Anda di halaman 1dari 6

RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny. L TANGGAL : 14 September 2017


DX. MEDIS : Post laparotomi ileus obstruksi + Ca. Servic RUANG : 14 RSSA

S O A P I E
- Px - Terdapat jahitan Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Melakukan cuci S: Px mengatakan dilakukan operasi
mengatakan bekas operasi keperawatan selama 1x7 jam, tangan/dengan laparotomi pada bulan agustus. Px
dilakukan yang terbuka diharapkan tidak ada tanda-tanda handrub 6 langkah mengatakan jahitan bekas operasi
operasi sepanjang 15 infeksi dan 5 moment terbuka 4 hari setelah dilakukan
laparotomi cm di bagian serta laparotomi. Px mengatakan tetap
pada bulan tengah NOC: Infection Severity menggunakan tidak enak makan.
agustus abdomen Indikator 1 2 3 4 5 handscone setiap O: terdapat feses cair pada kedua
- Px - Terdapat stoma Bau busuk melakukan kantong stoma, feses tidak
mengatakan feses di sebelah Demam tindakan pada px merembes, Leukosit 5,63x103/L,
jahitan bekas kiri bekas Hilang nafsu 2. Observasi jahitan Hb 9,4 g/dL (11/07/2017), suhu
makan
operasi operasi bekas operasi, 38,10C
Peningkatan
terbuka 4 hari - Terdapat 2 stoma, dan Indikator Awal Target Akhir
jumlah
setelah kantong stoma kantong stoma Bau busuk 3 5 3
leukosit
dilakukan yang berisi 3. Membuang feses Demam 3 5 3
laparotomi feses, dan melakukan Hilang nafsu 2 4 3
NIC: Infection Control makan
- Px terpasang di 1. Cuci tangan sebelum dan irigasi pada
Peningkatan 5 5 5
mengatakan bekas operasi sesudah melakukan perawatan kantong stoma
jumlah
tidak nafsu dan stoma dengan NS
pada px leukosit
makan - Leukosit 2. Gunakan handscone setiap 4. Menjaga A: masalah belum teratasi
5,63x103/L, Hb tindakan kepatenan P: melanjutkan intervensi infection
9,4 g/dL 3. Pastikan teknik rawat luka yang kantong stoma control (no 1-5)
(11/07/2017) agar tidak bocor
tepat
- Px terpasang 5. Kolaborasi dengan
4. Anjurkan intake nutrisi dan
CVC di klavikula cairan yang tepat tankes lain untuk
kanan 5. Berikan terapi antibiotik memberikan
- Suhu 380C 6. Ajari px dan keluarga tentang antibiotik
tanda dan gejala infeksi dan (ciprofloxacin 400
kapan harus melaporkan pada mg dan
petugas kesehatan metronidazol 500
7. Ajari px dan keluarga untuk mg)
mencegah infeksi 6. Memberikan KIE
pada px untuk
banyak makan
dan minum
7. Memberikan KIE
kepada keluarga
tentang tanda
gejala dan cara
mencegah infeksi

Indikator 1 2 3 4 5
Bau busuk Sangat bau - Kadang bau - Bau
Demam >390C 38,1-390C 37,1-38 36,1-370C 35-360C
Hilang nafsu makan Habis <1/2 porsi Habis porsi Habis < - porsi habis > porsi Habis 1 porsi
>25x103 20,1-25x103 15,1-20 x103 10,1-15x103 4-10x103
Peningkatan jumlah leukosit
RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Tn. P TANGGAL : 12 September 2017
DX. MEDIS : Wound Dehiscence+Sepsis+Ca. Buli RUANG : 14 RSSA

S O A P I E
- Px - P (wound Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Melakukan S: px mengatakan nyeri berkurang
mengeluh dehiscence), Q selama 1x7 jam, diharapkan px melaporkan pengkajian nyeri setelah diberikan obat
nyeri (nyeri seperti nyeri sudah berkurang PQRST O: P (w, ound dehiscence), Q (nyeri
pada ditusuk-tusuk), 2. Menganjurkan px seperti ditusuk-tusuk), R
area luka R (hypogastric), NOC: Pain Level untuk mengurangi (hypogastric), S (skala 5), T (nyeri
post S (skala 6), T Indikator 1 2 3 4 5 aktivitas dan hilang timbul), TD 130/80 mmHg,
operasi (nyeri hilang Melaporkan nyeri memperbanyak Nadi 82x/mnt, RR 20x/mnt, Px
timbul) Ekspresi nyeri istirahat tampak meringis saat dilakukan
- TD 140/90 Meringis 3. Mengajari teknik penekanan pada area luka
RR
mmHg relaksasi napas Indikator Awal Target Akhir
Nadi
- Nadi 84x/mnt dalam Melaporkan 3 4 3
TD
- RR 24x/mnt 4. Berkolaborasi nyeri
NIC: Pain Management Ekspresi 3 4 3
- Px tampak dengan tenaga
1. Melakukan pengkajian nyeri secara nyeri
meringis saat kesehatan lain
komprehensif Meringis 3 4 3
dilakukan untuk pemberian
2. Observasi isyarat ketidaknyamanan RR 4 5 5
penekanan metamizol 3x1 gr Nadi 5 5 5
non verbal
pada area luka IV TD 4 5 4
3. Kurangi presipitasi nyeri
5. Mengevaluasi A: masalah belum teratasi
4. Pilih dan lakukan manajemen nyeri
respon px setiap P: melanjutkan intervensi pain
(farmakologi/non farmakologi)
diberikan tindakan management (no 1, 6, 7, 8)
5. Ajarkan teknik non farmakologi untuk
pengontrol nyeri
mengatasi nyeri
6. Berikan analgesik untuk mengurangi
nyeri
7. Evaluasi tindakan mengontrol nyeri
8. Berikan istirahat yang adekuat untuk
mengurangi nyeri

