Anda di halaman 1dari 4

IDENTITAS PASIEN

Nama : Usia : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Kamar :


Alamat :
Tanggal berobat :
Autoanamnesis/alowanamnesis

Keluhan utama:
Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Pengobatan:

Riwayat Alergi:

Riwayat Psikososial:

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Kesadaran: komposmentis/apatis/delirium/somnolen/stupor/koma
o
Tanda vital: Nadi : x/menit RR : x/menit Suhu : C BB : Kg
Status Generalis:
Kepala : Normochepal( ), rambut bewarna hitam distribusi rata( )
Mata : Konjungtiva anemis ( / ), sklera ikterik( / ), pupil isokhor( ), refleks cahaya ( / )
Hidung : Deviasi septum ( ), sekret ( / ), darah ( / ), nyeri tekan ( ), pernapasan cuping hidung ( )
Telinga : Normotia( ), nyeri ( / ), serumen ( / )
Mulut : Bibir kering ( ), stomatitis ( ), lidah tidak kotor, faring hiperemis ( )
Leher : Pembesaran KGB( ), Pembesaran tyroid ( )
Kulit : Sianosis ( )
Ektremitas : Atas ( dingin ( )/hangat ( ), Edema ( ), CRT ( ), Tonus ( ), Efloresensi ( ) )
Bawah ( dingin ( )/hangat ( ), Edema ( ), CRT ( ), Tonus ( ), Efloresensi ( ) )
THORAKS
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak ( )
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 midklavikula sinistra ( )
Perkusi : Batas jantung dekstra Linea parasternalis dextra IV ( )
Batas jantung sinistra Linea midclavicularis sinistra V ( )
Auskultasi : S1 / S2 ( ), murmur sistolik ( ), gallop ( )
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal ( ), simetris ( )
palpasi : Vokal fremitus sama pada kedua lapang paru ( )
perkusi : Sonor seluruh lapangan paru ( )
Auskultasi : Vesikular, ronkhi ( / ), wheezing ( / )
Abdomen
Inspeksi : cembung ( ), datar ( ), scar ( ), ascites ( ).
Auskultasi : bising usus ( ) normal
Palpasi : nyeri epigastrium ( ), defans muskular ( ), nyeri lepas ( ), hepar dan lien tidak membesar ( )
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen ( )
Nama : Kamar : Umur : Kelamin :

Tanggal Keluhan Rencana Pengobatan