a los lados.
2. Con la cinta mtrica se mide la extremidad superior desde el punto cero de la cinta en el acromion. Y el otro extremo en la punta del
dedo medio.
Medicin de la brazada
1. Debe estar descubierto de la cintura para arriba de pie y con los brazos en cruz.
2. Nos colocamos atrs, y con la cinta mtrica mida la longitud desde el vrtice del dedo medio derecho hasta el vrtice del dedo medio
izquierdo.
Circunferencia del brazo
1. Debe estar descubierto con los brazos a los lados del cuerpo.
con la cinta mtrica establecemos y marcamos el punto medio de la distancia entre acromion y el olecranon derechos.
2. Pasamos la cinta mtrica en la marca efectuada y medimos la circunferencia del brazo en centmetros.
3. Repetimos en el otro lado.
MARCHA
Etapas normales de la marcha
Aceleracin: los pies contactan con el suelo y el cuerpo se inclina hacia delante.
Oscilacin intermedia: El pie es desplazado y se mantiene en el aire. Se inclina el cuerpo al otro lado, sin superar los 3 cm.
Desaceleracin: El pie se prepara para aportarse de nuevo, acercando el taln al suelo.
Fase de oscilacin: movimientos en la cintura escapular, miembros superiores cintura plvica.

Marcha atxica: La paciente tiene necesidad de ampliar la base de sustentacin al nivel de los pes, sus pasos estn separados ms all de 10
cm, se nota vacilante y en zigzag.
Marcha hemipljica: Se nota el miembro superior flexionado en todos sus segmentos, mientras el miembro inferior mantienen sus segmentos
en extensin. La paciente tira del pie del lado afectado hacia fuera, para no arrastrarlo.
Marcha de trendelenburg: Se presenta una oscilacin mayor con el cuerpo inclinado hacia el lado afectado, con una oscilacin intermedia
normal y la fase de desaceleracin exagerada del lado afectado.
PRUEVA DE TRENDELENBURG, basada en el descenso del pliegue glteo al elevar el miembro del lado afectado.
PROCEDIMIENTO
1. El paciente debe estar desvestido y que se ponga de pie conservando su ropa intima.
2. Examine por detrs y determine la altura de los pliegues glteos, pedirle que eleve y luego descienda la extremidad.
3. Repetir la prueba del otro lado.
MOVILIDAD PASIVA, ACTIVA Y CONTRARRESISTENCIA.

1. El paciente se desviste y se pone de pie.


2. Se realizan los siguientes movimientos: dirigir el muslo adelante y arriba, dirigirlo hacia atrs y arriba, alejarlo y aproximarlo a la lnea
media.
3. Llevar la pierna atrs del muslo y rotar hacia fuera y hacia dentro, rotar el miembro ampliamente en sentido de las agujas del reloj y
viceversa.
INSPECCION DEL MUSLO
1. Se le pide al paciente que se desvista y se ponga de pie.
2. Se examina el muslo por delante, atrs y a los lados,
3. Apreciar en ambos muslos la superficie el desarrollo, la simetra, las elevaciones o depresiones.
PALPACION DE LOS MUSLOS
1. El paciente debe desvestirse y ponerse de pie.
2. Se examina atrs, adelante, y a los lados
3. Determinar consistencia, presencia de masa o induraciones, temperatura, sensibilidad.
4. Palpar pulsos femorales y poplteos e investigar ganglios.
RODILLA
Inspeccin
1. Pedirle que se desvista y coloque de pie.
2. Colquese enfrente, compare prominencias y depresiones.
3. Observar el ngulo que forma el muslo, rodilla y pierna,
4. Relacin de los pies con el resto del cuerpo.
Movilidad activa, pasiva y contraresistencia.
1. Pedirle que se desvista y se acueste.
2. Solicite que mueva la pierna hacia atrs, buscando unirla al muslo y luego regrese a su posicin normal.
3. Hgalo con el otro lado.
4. Se acuesta en decbito prono y dirija la pierna segn los movimientos
5. Pedirle que se acueste con la pierna ligeramente elevada.
Palpacin de la rotula

1. Pdale que se desvista, y se acueste.


2. Establezca estado de piel y humedad, tonicidad muscular, cambios de temperatura, reas de dolor.
3. Colocar la mano en la rodilla del paciente y flexione y extienda la pierna con el otro lado.
4. Perciba chasquidos
5. Con el pulgar e ndice examine rotula.
MENISCOS
Maniobra de Murray
1. Pedirle que se desvista y se acueste.
2. Solicite que flexione la extremidad derecha y coloque su mano en el taln y otra sobre la rodilla.
3. Rote el taln hacia dentro y extienda lentamente la pierna
rote el taln hacia afuera y extienda lentamente la perna.
4. Examine la otra extremidad.

LIGAMENTOS LATERALES

1. Pdale al paciente que se desvista y se siente o acueste con la pierna derecha ligeramente en flexin.
2. Coloque una mano en la parte externa de la rodilla y la otra en la parte interna de la pierna.
3. Movilice la pierna hacia fuera y oponga leve resistencia con la mano colocada en la rodilla.
4. Cambie la disposicin de las manos: la mano de la rodilla por dentro y la de la pierna por fuera.
5. Movilice la pierna hacia dentro y oponga leve resistencia con la mano de la rodilla.
6. Aprecie cualquier ruido o dolor de articulacin.
7. Examine la otra extremidad.
LIGAMENTOS CRUZADOS
Maniobra del cajn
1. El paciente debe desvestirse y se siente o acueste con la pierna derecha en flexin intermedia (90 grados.
2. Apoye los dedos pulgares en la parte superior de la pierna.
3. Provoque un tirn hacia delante de la pierna y luego empjela hacia atrs.
4. Aprecia cualquier movimiento o chasquido de la articulacin.
5. Examine la otra extremidad.

CAVIDAD ARTICULAR
1. El paciente debe descubrirse y acostarse.
2. Con los dedos pulgar e ndice derechos, comprima la parte superior de la articulacin
3. Coloque el pulgar izquierdo a un lado de la rotula y con el dedo medio aplique golpes percutorios al otro lado.
4. Trate de percibir una onda liquida en el dedo pulgar.

Signo del tempano


1. El paciente debe descubrirse y acostarse.
2. Coloque el pulgar derecho en un lado de la rotula y el resto de los dedos en el otro extremo
3. Situ los dedos ndice y medio de la otra mano, sobre la rotula y efectu sobre ella varios golpes bruscos intermitentes como los que
se dan a las teclas de un piano.
4. Advierta cualquier chasquido que se produzca.
Si se aprecian chasquido con cada choque sobre la rotula seala que la prueba es positiva. Puede llamarse tambin PELOTEO TOTULIANO O DE
LA TELCA, SIGNO DEL CHASQUIDO.