Indikator 1 2 3 4 5
Melaporkan nyeri >5x 4-5x 3-4x 1-2x Tdk ada laporan

Ekspresi nyeri

Meringis Skala 9-10 Skala 7-8 Skala 4-6 Skala 1-3 Skala 0
RR >35x/mnt 31-35x/mnt 26-30x/mnt 21-25x/mnt 16-20x/mnt
Nadi >160x/mnt 141-160x/mnt 121-140x/mnt 101-120x/mnt 80-100x/mnt
TD >180/140 mmHg 180-140 mmHg 160-120 mmHg 140/100 mmHg 120-80 mmHg
RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Ny. R TANGGAL : 15 September 2017
DX. MEDIS : Deep Ulcer Regio Sacrum post debridement RUANG : 14 RSSA

S O A P I E
- Keluarga mengatakan px - Suami Defisiensi Setelah dilakukan tindakan 1. Menjalin BHSP S: keluarga mengatakan sudah paham
memiliki riwayat penyakit tampak pengetahuan keperawatan selama 1x7 jam, dengan px dan dengan kondisi penyakit px dan akan
DM dan HT sejak 3-4 bingung diharapkan pengetahuan kelaurga berusaha merubah pola hidup px
tahun - Keluarga keluarga px tentang kondisi px 2. Dorong px dan menjadi lebih baik lagi, keluarga
- Keluarga mengatakan px banyak meningkat keluarga untuk mengatakan akan berusaha untuk
tidak rutin cek gula darah bertanya mengungkapkan rutin cek GD dan TD px ke yankes
dan tekanan darah ke tentang NOC: Knowledge: Disease masalahnya O: -
pelayanan kesehatan kondisi px Process 3. Memberikan Indikator Awal Target Akhir
- Suami px mengatakan - Px Indikator 1 2 3 4 5 penjelasan kepada Karakteristik 3 5 5
bahwa setelah px jatuh merupakan Karakteristik px dan keluarga penyakit
terpleset di kamar mandi pasangan penyakit tentang kondisi Penyebab dan 3 5 5
Penyebab dan faktor yang
tidak langsung dibawa lansia penyakit px
faktor yang mempengaruhi
ke RS karena takut, - Pendidikan 4. Memberikan KIE
mempengaruhi Faktor resiko 3 5 5
sehingga px bedrest terakhir px kepada keluarga Tanda dan 3 5 5
Faktor resiko
selama 1 bulan adalah SD Tanda dan
untuk cek gula gejala penyakit
- Keluarga mengatakan px gejala penyakit darah dan TD Strategi untuk 3 5 5
hanya tinggal dengan Strategi untuk secara rutin di meminimalisir
suami dan cucunya yang meminimalisir yankes proges
masih sekolah proges 5. Menganjurkan penyakit
- Keluarga mengatakan px penyakit keluarga untuk Potensi 3 5 5
tidak memiliki pantangan Potensi mengatur pola komplikasi
komplikasi penyakit
makanan hidup (mengurangi
penyakit Tanda dan 3 5 5
konsumsi garam
Tanda dan gejala
dan gula, komplikasi
gejala
komplikasi
managemen stres,
Keuntungan pengaturan Keuntungan 3 5 5
managemen aktivitas) px managemen
penyakit selama di rumah penyakit
6. Menjelaskan A: masalah teratasi
NIC: Teaching Disesae tentang komplikasi P: intervensi dihentikan
Process yang mungkin
1. Nilai tingkat pengetahuan px timbul
sekarang terhadap proses 7. Mendorong px dan
penyakitnya keluarga untuk
2. Jelaskan tanda dan gejala segera ke tenaga
penyakit kesehatan jika
3. Jelaskan proses penyakit sakit
4. Identifikasi kemungkinan
etiologi
5. Berikan informasi kepada px
tentang kondisinya
6. Berikan informasi tentang
progress px kepada keluarga
7. Diskusikan untuk merubah
pola hidup yang beresiko
menimbulkan komplikasi
8. Diskusikan pilihan
pengobatan
9. Jelaskan komplikasi kronik
yang mungkin timbul
10. Beritahu px dan keluarga
tanda dan gejala untuk
segera lapor ke tankes