PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPAN
SD NEGERI BALEWANGI 01
Komplek Balebesar Desa Balewangi Kecamatan Cisurupan - Garut

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SDN BALEWANGI 01
NOMOR : ..

TENTANG
KELULUSAN PESERTA DIDIK DARI SDN BALEWANGI 01
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Menimbang : 1. Bahwa Ujian Nasional dan Ujian Sekolah merupakan kegiatan yang sangat
penting dalam mengakhiri suatu jenjang pendidikan guna memperoleh
Ijazah dan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN).
2. Hasil Rapat Pleno Komite, Kepala Sekolah dan Dewan Guru SDN
Balewangi 01 Tanggal Juni 2012 tentang Kelulusan Peserta Didik
Tahun Pelajaran 2011/2012.
Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 20 Tahun 2003
2. Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) SDN Balewangi 01 Tahun
Pelajaran 2011/2012.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Siswa yang tercantum di bawah ini :
a. Nama :
b. No. Peserta Ujian :
c. Dinyatakan : LULUS / TIDAK LULUS dari SDN Balewangi 01
pada Tahun Pelajaran 2011/2012
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila ternyata terdapat
kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Balewangi
Pada Tanggal : 16 Juni 2012
Kepala Sekolah,

..........................................
NIP. ..................................
Tembusan :
1. Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Cisurupan
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPAN
SD NEGERI BALEWANGI 01
Komplek Balebesar Desa Balewangi Kecamatan Cisurupan - Garut

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

NOMOR : / SD.24/ / 2012

Kepala SDN Balewangi 01 Kecamatan Cisurupan Kabupaten Garut menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa :

Nama : ......................................................
No. Induk Siswa : ......................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................
Alamat : .....................................................
.....................................................

Adalah betul- betul siswa Lulusan Tahun Pelajaran 2011/ 2012, selama menjadi siswa yang
bersangkutan telah menunjukkan kelakuan yang baik dan tidak pernah terlibat obat terlarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Balewangi, .........................
Kepala Sekolah,

........................................
NIP. ...............................

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

 DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPAN
SDN BALEWANGI 01
Komplek Balebesar Desa Balewangi Kec. Cisurupan - Garut

SURAT PERNYATAAN SEKOLAH

NOMOR : / SD.24/ VI/ 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SDN BALEWANGI 01 :

Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Jabatan : .....................................................

Menerangkan bahwa : .....................................................

Nama : .....................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .....................................................
Nama Sekolah : .....................................................
No. Induk Siswa : .....................................................
No. Peserta UAS/BN : .....................................................

Adalah betul-betul anak tersebut sekolah di SDN Balewangi 01 Lulusan Tahun Pelajaran
2011/2012, dan kepada pihak yang terkait agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balewangi, Juni 2012

Kepala Sekolah,

.....................................................
NIP. ......................................
 SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN ( SKHU )
SEKOLAH DASAR

Nama : .....................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .....................................................
Sekolah Asal : SDN BALEWANGI 01
Nomor Peserta Ujian : .....................................................

Nilai Nilai
Nilai
No Mata Pelajaran Rata-rata Ujian
Sekolah
Raport Sekolah
I UJIAN SEKOLAH
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan/
Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4 Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Kerajinan Tangan dan Kesenian / Seni Budaya dan
Keterampilan
8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan / Pendidikan
Jasmani, Olah Raga dan Kesehatan
II MUATAN LOKAL
1. Bahasa dan Sastra Sunda
2. Bahasa Inggris
3. Anyaman
Rata rata
Nilai Sekolah = 40%Nilai Rata-rata Raport +60% Nilai ujian Sekola

Nilai
Nilai Nilai
No Mata Pelajaran Ujian
Sekolah Akhir
Nasional
III UJIAN NASIONAL
1. Bahasa Indonesia
2. Matematika
3. Ilmu Pengetahuan Alam
Rata rata
Nilai Akhir = 40% Nilai Sekolah +60% Nilai Ujian Sekolah

Garut, 20 Juni 2012

Kepala Sekolah

.....................................................
NIP. ................................