DINAS KESEHATAN
RSUD dr. ADNAAN WD
Jl. Ade Irma Suryani Nasution No. 25 Payakumbuh 26213 Telp/Fax. (0752) 92018
KEPUTUSAN
TENTANG
PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
DIREKTUR UTAMA
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dr.
Adnaan WD Payakumbuh, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi dari setiap bagian pelayanan yang
ada;
b. bahwa pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan
salah satu bagian pelayanan Rumah Sakit dr. Adnaan WD
Payakumbuh yang harus mendukung pelayanan rumah sakit secara
keseluruhan maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
pencegahan dan pengendalian infeksi yang bermutu tinggi;
c. bahwa agar pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Keputusan Direktur tentang
pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) Rumah Sakit
dr. Adnaan WD Payakumbuh sebagai landasan bagi
penyelenggaraan pelayanan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a,
b dan c, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
dr. Adnaan WD Payakumbuh.
MEMUTUSKAN
Menetapkan:
kesatu : Keputusan Direktur Utama RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
tentang pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi di RSUD
dr.Adnaan WD Payakumbuh;
kedua : Pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) Rumah Sakit
dr. Adnaan WD Payakumbuh sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini;
ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) Rumah Sakit dr.
Adnaan WD Payakumbuh dilaksanakan oleh direktur utama dan
oleh Komite PPI dan Tim PPI Rumah Sakit dr.Adnaan WD
Payakumbuh;
keempat: Komite pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) wajib
mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan di pelayanan
pencegahan dan pengendalian infeksi;
kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Payakumbuh
Pada tanggal : Januari 2017
Direktur Utama
A. KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu dilandasi dengan Kasih
Sayang, tidak membedakan suku, ras, agama, golongan, dan memperhatikan mereka
yang lemah dan kurang mendapat perhatian (option for the poor).
2. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu
layanan, keselamatan pasien, dan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) bagi pasien,
keluarga dan masyarakat serta karyawan sesuai dengan Visi, Misi, Falsafah dan Tujuan
Rumah Sakit dr. Adnaan WD Payakumbuh.
3. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus pada pasien
(patient centeredness) dengan melaksanakan akses ke pelayanan dan kontinuitas
pelayanan, memenuhi hak pasien dan keluarga, asesmen pasien, pemberian pelayanan
pasien, serta memberikan edukasi kepada pasien, keluarga dan masyarakat.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali beberapa unit
pelayanan tertentu
5. Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan mutu melalui kegiatan
Plan-Do-Check-Action (PDCA).
6. Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal melalui kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi yang menjangkau setiap pelayanan di rumah sakit
dan melibatkan berbagai individu.
7. Rumah sakit memberikan pelayanan terlebih dahulu tanpa memungut uang muka.
8. Rumah sakit bisa memberikan keringanan biaya untuk pasien yang kurang mampu.
9. Setiap pimpinan unit pelayanan harus mampu memberikan arahan, mengendalikan,
mengelola, dan memimpin unit pelayanan masing-masing untuk mencapai visi-misi unit
pelayanan maupun visi-misi rumah sakit.
10. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib mematuhi ketentuan
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) dengan melakukan upaya untuk mengurangi
dan mengendalikan bahaya, resiko, mencegah kecelakaan dan cedera, dan memelihara
kondisi lingkungan dan keamanan, termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri
(APD).
11. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib melakukan 6 (enam)
sasaran Keselamatan Pasien.
12. Peralatan di unit pelayanan harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi secara
teratur sesuai ketentuan yang berlaku dan selalu dalam kondisi siap pakai.
13. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan rumah sakit.
14. Semua petugas rumah sakit wajib memiliki ijin/ lisensi/ sertifikasi sesuai dengan profesi
dan ketentuan yang berlaku.
15. Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi, standar kompetensi,
standar prosedur operasional, etika profesi, kode etik rumah sakit dan semua peraturan
rumah sakit yang berlaku.
16. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan sebagai
sumber informasi dan pengambilan keputusan bagi kepentingan manajemen dan
pelayanan kepada masyarakat.
17. Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah dan menggunakan
informasi secara terintegrasi yang dikomunikasikan secara benar untuk meningkatkan
kesehatan pasien serta kinerja rumah sakit baik secara keseluruhan maupun individu.
18. Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib dilaksanakan melalui
rapat rutin minimal 1 kali dalam satu bulan.
19. Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan, semester dan tahunan
kepada manajemen rumah sakit.
20. Rumah sakit menjalankan program keselamatan pasien melalui 6 (enam) standar
keselamatan pasien, dan 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit.
21. Jika pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak tersedia di rumah sakit, maka pasien harus
dirujuk ke rumah sakit lain yang bisa melayani setelah mendapat persetujuan pasien /
keluarga
22. Rumah sakit menghargai dan memenuhi hak pasien yang dilayani.
23. Seluruh karyawan rumah sakit berkewajiban menjaga dan melindungi rahasia medis
pasien yang dilayani.
24. Rumah sakit melakukan pengumpulan, validasi dan analisis data baik internal ataupun
eksternal untuk pengembangan pelayanan rumah sakit.
B. KEBIJAKAN KHUSUS :
1. Organisasi Pencegahan dan pengendalian Infeksi (PPI)
a) Dalam rangka melindungi pasien, pengunjung dan petugas terhadap penularan
infeksi di Rumah Sakit, maka Rumah Sakit dr.Adnaan WD Payakumbuh
melaksanakan Pencegahandan Pengendalian Infeksi (PPI).
b) Agar pelaksanaan PPI terkoordinasi dengan baik, Direktur Utama membentuk
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) serta Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (TPPI).
c) Komite PPI Rumah Sakit dr. Adnaan WD Payakumbuh bertanggung jawab langsung
kepada Direktur Utama .
d) Tim PPI bertanggung jawab langsung kepada Komite PPI.
e) Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas sesuai
dengan Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit
dan fasilitas kesehatan lainnya yang dikeluarkan oleh Kementerian
KesehatanRepublik Indonesia Tahun 2011.
f) Pelaksanaan PPI dikelola dan diintegrasikan antara struktural dan fungsional disemua
unit dan menjadi tanggung jawab seluruh staf dan karyawan.
g) Agar kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi berjalan lancar, maka Rumah
Sakit dr. Adnaan WD Payakumbuh memiliki 2 IPCN (Infection Prevention and
Control Nurse) purnawaktu yang bertugas mengawasi seluruh kegiatan pencegahan
pengendalian infeksi yang meliputi unit perawatan, PSRS, Farmasi,Gizi, Loundry,
Administrasi, IGD dan Laboratorium,.
h) Dalam melaksanakan tugasnya IPCN dibantu oleh IPCLN (InfectionPrevention and
Control Link Nurse) dan IPCLS (Infection Prevention and Control Link Staf )
sebagai pelaksana harian/penghubung di unit masing-masing.
2. Kewaspadaan Standar
Meliputi kebersihan tangan, pemakaian alat pelindung diri, disinfeksi dan sterilisasi,
tatalaksana linen, penatalaksanaan limbah dan benda tajam, pengendalian lingkungan,
praktik menyuntik yang aman, kebersihan pernafasan/etika batuk, praktek lumbal punksi,
perawatan peralatan pasien, penatalaksanaan linen, program kesehatan karyawan,
penempatan pasien. Kewaspadaan standar diterapkan secara menyeluruh di semua area
Rumah Sakit dengan mengukur risiko yang dihadapi pada setiap situasi dan aktivitas
pelayanan sesuai Panduan PPI Rumah Sakit dr. Adnaan WD Payakumbuh.
3. Kebersihan Tangan
(1). Kebersihan tangan dilakukan oleh seluruh petugas klinis maupun non klinis di
seluruh lingkungan Rumah Sakit dr. Adnaan WD Payakumbuh.
(2). Indikasi kebersihan tangan secara umum :
Segera : setelah tiba di tempat kerja
Sebelum :
- Kontak langsung dengan pasien
- Memakai sarung tangan sebelum pemeriksaan klinis dan tindakan invasif
- Menyediakan / mempersiapkan obat-obatan
- Mempersiapkan makanan
- Memberi makan pasien
- Meninggalkan rumah sakit
Diantara : prosedur tertentu pada pasien yang sama dimana tangan terkontaminasi
untuk menghindari kontaminasi silang
Setelah :
- Kontak dengan pasien
- Melepas sarung tangan
- Melepas alat pelindung diri
- Kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ludah, dahak, muntahan,urine,
keringat dan peralatan yang diketahui atau kemungkinanterkontaminasi
dengan darah, cairan tubuh, pispot, urinal baikmenggunakan atau tidak
menggunakan sarung tangan.
