BAB I

PENDAHULUAN

A. Sejarah Rekam Medis

1. Lahirnya Rekam Medis = Lahirnya Ilmu Kedokteran
Dimulai dengan zaman batu (Paleolithic) lebih kurang 3000 2500 SM di Spanyol
pahatan pada dinding gua (batu), daun-daun yang telah kering dan tulang-tulang.
2. Zaman Mesir Kuno (Egyptian Period)
a. Dewa Thoth
Adalah seorang tabib Mesir (ahli pengobatan) yang dianggap sebagai Dewa
Kebijaksanaan. Thoth dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36-42
buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, alat-
alat yang dipakai obat-oabatan penyakit mata dan kebidanan)
b. Imhotep
Adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid
3000-2500 S. ia adlah pegawai negeri tinggi. Kepala Arsitek Negeri serta Penasehat
Medis Firaun. Kemudian ia dihormati sebagai medical demigod seperti
Aesculapius. Ia membuat Papyrus (Dokumen Ilmu Kedokteran Kuno yang berisi 43
kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad ke
XIX oleh bangsa Inggris bernama Edwin Smith, yang kemudian dinamakan Edwin
Smith Papyrus. Papyrus saat ini disimpan di New York Academy of Medicine,
USA
c. Papyrus Ebers
Diketemukan di kaki Mummy di Necropolis dekat Thebes pada tahun 1972.
Papyrus Ebers ditulis sejak 1550 SM. Kemudian dijual pada Archeolog Jerman
bernama Georg Ebers. Sebelum perang ke II ini berada di University of Leipzig.
Oleh Leipzig (Polandia) isi Papyrus Ebers adalah observasi yang cermat mengenai
penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
3. Zaman Yunani
 a. Aesculapius
Dianggap sebagai Dewa Kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular sebagai
symbol ilmu kedokteran. Hingga kini masih dipakai seluurh dunia. Aesculapius
melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di
dekat gunung Parna Zsus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut
Aesculepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain
kuil tersebut pengobatan lainnya dilakukan di kota Epidaurus (Secred Grove) atau
disebelah Barat Athena.
b. Hipocrates
Dikenal 460 SM sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengeyampingkan
ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu
pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap
benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) hingga kini masih dapat dibaca
oleh para dokter. Putra Hipocrates Thesalius, Dracon, dan Dexxipius diajarkan cara
mencatat hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis). Kecermatan cara kerja
Hippocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangatlah menguntungkan para
dokter sekarang.
4. Zaman Yunani Romawi
a. Galeri
Galeri pada 600 tahun sesudah Hippocrates (130 121 SM) di kota Roma. Orang
pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah)
dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang
diakibatkan serangan batu ginjal. Dizaman ini telah mempunyai majalah kedokteran
berna Romana Acta Diurna.
b. Santo Jarome
Orang pertama yang menyebutkan perkataan Rumah Sakit (Hospital)batau
Hospitalia (bahasa latin). Santo Jarome menggunkan istilah tersebut sewaktu
menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pahiola di Roma Tahun 390.
5. Zaman Byzantium
Perkembangan ilmu kedkteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini
lebih dari 1000 tahun. Pengarang ilmu kedokteran adalah : Aetius, Alexander,
Oribasius dan Paul satu satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan
para rahib (dokter kuno)
6. Zaman Jahudi
a. Injil & Talmud
Talmud banyak memuat masalah kepenyakitan disbanding Injil. Bangsa Hibrani
termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higene
seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan
mengandung gizi tinggi, cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
7. Zaman Muhammad
a. Rhazes (865 925)
Dokter yang beragama islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran). Kemudian
mendirikan rumah sakit di Baghdad pada abad ke 8. Buku-buku yang ditulisnya
antara lain buku kedokteran Treatise on Smallpox and Measles merupakan buku
pertama yang membahas penyakit menular. Dokter pertama yang menggunakan
alcohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
b. Avicena/Ibnu Sina (980-1037 M)
Bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-
sumber kedokteran lainnya yang di dapat. Ia telah menggunakan system pencatatan
klinis yang baik.
8. Zaman Abad Pertengahan
Pada zaman ini dikenal adanya rumah sakit St. Bartholomous di London (Inggris),
rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat
dari tahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini
mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus
penyakit.
9. Zaman Renaissance (1500)
a. Rumah Sakit St. Bartholomew
 Rumah Sakit St. Barhelew merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh Medical
Record Management. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian
perpustakaan kedokteran
b. Andreas Vasalius
Bangsa Belgia dan dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan
mayat orang criminal dengan cara mencuri mayat. Hasil pembedahan mayat
menjadi pengetahuan anatomi yang sangat bermanfaat. Dan Vesalius juga selalu
membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis
tersebut dikukuhkan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi Profesor
pada University of Padua (Italia)
10. Abad Ke XVII
a. Dokter William Harbey
Dari Rumah Sakit St. Bartelemew menekankan arti pentingnya rekam medis,
dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap
dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien
b. Kapten John Grant
Orang yang ertama kali mempelajari Vital Statistik tahun 1661 melakukan
penelitian atas Bills of Mortality (Angka Kematian)
11. Abad Ke XVIII
a. Benyamin Franklin dari USA
Pelopor berdirinya rumah sakit Penansylavania di Philadelphia (1972). Rekam
medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan
b. Rumah Sakit New York
Dibuka pada tahun 1771 dimana prosedur register pasien baru dikerjakan pada
tahun 1793. Tahun 1862 indeks penyakit dan kondisinya mulai dicoba. Pada tahun
1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan
12. Abad ke XIX
Tahun 1801 rumah sakit umum Massachusetts di Boston dibuka memiliki rekam medis
dan catalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus
dibuat KIUP. Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian catalog
pasien. Tahun 1895-1867 Ny. Grece Whiting Myers terpilih sebagai President pertama
 dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record
pertama di rumah sakit
13. Abad XX
Rekam medis baru mejadi pusat secara khusus pada beberapa rumah sakit,
perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di Negara-negara Barat. Tahun 1902 American
Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun
1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun
1905 Dokter George Wilson, seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat
tahunannya American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya A clinical
chart for the record of patient in small hospital yang kemudian diterbitkan dalam
Journal of American Association terbit 23 September 1905. Isi naskah itu adalah
tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien
maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangannya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis
b. Tahun 1955 Sekolah berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM
America berna Ny. Huffman
e. Di Australia ada 2 sekolah, yakni di Sydney dan Melbourne

B. Perkembangan Rekam Medis di Indonesia

Semenjak masa pra Kemerdekaan, Rumah Sakit di Indonesia sudah melakukan
kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan baik, dari segi penataan
maupun pengolahan atau mengikuti system informasi yang benar. Penataan masih
tergantung pada selera pemimpin maisng-masing rumah sakit.
Pada tahun 1960 dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10, maka pada
semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk
berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI No. 034/Birhup/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban
untuk menyelenggarakan rekam medis. Guna menunjang terselenggaranya rencana induk
yang baik, maka setiap rumah sakit harus :
a. Memiliki dan mengolah data statistic, sehingga dapat menghasilkan data
informasi yang up to date
b. Memiliki prosedur penyelenggaraan reka medis yang berdasarkan pada
ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit dapat menyelenggarakan dan menjalankan
rekam medis dengan baik.
Antara kurun waktu 1972-1989 penyelenggaran rekam medis di rumah sakit belum
berjalan sebagai mana yang diharapkan dalam Permenkes No. 749a Menkes/Per/XV/Tahun
1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan hokum untuk semua tenaga medis
dan paramedic di Rumah Sakit yang terlibat di dalam proses penyelenggaraan rekam medis
dapat melaksanakannya.
Didalam pasal 22 yang terdapat di dalam Permenkes No. 749a Tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini
akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang/tugas masing-masing.
Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah
menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit dengan
Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 mengenai
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit, kemudian dalam
rangka peningkatan pelayanan rumah sakit yang perlu didukung dengan system
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar maka berdasarkan Surat Keputusan Direktur
Jenderal Pelayanan Medik No. YM.00.03.2.2.1296 tentang Revisi Pedoman Pengelolaan
Rekam Medis Rumah Sakit.
Seiring dikeluarkannya Undang-Undang Kedokteran No. 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, maka pada asal 46 ayat (1) disebutkan bahwa Seiap dokter atau
dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis serta
dengan adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang data dan informasi
maka dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.
C. Perkembangan Rekam Medis di Indonesia di Tinjau dari Aspek Hukum
Sumber utama dari kegiatan administrasi kesehatan rumah sakit dimuali dari berkas
catatan medis, oleh karenanya catatan inilah yang dipakai sebagai permulaan dasar
pembuktian di pengadilan dan merupakan alat pembelaan yang syah jika terjadi berbagai
masalah gugatan.
Rekam medis adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya
tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasienselama mendapatkan pelayanan
di rumah sakit. Pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipercaya. Oleh karena itu keseluruhan atau sebagian dari
informasinya dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.
Dengan diberlakukannya Undang-Undang Kesehatan No.3 Tahun 1992 (Pasal 53,
54,55) rekam medis mempunyai kedudukan yang kuat, bahwa tenaga kesehatan berhak
memperoleh perlindngan hokum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya.
Tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian dalam melaksanakan
profesinya dikenakan tindakan disiplin dan setiap orang berhak atas ganti rugi akibat
kesalahan atau kelalaian yang dilakukan tenaga kesehatan.
Aspek hukum rekam medis tertuang juga dalam Undang-Undang Republik
Indonesia No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran, seperti dalam pasal 51 bahwa
Dokter atau Dkter gigi dalam melaksanakan praktek kedokteran mempunyai kewajiban
dalam memberikan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan medis pasien, menjaga rahasia kedokteran an memberikan
pelayanan selalu mengacu pada etika kedokteran yang berlaku
Ketentuan pidana yang tertuang dalam pasal 79 UU No. 29 Tahun 2004 ini adalah
berkaitan dengan pasal 46 ayat (1) yaitu dengan sengaja tidak membuat rekam medis dan
pasal 51 seperti yang telah dijelaskan diatas, maka sangsi pidana atas pelanggaran pasal-
pasal tersebut adalah dikenakan kurungan pidana paling lama satu tahun atau dennda paling
sedikit Rp. 50.000.000
 BAB II
REKAM MEDIS

