Anda di halaman 1dari 15

1

Pendahuluan
Trauma toraks mengambil 10% kasus trauma dan dapat berhubungan dengan luka
pada organ-organ yang lain. Luka orthopedic dan kepala merupakan hal yang biasa dan
utama pada kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan kerja. Luka dapat secara luas dibagi atas 2,
yaitu yang disebabkan karena trauma tumpul atau karena trauma tembus. Pada banyak kasus
seperti saat polisi ingin mengatasi massa, menurut aturan bahwa polisi akan melumpuhkan
orang banyak dengan senjata api. Banyak dari korban yang mati secara cepat dan bahkan
sedikit kesempatan untuk bertahan hidup. Di negara berkembang justru yang lebih sering
disebabkan oleh luka tumpul yang sering terjadi sebagai kecelakaan lalu lintas dan di lokasi
konstruksi. Pada kebanyakan kasus, pasien tidak ditangani dengan baik. Bantuan medis
jarang tersedia. Bahkan jika memang tersedia, itupun tidak lebih dari sekedar pertolong
pertama pada kecelakaan. Satu masalah lagi adalah tempat dimana pasien pertama kali
dirujuk tidak diperlengkapi dengan kemampuan untuk mengatasi perdarahan hebat dan
kegagalan napas. Pasien trauma toraks dapat menyebabkan penurunan kesadaran yang mana
disebabkan oleh terganggunya fungsi pernapasan dan selanjutnya juga dapat disebabkan oleh
disfungsi cardiac. 1
Tujuan dari pengelolaan kasus trauma toraks adalah untuk merestorasi fungsi jantung
paru kembali normal, mengontrol perdarahan, dan mencegah terjadinya sepsis. Pernyataan ini
terdengar sederhana tetapi membutuhkan beberapa langkah yang harus dilakukan.
Sayangnya, beberapa kasus kematian disebabkan oleh tersumbatnya jalan napas (airway),
gangguan fisiologis yang dapat disebabkan oleh hemotoraks, pneumotoraks, dengan atau
tanpa flail chest. Sekitar 15% pasien membutuhkan intervensi tindakan berupa operasi.
Pengetahuan akan hal-hal yang dibutuhkan untuk mendukung ventilasi pasien mampu
memperlambat waktu yang diperlukan untuk mengantar pasien ke pusat rujukan yang dituju.
Pipa trakeostomi dan ambu bag dapat menyelamatkan banyak pasien. 1

ANATOMI DAN FISIOLOGI TORAKS


Anatomi :
Dinding dada.
Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk dinding dada adalah tulang
iga, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang clavicula dan scapula. Jarinan lunak yang
membentuk dinding dada adalah otot serta pembuluh darah terutama pembuluh darah
intrerkostalis dan torakalis interna.

1
2

Dasar torak
Dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus. Diafragma mempunyai
lubang untuk jalan Aorta, Vana Cava Inferior serta esofagus

Isi rongga torak.


Rongga pleura kiri dan kanan berisi paru-paru. Rongga ini dibatasi oleh pleura visceralis dan
parietalis.
Rongga Mediastinum dan isinya terletak di tengah dada. Mediastinum dibagi menjadi bagian
anterior, medius, posterior dan superior.

Fisiologi torak :
· Inspirasi : dilakukan secara aktif
· Ekspirasi : dilakukan secara pasif
· Fungsi respirasi :
Ø Ventilasi : memutar udara.
Ø Distribusi : membagikan
Ø Diffusi : menukar CO2 dan O2
Ø Perfusi : darah arteriel dibawah ke jaringan.

Patofisiologi trauma torak.


· Perubahan patofisiologi yang terjadi pada dasarnya adalah akibat dari :
1. Kegagalan ventilasi
2. Kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar.
3. Kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik.
· Ketiga faktor diatas dapat menyebabkan hipoksia. Hipoksia pada tingkat jaringan dapat
menyebabkan ransangan terhadap cytokines yang dapat memacu terjadinya adult respiratory
distress syndrome ( ARDS), systemic inflamation response syndrome (SIRS).