SIGNO DEL RESORTE


1. El paciente debe descubrirse y acostarse.
2. Coloque una mano detrs de la rodilla y efectu flexin pasiva de la perna con la otra mano.
3. Luego extienda la extremidad y al final, con movimiento firme, realice una hiperextension.
4. Observar cualquier interrupcin del movimiento, con una flexin inmediata.
5. Evalu la rodilla del otro lado.

EVALUACION DE LA PIERNA.

INSPECCION
1. El paciente debe descubrirse y pararse con los pies juntos.
2. Observe adelante, atrs y a los lados, en cada extremidad: color de la piel, estado de los tejidos, dilataciones vasculares.
3. Compare con el otro lado.
LINEA DE HELBING
1. El paciente debe descubrirse y pararse con los pies juntos.
2. Colquese atrs. Trace una lnea vertical en ambas extremidades, con un lpiz demogrfico, entre los msculos gemelos, en el centro
del tendn de Aquiles, en el centro del taln.
3. Advierta cualquier desviacin de este trazo.

PALPACION
1. El paciente debe descubrirse y pararse con los pies juntos.
2. Con la yema de los dedos ndice, medio y anular, aprecie en las dos extremidades en la piel, la humedad, textura, temperatura, en los
msculos, consistencia y tonicidad, en arterias del hueco poplteo y tibial anterior el pulso.
3. Repetir el examen del otro lado.

TOBILLO Y PIE

INSPECCION
1. Pdale que se acueste, con las extremidades inferiores descubiertas y los pies sobresaliendo de la camilla.
2. Observe las caras dorsales y plantar de ambos pies.
3. Advierta contorno, posicin, forma y nmero y alineacin de dedos.
4. Determine el estado de las salientes de los malolos de cada pie, y luego la altura de ambos.
5. Examine los arcos plantares. Advierta cualquier aplanamiento o normalidad.
6. Observe cualquier depresin, elevacin y estado de la piel.

Movilidad activa, pasiva y contrarresistencia.

1. Pedirle que se acueste con las piernas y pies al descubierto.


2. Solictele que realice al nivel del tobillo y pie derechos, los siguientes movimientos, aproximar y separar el dorso del pie a la pierna,
llevarlo hacia la lnea media y luego alejarlo, girar la planta del pie hacia adentro y afuera, rotar el pie en varias direcciones.
3. Evalu el lado izquierdo.
PALPACION
1. Pdale que se descubra de la cintura para abajo conservando sus prendas intimas y que se acueste
2. Con el pulpejo del dedo ndice, medio y anular, aprecie en los pies, lo siguiente: en la piel, humedad textura, temperatura, en los
msculos consistencia y tonicidad, en las arterias tibia y peda el pulso, en el tendn de Aquiles sus caractersticas.
3. Hacer la evaluacin en ambos pies.
TECNICA DEL PODOGRAMA
1. Pdale que se siente, descubra los pies y los conserve pndulos en la camilla.
2. Coloque una cartulina por debajo en el sitio a examinar.
3. Aplique tienta con una almohadilla en la planta del pie derecho.
4. Repita el procedimiento en el otro pie.
5. Utilice toallas desechables para limpiar.

MEDICION DE LONGITUD DEL MIEMBRO INFERIOR

1. Pdale que se descubra y se acueste.


2. Coloque el punto cero de una cinta mtrica en la Espina iliaca antero superior derecha.
3. Dirija la cinta hacia el vrtice del malolo interno derecho, pasando por dentro de la rodilla.
4. Registre la longitud en centmetros
5. Repita en extremidad opuesta.
MEDICION CIRCUNFERENCIA DEL MUSLO

1. Pdale que se descubra las extremidades inferiores conservando las ropas intimas y que se acueste.
2. Utilice la cinta mtrica y efectu las mediciones siguientes, vertical mida 10 cm hacia arriba del reborde superior de ambas rotulas y
haga una marca a este nivel, horizontal, pase la cinta mtrica en la marca efectuada y mida la circunferencia de cada muslo en
centmetros.
3. Compare las mediciones de abaos lados

PARES CRANEALES

Primer par craneal: nervio olfatorio


Vainilla
Jabon de tocador
Esencia de caf

Dulce, amargo, salado y acido.


Despues de una vuelta se pasa el primero tubo de ultimo y se inicia de nuevo.
Procedimiento:
1. Explique el examen a su px.
2. Pdale que se siente y cierre los parpados.
3. Sintese a la derecha.
4. Pdale que ocluya la fosa nasal izquierda y acerque una sustancia olorosa en solucin, a una distancia de 2cm. De la fosa derecha.
5. Solictele que inhale e identifique el aroma.
6. Aproxime los restantes aromas, a uno y otro lado, combinando las sustancias con una breve pausa, ocluyendo una fosa e inhalando
por otra fosa.
7. Solicite que abra los parpados
8. Interprete el resultado del examen: reconocimiento de las sustancias a uno y a otro lado

Segundo par, ptico (174)

Examen subjetivo o funcional del ojo.


Se divide en:
a. Sentido de la forma
b. Sentidos de los colores
c. Sentido luminoso

Sentido de la forma o agudeza visual


1. Explique el examen a su px
2. Pida que permaneza de pie en un sitio con buena iluminacin
3. Coloque el cartel de snellen a 6mts de distancia, quedando la parte media del mismo a la altura de los ojos del px.
4. Coloque ud a la derecha del cartel
5. Indiquele que se cubra el ojo izquierdo, sin cerrarlo, con una cartulina opaca, para evaluar el ojo derecho.
6. Seale con un puntero, las letras o nmeros, sin cubrirlos, desde el primer signo de cada lnea, de izquierda a derecha y pida que los
identifique.
7. Establezca la lnea completa con los signos de menos tamao que pueda reconocer en la lectura.
8. Anote la agudeza visual obtenida en el paso previo, registrando el numerador y el denominador respectuvi.
9. Repita los pasos 5 al 8 para examinar el ojo izquierdo.
10. Interprete e resultado del examen.
i. Agudeza visual, cada ojo por separado y ambos.
ii. Explique numerador y denominador respectivo