A. FALSAFAH REKAM MEDIS

Rekam medis adlah rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh dokter, atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lainnya kepada pasien di
institusi layanan kesehatan milik pemerintah maupun swasta seperti rumah sakit, balai
kesehatan, puskesmas, klinik bersalin, praktek dokter pribadi maupun klinik 24 jam.
Pendokumentasian informasi medis seorang pasien tertuang didalam berkas rekam medis
secara tertulis mupun tersimpan secara otomatis didalam suatu database yang dapat
dipertanggungjawabkan.
Mengacu pada penjelasan pasal 46 ayat (1) UU No.29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran disebutkan bahwa Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien
Berdasarkan ketentuan diatas maka rekam medis berupa bukti tertulis maupun terekam
yang berisikan catatan medis dan dokumen dalam proses pelayanan kesehatan kepada pasien
oleh dokter dan tenag akesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
Hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu orang tenaga kesehatan dalam
proses penyembuhan pasien. Di dalam kumpulan berkas rekam medis memuat catatan dan
dokumen yang berisi identitas pasien, pemeriksaaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis merupakan bagian dari petunjuk pembuktian berdasarkan undang-
undang, oleh karena itu diperlukan pemahaman khusus tentang unsure-unsur penting dalam
rumusan peraturan rekam medis. Unsure-unsur yang dimaksud adalah : (1) unsure
informasi, (2) unsure proses pembuatan, (3) unsure kepemilikan, (4) unsure sistematika isi
rekam medis, (5) unsure organisasi pengelola dan tanggung jawab, (6) tenggang waktu
penyimpanannya dan sanksi pelanggarannya.
Dengan demikian di dalam falsafah rekam medis tercantum nilai-nilai informasi,
administrasi, hokum, keuangan, penelitian, pendidikan, informasi yang akurat dan dapat
dipertanggung jawabkan dan harus dijaga kerapihan serta kebersihannya dan hanya terbatas
 pada hubungan antara dokter, atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lainnya dan pasien-
pasien yang memuat keterangan mengenai riwayat dan perkembangan penyakit, pengobatan
serta tindakan yang diberikan tenaga kesehatan kepada pasiennya dan memuat kepastian
biaya yang harus dikeluarkan oleh pasien atas pengobatan dirinya.

B. PENGERTIAN REKAM MEDIS

Di dalam membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti
dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis diartikan sebagai Keterangan baik yang
tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium,
diagnose serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat
Sesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
disebutkan bahwa yang dimaksud Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Dan yang dimaksud dengan Petugas adalah dokter
atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memebrikan pelayanan kesehatan langsung
kepada pasien.
Dalam artian sederhana rekam medis hanya merupakan catatan dan dokumen yang
berisi tentang kondisi keadaan pasien, tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam medis
mempunyai makna yang lebih kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan
dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan suatu
instalasi/unit kegiatan. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah
satu bentuk kegiatan yang tercantum didalan uraian tugas pada instalasi rekam medis.
Proses kegaiatan penyelanggaran rekam medis dimulai pada saat diterimanya pasien di
rumah sakit, dilanjutkan dengan kegiatan pencatatandata medis pasien oleh dokter atau
 dokter gigi atau tenaga kesehatan lainnya yang memebrikan pelayanan kesehatan secara
langsung kepada pasien.
Selama pasien itu mendapatkan pelayanan di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan
pengelolaan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman karena pasien datang berobat, dirawat, atau keperluan
lainnya.
Kegiatan penyelenggaraan rekam medis yang sudah menggunakan sistem
komputerisasi dapat menghasilkan data-data yang bersumber pada seluruh data kegiatan
pelayanan kesehatan didalam suatu institusi pelayanan kesehatan. Pengolahan data dan
informasi mengenai kondisi kesehatan pasien tidak hanya dapat tersimpan di dalam catatan
rekam medis secara fisik saja akan tetapi data dan informasi medis seorang pasien harus
juga dapat tersimpan secara otomatis dengan menggunakan sistem komputerisasi yang
handal sehingga informasi medis mengenai kondisi kesehatan pasien merupakan data dan
informasi yang dapat dipertanggung jawabkan keabsahannya, keakuratannya serta up to
date.
Peran serta seluruh petugas rumahbsakit serta dukungan pimpinan rumah sakit di
dalam proses penyelenggaraan rekam medis di Indonesia sangat diharapkan sekali di dalam
pengelolaan rekam medis.
Penggunaan sistem komputerisasi di dalam penyelenggaraan rekam medis sangat
membantu di dalam proses pengolahan data medis pasien serta pengeluaran informasi
mengenai besarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan kesehatan serta luasnya cakupan
leyanan kesehatan oleh suatu instansi pelayanan kesehatan didalam pemberian pelayanan
kesehatan kepada pasien. Sehingga data dan informasi yang dihasilkan cepat, tepat, akurat
dan up to date.

C. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIS

1.Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib
administrasi rumah sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
 merupakan salah satu factor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit.
2.Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain :
a. Aspek Administrasi
Didalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Seiring dengan perkembangan ilmu penegtahuan dan teknologi khususnya dalam
bidang teknologi informasi yang sudah memasuki bidang kesehatan, maka
penggunaannya di dalam rekam medis saat ini sangat diperlukan karena kita melihat
proses pengobatan dan tindakan yang diberikan atas diri seorang pasien dapat
diakses secara langsung oleh bagian yang berwenang atas pemeriksaan tersebut.
Kemudian pengolahan data-data medis secara komputerisasi juga akan
memudahkan semua pihak yang berwenang dalam hal ini petugas administrasi di
suatu instansi pelayanan kesehatan dapat segera mengetahui rincian biaya yang harus
dikeluarkan oelh pasien selama pasien yang menjalani pengobatan di rumah sakit.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan.perawatan yang
diberikan kepada seorang pasien dan dalam rangka mempertahankan serta
meningkatkan mutu pelayanan melalui kegiatan audit medis, menajemen resiko
klinis serta keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan
keadilan. Rekam medis adalah milik dokter dan rumah sakit sedangkan isinya yang
terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien adalah sebagai informasi yang dapat dimiliki
 oleh pasien sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang erlaku (UU
Praktek Kedokteran RI No. 29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat (1) Penjelasan)
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang , keran isisnya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. Kaitannya rekam
medis dengan aspek keuangan sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta
tindakan-tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien selama menjalani
perawatan di rumah sakit, oleh karena itu penggunaan sistem teknologi computer
didalam proses penyelenggaraan rekam medis sangat diharapkan sekali untuk
diterapkan pada setiap instansi pelayanan kesehatan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut
data dan informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek pendukung penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai
bahan/referensi pengajaran di bidang profesi pendidikan kesehatan.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. Perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi informasi dapat diaplikasikan penerapannya di dalam
penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis yang cukup efektif dan efisien.
Pendokumentasian data medis seorang pasien dapat dilaksanakan dengan mudah dan
efektif sesuai aturan dan prosedur yang telah ditetapkan.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah :
a) Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian didalam proses pemberian pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada
b) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada pasien
c) Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan,
pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/dirawat di
rumah sakit
d) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kulaitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
e) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya
f) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan
g) Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang
diterima oleh pasien
h) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta ebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
 BAB III