Klasifikasi trauma
§ Trauma tumpul
§ Trauma tembus : tajam, tembak, tumpul yang menembus.
Anatomi Rongga Dada / Torak

2
3

Rongga dada dibagi menjadi 3 rongga utama yaitu ;


1. Rongga dada kanan (cavum pleura kanan )
2. Rongga dada kiri (cavum pleura kiri)
3. Rongga dada tengah (mediastinum).

Rongga Mediastinum
Rongga ini secara anatomi dibagi menjadi :
1. Mediastinum superior (gbr. 1), batasnya :
Atas : bidang yang dibentuk oleh Vth1, kosta 1 dan jugular notch.
Bawah : Bidang yang dibentuk dari angulus sternal ke Vth4
Lateral : Pleura mediastinalis
Anterior : Manubrium sterni.
Posterior : Corpus Vth1 - 4
2. Mediastinum inferior terdiri dari :
a. Mediastinum anterior (gbr. 2)
b. Mediastinum medius (gbr. 3)
c. Mediastinum Posterior.(gbr. 4 )
a. Mediastinum Anterior batasnya :
· Anterior : Sternum ( tulang dada )
· Posterior : Pericardium ( selaput jantung )
· Lateral : Pleura mediastinalis
· Superior : Plane of sternal angle
· Inferior : Diafragma.
b. Mediastinum Medium batasnya :
· Anterior : Pericardium
· Posterior ; Pericardium
· Lateral : Pleura mediastinalis
· Superior : Plane of sternal angle
· Inferior : Diafragma
c. Mediastinum posterior, batasnya :
• Anterior : Pericardium
• Posterior : Corpus VTh 5 – 12
• Lateral : Pleura mediastinalis

3
4

• Superior : Plane of sternal angle


• Inferior : Diafragma.

Anatomi Pleura
Pleura ( selaput paru ) adalah selaput tipis yang membungkus paru – paru :
Pleura terdiri dari 2 lapis yaitu ;
1. Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada paru –paru.
2. Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding dada.
· Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk kantong tertutup yang
disebut rongga pleura (cavum pleura). Di dalam kantong terisi sedikit cairan pleura yang
diproduksi oleh selaput tersebut

MEKANISME TRAUMA TORAKS


Trauma Tumpul
Tiga jenis trauma tumpul yang menyebabkan trauma toraks adalah kompresi, robekan,
dan ledakan. Trauma kompresi toraks seperti fraktur iga terjadi tekanan yang menumpu dada
melebihi kekuatan rongga toraks. Area dinding dada yang paling lemah ditemukan didaerah
60° dari sternum, dimana iga – iga didaerah tersebut lebih datar dan kurang ditopang.
Seringkali kompresi tulang iga akan mengalami fraktur di dua tempat; satu di daerah 60° dari
sternum dan bagian posterior. 2 Kompresi antero-posterior dapat pula menyebabkan gangguan
costochondral, yang menghasilkan suatu keadaan sterna flail. 3 Robekan akan menyebabkan
cedera jaringan dan vascular. Sebagai respon terhadap percepatan dan perlambatan, jaringan
dan pergerakan vascular organ dibatasi oleh gabungan anatomi dan perkembangannya. Oleh
sebab itu, jika kekuatan regang dari keseluruhan jaringan terlampaui, maka dapat terjadi
robekan atau ruptur. Kemampuan untuk menahan regangan inilah yang bertanggung jawab
atas satu-satunya cedera toraks yang mematikan: transeksi aorta. Karena aorta difiksasi oleh
ligamentum arteriosum dan oleh tulang vertebra di bawahnya, maka penghubung yang
membuat aorta dapat lebih mobile dan statisnya aorta desenden menjadi lokasi tersering yang
mengalami gangguan. Robekan yang terjadi di dalam parenkim paru dapat berupa laserasi,
hematoma, kontusio, atau pneumatocele.4 Cedera ledakan paru primer terjadi ketika tekanan
gelombang yang meghantam dinding dada dan menciptakan suatu perbedaan tekanan antara
udara-jaringan sekitarnya. Semakin besarnya perbedaan tekanan, maka akan semakin
besarnya kekuatan tekanan yang akan ditransmisikan ke paru – paru. Berat ringannya cedera

