RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien/No RM : Ny.S/ 554671

Ruang rawat : ICU

Tanggal : 23/7/12

No Diagnosa keperawatan Kriteria objektif Intervensi keperawatan

1 Perubahan perfusi jaringan : -Terjadi perubahan 1. Pantau dan catat status

cerebral b/d infeksi pada neurologist setiap 6 jam
Status mental
jaringan otak. 2. Pantau TTV tekanan darah
- Mampu menelan & nadi dan suhu tiap 4 jam
3. Kaji adanya rigiditas, gelisah
degan baik
yang meningkat, atau kejang
- Tidak terjadi 4. Pertahankan tirah baring,
kepala lebih tinggi sekitar
kelemahan
14-30 derajat sesuai toleransi
- Mampu berbicara klien
5. Anjurkan keluarga untuk
dengan baik
berbicara dengan klien
sesering mungkin
6. Pertahankan pemberian
oksigen 1 liter / menit

Perubahan nutrisi kurang - Kebutuhan 1. kaji status nutrisi / gizi klien

2
dari kebutuhan b/d intake kalori terpenuhi
yang tidak adekuat (250 Kkal /
sonde / hari s/d 2. catat intake kalori, protein

300 Kkal / kgbb setiap hari

/ hari) 3. Tinggikan kepala klien (15-

- Kebutuhan 30 derajat) selama

protein terpenuhi pemberian makanan melalui

- Kulit tidak NGT.

kering, elastis 4. Berikan diet TETP, 250

Bibir lembab cc/hari

Susu formula
 (peptisol/entrasol) atau
bubur saring

1. Kaji integritas kulit, catat

3 Risiko gangguan integritas - Permukaan kulit
perubahan warna, turgor
kulit b/d / penekanan daerah tidak lembab,
serta adanya lesi pada daerah
yang menonjol. terutama yang
yang tertekan, setiap 6 jam.
tertekan
2. Rubah posisi dan lakukan
- Tidak ada lesi /
massase ringan setiap 2 jam
eritema
- Elastisitas kulit /
3. Pertahanakan permukaan
turgor kulit
kulit tetap kering dan bersih,
normal
ganti alat tenun yang kotor
dan basah, serta alat tenun
bebas dari lipatan.
4. Beri penjelasan keluarga,

tentang dampak yang timbul

akibat immobilisasi /

beedrest, libatkan keluarga

setiap tindakan yang

dilakukan

- Mandi setiap 1. Identifikasi kebutuhan akan

Defisit perawatan diri
hari perawatan diri (mandi, oral
4 (mandi,bab/bak,pakaian,oral
- Oral hygiene hygien, pakaian, makan)
higiene) b/d penurunan
setiap hari 2. Bantu dalam memenuhi
kesadaran, ditandai dengan
- BAB dipenuhi perawatn diri klien (mandi,

ditempat tidur makan, oral hygiene,

Kebutuhan makan pakaian, Bak/Bab)

3. Ajarkan / libatkan keluarga
terpenuhi
dalam memenuhi kebutuhan
perawatan diri klien