B.

Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik daya gesek, tekanan,
imobilitas fisik.
3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan kerusakan muskuloskletal.
4) Risiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.

C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Nursing Outcame Nursing Intervention
Clasification (NOC) Clasification (NIC)
1. Nyeri akut berhubungan Kontrol nyeri : Management nyeri :
dengan agens cedera fisik 1.Mengenali kapan nyeri 1.Lakukan pengkajian
terjadi (sering nyeri komprehensif yang
menunjukkan-jarang meliputi lokasi,
menunjukkan) karakteristik, frekuensi,
2.Menggambarkan faktor kualitas, intensitas, atau
penyebab (kadang-kadang berat nyeri dan faktor
menunjukkan-tidak pernah pencetus
menunjukkan) 2.Gali pengetahuan dan
3.Menggunakan tindakan kepercayaan pasien
pengurang nyeri tanpa mengenai nyeri
analgetik (sering 3.Gali bersama pasien
menunjukkan-jarang faktor yang dapat
menunjukkan) menurunkan atau
memperberat nyeri
4.Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi
(Hypnotis, relaksasi, terapi
musik, terapi bermain,
akupresure, dll)
2.Kerusakan integritas Integritas jaringan : kulit Perawatan luka :
kulit berhubungan dengan 1.Suhu kulit (cukup 1.Angkat balutan dan
faktor mekanik daya terganggu-tidak plester perekat
gesek, tekanan, imobilitas terganggu) 2.Monitor karakteristik
fisik 2.Sensasi (cukup luka, termasuk drainase,
terganggu-tidak warna, ukuran, dan bau
terganggu) 3.Ukur luas luka
3.elastisitas (cukup 4.Bersihkan dengan
terganggu-tidak normalsalin dan cairan
terganggu) yang tidak beracun
4.Keringat (banyak 5.Berikan balutan yang
terganggu-sedikit sesuai dengan jenis luka
menggangggu) 6.Pertahankan teknik
5.Perfusi jaringan (cukup balutan steril pada saat
terganggu-tidak melakukan perawatan luka
terganggu) 7.Periksa luka setiap kali
6.Integritas kulit (banyak perubahan balutan
terganggu-sedikit
terganggu)
3.Hambatan mobilitas fisik Tingkat nyeri : Management nyeri :
berhubungan dengan nyeri 1.Nyeri yang dilaporkan 1.Lakukan pengkajian
dan kerusakan (berat-sedang) nyeri komprehensif yang
muskuloskletal 2.Panjangnya episode meliputi lokasi,
nyeri (cukup berat-ringan) karakteristik, frekuensi,
3.Mengernag dan kualitas, intensitas, atau
menangis (berat-sedang) berat nyeri dan faktor
4.ekspresi nyeri wajah pencetus
(berat-sedang) 2.Gali pengetahuan dan
5.mengeluarkan keringat kepercayaan pasien
(sedang-tidak ada) mengenai nyeri
3.Gali bersama pasien
faktor yang dapat
menurunkan atau
memperberat nyeri
4.Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi
 (Hypnotis, relaksasi, terapi
musik, terapi bermain,
akupresure, dll)
4.Resiko infeksi Pemulihan pembedahan Perawatan luka :
berhubungan dengan setelah operasi : 1.Angkat balutan dan
prosedur invasif 1.Perdarahan (cukup berat- plester perekat
ringan) 2.Monitor karakteristik
2.Nyeri (berat-sedang) luka, termasuk drainase,
3.Cairan merembes pada warna, ukuran, dan bau
balutan (sedang-tidak ada) 3.Ukur luas luka
4.Pembengkakan sisi luka 4.Bersihkan dengan
(sedang-tidak ada) normalsalin dan cairan
yang tidak beracun
5.Berikan balutan yang
sesuai dengan jenis luka
6.Pertahankan teknik
balutan steril pada saat
melakukan perawatan luka
7.Periksa luka setiap kali
perubahan balutan