ORGANISASI REKAM MEDIS

A. INSTALASI REKAM MEDIS

Keberadaan Instalasi Rekam Medis dalam struktur organisasi rumah sakit
berdasarkan SK Direktur RSUD Kota Mataram No. 445/791/RSUD/IX/2014 tentang
Pembentukan Struktur Organisasi Instalasi Rekam Medis dan SIM RS pada RSUD Kota
Mataram
URAIAN TUGAS INSTALASI REKAM MEDIS
1. Kepala Instalasi Rekam Medis
Uraian Tugas :
a) Mengelola pelayanan Rekam Medis dan SIM RS
b) Memberi petunjuk tentang cara menerapkan ketentuan dalam buku pedoman
penyelenggaraan Rekam Medis dan SIM RS yang ditetapkan oleh pimpinan
rumah sakit.
c) Meningkatkan mutu pelayanan Rekam Medis dan SIM RS
d) Menyusun rencana kerja Rekam Medis dan SIM RS berdasarkan kegiatan tahun
sebelumnya.
e) Memantau dan mengawasi pengelolaan Rekam Medis dan SIM RS
f) Mengatur dan menyusun kebutuhan rekam medis dan SIM RS
g) Memantau pelaksanaan kegiatan bawahan dengan cara memeriksa ketepatan dan
kebenaran penyelesaian tugas agar hasil kegiatan sesuai dengan rencana.
h) Mengkaji kegiatan bawahan dengan menilai hasil pelaksanaan kegiatan kerjanya.
i) Melaksanakan koordinasi Rekam Medis dan SIM RS dengan unit kerja lain di
lingkungan RSUD Kota Mataram
j) Mengadakan rapat untuk mengetahui hasil kerja dan memecahkan permasalahan
yang ada dan memberi petunjuk serta bimibngan kerja kepada bawahan.
k) Menghadiri dan mengikuti rapat berkala jajaran pimpinan Rumah Sakit Umum
Daerah Kota Mataram
l) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan.
2. Koordinator Pendaftaran dan Pelaporan
Uraian Tugas :
a) Mengkoordinasikan terselenggaranya pelayanan pendaftaran pasien rawat jalan dan
rawat inap
b) Mengkoordinasikan terselenggaranya pelaporan rekam medis
c) Mengkoordinasikan pelayanan korespodensi rekam medis untuk keperluan
pengisian resume dan klaim asuransi
d) Mengatur dan menyusun kebutuhan fasilitas dan peralatan dalam lingkup
pendaftaran pasien dan pelaporan
e) Menghadiri rapat di lingkup instalasi rekam medis
f) Berkoordinasi dan bertanggung jawab langsung kepada Kepala Instalasi RM dan
SIM RS berkaitan dengan tupoksi yang diberikan
g) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan sesuai dengan bidang tugasnya
3. Koordinator Pengolahan Rekam Medis
Uraian Tugas :
a) Mengkoordinasikan terselenggaranya pengolahan rekam medis meliputi assembling,
logistic, koding, filing, dan transporter
b) Mengatur dan menyusun kebutuhan fasilitas dan peralatan dalam lingkup
pengolahan rekam medis
c) Menghadiri rapat di lingkup instalasi rekam medis
d) Berkoordinasi dan bertanggung jawab langsung kepada Kepala Instalasi RM dan
SIM RS berkaitan dengan tupoksi yang diberikan
e) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan sesuai dengan bidang tugasnya
4. Koordinator Pengklaiman
Uraian Tugas :
a) Mengkoordinasikan terselenggaranya pengklaiman BPJS meliputi penerimaan
berkas, entry, dan revisi
b) Mengatur dan menyusun kebutuhan fasilitas dan peralatan dalam lingkup
pengolahan rekam medis
c) Menghadiri rapat di lingkup instalasi rekam medis
 d) Berkoordinasi dan bertanggung jawab langsung kepada Kepala Instalasi RM dan
SIM RS berkaitan dengan tupoksi yang diberikan
e) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan sesuai dengan bidang tugasnya
5. Koordinator SIM RS
Uraian tugas :
a) Melakukan pemantauan, pengecekan dan memastikan jaringan SIM RS berjalan
dengan baik
b) Menginventarisir semua peralatan di SIM RS
c) Mengkoordinasikan pemasangan dan perbaikan apabila terjadi gangguan serta
kerusakan jaringan SIM RS
d) Mengkoordinasikan pemeliharaan dan update data di website rumah sakit
e) Menghadiri rapat di lingkup instalasi rekam medis
f) Berkoordinasi dan bertanggung jawab langsung kepada Kepala Instalasi RM dan
SIM RS berkaitan dengan tupoksi yang diberikan
g) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan sesuai dengan bidang tugasnya
6. Staf Pendafataran Rawat Jalan
Uraian tugas :
a) Melaksanakan pendaftaran pasien baru dan lama
b) Melaksanakan penerbitan SEP BPJS
c) Mencari nomor rekam medis pasien bagi pasien yang tidak membawa kartu
pengunjung
d) Menghadiri rapat dilingkup instalasi rekam medis
e) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
7. Staf Pendaftaran Rawat Inap
a) Melaksanakan pendaftaran pasien rawat inap dan ODC
b) Melaksanakan pemberian nomor antrian pasien rawat jalan
c) Memberikan nomor surat keterangan sehat, surat keterangan sakit, dan surat
keterangan lainnya.
d) Melaksanakan pengurusan pengisian resume dan klaim asuransi
e) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medis
f) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
8. Staf Pendafataran IGD
a) Melaksanakan pendaftaran pasien IGD
b) Melaksanakan penerbitan SEP IGD
c) Melaksanakan pengisian visum et repertum
d) Melaksanakan pengisian kode ICD 10 pada sensus harian IGD
e) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medis
f) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
9. Staf Pelaporan
a) Menerima dan merekap sensus harian rawat inap
b) Membuat rekapan sepuluh besar penyakit rawat jalan dan rawat inap
c) Menyusun semua laporan intern dan ekstern (bulanan, triwulan dan tahunan).
d) Menyusun laporan statistic rumah sakit
e) Melaksanakan monitoring pelaksanaan rekam medis
g) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medis
f) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
10. Staf Assembling & Logistik
a) Menyusun dan memelihara kerapian berkas rekam medis pasien sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
b) Melayani permintaan formulir rekam medis dari unit lain
c) Memeriksa stok formulir rekam medis
d) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medis
e) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
11. Staf Koding
a) Melaksanakan pengisian kode ICD 10 dan ICD 9 CM pada berkas rekam medis dan
berkas klaim rawat jalan dan rawat inap
b) Mengentry kode ICD 10 dan ICD 9 CM pada SIM RS
c) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medis
d) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
12. Staf Filing
a) Melaksanakan penyimpanan dan pencarian kembali berkas rekam medis
b) Melayani peminjaman berkas rekam medis
 c) Memelihara kerapian ruang penyimpanan berkas rekam medis
d) Memilah berkas aktif menjadi inaktif untuk kemudian disimpan di gudang.
e) Memilah berkas inaktif yang memenuhi sarat untuk dimusnahkan
f) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medis
g) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
13. Staf Transporter
a) Mendistribusikan berkas rekam medis ke poli atau ke ruang perawatan
b) Melakukan verifikasi berkas rekam medis yang akan dikirim ke poli
c) Melakukan verifikasi berkas rekam medis yang telah kembali dari poli
d) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medis
e) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
14. Staf Penerimaan Berkas
a) Menerima pengembalian berkas rekam medis dan berkas klaim rawat jalan dan
rawat inap
b) Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis dan berkas klaim rawat jalan dan
rawat inap
c) Mengembalikan berkas rekam medis yang belum lengkap
d) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medis
e) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
15. Staf Entry dan Revisi
a) Melakukan entry klaim BPJS ke Software INA CBG
b) Melakukan revisi berkas klaim
c) Menghadiri rapat dilingkungan instalasi rekam medis
d) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan
16. Staf SIM RS
a) Melakukan pemantauan, pengecekan dan memastikan jaringan SIM RS berjalan
dengan baik
b) Menghadiri rapat di lingkup instalasi rekam medis
c) Berkoordinasi dan bertanggung jawab langsung kepada Kepala Instalasi RM dan
SIM RS berkaitan dengan tupoksi yang diberikan
d) Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan sesuai dengan bidang tugasnya
B. PANITIA REKAM MEDIS
Panitia Rekam Medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari dokter
atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan kesehatan
dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis bermutu
langsung dibawah Panitia Rekam Medis.
Peran Panitia Rekam Medis di dalam penyelenggaraan pengelolaan rekam medis
agar memenuhi standar-standar yang telah ditetapkan meliputi :
a. Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal penyimpanan
rekam medis dan menjamin bahwa semua informasi di catat sebaik-baiknya dan
menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan
dokter kepada pasien.
b. Menjamin telah berjalan dengan baik prosedur-prosedur yang harus dijalankan dalam
suatu instalasi rekam medis yang meliputi : penyimpanan dan peminjaman rekam
medis, pengeluaran/pendistribusian rekam medis, pembuatan indeks serta kode
penyakit, pengisian rekam medis, pengelolaan dan penyajian data medis untuk proses
pelaporan dari suatu instansi pelayanan kesehatan.
c. Mengajukan usulankepada direktur rumah sakitjika ada perubahan mengenai prosedur
pengisian, atau pengelolaan di sistem penyelenggaraan rekam medis yang
diseduaikan dengan situasidan kondisi rumah sakit
Keanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari Kepala Instalasi Rekam Medis,
Dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian lembaran-
lembaran rekam medis. Tata kerja Panitia Rekam Medis :
a. Panitia Rekam Medis harus mengadakan pertemuan minimal satu kali dalam sebulan.
Dan mereka harus menitikberatkan perhatian kepada perbaiakan mutu pelayanan.
Idealnya Panitia Rekam Medis harus mempelajari masalah-masalahyang sering
terjadi di dalamproses pengisian rekam medis. Terutama unutkkasus pengisian
rekammedis tanpa diagnose, perbedaan antara pengisian diagnose dan sebab-sebab
kematian.
b. Dibawah pengawasan panitia rekam medis,petugas rekam medis melakukan analisa
terhadappengisian berkas rekam medis setelah pasien pulang
c. Jika didapati berkas rekam medis yang tidak memenuhi standar, makapetugas rekam
medis melaporkanberkas tersebut ke komite medic. Selanjutnya panitia rekam medis
akan berkoordinasi dengan dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lainuntuk
melengkapi berkas rekam medis tersebut.
d. Panitia rekam medis juga harus melakukan pengawasan secara teratur terhadap
pengisian berkas rekam medis di instalasi gawat darurat guna menilai mutu pelayanan
medis yang diberikan. Bagi pasien yang meninggal di instalasi gawat darurat (Death
On Arrival/DOA) maka berkas rekam medisnya tetap diisi oleh dokter dan harus
disimpan di instalasi rekam medis secara terpisah.
e. Tanggung jawab komite medis tidak hanya untuk mengawasi petugas rekam medis
dalam menganalisa rekam medis pasien rawatinap dan rawat jalan tetapi juga
melakukan pengawasan terhadap mutu pelayanan terhadap pasien rawat inap dan
rawat jalan.
f. Didalam penyeragaman lembaran isi rekam medis,penyeragaman bentuk, ukuran
maupun isi rekam medis serta retensi terhadap rekam medis sudah tidak aktif harus
dikoordinasikan antara instalasi rekam medis dengan panitia rekam medis serta
komite medis yang selanjutnya diteruskan dengan persetujuan Direktur RS
g. Setiap tenaga kesehatan yang ikut serta di dalam pemberian pelayanan kesehatan
kepada pasien berkewajiban melengkapi pengisian rekam medis dan harus
menyetujui ketentuan-ketentuan yang berlaku dan jika menolak akan dikenakan
sanksi.
 BAB IV