4
5

paru adalah bergantung jarak jauh dekatnya korban dari sumber ledakan.5 Ledakan dalam
ruang tertutup lebih parah, karena tekanan gelombang dipantulkan kembali ke pasien, yang
malah memperhebat stimulus aslinya. Karakteristik patologi dari cedera ledakan pada paru
adalah suatu kontosio dengan adema dan perdarahan alveoli.6,7Cedera ledakan sekunder
dihasilkan dari beberapa objek yang berhamburan akibat ledakan hebat, yang kemudian
mengenai pasien. cedera tersier disebabkan oleh individu yang sedang dipindahkan. Cedera
yang berhubungan dengan luka bakar, agen yang terinhalasi, dan yang berhubungan dengan
tergencet bangunan yang kolaps secara sekunder.8

Trauma Tembus
Mayoritas adalah luka tusuk atau luka tembak. 85% luka tembus dada dapat
ditanggulangi dengan tube thoracostomy dan terapi suportif. Luka yang masuk atau keluar
dari putting atau bagian bawah skapula akan menyebabkan perforasi dari kubah diafragma.
Jenis luka tembus yang seperti ini harus dipikirkan adanya kemungkinan keterlibatan organ2
di abdomen.9
Mekanisme cedera dapat dikategorikan sebagai berikut yang kecepatan rendah,
sedang, dan tinggi. Kecepatan rendah termasuk penusukan (misalnya, luka tusuk karena
pisau), yang hanya mengenai struktur jaringan sekitar yang ditusuk. Kecepatan sedang,
seperti luka tembus karena peluru dari sebagian besar jenis pistol dan senapan angin yang
mana ditandai dengan gambaran dekstruksi jaringan yang lebih ringan jika dibandingkan
cedera karena kecepatan tinggi. Cedera akibat kecepatan tinggi yaitu seperti cedera yang
diakibatkan oleh rifle dan dari senjata api militer.10

Kedua trauma tumpul maupun tembus dapat menyebabkan cedera di dada; seperti

PNEUMOTORAKS SEDERHANA
Pneumotoraks diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral
dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan
pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pneumotoraks akibat trauma
tumpul.
Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang
pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara
kedua permukaan pleura. Adanya udara didalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya

5
6

jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak
mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. 11
Ketika penumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada lesi yang terkena dan pada
perkusi hipersonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. 11
Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube pada sela iga
ke 4 atau 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi
atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan
dihbungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk
mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan
tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan penumotoraks traumatik atau
pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatf yang tidak
terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube. Pneumotoraks sederhana dapat menjadi life
threatening tension pneumothorax, terutama jika awalnya tidak diketahui dan ventilasi
dengan tekanan positif diberikan. Toraks penderita harus didekompresi sebelum penderita di
transportasi/rujuk. 11

TENSION PNEUMOTORAKS
Tension pneumotoraks berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena ventil),
kebocoran udara yang berasal dari paru – paru atau melalui dinding dada masuk ke dalam
rongga pleura an tidak dapat keluar lagi (one-way-valve). Akibat udara yang masuk ke dalam
rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka tekanan intrapleural akan meninggi, paru –
paru menjadi kolaps , mediastinum terdorong ke sisi berlawanan dan menghambat
pengembalian darah vena ke jantung (venous return) , serta menekan paru kontralateral.11
Penyebab tersering dari tension pneumotoraks adalah komplikasi penggunaan
ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita dengan
kerusakan pada pleura visceral. Tension pneumotoraks dapat timbul sebagai komplikasi dari
pneumotoraks sederhana akibat trauma toraks tembus atau tajam dengan perlukaan di
parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada pemasangan kateter subklavia atau
vena jugularis interna. Kadangkala defek atau perlukaan pada dinding dada juga dapat
menyebabkan tension pneumotoraks, jika salah cara menutup defek atau luka tersebut dengan
pembalut (occlusive dressing) yang kemudian akan menimbulkan mekanisme flap-valve.
Tension pneumotoraks juga dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang
mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures). Diagnosis tension pneumotoraks