Kontrol infeksi :
1.Bersihkan lingkungan
dengan baik setelah
digunakan untuk setiap
pasien.
2.Ganti peralatan
perawatan per pasien
sesuai protokol institusi
3.Batasi jumlah
pengunjung
4.Anjurkan Pasien dan
keluarga mengenai cuci
tangan dengan tepat
5.Cuci tangan susudah dan
sebelum perawatan pasien
6.Pakai sarung tangan
sebagaibaman yang
dianjurkan kebijakan
universal
7.Pakai sarung tangan
steril dengan tepat
Proteksi infeksi :
1.Monitor tanda dan gejala
infeksi
2.Monitor hitung
granulosit, WBC
3.Monitor kerentanan
terhadap infeksi
4.Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
 BAB III
GAMBARAN KASUS
3.1 Hasil Pengkajian
A. Informasi Umum
Tanggal pengkajian : 18 september 2017
Nama lengkap : Tn. BS
Umur : 35 tahun
Tanggal lahir : 16 september 1982
Jenis kelamin : Laki-laki
No.RM : 96.58.50
Diagnose medik : Post ORIF fraktur femur
Suku bangsa : Batak
Agama : Kristen
Tanggal masuk : 16 september 2017
Hari rawat ke :2
Penanggung jawab : Jamkesda :
Ruangan : Dahlia

B. Keluhan Utama
Tn. BS mengatakan nyeri pada bagian paha bawah sebelah kanan, pasien juga mengatakan
tubuhnya lemah serta tidak dapat menggerakkan kaki bagian kanan, selain itu pasien juga
mengeluhkan tidak dapat tidur.
C. Riwayat penyakit yang diderita saat ini
Tiga hari yang lalu, pasien mengatakan bahwa ia telah mengalami kecelakaan lalu lintas dan
menyebabkan luka-luka di daerah tubuh bagian kanan. Selain itu, terdapat luka bekas operasi
pada paha bagian bawah sebelah kanan.
D. Riwayat kesehatan keluarga (Genografi)

Ket :
: laki-laki
: perempuan
X : meninggal
: pasien
--- : serumah
No Nama Obat Rute Dosis Indikasi Kontra Indikasi

1 Ceftriaxon Intaravena 2x1gr Infeksi saluran Hipersensitif

nafas, infeksi terhadap
THT, infeksi antibiotik
saluran kemih, cephalosperin
sepsis, Neonatus
meningitis,
infeksi tulang,
sendi dan
jaringan lunak
2 Ranitidin Intravena 2x10 Tukak Penderita yang
mg lambung dan diketahui
tukak duo hipersensitifitas
denum, refleks terhadap
esofagitis ranitidin
3 Ketorolak Intravena 2x10mg Untuk Pasien dengan
penatalaksana hipersensitifitas
an nyeri akut ketrolaktrometa
yang berat mine dan pernah
jangka pendek menunjukan
( < 5 hari ) reaksi alergi
terhadap aspirin.

n. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1. DS : Trauma Perfusi jaringan tidak
- Pasien mengeluh lemah efektif
DO : Fraktur
- konjungtiva anemis
- CRT >3 detik Terputusnya jaringan kontinuitas
- Akral teraba dingin kulit dan tulang
 - HGB : 8.5 (g/dl)
-RBC : 2.69 (10^6/uL) Perdarahan

Penurunan Okigen dan suplai darah

ke perifer

Perfusi jaringan tidak efektif

2. DS : Trauma Nyeri akut
- Pasien mengatakan
nyeri pada bagian luka Fraktur
- Pasien mengatakan
tidak dapat tidur Terputusnya kontinuitas kulit dan
DO : tulang
- Pasien tampak
gelisah Pembedahan
- Pasien tampak
merintih Luka
- Skala nyeri 6
- TD : 126/66 mmHg Peningkatan pelepasan mediator
- RR : 16 x/menit kimia seperti : prostaglandin,
- N : 71 x/menit histamin, bradikinin, serotonin
- S :36,8O C
Nyeri di presepsikan

Nyeri akut
3. DS : Trauma Hambatan mobilitas
- Pasien mengatakan fisik
kaki sebelah kanan Fraktur
tidak dapat digerakkan
DO : Hambatan mobilitas fisik
- Terdapat post ORIF di
kaki kanan
- Pasien hanya
 beraktifitas di tempat
tidur
4. DS : Trauma Kerusakan integritas
DO: kulit
- Tampak luka terbalut Kekuatan daya trauma lebih besar
kassa dan elastis di bandingkan daya menahan tulang
perban di bagian kaki
sebelah kanan Fraktur
- Panjang luka 22 cm
Pembedahan