Visin de cerca
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente, en un sitio con buena iluminacin
3. Situese a la derecha y ponga la tarjeta de Rosembaum a 35cms del ojo a examinar.
4. Indquele que cubra el ojo izquierdo, sin cerrarlo, con una cartulina opaca y evalue el ojo derecho.
5. Seale los signos con un puntero, a partir del primero, de izquierda a derecha, desde la primera lnea. Pida que los identifique.
6. Establezca la lnea completa con letras o numeros de menor tamao, que reconozca en la lectura.
7. Anote la agudeza visual obtenida en el paso previo registrando el numerador y denominador respectivo,
8. Repita los pasos del 3 al 7 para examinar el ojo izquierdo.
9. Examine ambos ojos en igual forma
10. Interprete el resultado del examen:
a. Agudeza visual
b. Explique numerador y denominador.
Visin perifrica o indirecta
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente, en un sitio con buena iluminacin
3. Indquele que cubra el ojo derecho, sin cerrarlo, con una cartulina opaca, para evaluar el ojo izquierdo.
4. Situese a 50cm frente al px. Cierre ud el ojo izquierdo.
5. Pdale que lo mire fijamente habia el ojo derecho.
6. Movilice en un plano intermedio, el dedo ndice, en varios sitios, desde la periferia hacia el centro, desde arriba, abajo y los lados.
7. Inquele que informe el instante en que con el rabillo del ojo, obsera el dedo en movimiento, y compare con su propio campo visual.
8. Examine el ojo del otro lado con los pasos previos.

Sentido de los colores


1. La percepcin central del color, con madejas de lana de distintos colores, o sea a llamada PRUEBA DE HOLMGREN.
2. La percepcin de figuras de color en el fondo de otros tonos de confusin.
Es el llamado TEST DE ISHIBARA.
3. La percepcin perifrica con pequeos discos de colores de 1 a 5nn de dimetro que se mueven de afuera hacia el centro en
diferentes dimetros del campo visual.

Prueba de HOLMGREN
a. Colores de prueba: verde y rosa palidos. Rojo brillante.
b. Colores de comparacin: tintes mas palidos y mas oscuros que los anteriores.
c. Colores de confusin: amarillo, pardo, gris oscuro, morado, azul palido.

1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente, en un sitio con buena iluminacin
3. Separe las madejas de lana en lo colores de: prueba, comparacin y confusin.
4. Entrguele una madeja verde palido, luego una rosada palida, y solictele que escoja colores semejantes entre las otras madejas.
5. Observe el tipo de seleccin. Anote los resultados.
6. Interprete el resultado del examen: forma de seleccin de los colores y condiciones del examinador.

Test de ISHIBARA
1. Explique el examen a su px.
2. Pdale que se siente
3. Colquese a la derecha
4. Presntele las laminas y solicite que identifique con ambos ojo, el dibujo, numero, smbolo o figura de la lamina respectiva.
5. Pida que seale con el dedo ndice, el hallazgo identificado en la lamina.
6. Interprete

Sentido luminoso
Fondo de ojo

Tercer par craneal (motor ocular comn), cuarto par craneal (pattico), sexto par craneal (motor ocular externo)

Examen del parpado superior


1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente y colquese frente a el
3. Solicitele que cierre y abra los parpados tres veces, observe la hendidura, bordes palpebrales y saco lagrimal.
4. Evalue la simetra, gorma, tamao y cierre de os parpados y las caracterisicas de las pestaas.
5. Pdale que abra los parpados y dirija la mirada hacia arriba.
6. Con el pulgar descienda el parpabro inferior y examine la conjuntiva bulbar, palpebral y conducto lagrimal derecho.
7. Solicite que dirija la mirada hacia abajo y cierre los parpados.
8. Evalue y compare la movilidad del parpado superior.
9. Coloque un hisopo sobre el parpado superior derecho y eviertalo tirando de las pestaas con suavidad hacia arriba y describa el color,
humedad y vascularidad de la conjuntiva.
10. Retire el hisopo y solictele que parpadee de nuevo.
11. Repita los pasos del 5 al 10 para examinar el ojo izquierdo.
12. Interprete el resultado: 1: condiciones de los parpados, pestaas y anexos oculares. 2. Movimientos, color, humedad, vascularidad de
ambos ojos.

Movilidad ocular
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente en un sitio con buena iluminacin, pida que se siente, permanezca con la cabeza inmvil y la vista al frente
3. Situese frente a el a 1mt de distancia, a la misma altura y examine la posicin de los ojos.
4. Coloque un lpiz a 35cm de la raz nasal y muvalo arriba, abajo, luego a derecha e izquierda.
5. Mida 35cm de la raz nasal y situe el borrador de un lpiz a esa distancia. Luego acrquelo lentamente a la raz nasa.
6. Observe los movimientos de ambos GO.
7. Retirese 6mt y observe nuevamente la posicin de los ojos
8. Interprete los resultados del examen: movimientos oculares arriba, abajo, a los lados y la convergencia de ambos ojos.
Examen de la pupila
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente en un sitio con buena iluminacin, pida que se siente, permanezca con la cabeza inmvil observando un punto
fijo.
3. Colquese a la misma altura.
4. Evalue forma, situacin, tamao, numero y simetra de las pupilas.
5. Oscurezca parcialmente el cuarto conservando visibilidad adecuada.
6. Dirija la luz de la lmpara a la pupila derecha y observe la respuesta (reflejo directo)
7. Repita el paso 4 para examinar la pupila izquierda
8. Dirija la luz hacia la pupila derecha y observe la respuesta en la pupila izquierda (reflejo indirecto o consencual)
9. Dirija la luz hacia la pupila izquierda y observe la respuesta en la pupila derecha.
10. Interprete el resultado del examen. En forma bilateral: numero, forma, situacin, tamao, simetra de ambas pupilas, contraccion a
los estimulos y nervio o sistema que interviene en ellos.

Palpacion
1. Explique el examen a su px
2. Solicite que cierre los parpados
3. Colquese frente a el y comprima gentilmente el GO derecho con la yema de los dedos ndice y medio o ambos dedos ndices.
Perciba el tono y elasticidad del ojo.
4. Indquele que abra los parpados
5. Repita los pasos 3 y 4, para examinar el ojo izquierdo y compare.
6. Interprete el resultado del examen: descripcin bilateral del tono y elasticidad ocular.

Par trigmino (5to par craneal)


a. Oftlmico
b. Maxilar superior
c. Maxilar inferior
Exploracion:
Sensibilidad tctil
Sensibilidad dolorosa
Sensibilidad termina

Funcion sensitiva
1. Explique el examen a su px
2. Solicite que cierre los parpados
3. Pdale que identifique con cada estimulo: el sitio del mismo y la sensacin percibida.
4. Toque el rostro con un algodon, a la derecha, luego a la izquierda en varios sitios. Repita el examen utilizando el extremo romo del
hiposo.
5. Toque la cara con tubos de ensayo que contengan agua fra y tibia, a la derecha, luego a la izquierda, en varios sitios.
6. Solictele que abra los parpados.
7. Interprete el resultado: identificacin del estimulo y bilateralidad de la sensibilidad tctil, dolorosa y termina.

