Penyusun:
Anindita Athaya Putri
Chairina Azkia Noor
Madina Ika Masrullah
Nur Aliyah
KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSAL MINTOHARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
LAPORAN KASUS
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Os datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3 hari SMRS.
2. Keluhan Tambahan
Os mengeluh sakit kepala, sesak dan keringat dingin saat terjadi serangan
nyeri dada sejak 3 hari SMRS. Os juga mengeluh nyeri di persendian seluruh
tubuh sejak 1,5 bulan yang lalu SMRS.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan keluhan nyeri dada di sebelah kiri seperti tertusuk-tusuk
sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dada di rasakan secara mendadak dan kurang lebih
terjadi selama 20 menit. Nyeri dada menjalar ke leher sampai kepala, lalu ke
pundak kiri dan ke lengan. Saat serangan nyeri dada juga disertai sakit kepala
seperti tertusuk-tusuk dan keringat dingin. Os juga mengeluh sesak saat terjadi
serangan nyeri dada. Sebelumnya os sudah berobat lalu di berikan obat secara
sublingual. Keluhan membaik namun serangan timbul kembali. Selain itu os
mengeluh nyeri di seluruh persendian sejak 1,5 bulan SMRS. Nyeri sendi terus
menerus dan nyeri saat sendi di gerakkan. Os sudah minum obat untuk mengatasi
nyerinya namun keluhan tidak membaik.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
DM (+)
HT ()
Maag (+)
Asma (+)
Penyakit Jantung (-)
Penyakit Paru (-)
Penyakit Ginjal (-)
5. Riwayat Penyakit Keluarga
DM (-)
HT (-)
6. Riwayat Kebiasaan
dulu sewaktu muda:
Merokok (+)
Kopi (+)
Minum Alkohol (+)
Zat psikotropika (+)
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Kesan sakit : Sakit ringan
Kesan Gizi : Baik
2. Tanda Vital
Tekanan darah :110/70 mmHg
Nadi : 90x/menit
RR : 28x/menit
Suhu : 36,5 derajat celcius
STATUS GENERALIS
1. Kepala : Normosefali
2. Rambut : Berwarna hitam, tidak mudah di cabut, distribusi merata.
3. Mata : CA +/+ SI -/- Refleks cahaya langsung dan tidak langsung
+/+
4. Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum, tidak ada sekret
5. Telinga: Normotia, liang telinga tertutup serumen pada kedua telinga,
nyeri tekan () nyeri tarik (-)
6. Mulut : Mukosa mulut normal, gigi geligi hanya tersisa insisipus 1
bawah kiri, faring normal, tonsil normal ukuran T1 T1
7. Leher : KGB normal, Tiroid normal
8. Thorax :
Inspeksi : Bentuk thorax normal, simetris. Warna kulit sawo matang
tidak ada kelainan efloresensi. Sianosis (-) Ikterik (-). Sternum normal,
sela iga normal. Tidak ada pulsasi abnormal
Palpasi : pergerakan napas simetris tidak ada hemithorax yang
tertinggal. Vocal fremitus normal. Sudut costofrenikus <90 derajat. Ictus
cordis normal.
Perkusi : Perkusi sonor di kedua hemithorax. Batas paru dan hepar
setinggi ics 5 garis midclavicularis kanan dengan peranjakan 2 jari
pemeriksa. Batas kanan paru jantung ics 3 sampai ics 5 garis sternalis
kanan dengan suara redup. Batas paru jantung kiri setinggi ics 5 2 cm
medial garis midclavicularis kiri dengan suara redup.
Auskultasi : Suara napas vesikuler di kedua lapang paru. Wheezing (-)
Ronkhi (-)
BJ 1 dan BJ 2 reguler. Gallop (-) Murmur (-)
9. Abdomen
Inspeksi : Bentuk normal tidak buncit tidak ada sagging of the
flanks. Warna kulit sawo matang tidak pucat tidak ikterik tidak ada
efloresensi bermakna. Tidak ada spider navy, roseola spot maupun dilatasi
vena dan kulit tidak keriput. Umbilikus normal. Pergerakan napas normal
abdominotorakal.