Luka pembedahan

Kerusakan integritas kulit

5. DS : Trauma Resiko infeksi
DO :
- Tampak luka terbalut Kekuatan daya trauma lebih besar
kassa dan elastis di bandingkan daya menahan tulang
perban di bagian kaki
sebelah kanan Fraktur
- Panjang luka 22 cm
- WBC : 13.15 Pembedahan
(10^3/uL)
Luka pembedahan

Jaringan kontak dengan daerah luar

Post de entry kuman

Resiko infeksi

o. Diagnosa keperawatan
1. Perfusi jaringan tidak efektif : perifer berhubungan dengan perdarahan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri dan kerusakan muskuloskletal
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik daya gesek, tekanan,
imobilitas fisik
5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

p. Format Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Nursing Outcame Nursing Intervention
Clasification (NOC) Clasification (NIC)
1. Perfusi jaringan tidak Sirkulasi : Sirkulasi:
efektif : perifer - Tekanan darah sistolik - Kaji secara komprehensif
berhubungan dengan dalam batas normal sirkukasi perifer (nadi
perdarahan - Tekanan darah diastolik perifer, edema, kapillary
dalam batas normal refill, warna dan
- Kekuatan nadi dalam temperatur ekstremitas)
batas normal - Evaluasi nadi perifer dan
- Rata-rata tekanan darah edema
dalam batas normal - Inpseksi kulit adanya
- Tekanan vena sentral luka
dalam batas normal - Kaji tingkat nyeri
- AGD dalam batas normal - Elevasi anggota badan 20
- CRT < 3 detik derajat atau lebih tinggi
- Warna kulit normal dari jantung untuk
- Suhu kulit hangat meningkatkan venous
return
- Ubah posisi klien
minimal setiap 2 jam
sekali
- Monitor status cairan
masuk dan keluar
- Gunakan therapeutic bed
- Dorong latihan ROM
selama bedrest
 - Dorong pasien latihan
sesuai kemanpuan
- Jaga keadekuatan hidrasi
untuk mencegah
peningkatan viskositas
darah
- Kolaborasi pemberian
antiplatelet atau
antikoagulan
- Monitor laboratorium
Hb, Hmt
MONITOR TANDA
VITAL
- Monitor tekanan darah,
nadi, suhu dan RR
- Monitor jumlah dan
irama jantung
- Monitor bunyi jantung
- Monitor suhu, warna
dan kelembaban kulit
MANAJEMEN CAIRAN
- Catat intake dan output
cairan
- Monitor status hidrasi
- Monitor tanda-tanda
vital
- Monitor status nutrisi
2. Nyeri akut berhubungan Kontrol nyeri : Management nyeri :
dengan agens cedera fisik 1.Mengenali kapan nyeri 1.Lakukan pengkajian
terjadi (sering nyeri komprehensif yang
menunjukkan-jarang meliputi lokasi,
menunjukkan) karakteristik, frekuensi,
2.Menggambarkan faktor kualitas, intensitas, atau
 penyebab (kadang-kadang berat nyeri dan faktor
menunjukkan-tidak pernah pencetus
menunjukkan) 2.Gali pengetahuan dan
3.Menggunakan tindakan kepercayaan pasien
pengurang nyeri tanpa mengenai nyeri
analgetik (sering 3.Gali bersama pasien
menunjukkan-jarang faktor yang dapat
menunjukkan) menurunkan atau
memperberat nyeri
4.Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi
(Hypnotis, relaksasi, terapi
musik, terapi bermain,
akupresure, dll)
3.Hambatan mobilitas fisik Integritas jaringan : kulit Management nyeri :
berhubungan dengan nyeri 1.Suhu kulit (cukup 1.Lakukan pengkajian
dan kerusakan terganggu-tidak nyeri komprehensif yang
muskuloskletal terganggu) meliputi lokasi,
2.Sensasi (cukup karakteristik, frekuensi,
terganggu-tidak kualitas, intensitas, atau
terganggu) berat nyeri dan faktor
3.elastisitas (cukup pencetus
terganggu-tidak 2.Gali pengetahuan dan
terganggu) kepercayaan pasien
4.Keringat (banyak mengenai nyeri
terganggu-sedikit 3.Gali bersama pasien
menggangggu) faktor yang dapat
5.Perfusi jaringan (cukup menurunkan atau
terganggu-tidak memperberat nyeri
terganggu) 4.Ajarkan penggunaan
6.Integritas kulit (banyak teknik nonfarmakologi
terganggu-sedikit (Hypnotis, relaksasi, terapi
terganggu) musik, terapi bermain,
 akupresure, dll)
4.Resiko infeksi Perawatan luka :
berhubungan dengan 1.Angkat balutan dan
prosedur invasif plester perekat
2.Monitor karakteristik
luka, termasuk drainase,
warna, ukuran, dan bau
3.Ukur luas luka
4.Bersihkan dengan
normalsalin dan cairan
yang tidak beracun
5.Berikan balutan yang
sesuai dengan jenis luka
6.Pertahankan teknik
balutan steril pada saat
melakukan perawatan luka
7.Periksa luka setiap kali
perubahan balutan