- Menggunakan toilet, menyentuh / melap hidung dengan tangan (batuk/
bersin).
- Menyentuh lingkungan di sekitar pasien
a. 2. Jenis kebersihan tangan .
- Kebersihan tangan basah (Handwash) dengan air mengalir dan sabun
antiseptik
- Kebersihan tangan kering (Handrub) dengan cairan antiseptik berbasis
alkohol
10. Pemakaian Ulang Peralatan dan material Sekali Pakai (single use yang dire-use).
Dapat digunakan kembali sesuai dengan rekomendasi manufactur-nya. Alat Medis Sekali
Pakai dapat digunakan ulang (reuse of single use devices) sesuai kebijakan RS.
a) AMSP dapat diproses secara benar/tepat (rasional) dan hasil sterilisasi masih efektif
dan efisien baik secara fisik /fungsi, kualitas serta aman digunakan bagi pasien.
b) AMSP sangat dibutuhkan penggunaannya, tetapi sulit diperoleh atau sangat mahal
harganya
c) Pemrosesan AMSP yang disterilkan dan digunakan kembali harus melalui proses
pencatatan dan pengawasan mutu di bagian CSSD
d) AMSP yang non steril dilakukan pengawasan mutu dengan melihat secara visual dan
fungsi dari alat / bahan.
e) Daftar AMSP yang akan digunakan kembali ditentukan oleh RS melalui Komite PPI.
f) Ada form daftar peralatan alat single use yang di re-use dan ada form daftar
monitoring alar single use yang dire-use.
13 Pengelolaan Makanan
Pengelolaan makanan di instalasi gizi memperhatikan standar sanitasi makanan
minuman, alat, lingkungan produksi dan higiene perorangan penjamah makanan.
a) Semua bahan makanan yang disiapkan sampai dengan disajikan kepada pasien,
pegawai atau pengunjung dikelola sesuai pedoman dan standar prosedur pelayanan
instalasi gizi agat terhindar dari pencemaran dan penularan infeksi melalui makanan
b) Penyimpanan bahan makanan harus selalu terpelihara dan dalam keadaan bersih,
terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya dan hewan lain serta suhu penyimpanan
disesuaikan dengan jenis bahan makanan.
c) Penjamah makanan yang kontak langsung dengan makanan mulai dari proses
penyiapan bahan sampai dengan penyajiannya dilakukan surveilans higiene pribadi
berupa monitoring kultur mikrobiologi swab rektal, dikoordinasikan dan di bawah
tanggung jawab Komite K3 RS.
d) Petugas unit harus dalam kondisi sehat dan dilakukan pemeriksaan berkala selama 6
(enam) bulan sekali
19. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Untuk Pasien, Keluarga dan Pengunjung.
a) Salah satu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit adalah kepedulian
terhadap pasien, keluarga dan pengunjung rumah sakit.
b) Pasien ,keluarga dan pengunjung harus diberikan edukasi tentang PPIRS.
c) Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit di Rumah Sakit dr. Adnaan WD
Payakumbuh dikoordinasi oleh Tim PPIRS yang tergabung dalam unit rawat jalan
dan rawat inap.
d) Masing masing dari tenaga kesehatan ( Dokter, perawat, fisioterapi, Gizi ,Farmasi
dll ) maupun non kesehatan ( Pekarya, petugas kebersihan , dll ) pasien ,keluarga dan
pengunjung turut ambil bagian dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.
e) Pasien, keluarga, dan pengunjung yang dirawat di Rumah Sakit dr. Adnaan WD
Payakumbuh harus mentaati peraturan yang ada di Rumah Sakit dr. Adnaan WD
Payakumbuh sesuai dengan peraturan tata tertib pasien.
f) Buku Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan
fasilitaslainya tahun 2011 : tentang kebersihan tangan dan penggunaan Alat
PelindungDiri ( APD ) di fasilitas kesehatan
g) Pasien dapat mengingatkan petugas kesehatan ( Dokter, Perawat,
Fisioterapi,Pekarya, Gizi dll ) bila tidak melakukan kebersihan tangan sebelum dan
sesudahmenyentuh pasien dan lingkungan pasien.
h) Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah tanggung jawabpasien,
keluarga dan pengunjung.