Funcion motora
1. Explique el examen a su px
2. Solicite que cierre los parpados
3. Pdale que realice movimientos de cierre y apertura de ambas arcadas dentarias.
4. Observe cualquier desviacin del maxilar inferiro durante la ejecucin o debilidad en la accin.
5. Palpe, en ambos lados del rostro, los musculos temporal y maxilar.
6. Pdale que junte fuertemente los dietes y perciba el cambio del tono muscular.
7. Solictele que muerda un bajalenguas. Retrelo lentamente verificando la facilidad o la dificultad para hacerlo.
8. Interprete el resultado: movilidad mandibular, simetra, tono y fuerza muscular.

Reflejo corneano
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente con la cabeza erguida y en reposo.
3. Solictele que dirija la vista al lado opuesto al sitio a examinar
4. Toque con el algodn, la cornea del lado derecho, luego la conjuntia palpebral y observe el cierre de los parpados al aplicar al
estimulo
5. Edetue los pasos 3 y 4 en el ojo opuesto
6. Interprete el resultado del examen: cierre de los parpados y bilateralidad.

Reflejo nasal
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente con la cabeza erguida y en reposo.
3. Solicitele que cierre los parpados
4. Toque una fosa nasal, luego la otra, con un algodn en punta.
5. Advierta si se produce estornudo, con o sin lagrimeo.
6. Interprete el resultado: respuesta al estimulo y bilateralidad.
Reflejo farngeo
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente con la cabeza erguida ye n reposo.
3. Solictele que abra la boca. Con una fuente de luz ilumine la orofaringe.
4. Toque el velo del palador balnco con un hisopo, a derecha e izquierda.
5. Observe la contraccin del sitio estimulado o si se produce nausea.
6. Pidale que cierre la boca
7. Interprete el resultado: desplazamiento del velo y bilateralidad.

Sptimo par craneal (facial)


Sensitivo, motor, vegetativo.

Parte motora
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente con la cabeza erguida ye n reposo.
3. Observe la frente, boca, mentn, en ambos lados del rostro.
4. Adverte la simetra de los parpados, pestaas, hendiduras palpebrales, pliegues nasolabiales y comisuras bucales.
5. Interprete el resultado: descripcin de sus caractersticas, pasos 3 y 4 y bilateralidad.

Funcin motora del nervio facial superior


1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente con la cabeza erguida ye n reposo.
3. Solictele que arrugue la frente, frunza el entrecejo, abra y cierre los parpados y los contraiga asi cerrados.
4. Observe la presencia de movimientos faciales anormales o asimetra durante la ejecucin.
5. Interprete los resultados: movimientos en los pasos 3 y 4, y la bilateralidad.

Funcin motora del nervio facial inferior


1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente con la cabeza erguida ye n reposo.
3. Situese frente a el y solicite que dilate las fosas nasales, sonria, muestre los dientes, sople, silbe, protuya los labios adelante y dirija
las comisuras labiales hacia abajo.
4. Observe la presencia de movimientos faciales anormales o asimetra durante su ejecucin.
5. Solicite que repiya palabras que incluyan las consonantes B, M, P. (barbero, mamila, papa)
6. Escuche la repeticin y advierta cualquier dificultad en su pronunciacin
7. Interprete los resulados.

Sensibilidad
1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente y cierre los ojos.
3. Toque la piel de la oreja y del conducto auditivo externo derecho, con un algodn y un alfiler alternativamente.
4. Toque los sitios anteriores, con tubos de ensayo que contengan agua tibia y fra.
5. Interrogue sobre el sitio estimulado y la sensacin de cada prueba; tctil, doloroso, fra, caliente.
6. Repita los pasos del 4 a 5 para examinar el lado izquierdo.
7. Interprete la prueba, sensibilidad del pabello auricular a cargo del 7mo par.

Examen de la boca: inspeccin


1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente y cierre los labios.
3. Colquese frente a su px, observe caractersticas de su boca y descrbalas
4. Solicite que abra la boca y examnela con ayuda de un bajalenguas y la fuente de luz.
5. Observe repliegues, dientes, mucosas, desembocaduras de conductos, lengua, palador duro y blando.
6. Indquele que pronuncie el vocablo a a a a
7. Soliciele que eleve la lengua hacia el paladar duro. Examine las estructuras del piso de la boca: ranula, desembocadura del conducto
de Wharton, frenillo y vasos sanguneos.
8. Indquele que saque la lengua y luego observe sus rasgos.
9. Solictele que una los dientes superiores con los inferiores y evalue la mordida.
10. Interprete la prueba.

Palpacion
1. coloquese guantes
2. explique el examen a su px y situese frente a el
3. pdale que se siente y que abra la boca
4. forme una pinxa con sus dedos ndice y pulgar, colocando el primero en el vestbulo y el segundo en la piel de los labios.
5. Palpe en el sentido de las agujas del reloj, las siguientes estutructuras: labios, carillos, encas, dientes y lengua.
6. Palpe con el ndice, el paladar duro y blanco, describindolos.
7. Pidale que eleve la punta de la lengua hacia el paladar duro.
8. Coloque el dedo ndice en el piso bucal y luego la mano libre, debajo del maxilar inferior del px, presionando hacia abajo.
9. Palpe el piso de la boca con el dedo ndice
10. Al terminar la palpacin digital, solictele que cierre la boca.
11. Describa las estructuras examinadas en los pasos del 4 al 9.
12. Interprete la prueba, hallazgos en la palpacin de las estructuras

Funcion sensorial
1. Explique el examen a su px
2. Instryalo para que dirija el dedo pulgar hacia arriba si reconoce la solucin dulce y hacia abajo si es salada.
3. Indquele que se siente, cierre los parpados, abra la oca y saque la lengua.
4. Solictele que ocluya sus fosas nasales con la mano izquierda.
5. Con un hisopo embebido en un sabor, toque el lado derecho de la lengua en sus dos tercios anteriores.
6. Solictele que identifique el sabor percibido, dirigiendo el pulgar segn la instruccin del paso 2.
7. Provea un vaso con agua y pdale que se enguaje.
8. Con otro hisopo embebido con un sabor diferente, reproduzca el paso 5 y pregunte acerca del sabor identificado.
9. Repita el procedimiento en el lado izquierdo, siguiendo los pasos del 5-8.