Kontrol infeksi :
1.Bersihkan lingkungan
dengan baik setelah
digunakan untuk setiap
pasien.
2.Ganti peralatan
perawatan per pasien
sesuai protokol institusi
3.Batasi jumlah
pengunjung
4.Anjurkan Pasien dan
keluarga mengenai cuci
tangan dengan tepat
5.Cuci tangan susudah dan
 sebelum perawatan pasien
6.Pakai sarung tangan
sebagaibaman yang
dianjurkan kebijakan
universal
7.Pakai sarung tangan
steril dengan tepat
Proteksi infeksi :
1.Monitor tanda dan gejala
infeksi
2.Monitor hitung
granulosit, WBC
3.Monitor kerentanan
terhadap infeksi
4.Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
DOKUMENTASI

- TD : 126/66 mmHg
- RR : 16 x/menit
-N : 71 x/menit
-S : 36,80C
- Pemberian medikasi ranitidin, ceftriaxone, dan ketorolak.

q. Catatan Perkembangan
TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI SOAP TTD
18-09- Perfusi jaringan tidak - Inpseksi kulit S : klien mengatakan masih
2017 efektif : perifer adanya luka lemah
berhubungan dengan - Kaji tingkat O :
perdarahan nyeri - TD : 126/66 mmHg
- Monitor - RR : 16 x/menit
laboratorium -N : 71 x/menit
Hb, Hmt -S : 36,80C
- Monitor - Hb : 8,5
tekanan darah, - Pasien tampak anemis
nadi, suhu dan - Akral teraba dingin
RR - CRT >3 detik
- Monitor suhu, - Luka pasca pembedahan di
 warna dan kaki kanan 22 cm
kelembaban P:
kulit Keluarga pasien yang
- Monitor mengurus darah tidak ada
tanda-tanda
vital
- Monitor
status nutrisi

19-09- Nyeri akut berhubungan 1.Melakukan S : klien mengatakan kaki

2017 dengan agens cedera kanannya sakit dan nyerinya
pengkajian nyeri
fisik hilang timbul
komprehensif O:
- Luka pasca pembedahan di
yang meliputi
kaki kanan 22 cm
lokasi, - Post debridement hari 1
- Pasien merintih kesakitan
karakteristik,
- Skala nyeri 6
frekuensi, P:
Ajarkan relaksasi teknik
kualitas,
nafas dalam
intensitas, atau
berat nyeri dan
faktor pencetus
2.Menggali
pengetahuan dan
kepercayaan
pasien mengenai
nyeri
3.Menggali
bersama pasien
faktor yang
dapat
menurunkan
atau
memperberat
nyeri
4.Mengajarkan
penggunaan
teknik
 nonfarmakologi
(Hypnotis,
relaksasi, terapi
musik, terapi
bermain,
akupresure, dll)
20-09- Hambatan mobilitas 1.Melakukan S:
2017 fisik berhubungan - klien mengatakan kakinya
pengkajian nyeri
dengan nyeri dan kapan sembuh
kerusakan komprehensif - klien mengatakan kakinya
muskuloskletal tidak dapat di gerakkan
yang meliputi
lokasi, O:
- Terdapat post ORIF di kaki
karakteristik, kanan
frekuensi, - -Pasien hanya beraktifitas
di tempat tidur
kualitas, P:
intensitas, atau - Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
berat nyeri dan - Membantu pasien
faktor pencetus mengatur posisi
- Pemberian obat nyeri
2.Menggali (ketorolac)
pengetahuan dan
kepercayaan
pasien mengenai
nyeri
3.Menggali
bersama pasien
faktor yang
dapat
menurunkan
atau
memperberat
nyeri
4.Mengajarkan
penggunaan
teknik
nonfarmakologi
(Hypnotis,
relaksasi, terapi
musik, terapi
bermain,
akupresure, dll)