6
7

ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan terapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu
konfirmasi radiologi. Tension pneumotoraks ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak,
distress pernapasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakea, hilangnya suara napas, pada satu sisi
dan distensi vena leher. Sianosis merupakan manifestasi lanjut. Karena ada kesamaan gejala
antara tension pneumotoraks dan tamponade jantung maka sering membingungkan pada
awalnya tetapi perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara napas pada hemitoraks yang
terkena pada tension pneumotoraks dapat membedakan keduanya. Tension pneumotoraks
membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi
jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midklavikular pada hemitoraks yang
mengalami kelainan. Tindakan ini akan mengubah tension pneumotoraks menjadi
pneumotoraks sederhana (catatan: kemungkinan terjadi pneumotoraks yang bertambah akibat
tertusuk jarum). Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitive selalu dibutuhkan dengan
pemasangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 (garis putting susu) diantara garis
anterior dan midaksilaris.11

PNEUMOTORAKS TERBUKA
Defek atau luka yang besar pada dinding dada yang terbuka menyebabkan
pneumotoraks terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan
tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter trakea maka
udara akan cendereung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau
lebih kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi yang terganggu sehingga
menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia.11
Langkah awal adalah menutup luka dengan kassa steril yang diplester hanya pada 3
sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi efek flutter Type Valve
dimana saat inspirasi kasa menutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara dari
dalam. Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang dada yang harus berjauhan dari
luka primer. Menutup seluruh isi luka akan menyebabkan tension pneumotoraks kecuali jika
selang dada sudah terpasang. Kasa penutup sementara yang dapat dipergunakan adalah
Plastic Wrap atau Petrolatum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan
cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan luka.11

FLAIL CHEST

7
8

Flail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas
dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multiple pada
dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flail chest
(segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika
kerusakan parenkim paru dibawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan
menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan flail chest yaitu trauma
pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan
dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan
ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya
hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding
dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya. Flail chest mungkin tidak terlihat pada
awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernapasan menjadi buruk
dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernapasan
yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto
toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multiple, akan tetapi terpisahnya
sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia
akibat kegagalan pernapasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest. Terapi awal yang
diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi
cairan. Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristaloid intravena harus lebih
hati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru
pada Flail Chest, maka akan sangat sensitive terhadap kekurangan ataupun kelebihan
resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan
benar – benar optimal. Terapi definitive ditujukan untuk mengembangkan paru – paru dan
berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki
ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia
merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan
untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut
ditemukan secara lengkap. Penelitian hati – hati dari frekuensi pernapasan, tekanan oksigen
arterial dan penilaian kinerja pernapasan akan memberikan suatu indikasi timing/waktu untuk
melakukan intubasi dan ventilasi.11

HEMOTORAKS

8
9

Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh
darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma
tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya
hematoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi.
11

Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya
diterapi dengan selang dada kaliber besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah
dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura,
dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan
juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur
diafragma traumatik.11
Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi operasi
pada penderita hemotoraks, status fisiologi dan volume darah yang keluar dari selang dada
merupakan faktor utama. Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari
selang dada sebanyak 1500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jam untuk 2
sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah harus
dipertimbangkan.11

HEMOTORAKS MASIF
Terkumpulnya darah dan cairan di salah satu hemitoraks dapat menyebabkan
gangguan usaha bernapas akibat penekanan paru – paru dan menghambat ventilasi yang
adekuat. Perdarahan yang banyak dan cepat akan lebih mempercepat timbulnya hipotensi dan
syok dan akan dibahas lebih lanjut pada bagian sirkulasi.11
Hemotoraks massif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat > 1500 cc di dalam
rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah
sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat disebabkan trauma tumpul.
Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher dapat kolaps (flat) akibat adanya
hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan distensi vena leher, jika disertai tension
pneumotoraks. Jarang terjadi efek mekanik dari darah yang terkumpul di intratoraks lalu
mendorong mediastinum sehingga menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher.
Diagnosis hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara napas menghilang
dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma. Terapi awal hemotoraks massif
adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi

9
10

rongga pleura. Dimulai dengan infuse cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan
kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura
dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotransfusi. Bersamaan dengan
pemberian infuse, sebuah selang dada (chest tube) no.38 French dipasang setinggi putting
susu, anterior dari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. Ketika kita
mencurigai hemotoraks massif pertimbangkan untuk melakukan autotransfusi. Jika pada
awalnya sudah keluar 1500 cc, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan
torakotomi segera.11
Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang keluar <1500 cc, tetapi perdarahan
tetap berlangsung. Ini juga membutuhkan torakotomi. Keputusan torakotomi diambil bila
didapatkan kehilangan darah terus – menerus sebanyak 200cc/jam dalam waktu 2 – 4 jam,
tetapi status fisiologi penderita tetap lebih diutamakan. Transfuse darah diperlukan selama
ada indikasi untuk torakotomi. Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal.11

FRAKTUR IGA, STERNUM DAN SKAPULA


Iga merupakan komponen dari dinding toraks yang paling sering mengalami trauma.
Perlukaan yang terjadi pada iga sering bermakna. Nyeri pada pergerakan akibat terbidainya
iga terhadap dinding toraks secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang
tidak efektif untuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan insiden atelektasis dan
pneumonia meningkatkan secara bermakna dengan disertai timbulnya penyakit paru-paru.11
Iga bagian atas (iga ke 1 sampai ke 3) dilindungi oleh struktur tulang dari lengan
bagian atas. Tulang skapula, iga pertama dan kedua atau sternum harus curiga akan adanya
trauma yang luas yang meliputi kepala, leher, medula spinalis, paru-paru dan pembuluh darah
besar. Karena adanya trauma-trauma penyerta tersebut, mortalitas akan meningkat menjadi
35%. Konsultasi bedah harus dilakukan.11
Fraktur sternum dan skapula secara umum disebabkan oleh benturan langsung.
Kontusio paru dapat menyertai fraktur sternum. Trauma tumpul jantung harus selalu
dipertimbangkan bila ada fraktur sternum. Terapi operasikadang diindikasikan untuk fraktur
sternum atau skapula. Dislokasi sternoklavikula jarang menyebabkan bergesernya kaput
klavikula ke arah mediastinum dengan mengakibatkan obstruksi dari vena superior. Bila ini
terjadi reduksi segera dibutuhkan.11
Yang paling sering mengalami trauma adalah iga bagian tengah (iga ke 4 sampai ke
9). Kompresi anteroposterior dari rongga toraks akan menyebabkan lengkung iga akan lebih

10
11

melengkung lagi ke arah lateral dengan akibat timbulnya fraktur pada titik tengah (bagian
lateral) iga. Trauma langsung pada iga akan cenderung menyebabkan fraktur dengan
pendorongan ujung-ujung fraktur masuk ke dalam rongga pleura dan potensial menyebabkan
trauma intratorakal seperti pneumotortaks. Seperti kita ketahui pada penderita dengan usia
muda dinding dada lebih multipel pada penderita usia muda memberikan informasi pada kita
bahwa trauma yang terjadi sangat besar dibandingkan bila terjadi trauma yang sama terjadi
pada orang tua. Patah tulang iga (ke 10 sampai ke 12) harus curiga kuat adanya trauma
terhadap hepatosplenik.11
Akan ditemukan nyeri tekan pada palpasi dan krepitasi pada penderita dengan trauma
iga. Jika teraba atau terlihat adanya deformitas, harus curiga fraktur iga. Foto toraks harus
dibuat untuk menghilangkan kemungkinan trauma intratorakal dan bukan untuk
mengidentifikasi fraktur iga. Teknik khusus untuk visualisasi iga selain harganya mahal,
tidak dapat mendeteksi seluruh iga, posisi yang dibutuhkan untuk pembuatan x-ray tersebut
menimbulkan rasa nyeri dan tidak mengubah tindakan, sehingga pemeriksaan ini tidak
dianjurkan. Plester iga, pengikat iga dan bidai eksternal merupakan kontra indikasi. Yang
penting adalah menghilangkan rasa sakit agar penderita dapat bernafas dengan baik. Blok
interkostal, anestesi epidural dan analgesi sistemik dapat dipertimbangkan untuk mengatasi
rasa nyeri.11