Octavo par craneal: nervio auditivo

Inspeccin del pabelln auricular.


1. Explquele el examen a su px
2. Indquele que se siente y situese frente a el
3. Pida que rote la cabeza hacia el lado derecho y luego el izquierdo.
4. Observe en los pabellones auriculares: forma, tamao, sitios de implante, presencia de secreciones.
5. Solictele que mire al frente y luego parece frente a el, a 50cms de distancia y evalue la simetra de los pabellones auriculares.
6. Interprete el resultado.

Palpacin del pabelln auricular


1. Explique el examen a su px
2. Indquele que se siente y colquese frente a el
3. Solictele que mire al frente y luego colquese al lado derecho
4. Utilice los pulpejos de los dedos pulgares, ndices y medio derechos, para palpar el pabelln auricular.
5. Palpe de abajo hacia arriba las diferentes estructuras que conforman el pabelln auricular.
6. Estire gentilmente el pabelln auricular.
7. Palpe el contorno y estime la temperatura.
8. Situese al lado izquierdo y repita los pasos del 4 al 7.
9. Interprete la prueba: deterinacion de las caractersticas nomales o anormales del pabelln auricular.

Examen otoscopico
1. Explique el examen a su px y pdale que se siente
2. Solicite que inclina su cabeza hacia el lado izquierdo
3. Situese al lado derecho y tome el otoscopio con la mano derecha.
4. Con los dedos de su mano izquierda, sujete y estire hacia arriba y atrs el pabelln auricular derecho.
5. Introduzca el especulo siguiendo el eje del conducto auditivo externo y observando a travs del visor.
6. Advierta en la membrana timpnica: color, contorno, regularidad, integridad.
7. Observe el mango del martillo, ombligo y reflejo luminoso de pulitzer.
8. Saque el especulo lentamente, mientras observa las paredes del conducto. Identifique cumulos ceruminosos y pilosos presenta.
9. Limpie el especulo con algodn y alcohol y repita del otro lado.

Examen de la voz hablada


1. Expliquele el examen a su px
2. Solictele que se siente y ocluya el odo izquierdo con un dedo
3. Parece a dos metros de distancia del odo derecho
4. Pronuncie palabras de una a dos silabas.
5. Solictele que repia las palabras que escucho.
6. Identifique la presencia o ausencia de la agudeza auditiva obtenida.
7. Hgalo del otro lado

Examen de la voz cuchicheada


1. Expliquele el examen a su px
2. Solictele que se siente y ocluya el odo izquierdo con un dedo
3. Parece a una distancia de 30 a 60cm del odo derecho
4. Pronuncie palabras de una a dos silabas, en tono bajo
5. Solicitele que repita las expresiones que escucho
6. Anote la distancia y a agudeza auditiva obtenida.
7. Examine el otro lado
8. Interprete la prueba

Prueba del reloj


1. Expliquele el examen a su px
2. Solictele que se siente y ocluya el odo izquierdo con un dedo
3. Parece al lado derecho y coloqe un reloj de cuerda a 13cm del odo derecho, aproxmelo lentamente.
4. Solictele indicar el momento en que escucha el sonido del reloj.
5. Repita los pasos del 2 al 4 para el lado opuesto
6. Compare la agudeza auditiva
7. Interprete la prueba: distancia en la audicin del reloj de cuerda.

Examen de la rama VESTIBULAR

Prueba de desviacin del dedo ndice


1. Expliquele el examen a su px
2. Solictele que se siente y usted situese enfrente.
3. Coloque su dedo ndice derecho, a la altura de los ojos de px a 50cm de distancia
4. Indquele que toque con su ndice derecho, el dedo del examinador, con los ojos abiertos y luego cerrados.
5. Repita los pasos 3 y 4 para examinar el lado izquierdo.
6. Oserve la seguridad o desviacin del dedo del px en el intento
7. Interprete la prueba: realizacin del contacto o desviacin del dedi ndice del px con el del examinador.

Busqueda de nistagmo
1. Proporcione informacin a su px sobre el examen
2. Pdale que se siente y situese frente a el al mismo nivel, a una distancia aprox a un metro.
3. Solictele ejecutar movimientos de los ojos hacia arriba, abajo y a los lados sin girar la cabeza.
4. Mueva el dedo ndice o la puenta de un lpiz en esas direcciones y solictele que le siga con los ojos.
5. Observe cada ojo por separado y describa los movimientos que se producen
6. Interprete la prueba: comproacion de movimientos normales o anormales de los GO.

INSTRUMENTOS

Primer par
4 tubos de ensayo
Caf (sofia)
Consom (Orlando)
Perfume (Mery)
Limn (Edith)

antifaz

2do par
cartel de snellen
cartulina negra
lapiz azul
tarjeta e rosembaum
limpia pipas verde, rosa palido, rojo, colores mas oscuros y palidos que los anteriores, amarllo, gris oscuro, morado, azul palido.
Oftalmoscopio

Tercer par craneal, 4to y 6to


2 hisopos
lapiz
pupilera

5to par
Algodon
extremo romo de un hisopo
2tubos de ensayo, uno con agua fria y otro con agua caliente
bajalenguas
coso para ver la boca
hisopo largo

septimo par
algodon
alfiler
2 tubos de ensayo con agua fria y caliente
bajalenguas
guantes
2 tubos de ensayo con solucion dulce y salada.

8vo par craneal


otoscopio
reloj que suene
CAPITULO 22
FUNCIN MOTORA

EXAMEN FSICO:
Desde el primero momento que el paciente ingresa a la sala de examen, el clnico ha notado la forma en que realiza grandes
movimientos, marcha, forma de incorporarse, desvestirse, saludar, etc.

MOTILIDAD ACTIVA:
La persona realiza movimiento poniendo en juego la voluntad, para contraer y desplazar msculos.
Sitese a una distancia prudencial. Solicite que camine dos metros y retorne a la posicin original.
Indquele que se retira la camisa.
Observe la destreza de movimientos en las articulaciones involucradas.