i) Anak-anak di bawah 12 tahun di larang mengunjungi pasien
j) Pasien, keluarga dan pengunjung berperan penting di dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit. Setiap ruangan / unit harus menyediakan
fasilitas wastafel,tempat sampah non infeksius (kantong hitam),sabun biasa
(handsoap), masker bagi pasien, keluarga dan pengunjung.
b) Peralatan
- Tempat tidur, gantungan, timbangan, peralatan photo terapi, dibersihkan setiap
hari dengan kain lembab memakai detergen dan air bersih
- Bak mandi : dibersihkan dengan detergen dan air bersih setiap hari
c) Persyaratan bekerja di kamar bayi
Petugas
- Mencuci tangan harus dilakukan sebelum dan sesudah tindakan / memberi
susu bayi, dari toilet, dll
- Perawat kamar bayi harus mengikuti program vaccinasi hepatitis & Varicella.
- Tidak boleh memelihara kuku atau memakai perhiasan saat bekerja.
- Perawat yang merawat bayi sehat tidak boleh merawat bayi sakit.
- Rambut harus diikat / dipotong pendek sehingga tidak mengenai muka bayi
saat memberi susu bayi.
- Mengganti popok harus mengunakan sarung tangan.
Ibu yang menyusui di kamar bayi
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyusui bayi.
- Membersihkan puting susu sebelum menyusui bayi
- Petugas yang menerima ASI yang dipompa dari ibu / keluarga, maka pada
botol harus ditutup, beri label, tanggal dan waktu pengambilan ASI.
Bayi
- Bayi yang sehat harus dipisahkan dari bayi yang sakit.
- Pemberian vaccin Hepatitis B diberikan 24 jam setelah lahir sedangkan bayi
dengan riwayat ibu dengan Hepatitis diberikan immunisasi pasif.
- Bayi dengan berat badan normal dimandikan 1x sehari sebelum putus tali
pusat.
- Perawatan tali pusat dengan menggunakan air bersih, dikeringkan dan tidak
ditutup dengan kassa.
- Bayi yang dirawat dengan blue light, matanya harus ditutup dan dibuka saat
diberi susu.
- Setiap bayi mempunyai perlengkapan masing-masing dan disimpan ditempat
yang sudah disediakan.
Petugas
Semua staff yang bertugas di ICU harus memakai seragam yang bersih. Staf ICU
tidak diperbolehkan memakai perhiasan termasuk cincin kawin saat mereka tugas,
hal ini karena potensial menyebarkan kuman atau mengakibatkan kolonisasi
kuman. Staf yang diketahui mengidap penyakit menular baik melalui pembuluh
darah maupun melalui udara harus berobat dan melaporkan ke supervisor.
h) Pengendalian lalu lintas di ICU
Dalam kasus tertentu pengunjung harus dibatasi sesuai dengan keperluannya, hal
ini untuk memberikan keamanan dan kenyamanan bagi pasien. Jika pasien
dirawat di kamar isolasi ICU, maka pengunjung harus diberi penjelasan untuk
menerapkan kewaspadaan standar termasuk pengunaan APD, dan anak-anak di
bawah umur tidak boleh masuk ke dalam ICU, khusus untuk bayi pengunjung
yang diperbolehkan hanya orang tua.
Pengunjung wajib melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah
mengunjungi pasien ICU.
Pengunjung tidak perlu memakai baju ganti pada saat mengunjungi pasien di ICU.
i) Pengendalian Lingkungan
Penanganan sampah
- Semua pembuangan sampah harus mengikuti tata cara penanganan dan
pembuangan sampah harus sesuai dengan kategori sampah (klinis dan non
klinis)
- Jarum bekas dan benda tajam lainnya harus dibuang ke dalam tempat yang
telah disediakan (sharp container).
- Bekas balutan yang terkontaminasi oleh darah dan cairan tubuh harus dibuang
ke dalam kantong sampah warna kuning.
Suhu dan kelembapan udara
Pengecekan suhu dan kelembapan udara harus dilakukan setiap hari.
House Keeping
- Pembersihan harian : lantai harus dibersihkan setiap hari dengan
menggunakan kain pel dan desinfektan, dilakukan 2x sehari atau sewaktu-
waktu.
- Pembongkaran : dilakukan 1 bulan sekali atau melihat jumlah pasien
Direktur Utama