KONTUSIO PARU
Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan
potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan berkembang
sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian, sehingga rencana penanganan definitif
dapat berubah berdasarkan perubahan waktu. Monitoring harus ketat dan berhati-hati, juga
diperlukan evaluasi penderita yang berulang-ulang.11
Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 < 65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara
ruangan, SaO2 < 90 %) harus dilakukan intubasi dan diberikan bantuan ventilasi pada jam-
jam pertama setelah trauma. Kondisi medik yang berhubungan dengan kontusio paru seperti
penyakit paru kronis dan gagal ginjal menambah indikasi untuk melakukan intubasi lebih
awal dan ventulasi mekanik. Beberapa penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani secara
selektif tanpa intuvasi endotrakheal atau ventilasi mekanik.11

11
12

Monitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan analisis gas darah, monitoring EKG
dan perlengkapan alat bantu pernafasan diperlukan untuk penanganan yang optimal. Jika
kondisi penderita memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan ventilasi
terlebih dahulu.11

TAMPONADE JANTUNG
Tamponade jantung disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian, trauma
tumpul juga dapat menyebabkan perikardium terisi darah baik dari jantung, pembuluh darah
besar maupun dari pembuluh darah perikard. Perikard manusia terdiri dari struktur jaringan
ikat yang kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang terkumpul, namun sudah dapat
menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung. 11
Diagnosis tamponade jantung tidak mudah. Diagnosis klasik adalah adanya Trias
Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri, dan suara jantung
yang menjauh. Penilaian suara jantung menjauh sulit dinilai jika ruang UGD dalam keadaan
berisik, distensi vena leher tidak ditemukan jika keadaan penderita hipovolemi dan hipotensi
sering disebabkan oleh hipovolemia. Pulsus paradoksus yaitu keadaaan fisiologis dimana
terjadi penurunan tekanan darah sistolik selama inspirasi spontan. Bila penurunan tersebut
lebih dari 10 mmHg, maka ini merupakan tanda lain dari tamponade jantung. Tanda
Kusssmaul (peningkatan vena pada saat inspirasi biasa) adalah kelainan paradoksal tekanan
vena yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya tamponade jantung. Pemeriksaan USG
dengan Echocardiography merupakan metode invasif yang dapat membantu penilaian
perikardium, tetapi banyak penelitian yang melaporkan angka negatif yang tinggi yaitu
sekitar 50%. 11
Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita dengan syok
hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan mungkin ada tamponade
jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tidak boleh diperlambat untuk mengadakan
pemeriksaan diagnostik tambahan. Metode sederhana untuk mengeluarkan cairan dari
perikard adalah dengan perikardiosintesis. Kecurigaan yang tinggi adanya tamponade jantung
pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap usaha resusitasi, merupakan indikasi
untuk melakukan tindakan perikardiosintesis melalui metode subksifoid. Tindakan alternatif
lain, adalah dengan melakukan operasi jendela perikard atau torakotomi dengan
perikardiotomi oleh seorang ahli bedah. Prosedur ini akan lebih baik dilakukan di ruang
operasi jika kondisi penderita memungkinkan.11

12
13

Walaupun kecurigaan besar akan adanya tamponade jantung pemberian cairan infus
awal masih dapat meningkatkan tekanan vena dan cardic output untuk sementara, sambil
melakukan persiapan untuk tindakan perikardiosintesis melalui subksifoid. Pada tindakan ini
menggunakan plastic-sheated-needle atau insersi teknik Seldinger merupakan cara yang
paling baik, tetapi dalam keadaan yang lebih gawat, prioritas adalah aspirasi darah dari
kantung perikard. Monitoring EKG dapat menunjukkan tertusuknya miokard (peningkatan
voltase gelombang T, ketika jarum perikardiosintesis menyentuh epikardium) atau terjadinya
disritmia. 11