PROSEDUR PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

A. SISTEM REKAM MEDIS

1. Sistem Penamaan Pasien
Pada dasarnya sistem penamaan untuk memebrikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara psien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang
berobat ke rumah sakit. Tata cara penulisan nama di RSUD Kota Mataram antara lain :
a) Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih
b) Penulisan nama sesuai dengan KTP/SIM/Paspor yang masih berlaku
c) Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak
d) Pencantuman title/gelar/jabatan dibelakang nama
e) Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus
disesuaikan dengan Paspor yang masih berlaku di Indonesia
f) Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama,
maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx. Apabila pada kunjungan
selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka nama yang digunakan adalah
namanya saat ini. Maka hanya petugas yang berwenang yang dapat mengubah
nama bayi sesuai dengan namanya sekarang
Petunjuk Silang
Apabila ditemukan seorang pasien memiliki lebih dari satu nomor rekam medis
maka berkas rekam medis tersebut harus digabungkan menjadi satu nomor dimana
berkas rekam medis pasien tesebut juga digabung, biasanya nomor yang digunakan
adalah nomor rekam medis yang pertama. Tetapi terlebih dahulu harus dicocokkan
antara tanggal lahir, alamat, serta identitas lainnya, apakah benar sesuai antara
keduanya.
Contoh Petunjuk Silang :
Nama Pasien : Siti Fatimah
 Nomor RM -1 : 12-00-00
Nomor RM-2 : 14-00-00
Setelah digabungkan maka pada :
Nomor RM-1 : 12-00-00 Siti Fatimah
Nomor RM-2 : 14-00-00 Lihat No. 12-00-00

2. Sistem Pemberian Nomor Pasien

Sistem pemberian nomor yang dipakai di RSUD Kota Mataram adalah sistem
pemberian nomor secara unit. Didalam sistem ini, pada saat pasien datang pertama kali
untuk berobat jalan maupun rawat inap maka pasien tersebut akan mendapatka satu
nomor rekam medis yang mana nomor tersebut akan dipakai selama-lamanya untuk
kunjungan-kunjungan selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap maupun ke unit-
unit penunjang medis dan instalasi lain untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di suatu
rumah sakit. Dan berkas rekam medis pasien tersebut akan tersimpan didalam satu
berkas dengan satu nomor pasien.
Dalam hal pemberian nomor rekam medis dengan menggunakan sistem unit,
petugas pendaftaran diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pasien sudah
pernah berkunjung ke RSUD Kota Mataram ini sebelumnya. Jika pasien sudah pernah
melakukan kunjungan, maka pasien tidak akan diberikan nomor rekam medis baru.
Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan nomor yang baru,
padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan
nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor yang telah ada.
Sumber Nomor
RSUD Kota Mataram membuat satu bank nomor yang akan menetukan sampai
dengan nomor tertinggi yang tersimpan dan akan keluar secara otomatis apabila ada
pasien baru yang mendaftar. RSUD Kota Mataram menggunkaan nomor yang dimulai
dari 000001 sampai dengan 999999. Nomor-nomor tersusun dan tersimpan secara
otomatis didalam computer.
 3. Data Base Pasien sebagai Indeks Utama Pasien
RSUD Kota Mataram telah menggunakan SIM RS dalam menyimpan data-data
pasien dan disimpan dalam sistem computer yang juga dapat berfungsi sebagai Indeks
Utama Pasien. Dalam Indeks Utama Pasien memuat data identitas pasien yang dibuat
secara lengkap antara lain :
a) Nama lengkap pasien
b) Nomor rekam medis
c) Tempat/tanggal lahir
d) Jenis kelamin
e) Alamat lengkap
f) Agama
g) Pekerjaan
h) Status
i) Penanggung jawab

B. PROSEDUR REKAM MEDIS

1. Jenis Pasien yang Datang ke Rumah Sakit
Pasien yang dating ke rumah skait dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan (pasien
poliklinik dan pasien gawat darurat) dan pasien rawat inap
a) Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien dating kerumahsakit dapat dibedakan
menjadi :
1) Pasien yang dapat menunggu
Pasien berobat jalan
Pasien yang dating tidak dalam keadaan gawat
2) Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
b) Menurut jenis kedatangannya pasien dibedakan menjadi :
1) Pasien baru : pasien yang baru pertama kali dating ke rumah sakit untuk
keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan
2) Pasien lama : pasien yang pernah dating sebelumnya untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan
c) Kedatangan pasien ke rumah sakit terjadi karena :
 1) Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit
2) Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya
3) Datang atas kemauan sendiri
2. Prosedur Penerimaan Pasien
a. Penerimaan Pasien Rawat Jalan
1) Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima dan akan diwawancaraioleh petugas guna
mendapatkan informasi mengenai data identitas social pasien yang harus diisikan
pada formulir identitas pasien.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang akan
digunakan sebagai kartu pengunjung yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun
pasien rawat inap.
Pada rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi identitas
social pasien yang disertai nomor rekam medis pasien baru harus disimpan untuk
dijadikan database pasien, sehingga sewaktu-waktu pasien berobat kembali ke
rumah sakit maka data pasien tersebut akan mudah ditemukan dengan cepat.
Data pada identitas social pasien antara lain berisi :
a) Nomor rekam medis

Setelah selesai proses pendaftaran, pasien baru dipersilahkan menunggu di

poliklinik yang dituju dan petugas rekam medis mempersiapkan berkas rekam
medisnya lalu dikirim ke poliklinik tujuan pasien. Setelah mendapatkan
pelayanan yang cukupdari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien :
a) Pasien boleh langsung pulang
b) Pasien diminta untuk datang control ke poliklinik
c) Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain
d) Pasien harus ke ruang perawatan
Semua berkas rekam medis pasien poliklinik yang telah selesai berobat
harus kembali ke Instalasi Rekam Medis, kecuali pasien yang harus dirawat,
rekam medisnya akan dikirim ke ruang perawatan.
 2) Pasien Lama
Untuk pasien lama atau pasien yang pernah datang berobat sebelumnya ke
rumah sakit, maka pasien mendatangi tempat pendaftaran pasien lama. Pasien
lama harus menunggu sementara rekam medisnya dimintakan kepada petugas
filing. Setelah berkas rekam medis ditemukan maka berkas rekam medis tersebut
akan dikirim ke poliklinik oleh pertugas transporter ke poliklinik yang dituju.
3) Prosedur Pasien Gawat Darurat
Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24
jam. Disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien :
a) Pasien boleh langsung pulang
b) Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain
c) Pasien harus dirawat dengan persyaratan sebagai berikut :
Pasien membawa surat pengantar untuk di rawat ke tempat
pendaftaran rawat inap
Jika pasien tidak dapat diwawancara, maka petugas akan
mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas
selengkapnya.
Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya
segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap
memakai nomor yang telah dimilikinya.
Bagi pasien yang belum pernah di rawat atau berobat ke rumah
sakit maka diberikan nomor rekam medis

C. ALUR REKAM MEDIS

1. Alur Rekam Medis Rawat Jalan
a) Pasien mendaftar ke Loket pendaftaran
b) Pasien Baru : pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah disediakan
c) Pasien Lama : pasien menyerahkan kartu pengunjung kepada petugas di loket
pendaftaran
 d) Di Loket Pendaftaran :
Pasien baru : petugas menginput data identitas pasien di SIM RS
Pasien lama : petugas menginput nomor rekam medis pasien, poliklinik
tujuan, nama dokter, asal rujukan, dan cara pembayaran pada SIM RS
Petugas loket membuatkan kartu pengunjung untuk diberikan kepada pasien
baru dan diingatkan agar selalu dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang.
Petugas loket menyiapkan berkas rekam medis pasien baru
Bagi pasien lama, petugas meminta kartu pengunjung dan selanjutnya
menginput nomor rekam medis di SIM RS
Apabila pasien lupa membawa kartu pengunjung maka petugas harus mencari
nomor rekam medis pasien tersebut pada database di SIM RS
Berkas rekam medis pasien baru maupun pasien lama dikirimkan ke poliklinik
oleh petugas rekam medis yang telah diberi kewenangan untuk membawa
berkas rekam medis
Perawat poliklinik menginput diagnose pasien pada SIM RS
Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnose,
terapi yang ada relevansinya dengan penyakit pada lembar poliklinik.
Setelah pemberian pelayanan selesai dilakukan di poliklinik,petugas poliklinik
mengirimkan seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan ke Instalasi
Rekam Medis paling lambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja.
Petugas Instalasi Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam
medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
Berkas rekam medis yang telah kembali dilakukan verifikasi di SIM RSdan
akan segera disimpan kembali ke rak penyimpanan.
2. Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap
a) Setiap pasien yang membawa suratpermintaan rawat inap dari dokter poliklinik
maupun IGD menghubungi loket pendaftaran rawat inap.
b) RSUD Kota Mataram telah menggunakan sistem komputerisasi, sehingga pada saat
pasien mendaftaruntuk dirawat maka petugas loket langsung mengentri data-data
pasien ke dalam SIM RS
c) Perawat poliklinik atau IGD membawa berkas rekam medis beserta pasien ke ruang
perawatan
d) Pasien diterima oleh perawat ruang rawat inap
e) Dokter yang bertugas mencatat riwayat penyakit, hasilpemeriksaan fisik, terapi serta
semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran rekam medis
dan menandatanganinya. Perawat/bidan menacatat pengamatan mereka terhadap
pasien ke dalam catatan perawat/bidan dan membubuhkan tanda tangannya serta
mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan pasien.
f) Selama di ruang rawat inap, perawat/bidan menambah lembaran-lembaran rekam
medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
g) Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran
mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. Pengiriman sensus harian
rawat inap paling lambat jam 08.00 pagi hari berikutnya.
h) Perawat ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis, sebelum diserahkan
ke Instalasi Rekam Medis
i) Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera
dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis paling lambat 24 jam setelah pasien
keluar,secara lengkap dan benar.
j) Petugas Instalasi rekam Medis mengolah berkas rekam medis yang sudah
lengkap,melewati proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan kembali berkas
rekam medis yang kemudian diperoleh data hasil pengolahan yang dalam bentuk
laporan statistic rumah sakit.
k) Petugas Instalasi Rekam Medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir
bulan dan melaporkan ke Kepala Instalasi Rekam Medis sebagai laporan rumah
sakit.
l) Instalasi rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis pasien menurut
nomor RM nya (apabila menganutsistem sentralisasi, berkas rekam medis pasien
rawat jalan dan pasien rawat inap untuk tiap-tiap pasien disatukan)
m) Petugas rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada permintaan
baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
 n) Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan formulir peminjaman rekam
medis
o) Formulir peminjaman rekam medis dibuat rangkap 3, satu lembar ditempel di berkas
rekam medis, satu lembar diletakkan di rak penyimpanan sebagai tanda keluar, dan
satu disimpan sebagai arsip yang meminta.
p) Berkas rekam medis yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku ekspedisi yang
meliputi nomor rekam medis,nama pasien, nama petugas rekam medis yang
mengambilkan, ruangan peminjam, nama jelas peminjam, tanggal pinjam, tanggal
kembali, tanda tangan peminjam, nama petugas rekam medis yang mengecek
kembalinya rekam medis yang dipinjam.
q) Apabila berkas rekam medis yang dipinjam sudah kembali, dan sudah dicek ke
dalam buku ekspedisi peminjaman rekam medis maka catatan rekam medis yang
dipinjam dicoret dan ditulis nama jelas serta ditanda tangani oleh petugas yang
menerima rekam medis.
r) Rekam medis yang sudah tidak pernah berobat lagi ke rumah sakit selama lima
tahun terakhir, dinyatakan sebagai rekam medis inaktif
s) Berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai rekam medis inaktif dikeluarkan
dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumah sakit.