Auskultasi : bising usus 3 kali per menit
Perkusi : suara timpati pada 4 kuadran.
Palpasi : dinding abdomen supel, tidak ada massa dan turgor kulit
baik. Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas di 4 kuadran. Hepar tidak
teraba. Lien tidak teraba. Tidak teraba massa bulat atau balotemen (-).
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : warna kulit sawo matang dan tidak ada efloresensi yang
bermakna. Tidak ada oedem dan tanda-tanda inflamasi
Palpasi : akral hangat, kelembaban baik. Tidak ada nyeri tekan.
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : warna kulit sawo matang dan tidak ada efloresensi yang
bermakna. Tidak ada oedem dan tanda-tanda inflamasi. Terdapat massa
lonjong berukuran kurang lebih 3x2 cm di dorsum pedis kiri.
Palpasi : akral hangat, kelembaban baik. Tidak ada nyeri tekan.
Terdapat massa lonjong kenyal dan mudah digerakan dan juga tidak nyeri.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hepatitis Marker
HBsAg : (-)
Anti HCV : (-)
DIAGNOSIS KERJA
ACS (Acute Coronary Syndrome)
UAP (Unstable Angina Pectoris)
DIAGNOSIS BANDING
NSTEMI (Non-STEMI)
TATALAKSANA
- Loading aspilet 160ml -> 1x80ml
- Loading CPG 300ml -> 1x75ml
- Inj Arixtra 1x20ml
- Concor 1x5mg
- Diazepam 1x5 mg
PEMBAHASAN
SINDROM KORONER AKUT
A. DEFINISI
Sindrom koroner akut adalah keadaan gangguan aliran darah koroner
parsial hingga total ke miokard secara akut. Berbeda dengan angina
pektoris stabil, gangguan aliran darah ke miokard pada sindrom koroner
akut bukan disebabkan oleh penyempitan yang statis namun terutama
akibat pembentukan trombus di arteri koroner yang sifatnya dinamis.
Sehingga gejala yang timbul berupa nyeri dada tiba-tiba dengan intensitas
nyeri yang dinamis sesuai dengan derajat penyempitan yang di pengaruhi
oleh komponen vasopasme arteri koroner dan terutama oleh ukuran
trombusnya.1
B. ETIOLOGI
Penyakit jantung koroner terjadi akibat penyumbatan sebagian atau total
pada satu atau lebih pembuluh darah koroner. Akibat adanya penyumbatan
ini, terjadi gangguan pasokan suplai energi ke miokard, sehingga terjadilah
gangguan keseimbangan antara pasokan dan kebutuhan.
C. EPIDEMIOLOGI
Secara umum, masalah serebrovaskular merupakan penyebab kematian
tertinggi di dunia. Di Indonesia sendiri, berdasarkan Riset Kesehatan
Dasar (Riskesdas) Nasional tahun 2007, stroke merupakan penyebab
kematian pertama (15,4%), disusul PJK (9,7%). Angka tersebut diprediksi
akan terus meningkat karena gaya hidup sedentary, hipertensi, diabetes,
dan kebiasaan merokok yang semakin marak.
D. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko dibagi menjadi dua kelompok besar yaitu faktor risiko
konvensional dan faktor risiko yang baru diketahui berhubungan dengan
proses aterotrombosis.
Diantara faktor risiko konvensional, ada empat faktor risiko biologis yang
tak dapat diubah, yaitu: usia, jenis kelamin, ras, dan riwayat keluarga.
Wanita relatif lebih sulit terkena penyakit jantung koroner sampai masa
menopause dan kemudia menjadi sama rentannya seperti pria. Hal ini
diduga oleh karena adanya efek perlindungan estrogen.
Sindrom koroner akut umumnya terjadi pada pasien dengan usia diatas 40
tahun. Walaupun begitu, usia yang lebih muda dari 40 tahun dapat juga
menderita penyakit tersebut.
PATOF