TRAUMA DIAFRAGMA
Ruptur diafragma traumatik lebih sering terdiagnosis pada sisi kiri, karena obliterasi
hepar pada sisi kanan atau adanya hepar pada sisi kanan sehingga mengurangi kemungkinan
terdiagnosisnya ataupun terjadinya ruptur diafragma kanan. Sementara itu adanya usus, gaster
atau selang diagnostik mempermudah mendeteksi pada hematortaks kiri. Prevalensi
sesungguhnya (untuk kejadian sisi kiri atau kanan) belum diketahui. Trauma tumpul
menghasilkan robekan besar yang menyebabkan timbulnya herniasi organ abdomen.
Sedangkan trauma tajam menghasilkan perforasi kecil yang sering memerlukan waktu bisa
sampai tahunan untuk berkembang menjadi hernia diafragmatika.11
Perlukaan ini bisa terlewatkan pada awalnya jika salah menginterpretasikan foto
toraks sebagai elevasi diafragma, dilatasi gaster akut, penumohemotoraks lokal atau hematom
subpulmonal. Jika curiga adanya laserasi pada diafragma kiri, selang gaster harus dipasang.
Bila selang gaster tampak didalam rongga toraks pada foto toraks, maka tidak diperlukan
pemeriksaan spesial dengan kontras. Kadang, diagnosis tidak dapat ditegakkan dengan foto
ronsen ataupun setelah pemasangan selang dada pada hemitoraks kiri. Pada keadaan ini
pemeriksaan gastrointestinal bagian atas dengan kontras harus dilakukan jika diagnosis masih
ragu-ragu/tidak jelas. Bila ditemukan cairan peritoneum keluar dari selang dada juga dapat
mengkonfirmasi diagnosis. Prosedur minimal invasif endoskopi (torakoskopi) dapat
membantu dalam mengevaluasi diafragma pada kasus-kasus yang diagnosisnya sulit
ditegakkan.11
Ruptur diafragma kanan jarang terdiagnosa pada periode awal setelah trauma. Hepar
sering mencegah terjadinya herniasi dari organ abdominal lainnya masuk ke rongga toraks.
Gambaran elevasi diafragma kanan pada x-ray toraks mungkin dapat ditemukan. Ruptur

13
14

diafragma sering ditemukan secara kebetulan, karena operasi untuk trauma abdominal lain.
Terapinya adalah penjahitan langsung.11

DAFTAR PUSTAKA
1. Gopinath N, Invited Arcticle “Thoracic Trauma”, Indian Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery Vol. 20, Number 3, 144-148.
2. Viano D, Lau I, Asbury C. Biomechanics of the human chest, abdomen and pelvis in
lateral impact. Accid Anal Prev 1989;21:553– 74.
3. Kleinman PK, Schlesinger AE. Mechanical factors associated with posterior rib
fractures: laboratory and case studies. Pediatr Radiol 1997;27:87– 91.
4. S. Wanek, J.C. Mayberry. Blunt thoracic trauma: f lail chest, pulmonary contusion,
and blast injury Crit Care Clin 20 (2004). Pg. 71–81.
5. Zuckerman S. Experimental study of blast injuries to the lungs. Lancet 1940;2:219 –
24.
6. Hooker DR. Physiological effects of air concussion. Am J Physiol 1924;67(2):219 –
74.

14
15

7. Wightman JM, Gladish SL. Explosions and blast injuries. Ann Emerg Med
2001;37:664– 78.
8. Wanek, J.C. Mayberry. Blunt thoracic trauma: f lail chest, pulmonary contusion, and
blast injury Crit Care Clin 20 (2004). Pg. 71–81.
9. Mosby Inc. Elsevier Chapter 26. Thoracic Trauma. 2007
10. Dave Lloyd, MD. Thoracic Trauma.
www.doh.wa.gov/hsqa/emstrauma/OTEP/thoracictrauma.ppt
11. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support. Ikatan Ahli Bedah
Indonesia. 1997

15