D. Penerimaan Pasien Rawat Inap

Loket pendaftaran rawat inap berfungsi untuk menerima pasien untuk dirawat di
rumah sakit. Di RSUD Kota Mataram loket pendaftaran rawat inap terletak di IGD dan
Rawat Jalan. Ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap antara lain :
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit. Selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia. Dapat diterima di rumah sakit
2. Sedapat mungkin pasien diterima di tempat pendaftaran rawat inap pada waktu
yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap
saat.
3. Tanpa diagnose yang tercantum dalam surat permintaan rawat inap, pasien tidak
dapat diterima.
 4. Tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila
dilakukan) dilaksanakan di ruang perawatan
5. Tanda tangan persetujuan rawat inap dilakukan di loket pendaftaran rawat inap
oleh pasien atau keluarga pasien.

E. PENCATATAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawatjalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat /
mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya antara lain :
a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani
pasien di rumah sakit
b) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
c) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
d) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang langsung
terlibat di dalam antara lain : Perawat, Perawat gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen,Rehabilitasi Medik, dan lain sebagainya.
e) Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa
tindakan/konsultasi kepada pasien, maka yang membuat rekam medis adalha dokter
yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit.

2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya
dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis
b) Semua pencatatan harus ditandatangi oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal
c) Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter
pembimbingnya.
 d) Catatan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya
e) Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya
pada saat itu juga serta dibubuhi paraf dan diber tanggal.
f) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tdak diperbolehkan.

F. FORMULIR DAN CARA PENGISIAN REKAM MEDIS

1. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
2. Formulir Rekam Medis Rawat Jalan
3. Rekam Medis bayi Baru Lahir

G. PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS

1. Penataan Berkas Rekam Medis (Assembling)
a. Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
b. Penataan Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
2. Pemberian Kode (Coding)
Pemberian kode adalah penetapan kode dengan menggunakan Buku ICD 10 dan
ICD 9 CM dari WHO. Kegiatan pemberian kode ini bertujuan untuk memudahkan pada
penyajian informasi untuk menunjang kegiatan perencanaan, manajemen, dan riset
bidang kesehatan. Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnose sangat
bergantung kepada pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut yaitu :
a) Tenaga medis dalam menentukan diagnose
b) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c) Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnose seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung
jawab seorang dokter yang terkait dan tidak boleh diubah oleh karenanya diagnose yang
ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang
di buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kodebertanggung jawab atas keakuratan
kode dari suatu diagnose yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya
untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap sebelum kode ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnose tersebut.
3. Indeksing
Proses indeksing di RSUD Kota Mataram telah menggunakan sistem
komputerisasi, sehingga data dapat diproses dan dapat segera didapat sesuai dengan hasil
yang diinginkan.

4. Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit

Pelaporan rumah sakit dibedakan menjadi 2 kelompok :
a. Laporan Intern Rumah Sakit
Laporan intern rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. Jenis laporan
tersebut meliputi :
b. Laporan Ekstern Rumah Sakit
Sifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada PERMENKES RI NOMOR
1171/MENKES/PER/VI/2011 ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan. Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 5 (lima) Rekapitulasi Laporan (RL),
diantaranya :
1) RL 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu apabila
terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data ini dapat dikatakan
data yang bersifat terbarukan setiap saat (Updated)
2) RL 2 berisikan Data Ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun
3) RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan periodic
setiap tahun
4) RL 4 berisikan Data Morbiditas/Mortalitas Pasien yang dilaporkan periodic
setiap tahun
5) RL 5 yang merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara periodic setiap
bulan, berisikan data kunjungan dan data 10 (sepuluh) besar penyakit
Cara pengisian formulir pelaporan yang terdapat dalam buku petunjuk teknis SIRS
ini hanya menguraikan hal-hal yang masih kurang jelas atau belum dimenegrti oleh
tenaga Rumah Sakit dikarenakan adanya format formulir yang baru sesuai dengan
PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 tanggal 15 Juni 2011.
5. Korespodensi Rumah Sakit
Kegiatan korespodensi rumah sakit meliputi kegiatan surat menyurat yang
berhubungan dengan rekam medis. Adapun surat menyurat dalam rekam medis terbagi
atas :
a) Resume Medis
Adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan
khusunya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan
hidup maupun meninggal.
b) Formulir Asuransi
Formulir asuransi adalah yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh dokter dan telah di tanda tangani oleh pasien untuk memberikan kuasa kepada
pihak rumah sakit untuk memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya kepada
pihak asuransi
c) Surat Keterangan Medis
Surat keterangan medis diberikan kepada pasien yang berisi keterangan tertulis
mengenai kondisi kesehatan pasien dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Misalnya surat keterangan medis mengenai kondisi pribadi pasien untuk keperluan
belajar, tes kesehatan,berobat keluar, studi banding, dll.
Prosedur Korespodensi meliputi hal-hal sebagai berikut :
a) Menerima konsep resume yang telah dibuat oleh dokter yang merawat yang
terdapat didalam berkas rekam medis pasien keluar rawat yang telah diasembling
dan melakukan kegiatan pengecekan kelengkapan berkas rekam medis saat
berkas kembali ke ruang rekam medis sesuai dengan data keadaan pasien
tersebut.
b) Konsep resume yang telah diteliti kebenarannya diketik dengan computer dan
diprint rangkap dua dan menyerahkan resume tersebut kepada dokter yang
merawat untuk meminta tanda tangan.
c) Menyerahkan print out asli pertama ke bagian keuangan dan memasukkan print
outkedua kedalam file rekam medis dan mencatatnya dalam buku korespodensi
rekam medis. Konsep resume disimpan didalam outner sebagai arsip urusan
korespodensi.
 d) Melakukan kegiatan pengetikan atas permintaan korespodensi lainnya seperti :
Surat keterangan medis
Surat keterangan lahir
Resume melahirkan
Resume kelahiran bayi
Korespodensi rekam medis lainnya
e) Membuatkan surat bukti penerimaan atas klaim biaya perawatan pasien, baik dari
perusahaan penanggung biaya pasien, perusahaan asuransi.
f) Melakukan pembukuan dan tanda terima sebagai bukti penyerahan atas
permintaan informasi kesehatan pasien dengan bukti pelepasan informasi yang
bermaterai cukup.

6. Analisa Rekam Medis

a) Analisa Mutu Rekam Medis
Sewaktu berkas rekam medis tiba di instalasi rekam medis maka petugas yang
menerimanya harus memeriksa apakah berkas rekam medis tersebut telah lengkap
secara kualitas maupun kuantitas. Yang dilakukan petugas rekam medis dalam
penganalisaan mutu rekam medis antara lain :
1) Rekam medis yang mengandung unsure ketidaktepatan ataupun bila ada
penghapusan yang dapat menyebabkan rekam medis menjadi tidak akurat dan
tidak lengkap.
2) Tugas ini biasanya dilakukan oleh petugas rekam medis yang sudah mahir dan
mendapatkan pendidikan khusus tentang ilmu terminology medis, anatomi,
fisiologi, dasar-dasar penyakit, isi rekam medis dan standar medis yang
digunakan.
Jadi apabila ada berkas rekam medis yang tidak memenuhi kebuthan diatas maka
petugas rekam medis wajib meminta dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan terhadap pasien untuk melengkapinya. Petugas
rekam medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap ke
dalam rak penympanan.
b) Analisa Kuantitatif
 Adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis
sesuai dengan lamanya perawatan, meliputi klengkapan lembaran medis, paramedic
dan penunjang medis sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Petugas akan
menganalisa setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis yang
seharusnya ada pada berkas rekam medis seseorang pasien itu sudah ada atau belum.
Jika terdapat ketidaklengkapan lembaran tertentu maka harus segera menghubungi ke
ruang perawatan dimana pasien tersebut dirawat.