MOTILIDAD PASIVA:
Poner en movimiento segmentos del cuerpo, sin la accin voluntaria del paciente.
Sentado o decbito dorsal.
Sitese a la derecha y seleccione una articulacin del brazo de ese lado.
Coloque la arti. en posicin neutra y luego flexinela al mximo.
Aprecio el desplazamiento del grupo articular.
Compare mov. de la articulacin homloga contralateral.
MOVILIDAD CONTRA-RESISTENCIA:
Sentado o decbito dorsal
Sitese a la derecha y seleccione la extremidad sup.der.
Flexione el antebrazo sobre el brazo
Indquele que venza la fuerza que se le opone (la mano derecha contrarrestar la fuerza ejercida por el paciente)
Examinar lado opuesto
Interpretar fuerza muscular, grado en la escala de valoracin y bilateralidad

ESCALA DE VALORACIN DE LA FUERZA MUSCULAR:


0 no hay movimiento
1 contraccin muscular sin desplazamiento del segmento
2 contraccin muscular y leve desplazamiento, pero no se vence la fuerza de gravedad. La extremidad cae.
3 desplazamiento del segmento suficiente para vencer gravedad
4 segmento de desplaza contra la gravedad y contra una peq. resistencia que se oponga al mismo. NORMAL
5 segmento se desplaza an contra fuerza de resistencia que se oponga al movimiento. NORMAL
PARLISIS:
Incapacidad de realizar movimientos solicitados.
Monopleja: parlisis de 1 miembro
Dipleja: parlisis en 2 miembros
Hemipleja: mitad del cuerpo, derecho o izq.
Parapleja: afecta los 2 miembros inferiores
Cuadripljia: parlisis en los 4 miembros
Paresia: Un grado menor de las parlisis

DESARROLLO MUSCULAR:
Los msculos se inspeccionan y se palpan con el paciente en reposo. Se observan el volumen, consistencia y la presencia o ausencia e
atrofias. El examen se complementa con la medicin.
Tono muscular: estado de semi-contraccin y semi-relajacin

PALPACIN Y MEDICIN DEL TONO MUSCULAR:


Examine el brazo derecha. Observe la disposicin, plpelo y compare con el opuesto.
Mida y compare la circunferencia de ambos brazo
Mismo procedimiento del muslo

Alteraciones del tono muscular:


Hipotona: disminucin
Atona: desaparicin
Hipertona: exageracin
Distona: modificacin
Movimientos involuntarios: tics, alteraciones del S.N. Extra-Piramidal

Sistema nervioso (segundo parte)

Funcin senstiva
Sensibilidad objetiva

1. Explicar lo que se va a hacer


2. Advertirle como se debe responder con cada sensacin
3. Hacer que mantenga los parpados cerrados para no ver el sitio del estimulo
4. Realizarle exploraciones brever para evitar fatiga
5. Evaluarle regiones simetricas
6. Compararle las partes distales y proximales en cada extremidad
7. Repetrle la prueba para definir el resultado, si se tiene duda.

Sensibilidad tctil (sentado)-------- receptores estimulados: Terminaciones de Merkel


1. Proporcione informacin a su px sobre el examen
2. Pdale que se siente ys e desvista con su ropa intima
3. Colquese a la derecha de su px
4. Solictele que cierre los parpados
5. Aplique estimulo con algodn en:
a. Miembro superior y miembro inferior derecho
6. Solicite que identifique si percibi el estimulo, clase del mismo y lugar donde lo sinti (sin sealar).
7. Clasifique percepcin obtenida segn intensidad: normal, aumentada, isminuida o ausente.
8. Eximine 4 7 en forma simetrica
9. Que abra los ojos y se vista.

a. Normal
b. Aumentada hiperestesia
c. Disminuida hipoestesia
d. Abolida anestesia

Sensibilidad dolorosa (sentado)------- receptores estimulados: terminaciones libres


1. Proporcione informacin a su px sobre el examen
2. Pdale que se siente y se desvista con su ropa intima
3. Colquese a la derecha de su px
4. Aplique un fino y gentil pellizco en los siguientes lugares: miembro superior y miembro inferior derecho, proximal y distal.
5. Solictele que identifique si percibe el estimulo, la clase del mismo y el lugar donde lo percibe (sin sealar)
6. Clasique la percepcin obtenida segn la intensidad: normal, aumentada, disminuida o ausente.
7. Proceda a examinar de igual forma los miembros contralaterales, con los pasos 4 6.
8. Solictele que abra los parpados y la vista.
9. Interprete la prueba: determinacin de la sensibilidad dolorosa.

a. Normal
b. Aumentada hiperalgesia
c. Disminuida hipoalgesia
d. Abolida analgesia

Sensibilidad termica (sentado)


1. Proporcione informacin a su px sobre el examen
2. Pdale que se siente y se desvista con su ropa intima
3. Prepare sus tubos de ensayo: uno con agua fra y otro con agua tibia
4. Solictele que cierre sus parpados
5. Tome el tubo de ensayo con agua fra
6. Aplique estimulo en los siguientes lugares:
a. Miembro superior
b. Miembro inferior derecho, proximal y distal
7. Solicitele que identifique si percibi el estimulo, clase y lugar (sin sealar)
8. Clasifique percepcin obtenida, segn intensidad:

a. Normal
b. Disminuida al frio - hipocriestesia
c. Aumentada al frio hipercriestesia
d. Abolida al frio acriestesia
e. Aumentada al calor hiperestesia trmica
f. Disminuida al calor hipoestesia trmica
g. Abolida al calor anestesia trmica

9. Repita pasos 6 7 de forma simetrica de lado izquierdo.


10. Tome el tubo de ensayo con agua tibia
11. Repita pasos 6 9
12. Solicite que abra parpados y se vista

A. Normal
B. Aumentada al frio hipercriestesia
C. Disminuida al frio hipocriestesia
D. Abolida al frio acriestesia
E. Aumentada al calor hiperestesia trmica
F. Disminuida al calor hipoestesia termina
G. Abolida al calor anestesia termina

SENSIBILIDAD PROFUNDA

Batiestesia (acostado)
Coloque dedo ndice y pulgar de su mano derecha, sostenga las caras laterales del primer dedo del pie derecho de su px
Movilcelo hacia arriba y abajo alternamente, hasta dejarlo en una posicin arriba o abajo.
Pregntele en que direccin quedo
Evalue el lado opuesto
Repita pasos.

Barognosia (acostado)
Aplique un objeto de distinto peso pero de igual tamao en cada mano, en forma simultanea o en cualquier otra regin.
Pregntele en que mano percibe mayor peso.

Barestesia (sentado)
Aplique presiones con la punta del ndice, de diferentes intensidades pero en regiones simetricas.
Solictele que indique el sitio en donde se aplico mayor presin
Examine varias partes del cuepro en forma comparativa

Palestesia (acostado) se estimula el corpsculo de Paccini


Localice el malolo interno del pie derecho
Sostenga el diapasn por la base y golpee uno de sus extremos, y hgalo vibrar
Coloque la base del diapasn sobre el sitio seleccionado
Pregntele si percibe la sensacin
Repita el examen del otro lado.

