Zahrina Dewi Ahadian

POMR (Problem Oriented Medical Record)

201710401011001
SMF SARAF
Nama : Ny. M
RS BHAYANGKARA KEDIRI
Usia : 47 tahun
Alamat : Kedonglocengklok, Ngrongsot, Nganjuk
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Tanggal pemeriksaan : 26 agustus 2017
PLANNING
SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL
DATABASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSI
THERAPY MONITORING EDUCATION
S
Ny. M/47 tahun Ny. M/47 1. Stroke Klinis: - Lab : DL, - MRS GCS Memberikan
tahun 2. Diabetes - Hemiparese kadar gula Vital Sign penjelasan tentang
Keluhan Utama: - Hemiparese melitus dextra darah - injeksi RL 20 tpm
Keluhan pasien penyakit yang
Anggota gerak dextra - Hipertensi - injeksi citicolin Defisit neurologis diderita,
Topis: - Profil lipid
bagian kanan - chefalgia (-) 2x2amp pemeriksaan yang
- Nausea (-) - Hemisfer kiri - EKG akan dilakukan,
terasa lemah - Bioneuron 2x1
vomit (-) Etiologi: terapi, komplikasi
Anamnesis: - Hipertensi Stroke Non - CT-Scan dan prognosis
- Simvastatin 1x1
- N. Cranialis Hemorhagik penyakitnya.
Riwayat - MRI
dbn DD stroke - Captopril 12,5mg bila Menjelaskan ttg
Penyakit - Sistem hemorhagik sistole >220, diastole faktor resiko yang
Sekarang: otonom : dbn 2. Diabetes >120 mempengaruhi
- Siriraj score Mellitus keadaan pasien
- Badan sebelah - Clopidogrel 1x1
-2 (stroke
kanan kaki dan iskemik)
tangan terasa - Glimepirid 2mg 1x1
lemas, tebal dan - Gabapentin 2x1
geringgingan
dari hari selasa, - Amitriptilin 1/2x1
baru tidak bisa
dibuat untuk
beraktifitas hari
sabtu dan
langsung MRS.
- Mual (-),
muntah (-),
pusing (+)
Riwayat
Penyakit
Dahulu:
- Hipertensi (+)
- DM (+)
- Alergi (-)
- Sejak 2 tahun
mengalami sakit
perut berobat
ke dr umum
dirujuk ke dr
jantungdirujuk
ke dr. Rony
Riwayat
Penyakit
Keluarga:
Hipertensi (+)
DM (-)
Alergi (-)
Riw. Obat:
- obar racikan
dari dr. Rony
untuk sakit perut
selama 2 tahun
Riw. Alergi :
(-)
Riw. Sosial :
Makan : cukup
Minum : cukup
Pemeriksaan
Fisik:
- Kesadaran :
Compos Mentis
- KU: tampak
sakit
- TD : 210/140
mmHg
- N : 84x/menit
- RR: 20x/menit
- Suhu : 36

Kepala:
A/I/C/D: -/-/-/-
Leher:
pembesaran KGB
(-)
Thorax
Bentuk dada
simetris kiri =
kanan
Ronchi (-/-);
wheezing (-/-)
Jantung:
S1 S2 Reguler
Abdomen: dbn
Nyeri tekan (-)
Bising usus (+)
Ekstremitas: dbn
Status
Neurologis:
- GCS : 456
- Meningeal sign:
Kaku Kuduk (-)
Brudzinsky (-)
Kernig (-)
- N II : PBI
3mm/3mm
N III-VI : dbn
N. Cranialis V
( menggigit+
 membuka
mulut+ ), VII
(mengerutkan
dahi+
mengerutkan
alis+ menutup
mata dbn,
meringis dbn,
menggembungk
an pipi+), XII
( menjulurkan
lidah dbn,
artikulasi dbn,
sikap lidah
simetris)
- Motorik
+5 +5
+5 +5

- Sensorik dbn
- Reflek fisiologi
BPR +2/ +2
TPR +2 / +2
KPR +2/ +2
APR +2 / +2
- Reflek patologis
:
Babinski -/-
chaddock -/-
hofman
trommer -/-
- Siriraj score :
 (2,5x0) + (2x0)
+ (2x0) +
(0,1x140) -
(3x1) - 12 = -1
(stroke iskemik)

- Otonom
BAK (+)
BAB(+)
Pemeriksaan
Penunjang:
Hb: 10,9
Hct: 35,0
Erit: 5,53x106
Mcv: 63 fL
Mch: 19,7
Mchc: 31,2 g/dl
WBC: 10,4
Neu: 65,4
Lym: 25,5
Mono: 4,7
Eosinofil : 3,8
Basofil: 0,6
LED : 45
GDA : 223
GD2PP : 201