7. Sistem Penyimpanan Rekam Medis (Filing System)

Sistem penyimpanan rekam medis di RSUD Kota Mataram adalah menggunakan
system sentralisasi, dimana penyimpanan rekam medis pasien dalam satu kesatuan baik
catatan kunjungan polklinik maupun catatan selama seorang pasien dirawat.
Penyimpanan berkas rekam medis di RSUD Kota Mataram menggunakan system
angka akhir (Terminal Digit Filing). Pada system ini digunakan 6 angka yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah 2 kelompok 2
angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak
paling kiri.
12 50 00
Angka Ketiga Angka Kedua Angka Pertama
Dalam penyimpanan dengan system angka akhir ada 100 kelompok angka
pertama yaitu 00 samai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat
angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan
untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka
pertama ini rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian
rekam medis disimpan dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga
dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah
yang selalu berlainan. Contoh :
12-50-00 13-11-14
13-50-00 14-11-14
14-50-00 15-11-14
 Alat penyimpanan rekam medis yang dipakai di RSUD Kota Mataram adalah rak
terbuka dan Roll OPack. Factor keselamatan pada bagian penyimpanan antara lain :
a) Peraturan keselamatan harus tertulis dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
Harus dicetak jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak yang terletak diatas.
b) Harus tersedia tangga anti tergelincir
c) Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis
d) Pnerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas
e) Harus tersedia rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak beroda
f) Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

8. Pengambilan Rekam Medis (Retrieval)

Permintaan permintaan rutin terhadap rekam medis yang dating dari poliklinik, dan
dari dokter yang melakukan riset, harus ditujukan ke bagian rekam medis setiap hari
pada jam yang telah ditentukan. Permintaan peminjaman rekam medis lewat telepon
dapat juga dilayani. Petugas dari bagian yang meminjam harus dating sendiri untuk
mengambil rekam medis dengan mengisi surat permintaan peminjaman rekam medis.
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
1) Rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam medis tanpa tanda
keluar/tracer. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang diluar rekam medis tetapi
juga bagi petuigas rekam medis sendiri.
2) Seseorang yang menrima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu. Dan harus dibuat ketentuan
berapa lama jangka waktu peminjaman rekam medis.
3) Rekam medis tidak dibenarkan berada diluar rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan
4) Dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis
untuk dibawa keruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
5) Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis
tersebut disimmpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.
Pada suatu system penyimpanan rekam medis diperlukan suatu alat yang penting
untuk mengawasi penggunaan rekam medis, yaitu petunjuk keluar / tracer. Dalam
penggunaannya tracer ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat berkas rekam medis
yang diambil dari rak penyimpanan. Tracer ini tetap berada di rak penyimpanan sampai
berkas rekam medis yang diambil kembali ke tempat semula.
Kode warna dimaksudkan untuk memberikan warna tertentu pada sampul rekam
medis untuk mencegah salah simpan dan memudahkan mencari berkas yang salah
simpan. Terputusnya kombinasi warna dalam satu seksi penyimpanan menunjukkan
adanya kekeliruan penyimpanan berkas rekam medis.
Ketentuan dan prosedur penyimpanan untuk memperlancar pengelolaan rekam
medis antara lain :
a) Pada saat rekam medis dikembalikan ke bagian rekam medis sebelumnya harus
disortir menurut nomor rekam medis sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan sebelum masuk ke rak penyimpanan.
b) Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian
diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan pada malam
hari. Dokter, staf rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
mengambil rekam medis dari tempat penyimpanan.
c) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas harus segera diperbaiki
untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodic, untuk
menemukan salah simpan dan menemukan kartu peminjaman yang rekam medisnya
belum dikembalikan
e) Rekam medis dari petugas/pegawai rumah sakit atau rekam medis yang berkenaan
dengan proses hukum tidak disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan
ditempat khusus, yaitu di ruang kepala instalasi rekam medis dan diberi petunjuk.
f) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak-rak
penyimpanan yang menjaadi tanggung jawabnya.
 g) Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas bagian rekam medis harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut
setiap saat dapat dipergunakan.
h) Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i) Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin
kegiatan yang meliputi :
Jumlah rekam medis yang keluar setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan
Jumlah permintaan unit gawat darurat dan ruang perawatan
Jumlah salah simpan
Jumlah rekam medis yang tidak ditemukan
Distribusi rekam medis di RSUD Kota Mataram dilakukan secara manual yaitu
dengan petugas transporter yang bertugas mengirim berkas rekam medis ke poliklinik.
Sedangkan untuk permintaan dari ruang perawatan, petugas dari ruangan yang dating
mengambil ke rekam medis.

9. Rekam Medis Inaktif

Batasan umum berkas rekam medis dinyatakan inaktif adalah 5 tahun dihitung
dari tanggal terakhir berobat ((Keputusan Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296
tanggal 27 November 1996). Rak penyimpanan rekam medis inaktif dapat diletakkan
diruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari rak penyimpanan aktif. Sedangkan pada
rak file tempat dimana berkas rekam medis itu berada harus diberikan tracer yang
menyatakan bahwa berkas rekam medis dengan nomor tersebut telah dinyatakan inaktif
dan telah berada pada tempat terpisah.

10. Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan Rekam Medis

a. Pengertian
Adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam medis dari rak penyimanan dengan
cara :
1) Memindahkan berkas rekam medis inaktif dari rak file aktif ke rak file inaktif
dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
 2) Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang berlaku
3) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilmkan denga cara
tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
4) Dengan melakukan scanner pada berkas rekam medis
b. Tujuan
1) Mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah
2) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas
rekam medis yang baru
3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis
jika sewaktu-waktu diperlukan
4) Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/nilai guna rendah.
c. Jadwal Retensi Rekam Medis
Jadwal retensi rekam medis merupakan daftar yang berisikan daftar formulir
rekam medis yang akan disimpan dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya yang wajib dimiliki oleh setiap badan pemerintah sebagai pedoman
dalam penyusutan berkas rekam medis. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, sebaiknya jadwal retensi rekam medis disusun
oleh suatu kepanitian yang terdiri dari unsure komite rekam medis dan unit rekam
medis yang benar-benar memahami rekam medis, fungsi dan nilai rekam medis.
Rancangan jadwal retensi rekam medis yang merupakan hasil kerja panitia
tersebut perlu mendapat persetujuan Direktur RS terlebih dahulu sebelum dijadikan
pedoman resmi jadwal retensi rekam medis yang berlaku di rumah sakit.
d. Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara
totaldengan cara membakar habis, mencacah atau daur uleng sehingga tidak dapat
lagi dikenal isi maupun bentuknya. Sebagai media penyimpanan dapatmenggunakan
scanner dan microfilm.
e. Ketentuan Pemusnahan Berkas Rekam Medis
1) Dibenetuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan surat keputusan direktur
yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari :Administrasi, Instalasi Rekam
Medis, Poliklinik, Rawat Inapdan Komite Medik.
2) Formulir rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan
tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
3) Membuat pertelaan arsip bagi berkas rekam medis inaktif yang telah dinilai
4) Daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan oleh timpemusnah,
dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Diretur Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI.
5) Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan
kepada Direktur Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.
 BAB V
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

A. PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS

Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang
sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat darurat.
pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik dirumah sakit yang
diberikan kepada pasien.
Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan
oleh rumah sakit beserta staff mediknya. rekam medis merupakan milik rumah sakit yang
harus dipelihara karena sangat bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit.
rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam rekam
medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada
didalam berkas rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang
menggunakannya. Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci, sehingga dokter
lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan serta tindakan yang diberikan
kepada pasien dan konsumen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia
memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali keadaan
pasien yang akan datang dari prosedur yang telah dilaksanakan.

1. Tanggung Jawab Dokter, Dokter Gigi dan Tenaga Kesehatan Yang Merawat
Berdasarkan UU Praktik Kedokteran No.29 Pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa
setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis. Tanggung jawab utama atas kelengkapan pengisian rekam medis terletak
pada dokter dan dokter gigi yang merawat. Dokter atau dokter gigi yang merawat
bertanggung jawab akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis.
Dalam mencatat beberapa keterangan medik seperti riwayat penyakit, pemeriksaan
fisik dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan pada coasisten,
asisten ahli dan dokter lainnya.
Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis pasien harus dipelajari, dikoreksi dan
ditandatangani oleh dokter yang merawat. Saat ini banyak rumah sakit menyediakan staf
 dokter untuk melengkapi rekam medis. Namun demikian tanggung jawab utama dari isi
rekam medis tetap berada pada dokter yang merawat.
Nilai ilmiah dari sebuah berkas rekam medis adalah sesuai dengan standar
pengobatan dan perawatan yang diberikan kepada pasienoleh dokter yang merawat. Oleh
karena itu ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena:
a. Rekam medis berguna bagi pasien. Untuk kepentingan riwayat perkembangan
penyakitnya dimasa sekarang maupun dimasa yang akan datang.
b. Rekam medis dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum
(medico legal). Jika terdapat rekam medis yang tidak lengkap dan tidak benar maka
kemungkinan akan merugikan bagi pasien, dokter maupun rumah sakit itu sendiri.
c. Rekam medis dapat dipergunakan untuk meneliti rekaman kegiatan dan pencatatan
medik maupun rekaman kegiatan dan pencatatan administratif atas diri pasien. petugas
rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang tertera didalam berkas rekam
medis.
d. Jika terdapat diagnosa yang tidak benar ataupun tidak lengkap maka secara otomatis
kode penyakitnya pun tidak tepat, hal tersebut dapat mempengaruhi terhadap pengisian
indeks penyakit dan laporan rumah. Data statistik dan laporan yang dilaporkan kepada
instansi terkait harus berisi data-data yang akurat dan lengkap.

2. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis dilaksanakan sesuai dengan
kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, staf medik dan
berbagai organisasi, misalnya persatuan profesi yang resmi.
Petugas rekam medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali
isi rekam medis. Analisa kuantitatif dilakukan untuk mengetahui kekurangan dari
kelengkapan isi yang terdapat dalam berkas rekam medis.
Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien
dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun diragukan dapat
dikoreksi kembali sebelum data pasien terlupakan.
 Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisa kualitatif dan analisa
kuantitatif guna membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam
medis yang lengkap dan akurat.
Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis
itu sendiri guna menjamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam medis, sehubungan
dengan hal tersebut diatas, petugas rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai
berikut:
a. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai dengan
istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan
yang dilakukan harus dicatat di dalam resume akhir.
b. Penggunaan simbol dan singkatan tidak di benarkan.
c. Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal dan dibubuhi
tanda tangan dokter yang bersangkutan. Jika pasien dirawat oleh lebih dari satu dokter
maka dokter yang juga menjadi konsulen harus membuat catatan dan memberi tanggal
serta tanda tangan didalam berkas rekam medis pasien tersebut.
d. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembar ringkasan masuk dan
keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak cukup apabila hanya ditandatangani oleh
seorang dokter saja.
e. Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dicatat dengan lengkap dan
berisi semua catatan mengenai diri pasien baik yang positif maupun yang negatif.
f. Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis mengenai
keadaan pasien, frekuensi pencatatan ditentukan oleh keadaan perkembangan kesehatan
pasien itu sendiri.
g. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan rontgen harus dicatat disertai tanggal
dan tanda tangan pemeriksa.
h. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus dicantumkan
tanggal serta ditandatangani oleh dokter.
i. Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap serta ditandatangani, dan harus
dilaksanakan sesuai dengan peraturan medik yang berlaku.
j. Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien
termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.
 k. Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi dicatat secara lengkap,
mencakup hasil tes dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah
sakit. Pencatatan secara lengkap mulai dari proses persalinan hingga kelahiran sejak
pasien\ masuk rumah sakit sampai dengan pasien keluar rumah sakit.
l. Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar, maka catatan observasi dan
pengobatan, serta tindakan yang diberikan yang telah ditandatangani oleh petugas harus
diikut sertakan pada saat pasien masuk rumah sakit.
m. Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat ataupun meninggal. Resume harus
berisi ringkasan tentang penemuan-penemuan, kejadian penting selama pasien dirawat,
keadaan saat pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya.
n. Bila dilakukan otopsi, diagnosa sementara / diagnosa anatomi, segera dicatat (dalam
waktu kurang dari 72 jam), keterangan yang lengkap harus dibuat dan digabungkan
dengan berkas rekam medis pasien.
o. Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis guna mengevaluasi kualitas
pencatatan yang dilakukan oleh dokter. Kegiatan tersebut dilakukan guna mengevaluasi
mutu pelayanan medik yang diberikan oleh dokter yang merawat. Kualitas pencatatan
rekam medis dapat mencerminkan kualitas pelayanan suatu instansi pelayanan
kesehatan,.

3. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan fasilitas untuk
kegiatan unit / bagian rekam medis yang meliputi ruangan kegiatan, rak file, komputer,
peralatan penunjang kegiatan dan petugas rekam medis. Dengan demikian petugas rekam
medis dapat bekerja dengan efektif dan efisien.
Seluruh kegiatan yang menyangkut uraian pekerjaan rekam medis dapatdilaksanakan
dengan sebaik-baiknya oleh petugas rekam medis di instansi pelayanan kesehatan masing-
masing.
4. Tanggung Jawab Staf Medik
Staf medik memiliki peranan penting didalam suatu rumah sakit karena secara
langsung staf medik tersebut dapat menentukan kualitas pelayanan dari suatu instansi
pelayanan kesehatan kepada pasien.
 Untuk memudahkan pengkoordinasian para staf medik dalam suatu instansi
pelayanan kesehatan maka, Direktur Rumah Sakit beserta Wakil Direktur Medik membuat
peraturan yang akan mengatur para anggota staf medik dan membentuk komisi khusus
yang diperlukan, dimana keanggotaannya sendiri berasal dari para staf medik di rumah
sakit tersebut.
Wakil Direktur Medik yang merupakan atasan dari seluruh staf medik di rumah
sakit. Komite staf medik melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang
dipertanggung jawabkan langsung kepada Wakil Direktur Medik salah satunya
bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan medik di rumah sakit.
Tanggung jawab Wakil Direktur Medik ini disesuaikan dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam keputusan Menteri Kesehatan R.I. tentang organisasi dan tata kerja
rumah sakit umum kelas A, B dan C.

B. PEMILIKAN REKAM MEDIS

Penentuan pemilikan rekam medis telah tercantum dalam UU RI Nomor 29 tentang
Praktik Kedokteran pada pasal 46 ayat (1) menyatakan "Dokumen rekam medis sebagaimana
dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi atau sarana pelayanan
kesehatan, nsedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien".
Pada kenyataannya sering ditemukan para dokter yang membawa pulang berkas rekam
medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara petugas rekam medis
berkeras mempertahankan berkas rekam medis untuk tetap berada di rumah sakit. Dilain
pihak pasien sering memaksa untuk membawa/ membaca berkas yaang memuat riwayat
sakitnya. Sehingga muncul pertanyaan tentang pemilikan sah rrekam medis.
Sedangkan dalam UU RI Nomor 29 tentang Praktik Kedokteran pasal 47 ayat (2)
menyatakan bahwa "Rekam medis sebagai mana yang dimaksud pada ayat (1) harus
disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan".
Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada dirumah sakit, termasuk rekam
medis. Hal ini mengingat karena catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan
rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien.
Sehingga rekam medis dapat dijadikan bukti dalam proses penyembuhan kepada pasien. Isi
rekam medis dapat menunjukan bagaimana upaya penyembuhan yang dilakukan, sehingga
baik atau buruknya kualitas pelayanan yang diberikan oleh suatu instansi pelayanan
kesehatan dapat tercemin didalamnya.
Beberapa hal penting yang harus diperhatikan oleh petugas pelayanan kesehatan yang
terlibat didalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yaitu:
1. Tidak dibenarkan membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan,
kecuali atas izin pimpinan serta dengan sepengatuhuan kepala unit/ bagian rekam medis
yang peraturannya telah digariskan oleh rumah sakit.
2. Petugas unit rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan berkas rekam
medis yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas tersebut disimpan dan ditata dengan baik
sehingga terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas
rekam medis.
4. Petugas rekam medis harus mengerti dan memahami bagaimana prosedur penyelesaian
serta prosedur pengisian berkas rekam medis yang dilaksanakan oleh para pemberi
pelayanan kesehatan. Serta tata cara pengelolaan berkas rekam medis, sehingga berkas
rekam medis dapat diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.

Dalam hal ini boleh atau tidaknya pasien mengerti akan isi dari rekam medis tergantung
pada kesanggupan pasien itu sendiri untuk mengetahui informasi mengenai penyakitnya yang
dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti pasien diperkenankan untuk
membawa berkas rekam medisnya pulang.
Jika pasien akan dirujuk ke rumah sakit lain, maka rumah sakit sebelumnya hanya
mengeluarkan resume akhir pasien yang dibuat oleh dokter yang yang merawat untuk
diteruskan kepada dokter/rumah sakit rujukan yang dianggap akan lebih membantu proses
penyembuhan pasien. Apabila dokter/rumah sakit rujukan menghendaki informasi mengenai
penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk
memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang diperlukann dan diteruskan kepada
dokter/rumah sakit rujukan tersebut.
 Dan perlu diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang berkas rekam medis
asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya kepentingan dari pihak ke tiga seperti
badan -badan asuransi , polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap isi dari berkas rekam
medis dari seorang pasien, maka tampak jelas bahwa rekam medis telah menjadi milik
umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca oleh masyarakat,
karena walau bagaimanapun berkas rekam medis hanya dapat dikeluarkan hanya untuk
kepentingan yang berdasarkan otoritas pemerintah/ badan yang berwenang secara hukum
serta dapat dipertanggungjawabkan.
Jika belum terdapat peraturan khusus , maka pengumuman ataupun penerusan
informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk bersifat administratif. Rumah sakit
harus memperhatikan berbagai kemungkinan faktor sebelum menjawab permohonan pasien
atau pihak lain yang berkepentingan untuk melihat berkas rekam medis.
Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum, dan berupaya
agar informasi rekam medis seorang pasien tidak jatuh kepada orang yang tidak berwenang.
Sistem pengamanan terhadap informasi medis seorang pasien harus dimulai sejak pasien
masuk, selama pasien dirawat, dan sesudah pasien pulang.

C. KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Tetapi jika dianalisa, konsep
kerahasiaan ini maka akan banyak ditemui pengecualian. Dan yang menjadi masalah disini
ialah: Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran
sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pada dasarnya terdapat dua kategori informasi yang bersumber dari rekam medis:

1. Informasi Yang Mengandung Nilai Kerahasiaan

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut
informasi pribadi individu si pasien.
 Pemberitahuan/ informasi mengenai kondisi kesehatan/ penyakit yang diderita
pasien serta resiko atau kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi terhadap diri pasien
menjadi tanggung jawab dokter yang merawat dokter tersebut.