Sensibilidad dolorosa profunda (acostado)


MUSCULO TRAPECIO (REGION POSTERIOR CERCA DE SU BASE)
ANGULO DE LOUIS
TENDON DE AQUILES
Localice el tendn de Aquiles y comprmalo firmemente.
Pregntele si percibe la sensacin, tipo de la misma y la region donde la perciba.
Repita el procedimiento en el lado contrario.
Localice el musculo trapecio (regin posterior del cuello, cerca de su base) y ejecute una presin firme en la masa muscular.
Pregntele si percibe la sensacin, tipo de la misma y la region donde la percibe.
Identifique el angulo de Louis al nivel esternal y con los nudillos de su mano oderecha ejerza una presin leve y gentil.
Preguntele al px si percibe la sensacin, tipo de la misma y la region donde la perciba.

Sensibilidad visceral (sentado)


OJO
TRAQUEA
PEZONES
Comprima gentilmente: GO, traquea, pezones de las mamas y testculos.
Pregntele si percibe la sensacin, tipo de la misma y regin donde la percibe.
Repita el procedimiento en el lado contrario.

Estereognosia (sentado)
Solictele que extienda la palma de la mano hacia arriba.
Coloque sobre la misma un objeto de uso comn
Solictele que reconozca el objeto y sus caractersticas con el tacto
Efectue el mismo procedimiento con la mano opuesto
Proporcione dos objetos adiciones y repita lo anterior.

Grafestesia (sentado)
Trace con un objeto romo un circulo, cuadrado o triangulo en la palma de la mano derecho, el dibujo viendo hacia el.
Solictele que efectue los trazos, repita en el lado izquierdo.

Discriminacion entre dos puntos (sentado)


Seleccione los siguientes puntos: espalda, punta de la lengua, palma de la mano y pulpejo de los dedos.
Utilice el compas separando las puntas con una abertura grande (con regla)
Aplique las dos puntas sobre la piel, inicialmente en la espalda de lado derecho.
Pregntele si sinti el estimulo, clase del mismo, regin donde lo percibe y numero de estimulos simultaneos (las puntas romos son sobre la
horizontal, no vertical para no estimular dos dermatomas)
Repita los pasos anteriores cerrando la abertura del compas hasta lograr distancia minima en que logra distinguir los dos estimulos.
Compare esta distancia con la escala establecida
Examine otros dos sitios corporales restantes.

Examen de la funcin cerebelosa

Prueba para extremidades superiores


Prueba dedo-dedo (sentado)

1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente, realice la prueba con los parpados abiertos y luego con los parpados cerrados.
3. Solictele que coloque los brazos en cruz con los dedos ndices extendidos
4. Pdale que junte los dedos ndice por delante con movimiento lento y luegos los separe, luego los vuelva a unir, cada vez mas rpido
de forma repetitiva.
5. Repetir la prueba con parpados cerrados

Prueba dedo nariz (sentado)

1. Explique el examen a su px
2. Pdale que se siente, realice la prueba con los parpados abiertos y luego con los parpados cerrados.
3. Solictele que coloque los brazos en cruz con los dedos ndices extendidos
4. Solictele que toque el vrtice de la nariz con el ndice derecho, primero lento y luego cada vez mas rpido de forma repetitiva.
5. Repita el paso 3 para examinar lado izquierdo.

Pronacin supinacin (sentado)


Situese frente a el.
Dgale que coloque el dorso de la mano sobre sus muslos respectivos
Indique que realice la prueba, al inicio con parpados abiertos y luego cerrados.
Solicite que diriga la palma de la mano derecha hacia abajo (pronucion) y luego hacia arriba (supinacin)
Inicialmente de forma lenta y luego aumentar la rapidez.
Repita los pasos con la mano izquierda.

Golpe de palma (sentado)


Indquele que coloque las manos sobre los muslos con las palmas hacia abajo.
Efectue la prueba con parpados abiertos y luego cerrados
Solicite levantar y retornar a la posicin inicial los dedos de una mano al mismo tiempo, manteniendo la mueca fija.
Lento y luego rpido. Repita del otro lado.

Oponencia del pulgar (sentado)


Solictele que la yema del dedo pulgar derecho toque los dedos del ndice al meique y visceverna de forma repetida.
Inicialmente lento y luego rpido. Repita pasos 4 5 para examinar lado opuesto.
Tambin puede pedirque que se abotone el saco o que coloque un gancho en alguna prenda de vestir.

Pruebas dinamicas de coordinacin para extremidades inferiores

Talon rodilla (acostado)


Solicite que coloque el talon derecho sobre la rodilla izquierda.
Que regrese el talon a la posicin inicial
Repetir pasos de lado izquierdo.

Marcha en tndem
Permanezca cerca del px extendiendo sus brazos y colocndolos uno por delante y otro por detrs al nivel del torax, para evitar que el px caiga.
Pdale que se pare con la cabeza erguida y la mirada hacia el frente
Pdale poner en contacto los dedos del pie izquierdo con el talon derecho.
Luego solicite que camina en esta forma en lnea recta primero con ojos abiertos y luego cerrados por 30segundos.

Marcha sobre la lnea recta


Permanezca cerca del px extendiendo los brazos y colocndolos uno por delante y otro por detrs del torax, para evitar que se caiga.
Solictele que camine en lnea recta con la cabeza erguida y vista al frente, luego con los parpados cerrados, por 30 segundos.
Observe el equilibrio que conserva y la precisin de los movimientos que realiza.

Marcha sobre puntillas y talones


Permanezca cerca de px, extendiendo sus brazos y colocndolos por delante y detrs del torax para evitar su cada.
Indquele que se pare de puntillas
Solictele que camine en lnea recta con la cabeza erguida y la vista al frente, al inicio con los parpados abiertos y luego cerrados, por 30
segundos.
Indquele que se pare sobre los talones,
Observe el equilibrio que conserva y la precisin de los movimientos que realiza en cada parte de la prueba.

Prueba de Romberg
Solictele que se pare con los pies juntos y los brazos a los costados.
Permanezca cerca del px extiendo sus brazos y colocndolos delante y detrasl del torax, para evitar que se caiga.
Pdale permanecer en esa posicin, inicialmente con los parpados abiertos y luego cerrados, por 30 segundos.
Observe el equilibrio que conserva.

Examen fsico de los reflejos NOTA: EVALUACION DE REFLEJOS DE CAUDAL A CEFALICO!!!!!

Reflejos
Martillo de reflejos, agua, algodn.

