KLINIK CEMPAKA LIMA

DOKTER UMUM APOTIK

Jl. Swadaya No. 39 F/ 39 G HP. 082361103699
Meulaboh

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO: 055/KCL-MBO/X/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan:

Nama : dr. Ayaton Nupus

Umur : 29 Tahun
Alamat : Jl. Geurutee, Kuta padang
Tinggi/Berat : 155 cm / 80 kg
Tes Buta Warna : Normal
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Telah diperiksa kesehatannya dan dari hasil pemeriksaan dokter

menunjukkan bahwa yang bersangkutan benar dalam kondisi sehat
baik fisik maupun mental.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dipergunakan

semestinya.

Meulaboh, 12 Oktober 2017

dr. Ayaton Nupus

SIP : 446/582/SIPDU/2015
 KLINIK CEMPAKA LIMA
DOKTER UMUM APOTIK
Jl. Swadaya No. 39 F/ 39 G HP. 082361103699
Meulaboh

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO: 056/KCL-MBO/X/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan:

Nama : dr. H. T. Moead Zulkifly, Sp.P

Umur : 78 Tahun
Alamat : Jl. Gajah Mada, No.23
Tinggi/Berat : 165 cm / 60 kg
Tes Buta Warna : Normal
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Telah diperiksa kesehatannya dan dari hasil pemeriksaan dokter

menunjukkan bahwa yang bersangkutan benar dalam kondisi sehat
baik fisik maupun mental.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dipergunakan

semestinya.

Meulaboh, 12 Oktober 2017

dr. Ayaton Nupus

SIP : 446/582/SIPDU/2015
 KLINIK CEMPAKA LIMA
DOKTER UMUM APOTIK
Jl. Swadaya No. 39 F/ 39 G HP. 082361103699
Meulaboh

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO: 057/KCL-MBO/X/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan:

Nama : dr. Rita Mulyana

Umur : 29 Tahun
Alamat : Jl. Sentosa, lr. Bulan
Tinggi/Berat : 150 cm / 50 kg
Tes Buta Warna : Normal
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Telah diperiksa kesehatannya dan dari hasil pemeriksaan dokter

menunjukkan bahwa yang bersangkutan benar dalam kondisi sehat
baik fisik maupun mental.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat untuk dipergunakan

semestinya.

Meulaboh, 12 Oktober 2017

dr. Ayaton Nupus

SIP : 446/582/SIPDU/2015