2. Informasi Yang Tidak Mengandung Nilai Kerahasiaan

Jenis informasi yang dimaksud adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain)
serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Biasanya informasi ini terdapat
dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat inap
(Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar).
Tetapi perlu diperhatikan bahwa diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis
maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disebarluaskan kepada pihak lain yang tidak
berwenang . Walau demikian perlu diingatkan kepada para petugas medis maupun non
medis di rumah sakit, harus berhati-hati karena ada kalanya identitas pasienpun dianggap
perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah seorang
tanggungan polisi (Buronan). Hal ini dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi
tertibnya kemanan di rumah sakit dari pihak-pihak yang tidak berwenang.
Oleh karena itu dimanapun petugas kesehatan itu bertugas tetap harus memiliki
kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
informasi medis yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada pasal 48 UU RI
No. 29 tentang Praktik Kedokteran yaitu mengenai "Rahasia Kedokteran" pada ayat (1)
bahwa "Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib
menyimpan rahasia kedokteran". Sedangkan pada ayat (2) menyatakan bahwa "Rahasia
kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien
sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan".
Dengan adanya undang-undang yang mengatur mengenai hal tersebut maka
siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan
data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
 Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya pasien dapat mengetahui tentang keadaan
sakitnya melalui dokter, dan pasien berkewajiban untuk memberikan izin/ kuasa kepada
pihak ketiga yang ingin mengetahui keadaan sakitnya, kecuali berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Namun satu hal, yang harus dilakukan petugas rekam
medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu
melaksanakannya dengan teliti dan hati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas rekam medis untuk memperhatikan:
a. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan si-
penanya, dan hanya informasi tersebut yang hanya diberikan/ dikirimkan.
b. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan pada surat kuasa
pasie disurat izin, lakukan pengecekan dan pencocokan dengan tanda tangan lain pada saat
pasien dirawat dan surat izin lainnya yang ada dalam berkas rekam medis.
c. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah tidaknya
tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih
dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan bila terjadi perubahan tanda tangan dari
masa gadis kemasa nikah (nona menjadi nyonya).
d. Resume akhir pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan,
kecuali apabila telah ditentukan lebih dari pada itu (misal seluruh berkas).

D. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (INFORMED CONSENT)

Setiap pasien yang datang berkunjung ke rumah sakit harus mengikuti peraturan yang
diberlakukan di Rumah Sakit tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat jalan
maka aspek hukum yang diterimanya relatif lebih sederhana dari pada jika pasien itu harus
dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapat pelayanan kesehatan
mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan.
Berdasarkan undang-undang RI No. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran yang
tercantum dalam pasal 45 ayat (1) menyatakan bahwa "setiap tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus
mendapatkan persetujuan".
Pada prinsipnya yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis
adalah pasien yang bersangkutan. Namun, apabila pasien yang bersangkutan berada dibawah
pengampuan (under curatele) persetujuan atau penolakan tindakan medis dapat diberikan
oleh keluarga terdekat antara lain suami/istri, ayah/ibu kandung, anak-anak kandung atau
saudara-saudara kandung.
Dalam keadaan darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien tidak perlu persetujuan.
Namun, setelah pasien sadar atau dalam kondisi yang sudah memungkinkan, segera
diberikan penjelasan dan dibuat persetujuan.
Dalam hal pasien adalah anak-anak atau orang yang tidak sadar, maka penjelasan
diberikan kepada keluarganya atau yang mengantar. Apabila tidak ada yang mengantar dan
tidak ada keluarganya sedangkan tindakan medis harus dilakukan maka penjelasan diberikan
kepada anak yang bersangkutan atau pada kesempatan pertama pasien sudah sadar.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya rumah
sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan
khusus), yaitu:

a. Disaat pasien akan dirawat:

Penanda tanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas
penerimaan pasien ditempat pendaftaran. Penanda tanganan persetujuan disini adalah
untuk pemberian persetujuan dalam pelaksanaan prosedur dan tata tertib rawat inap,
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.

b. Persetujuan khusus (informed consent):

Penandatanganan informed consent dilakukan apabila seorang pasien dinyatakan
harus mendapatkan suatu tindakan medois pembedahan. Dokter yang menangani pasien
tersebut harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara jelas. Dalam hal ini, dokter
jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan kepada pasien, tetapi diskusikan dan
jelaskan keuntungan yang diharapkan serta resiko atau kemungkinan yang akan terjadi
apabila pasien melaksanakan tindakan tersebut, sehingga pasien dapat berfikir dan
menetapkan keputusannya.
Apabila penyakit yang diderita pasien mempengaruhi fungsi seksual atau
reproduksinya atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan,
 maka dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/istri pasien. Keputusan ini diambil
sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.
Dalam kenyataannya dilapangan rumah sakit sering menghadapi masalah dalam
persetujuan mengenai penanda tanganan informed consent ini, permasalahan yang muncul
seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi dan otopsi, adopsi adalah
sama seperti untuk operasi/pembedahan.
Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti
tanda tangan bagi orang yang berhak. Berkas dari pada pasien yang akan diotopsi harus
memiliki lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
1. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan
keluarga si pasien.
2. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.

Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun
pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa
dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai
dengan prosedur yang berlaku.
Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenazah maka dalam berkas rekam medis pun
juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah
ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal ini kasus adopsi
pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera
menandatangani formulir atau keterangan otopsi.

E. PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS

Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak-pihak terkait antara lain:
a. Asuransi
b. Pasien/ Keluarga pasien
c. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan
d. Dokter lain yang merawat pasien
e. Kepolisian
f. Untuk keperluan pengadilan

Pemberian informasi medis harus mengikuti prosedur yang berlaku, informasi medis
dapat diberikan, apabila pasien menandatangani serta memberikan kuasa kepada pihak ketiga
untuk mendapatkan informasi medis mengenai dirinya, hal ini bertujuan untuk melindungi
rumah sakit dari tuntutan yang lebih jauh.
Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal
(identitas) yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi
rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah sering kali meminta informasi rahasia
tentang seorang pasien.
Apabila tidak ada undang-undang yang menentukan hak suatu badan pemerintah untuk
menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas
persetujuan (persetujuan dari pihak yang bersangkutan) sebagaimana yang berlaku bagi
badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas
rekam medis adalah: "Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani
oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggung jawab" selalu diperlukan untuk setiap
pemberian informasi dari rekam medis.
Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak dibidang asuransi, diantaranya
ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja, asuransi pendidikan dan
lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi
terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang
pasien selama mendapat pertolongan, perawatan di rumah sakit. Informasi banyak dapat
memberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis di tandatangani oleh pasien yang
bersangkutan.
Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi
sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu
formulir standar yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat
waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit.
Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/ persetujuan tindakan medis harus
ditandatangani oleh orang yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir surat kuasa,
dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
 Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman bagi setiap rumah
sakit, kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku.
1. Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu sendiri, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit
mengizinkan.
2. Rumah sakit menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan
kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri akan menggunakan rekam medis
tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan bagian
rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada
keragu-raguan dipihak staff rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam
medis itu boleh ditolak, dan persoalannya hendak nya diserahkan kepada keputusan
pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa
persetujuan khusus dari kepala unit/ instalasi rekam medis yang akan bermusyawarah
dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh
memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi rumah sakit
tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan
diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang
mempunyai kepentingan yang sah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain
untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang merawatnya.
7. Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis, permohonan informasi secara
lisan sebaiknya ditolak.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan
diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak berkompeten)
 atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa
hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan
informasi medis seorang pasien dan disimpan didalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi didalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang
sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain , tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah
sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan
bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha
lebih memperhatikan kepentingan pasien rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua
orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain
dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.
Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat
dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset
diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan
riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai
rekam medis yang asli tersebut kembali.
 17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah
sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tersebut tadi
tanpa surat kuasa/ persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa/ persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
medis termasuk dalam jangka waktu/ tanggal yang ditulis didalamnya.

F. REKAM MEDIS DI PENGADILAN.

Informasi medis yang diambil dari berkas rekam medis sebagai bukti dalam sidang
dipengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang
wajar. Sesungguhnya rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk
keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu
dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya.
Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya
tentang pertolongan, perawatan, pengobatan, seorang pasien selama mendapatkan pelayanan
dirumah sakit, penyimpanan dan pemeliharaan merupakan suatu bagian dari keseluruhan
kegiatan rumah sakit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi didalam rekam medis
dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan
rumah sakit. jika pengadilan dapat memastikan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat
dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendakipengungkapan isi rekam medis didalam sidang, ia meminta perintah dari
pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang
menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-
raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta penjelasan dari pengadilan yang
bersangkutan. Dengan surat tersebut diminta seorang saksi untuk datang dan membawa
rekam medis yang dimintanya atau memberikan kesaksian didepan sidang.
 Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat copy dari
rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian tata usaha pengadilan, setelah
dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang (dalam hal ini pimpinan rumah sakit). Namun harus
ditekankan bahwa rekam medis tersebut benar-benar hanya dipergunakan untuk keperluan
pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh
informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggung jawab untuk
mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian.
Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang objektif.
Pihak rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam medis mana yang akan
diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-
waktu dilihat/ diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim dipengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit haru
dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Selain isian/ tulisan didalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isi yang
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit, harus ditolak dan
dikembalikan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/ dilengkapi.
Kedudukan kepala unit/ instalasi rekam medis memberikan tanggung jawab/
kepercayaan khusus disuatu rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar
rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang pembuktian yang bersifat medis
harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika
diminta.

G. ADOPSI (Asal kata adop artinya mengangkat anak)

Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi sebagai berikut:
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak mereka untuk memeriksa
berkas rekam medis anaknya yang telah diangkat, karena dengan pengangkatan itu seluruh
hak orang tua kandung telah berakhir.
b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai orang tua asli berarti
berhak untuk memeriksa berkas rekam medis anak angkatnya hingga mencapai dewasa.
Namun orang tua baru tidak boleh melihat rekam medis masa lampau si anak. Dalam hal
ini petugas rekam medis wajib mengeluarkan semua identitas masa lampaunya yang
 berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang tua baru memeriksa berkas rekam medis
anak angkat yang telah menjadikan anak kandung.
c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirnya pada saat
mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis harus menutup identitas orang tua
aslinya, seperti pada keterangan diatas.