Anda di halaman 1dari 2

Yuliana Fajariyant

22010113120092

REKAM MEDIS
I. Tujuan Pembuatan Rekam Medis

Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah
sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yangmenentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit. (Dirjen Yankes, 1993: 10)

Tujuan rekam medis ini secara terinci akan terlihat dari kegunaan rekam medis, yaitu :

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil
bagian dalam memberi pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien.
[Communication]

b. Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan


kepada pasien. [Information]

c. Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan , perkembangan penyakit dan


pengobatan selama pasien berkunjung/ dirawat di rumah sakit. [Administration]

d. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya. [Legal]

e. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.


[Finansial]

f. Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan
kepada pasien. [Riset]

g. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan. [Education]

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan


pertanggung jawaban dan laporan. [Documentation]

Untuk memudahkan mengingat banyak kegunaan (value) dari RM, kalangan RM


memendekkannya menjadi CI-ALFRED.
Rekam medis pada penanganan rawat jalan dan rawat inap memiliki isi yang berbeda,
yaitu :

1. Pasien Rawat Jalan


Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:

a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
j. Persetujuan tindakan bila perlu

2. Pasien Rawat Inap


Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila perlu
i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan ksehatan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik

II. Contoh Form Rekam Medis

Berikut adalah contoh rekam medis yang dibuat sesuai dengan tujuan/ kegunaan
Rekam Medis yang telah disebutkan di atas.