Reflejos osteotendinosos o profundos


Grados
0, no se obtiene respuesta
1, se nota un leve movimiento del segmento distal al sitio percutido
2, la amplitud del movimiento es mayor
3, se aprecia cierta violencia en la respuesta
4, respuesta violenta al aplicar el estimulo
5, exitacion muscular provoca el CLONUS.
Reflejos osteotendinosos de extremidades superiores

Reflejo bicipital
Sitio del estimulo: tendn del musculo bceps
Respuesta normal: flexion del antebrazo
Segmento nervioso: C5-C6 ME

Sostenga el codo derecho con la mano izquierda y apoye el antebrazo sobre el suyo.
Identifique el tendn del bceps en la fosa antecubital
Coloque el dedo pulgar de la mano izquierda sobre el tendn y percuta sobre el martillo de reflejos.
Observe la flexion del antebrazo ante la respuesta al estimulo.
Repita en lado contrario.

Reflejo tricipital
Sitio del estimulo: tendn del trceps (sobre el olecranon)
Respuesta normal: extensin del antebrazo
Segmento nervioso: C6 C8

Situese al lado derecho, tome con la mano izquierdo el extremo distal del brazo abducindolo.
Pdale que deje pndulo el antebrazo y flexione el codo verificando que forme angulo de 90.
Identifique el tendn del trceps por encima del codo
Percuta el tendn directamente con el martillo de reflejos.
Observa la extensin del antebrazo, como respuesta al estimulo.

Reflejo radial

Sitio del estimulo: masa muscular sobre el radio


Respuesta normal: extensin de la mano y dedos
Segmento nervioso: C5 C6

Pida que flexione el antebrazo derecho y lo prone ligeramente.


Sostenga el antebrazo con la mano izquierda.
Identifique el musculo radial por arriba de la mueca (mas o menos de 3 a 5cm) y percuta directamente con el martillo de relfejos.
Observe la extensin de la mano como respuesta al estimulo.
Repita los pasos anteriores para evaluar el lado contrario.

Reflejos ostetendinosos de extremidades inferiores

Reflejo rotuliano o patelar


Sitio del estimulo: tendn inferior del cudriceps
Respuesta normal: extensin de la pierna
Segmento nervioso: 2, 3 y lumbares.

Identifique con los dedos de la mano izquierda, el tendn del cudriceps, por debajo de la rotula.
Percuta directamente sore el tendn, suave y firmemente con el martillo de reflejos.
Observe la extensin de la pierna como respuesta del estimulo.
Repita los pasos anteriores para examinar como respuesta del estimulo.

Reflejo aquiliano, posicin hincada


Identifique el tendn de Aquiles al nivel del tobillo y percuta directamente con el martillo de reflejos.
Observe la extensin del pie como respuesta del estimulo.
Repita los pasos anteriores en el otro lado.

Reflejo aquiliano, posicin decbito supino.


Pida que cruce la pierna derecha sobre la izquierda.
Tome con la mano izquierda el extremo distal del pie derecho realizando flexion pasiva del segmento.
Identifique el tendn de Aquiles y percuta directamente con el martillo de reflejos.
Observe la extensin del pie, en respuesta al estimulo aplicado.
Repita los pasos anteriores del lado opuesto.

Reflejos superficiales o cutneos

Reflejos abdominal superior, medio e inferior


Reflejos: abdominal superior, medio e inferior
Respuesta normal: el ombligo se contrae hacia el lado del estimulo
Segmento nervioso: Superior 7 y 8 dorsals
Medio: 9 y 10 dorsales
Inferior: 11 y 12 dorsales

Pdale que se acueste y descubra de la cintura para arriba.


Utilice la punta de un alfiler o el mango del martillo de reflejos.
Coloque el utensilio mencionado debajo del reborde costal derecho.
Desplcelo suaemente de afuera hacia la lnea media
Colquelo ahora a la altura del ombligo del lado derecho.
Repita (Desplcelo suaemente de afuera hacia la lnea media)
Proceda ahora al nivel de la fosa ilica derecha, con el mismo estimulo.
Observe la contraccin de los musculos abdominales y la desviacin del ombligo.
Repita del otro lado.

Reflejo plantar
Coloque la punta del mango del martillo de reflejos en la regin plantar, en el borde externo del talon derecho.
Desplcelo firme y sin interrumpir, a la base del 5 dedo y luego 1
Observe la respuesta obtenida.

INSTRUMENTOS

SENSIBILIDAD
SENSIBILIDAD TCTIL
Algodn
Antifaz

SENSIBILIDAD DOLOROSA
Antifaz

SENSIBILIDAD TRMICA
Antifaz
Agua fra Agua caliente

SENSIBILIDAD PROFUNDA
BATIESTESIA
Antifaz

BAROGNOSIA
Antifaz
Pesos diferentes

BARESTESIA
Antifaz

PALESTESIA
Antifaz
Diapasn (?)

SENSIBILIDAD DOLOROSA PROFUNDA


Antifaz

SENSIBILIDAD VISCERAL
Antifaz

SENSIBILIDAD ESPECIAL
ESTEROGNOSIA
Materiales de uso comn (fichas, lapiceros, llave)
Antifaz

GRAFESTESIA
Lpiz

DISCRIMINACION DE DOS PUNTOS


Compas doble romo
Regla
Buscar escala de la discriminacin de los dos puntos

EXAMEN DE LA FUNCION CEREBELOSA (Abrir y cerrar los ojos en cada prueba)


MOTRICIDAD FINA
Ganchito de ropa

REFLEJOS
Martillo de reflejos

Prueba clnica Receptor estimulado


Sensibilidad tctil Meissner (piel lampia) merkel
Sensibilidad dolorosa Terminaciones libres
Sensibilidad trmica Ruffini (calor) Krausse (frio)
SENSIBILIDAD PROFUNDA
Batiestesia
Barestesia
Barognosia
palestesia Paccini
La palabra dermatoma se refiere a la correspondencia entre la piel y el sistema nervioso. El mapa de dermatomas sensitivos ayudan a localizar
el nivel de dficit neurolgico.
Levels of principal dermatomes
C5 Clavculas
C5, 6, 7 Partes laterales de miembros superiores
C8, D1 Lado medial de miembros superiores
C6 Dedo pulgar
C6, 7, 8 Mano
C8 Dedo anular y meique
D4 Nivel de pezones
D10 Nivel del ombligo
D12 Regin inguinal
L1, 2, 3, 4 Superficie anterior e interna de miembros inferiores
L4, 5, S1 Pie
L4 Cara medial de hallux
S1, 2, L5 Superficie posterior y externa de miembros inferiores
S1 Margen lateral de pie y dedo pequeo
S2, 3, 4 Perineo