DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Alamat : Kampus Bina Widya Simpang Baru Pekanbaru Telp. (0761) 63267 Fax. (0761) 65804

SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

Nomor : /H19.1.2/KM/2010

Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Riau Pekanbaru dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIM :
Jurusan :
Program Studi :
Program :
Alamat :

Nama tersebut diatas adalah Mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas
Riau Pekanbaru terdaftar pada tahun Akademis 2010/2011 semester ganjil dan aktif dalam
perkuliahan, Surat Keterangan ini untuk keperluan Persyaratan Beasiswa PPA.

Demikianlah Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Pekanbaru
Pada Tanggal : 02 Februari 2010
An. Dekan
Pembantu Dekan III

Drs. H. Zulkarnain, M.Pd

NIP. 196506261990021001
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Alamat : Kampus Bina Widya Simpang Baru Pekanbaru Telp. (0761) 63267 Fax. (0761) 65804

SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

DALAM WAKTU BERSAMAAN (BEASISWA GANDA)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIM :
Jurusan :
Program Studi :
Program :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan, bahwa saya sebagai Calon penerima Beasiswa tidak sedang
menerima Beasiswa lain, dalam waktu bersamaan (Beasiswa Ganda). Jika ternyata
dikemudian hari kedapatan saya menerima 2 (Dua) Beasiswa seperti apa yang dinyatakan
tersebut diatas, maka saya bersedia dikenakan sanksi (Hukuman) Akademis dari Pimpinan
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Riau.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Pekanbaru, 02 Februari 2010

Pembantu Dekan III, Saya yang Menyatakan,

Drs. H. Zulkarnain, M.Pd Nama

NIP. 196506261990021001 NIM:
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Alamat : Kampus Bina Widya Simpang Baru Pekanbaru Telp. (0761) 63267 Fax. (0761) 65804

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK DAN

TIDAK PERNAH MELANGGAR TATA TERTIB KAMPUS

Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Riau Pekanbaru dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIM :
Jurusan :
Program Studi :
Program :
Alamat :

adalah sepengetahuan kami belum pernah melanggar tata tertib kampus dan berkelakuan baik.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan Persyaratan Beasiswa PPA.

Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 02 Februari 2010
An. Dekan
Pembantu Dekan III,

Drs. H. Zulkarnain, M.Pd

NIP. 196506261990021001